DOSSIER DE DEMANDE DE COLLABORATION MANDATAIRES CONSTRUCTION
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- Simone Beauregard
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1 A S S U R A N C E S DOSSIER DE DEMANDE DE COLLABORATION MANDATAIRES CONSTRUCTION A adresser à la Direction Commerciale de BUILD ASSURANCES Présenté par Accord du Responsable Mr.... Date /../ Mr.. Date./../.. Signature et cachet commercial Signature 36 RUE VERDI PALAIS PERGOLA NICE build.construction@yahoo.fr Sarl au Capital de RCS NICE APE 6622 Z ORIAS Responsabilité Civile Professionnelle et Garantie Financière conformes aux articles L et L du Codes des Assurances
2 INTRODUCTION Ce dossier nous permettra d étudier votre demande de partenariat. Il a également pour objet d informer vos futurs interlocuteurs de BUILD ASSURANCES. C est pourquoi nous vous prions de le compléter aussi précisément que possible et de nous l adresser accompagné des pièces dont la liste vous est donnée ci-dessous. Vous Votre Cabinet Vos affaires Vos besoins Vos observations Pièces à joindre à votre dossier :. Attestation d inscription ORIAS. RC Professionnelle. Garantie Financière. L organigramme du cabinet. Les cartes de visite des principaux responsables
3 VOUS Nom et prénom :.. Date et lieu de naissance : Nationalité :.. Etes-vous membre d un syndicat? oui O non O Si oui, lequel : Avez-vous d autres activités hors assurance? oui O non O Si oui, lesquelles? Faites-vous partie du réseau de courtiers privilégiés d une Compagnie? Oui O non O Si oui, lequel?... Etes-vous Agent d une Compagnie? oui O non O Dans l affirmative, de laquelle? Principales étapes de votre carrière : Diplômes :.. Expérience professionnelle dans l assurance :. de : à :.. de :... à :.. de :... à :. Expérience professionnelle hors assurance :. de :. à :... de :. à :... de :. à :..
4 VOTRE CABINET Numéro d inscription ORIAS (obligatoire) : DENOMINATION et ADRESSE : Nom ou sigle (tel que figurant sur le K.bis) :. Dénomination commerciale :. Adresse :... Boîte postale : Code postal :. Ville :.. Téléphone :... Télécopie :. . Site WEB :. N de portable (professionnel) : FORME JURIDIQUE : Forme juridique : O S.A O S.A.R.L O E.U.R.L O AUTRE Capital social : N SIREN :.. N SIRET :... Code APE :.. Date de création : /./ Effectif du cabinet :.. dont : Administratifs : Gestionnaires : sinistres :. production :... Commerciaux : salariés :.. non salariés :.. S il s agit d une reprise de portefeuille, quelle en était l ancienne dénomination? Mouvements (acquisitions, cessions de portefeuilles) sur les trois derniers exercices :... Noms, prénoms et fonctions des principaux responsables :
5 AFFILIATION A UN GROUPE : Votre Cabinet fait-il partie d un groupe? O oui O non Si oui, lequel?... Si votre Cabinet est établi en province, avez-vous un correspondant à Paris? O oui O non Si oui, lequel?... RC PROFESSIONNELLE : Compagnie :... N de police :... Montant de la garantie :... Avez-vous déjà fait intervenir votre RC Professionnelle? O oui O non Si oui, Nature du sinistre :... Date :... Montant :... INFORMATIQUE : Utilisez-vous un logiciel dédié au courtage? O oui O non Si oui, lequel :... Êtes-vous connecté, via Internet, à une ou plusieurs Compagnies? O oui O non Si oui, lesquelles?... DELEGATIONS DE GESTION : Bénéficiez-vous de délégations de gestion? O oui O non Si oui, auprès de quelle(s) Compagnie(s)?... Dans l affirmative, avez-vous une ou plusieurs délégations de gestion différentes? Détaillez : Souscription : O oui O non Compagnie(s)... Encaissement : O oui O non Compagnie(s)... Indemnisation : O oui O non Compagnie(s)...
6 VOS AFFAIRES COMPOSITION DE VOTRE PORTEFEUILLE : Commissions annuelles IARD :... Commissions annuelles VIE :... Total de votre portefeuille et structure, en primes nettes hors taxes :... 1) Type de clientèle : Particuliers : O oui O non... % Professionnels : O oui O non... % PME / PMI : O oui O non... % Construction : O oui O non... % Grands Comptes (Entreprises de plus de 500 pers.) : O oui O non... % Flottes et Groupements : O oui O non... % 2) Branches : Automobile : O Particuliers :... % O Flottes :... % I.A.R.D : O Habitation :... % O Commerce :... % O PME / PMI :... % O Risques spéciaux :... % O Construction :... % Assurance de personnes : O Individuelles :... % O Santé :... % O Vie :... % Nombre de clients :... Nombre de contrats :... Implantation : O bureaux O Boutique O Centre ville O Z.I O Centre commerciale Nombre et localisation :... Développement :... % sur les 5 derniers exercices, dont... % sur le dernier exercice. Moyens utilisés : O Marketing direct... % O souscripteur (s)... % O potentiel relationnel... % O clientèle de passage... % O Internet / Minitel... % O Garagiste/concessionnaire... % O autres (tels que Notaires, agents immobiliers )
7 Avez-vous un créneau de développement spécifique?... Nombre d affaire nouvelles réalisées en moyenne sur les 3 derniers exercices :... / an Quels objectifs de croissance de votre encaissement vous êtes vous fixés pour les douze prochains mois? Risques du particulier :... Risques professionnels :... Envisagez-vous un transfert de portefeuille vers BUILD? O oui O non Si oui, quel type d affaires souhaitez-vous transférer?... Pour quel volume de primes?... Connaissez-vous les résultats techniques de ce portefeuille? O oui O non Si oui, quels sont-ils? Risques du particulier :... Risques professionnels :... Risques d entreprise :...
8 VOS BESOINS Souhaitez-vous bénéficiez d une assistance BUILD ASSURANCES : Marketing direct : O oui O non Souscription : O oui O non Gestion : O oui O non Autre :. Pour quelles raisons souhaitez-vous collaborer avec BUILD ASSURANCES?
9 VOS OBSERVATIONS DIVERSES Je déclare avoir répondu sincèrement aux questions précitées. Je m engage à informer BUILD de toute modification ultérieure intervenant dans les données ci-dessus. Toute réticence ou fausse déclaration de ma part entraînerait la nullité des accords de collaboration que je souhaite mettre en place avec la SARL BUILD ASSURANCES. Fait à..., le.... Signature du Dirigeant et cachet commercial 36 RUE VERDI PALAIS PERGOLA NICE build.construction@yahoo.fr Sarl au Capital de RCS NICE APE 6622 Z ORIAS Responsabilité Civile Professionnelle et Garantie Financière conformes aux articles L et L du Codes des Assurances
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