LIVRABLE FINAL IMAGERIE EN COUPE. Direction générale de l offre de soins - DGOS 0

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1 LIVRABLE FINAL IMAGERIE EN COUPE Direction générale de l offre de soins - DGOS 0

2 COMPOSITION DU GROUPE Carine LE FLOCH CHU MONTPELLIER Frédéric CHAPON CH MONTELIMAR Denys-Xavier PATUREL AP PARIS Michel DUCH AP MARSEILLE Vincent LIPPENS Pierre DOBBELAERE CH VALENCIENNES Christophe BACOU Yannick LE MANACH CHU NIMES Karine SQUELART UGAP Direction générale de l offre de soins - DGOS 1

3 Sommaire Présentation du périmètre et de la cartographie des dépenses Analyse de la situation actuelle Bonnes pratiques identifiées Synthèse des gains et matrice enjeux efforts Direction générale de l offre de soins - DGOS 2

4 LE PARC PUBLIC D IMAGERIE EN COUPE 540 SCANNER 98 TEP/TDM Imagerie en coupe 328 IRM 364 Gamma Caméras Sources: SNITEM /DGOS Janvier 2012 Direction générale de l offre de soins - DGOS 3

5 RÉPARTITION DU PARC PUBLIC / PRIVÉ : Nombre d équipements publics et privés pour chacune des 4 catégories d équipement Dans le Public Dans le Privé Scanners IRMS TEP/TDM Gamma Caméras Sources : Données DGOS, SNITEM Direction générale de l offre de soins - DGOS 4

6 PÉRIMÈTRE ÉTUDIÉ PAR LE GROUPE DE TRAVAIL Hors périmètre Périmètre retenu Coût d acquisition Coût de maintenance Coût reprographie film/papier et CD Coût d installation Consommables associés(traceurs produits de contraste) Consommations d énergies Coûts de formation des utilisateurs et biomédicaux Coût du support applications cliniques en cours d utilisation Coût partenariat universitaire Modes de financement (leasing, location, coût à l acte) Direction générale de l offre de soins - DGOS 5

7 Périmètre retenu : les raisons de nos choix 1. Les coûts d acquisition et les coûts de maintenance : - comme expliqué plus loin, ces deux coûts génèrent sensiblement les mêmes dépenses chaque année et sont donc incontournables 2. Les coûts de reprographie papier et CD - Ces coûts étaient historiquement importants quand la reprographie était uniquement faite sur films, et nous proposons de réduire encore plus ces coûts Direction générale de l offre de soins - DGOS 6

8 Hors périmètre : les raisons de nos choix 1. Coût d installation Ces coûts d installation sont très dépendants du site : les coûts de création sont très différents des coûts de remplacement d une salle, le périmètre est donc difficile à déterminer Ces coûts sont a priori comptabilisés dans le périmètre du groupe «Dépenses immobilières» Recommandation : si on n a pas de problème de calendrier, ne pas intégrer de travaux importants dans l AO équipements (surcoût d environ 10 à 15 % par rapport à une consultation de travaux subséquente au choix de l équipement) 2. Consommables associés (traceurs, produits de contraste) Ces coûts sont a priori comptabilisés dans le périmètre du groupe «Dispositifs médicaux à usage unique» Le coût des consommables de Médecine nucléaire : Sous-segment peu pertinent du fait du faible écart de consommation dans une gamme de produit donné à un instant t. Par exemple, la consommation en Technétium (produit le plus utilisé en SPECT/SPECT-CT) varie très peu entre les différentes machines d une même génération et son cout est très faible (moins de 20 par examen) En TEP, l impact du conditionnement mono ou multi dose est plus significatif que l impact de la dose nécessaire à l acquisition dépendante de la machine avec laquelle l examen est réalisé Le coût des produits de contraste : L impact du type d injecteur (utilisation de seringues pré-remplies, utilisation directe du flacon ) est plus significatif que l impact de la dose nécessaire à l acquisition dépendante de la machine avec laquelle l examen est réalisé 3. Consommations d énergies Ces coûts seront a priori étudiés dans la prochaine vague Armen, avec un groupe de travail prévu sur les coûts de l énergie Ces coûts ont été estimés relativement négligeables par rapport aux autres coûts retenus dans le périmètre (étude sur les consommations électriques d un scanner à Valenciennes éventuellement disponible) Recommandation 1 : le plus gros poste de dépense électrique est l alimentation de la climatisation associée à l équipement, il est intéressant de prendre en compte cette donnée Recommandation 2 : éteindre les consoles d imagerie des équipements ou installer des écrans de veille permet une économie d énergie non négligeable par rapport à la consommation électrique de ces équipements Direction générale de l offre de soins - DGOS 7

