INSCRIPTION STAGE PING-PONG ESPAGNE JUILLET 2017 MARTINEZ PING ACADEMY

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1 INSCRIPTION STAGE PING-PONG ESPAGNE JUILLET 2017 JUILLET 2017 La Jonquera Casal del Albera ESPAGNE DE 8 À 23 ANS TOUS NIVEAUX CONTACT TAGE DE TENNIS DE TABLE S & MULTI-ACTIVITÉS : ping-pong, travail physique, cours anglais, loisirs SEMAINE AU CHOIX 1 OU UN STAGE DE 14 JOURS : du 16 au 23 juillet et/ou du 23 au 30 juillet Michel Martinez 1405 Route de Grabels COMBAILLAUX inscription@martinez-ping-academy.fr martinez-ping-academy.fr

2 INFORMATIONS PRATIQUES Le stage de juillet Ping-Pong & Multi-Activités aura lieu en Espagne, à la Jonquera dans le centre de vacances Casa del Albera. C est un lieu privilégié situé en plein parc naturel des Albères, au hameau de Canadal à La Jonquera, ce centre de vacances, muni de toutes les infrastructures nécessaires à l accueil des enfants : une grande salle de jeux (jeux de société, jeux de cartes, jeux de raquettes...) une piscine de 25m avec accès sécurisé un terrain de foot, un terrain de basket un terrain de jeu de 2 hectares boisés Le stage se déroule du 16 au 23 juillet 2017 et/ou du 23 au 30 juillet 2017, en effet, vous pouvez cumuler ces 2 semaines pour un stage complet de 14 jours. Il existe donc 3 options au choix pour ce stage d été. Une remise de 5% sera appliquée pour le choix des 2 semaines consécutives de stages. L hébergement, la restauration et les activités sont entièrement pris en charge dans le tarif proposé. Nous proposons un service de restauration avec des repas adaptés aux besoins des sportifs et préparés sur place, avec des produits bio. Pour toutes suggestions particulières, (allergie, régime spécifique) n hésitez pas à nous en informer au préalable. Un T-shirt sera offert à tous les participants du stage! Des encadrants qualifiés et des médecins à proximité en cas de nécessité sont là pour assurer un séjour en toute confiance. Autour de Michel, Martinez, professionnels de haut niveau et éducateurs tous cadres diplômés d État vont vous permettre d approfondir vos acquis et d accroître vos capacités physiques : Fabien Fournot, Olivier Ouazana, Anthony Geminiani, Jonathan Mathias, Mathieu De Saintylan et Angélique Le Briand pour la partie animation. Nous vous proposons des options pour le transport en bus. À l aller comme au retour, vous avez la possibilité d organiser le transport avec un accompagnateur (sous réserve), au départ des grandes agglomérations jusqu à la gare routière de Montpellier pour ensuite partir tous ensemble en autocar vers l Espagne. (Prix non compris dans le tarif proposé). 2

3 EXEMPLE DE PLANNING TYPE Le stage se compose de tennis de table, de sports (14 à 25h d entraînement Ping + de 5 à 10h de travail physique spécifique), d activités* et de 4h30 de cours d anglais. Voici un exemple de journée type : Matin : tennis de table séance de 2 heures + 30 minutes de physique entraînement collectif, individuel et spécifique ateliers variés présence de relanceurs FORMULES AU CHOIX Après-midi : multi-activités et/ou ping-pong activités sportives et de pleine nature foot, basket, piscine, ballade, jeux, aquagym... Soirée : fiesta! soirées animées par les éducateurs jeux de société, soirée dansante, quartier libre et retour au calme. Des journées spéciales sont aussi proposées pour varier le planning. Journée spéciale accrobranche (activité encadrée) rivière (baignade surveillée) *Toutes ces activités sont comprises dans le tarif proposé. olympiade Voir le planning détaillé en annexe. cours d anglais Nous proposons 2 formules, ou un programme à la carte à définir. Formule Intense Ping 20H de ping-pong (exercices, paniers de balles, matchs, services ) + 6H à 10H de travail physique spécifique 4H30 de cours d Anglais avec 2 niveaux au choix 1 sortie Accrobranche, jeu aquatique et bassin de loisirs Formule Plaisir Ping 12H de ping-pong + 5H à 8H de travail physique spécifique Après midi Multi-activités + 1 sortie extérieur (accrobranche, parc de loisirs) 1 sortie Accrobranche, jeu aquatique et bassin de loisirs 4H30 de cours d Anglais 2 niveaux au choix RÈGLEMENT Afin que le stage se déroule dans les meilleures conditions possibles, nous mettons en place un règlement. La politesse, le fair-play, le respect des autres et du matériel sont obligatoires. Les éventuelles dégradations causées seront sanctionnées. Les objets de valeur et les consoles de jeu sont interdits. Nous ne serions être tenus pour responsables en cas de vol. Nous recommandons d emporter peu d argent de poche. Une sortie au centre commercial sera effectuée durant le stage. 3

