ANTIBIOTHERAPIE ET INSUFFISANCE RENALE AIGUE ALOPH VALERIE DESC REANIMATION LIMOGES 2007 (BORDEAUX )

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1 ANTIBIOTHERAPIE ET INSUFFISANCE RENALE AIGUE ALOPH VALERIE DESC REANIMATION LIMOGES 2007 (BORDEAUX )

2 Antibiothérapie et IRA Ben Dhia et coll (Med Mal infect 1999 ; 29 : ) : étude retrospective entre 1982 et 1997 ) 30 cas d d IRA sur 272 IRA organique secondaire aux abq Délai :2-10 J Diurèse conservée dans 24 cas Répartition selon les abq : Genta :21 Pénicilline G : 4 Oxacilline :1 Colistine : 2 Rifadine : 1 (ttt(!eer) Vanco :1

3 2 grands mécanismes m : Toxicité directe sur le rein par atteinte des tubules :atteinte dose dépendante d et prévisible Hypersensibilité au médicament m : atteinte indépendante de la dose et imprévisible

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5 Facteurs de risque de néphrotoxicité : Lié au médicament m : Néphrotoxicité intrinsèque Dose non adaptée Durée e prolongée e du traitement Voie et vitesses d administration Expositions répétéesr Utilisation combinée e ou rapprochée e dans le temps Interactions médicamenteusesm

6 Facteurs de risque de Lié au patient : néphrotoxicité Age Insuffisance rénale r préexistante Comorbidités (diabete,insuffisance cardiaque,myelome ) Etat de déshydratation d,dépletion, volémique Hypovolémie relative,acidose,hyperuric, hyperuricémie Infection,choc septique Transplantation rénaler

7 Aspects cliniques : Polymorphisme des manifestations Difficultés s de diagnostic (multiplicité des traitements,potentialisation ) Critères res d d imputabilité : Durée e d exposition Chronologie Dose toxique Facteurs favorisants

8 Impact Fréquence de l atteinte l d origine médicamenteuse : 16% patients admis à l hopital Nash K. et coll (Hospital acquired renal insufficiency.am Kidney Dis 2002 ; 39:930-6) 19 % des patients en soins intensifs Uchino S et coll (Acute renal failure in critically ill patients.jama ;294 : )

9 PRONOSTIC Taux de survie d une IRA est variable quelque soit la cause : 46 à 74% à 90 j % à 6 mois % à 1 an % à 5 ans Bagshaw SM. The long-term outcome after acute renal failure.curr Opin Crit Care 2006 ;12:561-6

10 Antibiotiques agissant par néphrotoxicité directe :Aminosides: Prévalence : % Baciewicz AM (Ann( Pharmacother 2003 ;37:182-6) Mécanisme : effet cytotoxique directe dose dépendant du à l accumulation dans le cortex Accumulation corrélée e aux doses sériques s Atteintes : Nécrose tubulaire aigue Néphropathie intersticielle aigue Syndrome de fanconi Diabète insipide néphrogénique

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14 Antibiotiques agissant par néphrotoxicité directe :Aminosides Dose unique ou fractionnée e : Phénom nomène ne de saturation des tubules Méta-analyseanalyse de Barza M et coll :Single or multiple daily doses of aminoglycosides. BMJ 1996 ;312 : Bonnes pratiques Dose initiale importante pour efficacité thérapeutique Pas + de 5 jours Autres alternatives : quinolones Toxicité : genta>tobra tobra>amiklin>nétilmycine

15 Néphrotoxicité par mécanisme m Céphalosporines : immunoallergique Plutot chez l enfant l Anémie hémolytique h associée e souvent grave Néphrolithiase :liée à de forte dose (4g ) hypercalciurie Glycopeptides (vancomycine,teicoplanine ) Toxicité de la vanco seule =5% et association avec genta = 22-35% Rybak MJ et coll ;JAntimicrob Chemother 1993;32: ) 34) Quinolones,P,Pénicillines

16 Néphrotoxicité par mécanisme m Antituberculeux : immunoallergique Tableau de néphrite n intersticielle aigue +/- NTA Signes extrarénaux (digestif,cutané ) Hyperéosinophilie,anémie hémolytique h,thrombopénie (2/3 patients ),hépatopathie Récupération en mois Indication à 1 corticothérapie rapie

17 Néphrotoxicité par obstruction Sulfamides : Précipitation du N4 acetylsulfaméthoxazole thoxazole (métabolite principale ) Favorisée e par de fortes doses Hyperkaliémie par inhibition de la sécretion du potassium dans le tube collecteur proximal

18 Conclusion Impact non négligeable n Phénom nomène ne réversibler Importance de l adaptation l de la posologie à la fonction rénale r avec réevaluation quotidienne Savoir reconnaître les signes précoces Intéret des dosages sériques s