9 Hors périmètre : les raisons de nos choix 4. Coûts de formation des utilisateurs et biomédicaux et coût du support applications cliniques en cours d utilisation Nous avons interrogé les fournisseurs pour savoir si des demandes rationalisées (limitées) leur permettrait de baisser leurs offres de prix de vente des équipements. Leur réponse a été unanime : ces coûts font partie de leurs coûts de structure et il faudrait un changement de pratique de l ensemble des acheteurs sur plusieurs années avant de pouvoir répercuter cette rationalisation de nos demandes sur les prix de vente. Cela peut toutefois évoluer, les sociétés souhaitant de plus en plus valoriser ces coûts dans leur catalogue «service»; une rationalisation de nos demandes devra alors être mise en œuvre. Nous avons donc considéré que nous n avions pas de levier d action sur ces coûts pour le moment. 5. Coût partenariat universitaire Nous avons considéré que cela sortait de notre périmètre, car cela ne concernait que certaines équipes de CHU et était donc difficilement extrapolable. Sur le fond, il faut rendre visible tout partenariat scientifique d une part sous forme d option (PSE) et d autre part en l accompagnant d un contrat formel entre le fournisseur et la direction de la recherche. Ce sont là deux recommandations élémentaires à retenir pour supprimer l usage déviant de l investissement biomédical comme source de financement" 6. Modes de financement (leasing, location, coût à l acte) Nous avons volontairement décidé de ne pas aborder cette problématique, qui nécessite un autre groupe de travail auquel participeraient des spécialistes et responsables financiers. Sur le fond, opposer la location à l investissement ne draine pas intuitivement de gain sur achat. Les radiologues libéraux ont régulièrement recours à la location, alors qu il s agit davantage d opportunité pour un hôpital (financement direct difficile, durée d usage réduite). Il nous semble que cette démarche relève davantage d une optimisation de la recette (ex : remplacement à date de bascule sur forfait réduit), profitable au niveau de chaque établissement, mais hors périmètre, irréalisable dans le délai imparti et susceptible enfin d être inflationniste sur les dépenses Cette évolution ne concerne pas que l imagerie de coupe et nécessiterait vraisemblablement une modernisation des règles financières des établissements de santé. Remarque : ces modes de financement intégrant dans le montage financier la valorisation du matériel à l issue du contrat, le gain est sensible. De plus le remplacement rapide des appareils réduit la tendance à la surqualité dans les spécifications. Direction générale de l offre de soins - DGOS 8

10 CARTOGRAPHIE DU SEGMENT Méthode d élaboration de la cartographie des dépenses La répartition du parc actuel a été obtenue en croisant deux sources : Enquête du SNITEM sur le «Parc IRM/CT/TEP» au 1 er Janvier 2012 Données de la DGOS sur notamment la répartition des équipements entre le Public et le Privé. Le montant des achats annuels: ne concerne que les renouvellements de matériels qui ont été estimés en moyennant les fréquences de renouvellement habituellement pratiquées. du fait de l absence de lisibilité sur les prochains SROS IV en imagerie en cours d élaboration, ne sont donc pas estimées les autorisations nouvelles qui seront accordées dans les trois ans notamment en matière d IRM supplémentaires. Le montant des coûts de maintenance : a été déterminé en moyennant le coût observé dans les établissements des membres du groupe pour chacune des modalités. Ceci est assez représentatif de la réalité car il s avère que ces coûts ont déjà été très optimisés (cf bonnes pratiques identifiées) Direction générale de l offre de soins - DGOS 9

11 CARTOGRAPHIE DU SEGMENT ( les différentes sources) Achats annuels renouvellement du parc public (en ) Maintenance annuelle sur le parc public installé (en ) Source Cours des comptes fin 2009 Source SNITEM fin 2011 Source DGOS fin 2011 Sources Cours des comptes fin 2009 Source SNITEM fin 2011 Source DGOS fin 2011 Scanners IRMS TEP/TDM Gamma Caméras Total Bilan Choix de retenir la moyenne des données DGOS et SNITEM Direction générale de l offre de soins - DGOS 10

12 La dépense annuelle des établissements publics de santé pour ces 4 types d équipement s élève à 247 millions d euros MONTANT DES ACHATS ANNUELS Scanners 54 M IRMS 41 M TEP/TDM 22 M Gamma Caméras 15 M TOTAL 132 M COUTS DE MAINTENANCE ANNUELS Scanners 54 M IRMS 36 M TEP/TDM 12 M Gamma Caméras 13 M TOTAL 115 M ϒ Caméras 11% TEP/TD M 17% Scanners 41% ϒ Caméras TEP/TDM 11% 10% Scanners 47% IRMS 31% IRMS 32% Sources : Données DGOS, SNITEM et établissements du groupe 11 Direction générale de l offre de soins - DGOS

13 Les CH représentent le même volume d achat que les CHU CA par Type Etab 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% CH M CH >70 M CHU Source Entretiens Fournisseurs Direction générale de l offre de soins - DGOS 12