4 LISTE DES PIÈCES À FOURNIR Voici les documents et les éléments à ne pas oublier lors du séjour de votre enfant en Espagne : Carte Européenne d Assurance Maladie (gratuite sur demande auprès de la CPAM) Attestation d assurance responsabilité civile Attestation de nage libre sur 25m (peut être rédigée par les parents) Certificat médical pour les non licenciés et/ou en cas d allergie Affaires et changes pour la semaine pour le tennis de table + raquette + chaussures et pour le sport l après-midi Drap simple + drap housse + taie d oreiller et serviettes de bain (minimum 2) + maillot de bain Chaussures de marche ou paire de baskets Pièce d identité ou passeport en cours de validité Autorisation de transport (fiche à remplir envoyée par une semaine avant le départ). Remplir les formuaires Cerfa Fiche Sanitaire de liaison, Autorisation de Sortie du Territoire et la fiche d inscription ci-joints. Le solde se réglera le jour du départ, sur le lieu de rendez-vous ou aux cadres accompagnants. TARIF ET MODALITÉS DE PAIEMENT Voici les tarifs et modalités de paiement du stage : 1 semaine : 530 * 2 semaines : * Promo et réductions : 5% pour les filles, 5% pour les fratries, 5% pour deux stages au choix, 7,5% sur 3 stages au choix, 10% pour 4 stages (offres non cumulables) Possibilité de payer en 5 fois sans frais. Le dernier versement (en cas de paiement échelonné) ou la totalité du règlement doit être payé au début de stage. Facture possible. Chèque cadeau non accepté. Mode de paiement : espèces ou chèque (à l ordre de MM Sports Loisirs) Acompte de 180 obligatoire à l inscription *Pension complète, activités et prestations diverses, hors déplacements en option 4

5 FICHE D INSCRIPTION JUILLET 2017 STAGE PING-PONG ESPAGNE À retourner complétée en LETTRES MAJUSCULES et cochée sous enveloppe affranchie accompagné de votre règlement à Michel MARTINEZ -1405, Route de Grabels COMBAILLAUX - Mode de paiement : espèces ou chèque (à l ordre de MM Sports Loisirs) Acompte de 30% obligatoire à l inscription CHOIX DE LA PÉRIODE : 1 SEMAINE DU 16 AU 23 JUILLET SEMAINE DU 23 AU 30 JUILLET SEMAINES DU 16 AU 30 JUILLET 2017 CHOIX DE LA FORMULE : FORMULE INTENSE PING FORMULE À LA CARTE FORMULE PLAISIR PING CHOIX DU TRANSPORT ET DES TRAJETS S ET/OU S (EN OPTION) DIRECTION LA JONQUERA EN BUS : MONTPELLIER ANNECY VALENCE NÎMES PERPIGNAN Possibilité de centraliser les achats et d affréter des bus en fonction du nombre de participants NOM :... PRÉNOM :... AGE :...CLASSEMENT :... ADRESSE : TÉLÉPHONE FIXE :... MOBILE : CLUB :... COACH :... DATE : le.../.../... SIGNATURE : 5

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7 MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code de l'action Sociale et des Familles N 10008*02 FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 - ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE DATES ET LIEU DU SÉJOUR : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS oui non DATES DES VACCINS RECOMMANDÉS DATES OBLIGATOIRES DERNIERS RAPPELS Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON SCARLATINE GIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES... PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'GIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)

8 INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. 4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC PRÉCISEZ. 5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM... PRÉNOM... ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR) TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE :... BUREAU :... NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)... Je soussigné,...responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Date : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES OBSERVATIONS

9 AUTORISATION DE SORTIE DU TERRITOIRE (AST) D UN MINEUR NON ACCOMPAGNÉ PAR UN TITULAIRE DE L AUTORITÉ PARENTALE (article du code civil ; décret n du 2 novembre 2016 relatif à l autorisation de sortie du territoire d un mineur non accompagné par un titulaire de l autorité parentale ; arrêté du 13 décembre 2016) cerfa N 15646*01 1. PERSONNE MINEURE AUTORISÉE À SORTIR DU TERRITOIRE FRANÇAIS Nom (figurant sur l acte de naissance) :... Prénom(s) :... Né(e) le : à (lieu de naissance) :... Pays de naissance : TITULAIRE DE L AUTORITÉ PARENTALE, SIGNATAIRE DE L AUTORISATION Nom (figurant sur l acte de naissance) :... Nom d usage (ex. nom d épouse/d époux) :... Prénom(s) :... Né(e) le : à (lieu de naissance) :... Pays de naissance :... Nationalité :... Qualité au titre de laquelle la personne exerce l autorité parentale (cocher la case) : Père Mère Autre (préciser) :... Adresse : N (bis, ter) Type de voie Nom de la voie Code postal : Commune :... Pays :... Téléphone (recommandé) : / / / / Courriel (recommandé) : DURÉE DE L AUTORISATION La présente autorisation est valable jusqu au : inclus. Elle ne peut excéder un an à compter de la date de sa signature. Exemple : une autorisation signée le 1 er septembre ne peut excéder le 31 août de l année suivante. 4. SIGNATURE DU TITULAIRE DE L AUTORITÉ PARENTALE «Je certifie sur l honneur l exactitude des présentes déclarations» (1) : DATE : Signature du titulaire de l autorité parentale : (1) Toute fausse déclaration est passible des peines d emprisonnement et des amendes prévues aux articles et du Code pénal. 5. COPIE DU DOCUMENT JUSTIFIANT L IDENTITÉ DU SIGNATAIRE PRÉSENTÉE À L APPUI DE L AUTORISATION (1) : Type de document (cocher la case) : Carte nationale d identité Passeport Autre (Préciser :...) (2) Délivré(e) le : Par (autorité de délivrance) :... (1) La photocopie du document officiel justifiant de l identité du signataire doit être lisible et comporter les nom, prénoms, date et lieu de naissance, photographie et signature du titulaire, ainsi que dates de délivrance et de validité du document, autorité de délivrance. (2) Personne de nationalité française : carte nationale d identité ou passeport, en cours de validité ou périmés depuis moins de 5 ans ; Ressortissant de l Union européenne ou d un État partie à l accord sur l Espace Économique Européen (Islande, Norvège et Liechtenstein) ou de la Suisse : carte nationale d identité ou passeport, délivrés par l administration compétente de l État dont le titulaire possède la nationalité, ou document de séjour délivré en France (art. L et s. du CESEDA), en cours de validité ; Ressortissant d un pays tiers à l Union européenne : passeport délivré par l administration compétente de l État dont le titulaire possède la nationalité ou document de séjour délivré en France (art. L et s. du CESEDA) ou titre d identité et de voyage pour réfugié(e) ou pour apatride, en cours de validité. RAPPEL : «La présente autorisation n a pas pour effet de faire échec aux mesures d opposition à la sortie du territoire (OST) ou d interdiction de sortie du territoire (IST). Si votre enfant fait l objet d une mesure d interdiction de sortie du territoire sans l autorisation des deux parents, il doit justifier de l autorisation prévue à l article du code de procédure civile.»