14 2. Affinement du périmètre et de la cartographie SOUS SEGMENT DESCRIPTION MONTANT ANNUEL (poids du soussegment en M ) POIDS (poids du soussegment en %) Sous-segment 1 Achat des équipements % Sous-segment 2 Maintenance % Sous-segment 3 reprographie film/papier et CD 5,4 2.1% TOTAL 250 Direction générale de l offre de soins - DGOS 13 13

15 La cartographie fait apparaître une répartition égale des dépenses entre l acquisition des équipements et leur maintenance Reprographie 2% Maintenance Acquisition Maintenance 46% Acquisition 52% Sources : DGOS - Données SNITEM Approche en coût complet ACHAT + MAINTENANCE INCONTOURNABLE Direction générale de l offre de soins - DGOS 14

16 Le groupe de travail représente 14% des dépenses nationales d imagerie en coupe Région RS Total Ile-de-France APHP Languedoc-Roussillon CHU NIMES Rhône-Alpes CH DE MONTELIMAR Languedoc-Roussillon CHU MONTPELLIER Nord-Pas-de-Calais CH DE VALENCIENNES Provence-Alpes-Côte d'azur APHM Total échantillon % Total des 1063 établissements % Représentativité de l'échantillon Etablissements de l'échantillon 14% Etablissements hors échantillon 86% Source : Parc installé dans les établissements du groupe ramené au parc public total Direction générale de l offre de soins - DGOS 15

17 Sommaire Présentation du périmètre et de la cartographie des dépenses Analyse de la situation actuelle Bonnes pratiques identifiées Synthèse des gains et matrice enjeux efforts Direction générale de l offre de soins - DGOS 16

18 5 fournisseurs principaux se répartissent le marché de l imagerie en coupe Répartition des dépenses d imagerie en coupe selon le fournisseur 2,2% 0,2% GE PHILIPS SIEMENS TOSHIBA HITACHI 26,3% 26,2% 45,2% Source : données SNITEM Direction générale de l offre de soins - DGOS 17

19 L étude des parts de marché par modalité fait même apparaître un oligopole de 3 fournisseurs 2,1% SCANNER IRM 0,4% 3,8% 21,1% 27,1% 49,4% GE PHILIPS SIEMENS TOSHIBA HITACHI 27,6% 28,7% 39,9% GE PHILIPS SIEMENS TOSHIBA TEP/TDM GAMMA CAMERAS 0,5% 24% 37% 39% GE PHILIPS SIEMENS 35,5% 19,2% 44,8% GE PHILIPS SIEMENS TOSHIBA Sources : Données SNITEM 2010 Direction générale de l offre de soins - DGOS 18

20 Leur chiffre d affaire dans le Public Part du Public dans le CA 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% GEMS PHILIPS SIEMENS TOSHIBA HITACHI Sources : Données entretiens fournisseurs Peu de connaissance des marges de ces fournisseurs Direction générale de l offre de soins - DGOS 19

21 CONSTAT : le marché Français est «haut de gamme» Le scanner le plus vendu dans le monde par SIEMENS est l EMOTION 16 coupes (40% des ventes ) or en France il y a plus de 64 coupes que de 16 coupes 18% des IRMS dans le monde sont des IRM «Bas champ» dédiées, il n y en a quasiment aucune en France or? La SEGMENTATION de l OFFRE FOURNISSEUR est devenue très récemment très importante de «l entrée de gamme» à la machine «universitaire avancée» : les gammes de prix vont de 1 à 3!.. Assiste t on à l émergence de la réponse des industriels à un juste besoin dictée par les contraintes économiques? Ce marché haut de gamme dans le public s explique : par la différence de patientèle et la polyvalence des examens dans le public Par les contraintes de la carte sanitaire Par nos procédures d achat? Par une tendance à la surqualité dans les prescriptions de nos cahiers des charges? Direction générale de l offre de soins - DGOS 20

22 Source : GE Le marché Public Français est «haut de gamme» : exemple Répartition des modalités de scanners entre public et privé pour la région «grand sud» Répartition des modalités d IRM entre public et privé pour la région «grand sud» public Privé Public Privé coupes 64 coupes 0 1,5 T 3T Direction générale de l offre de soins - DGOS 21

23 Elargissement des gammes des constructeurs depuis des appareils à coût modéré jusqu aux machines «universitaires avancées» P H I L I P S G E M S S I E M E N S IRM Modèle Type Gamme de prix ACHIEVA 1,5T Spécialisée ACHIEVA 1,5T Ø 60cm ACHIEVA 3T Ø 60cm INGENIA 1,5T Ø 70cm INGENIA 3T Ø 70cm PANORAMA 1T Ouvert MR 430s 1,5T Dédié OA MR 355 1,5T Spécialisée OPTIMA MR360 1,5T Ø 60cm OPTIMA MR450W 1,5T Ø 70cm MR750 W 3T Ø 70cm MR 950 7T Recherche ESSENTA 1,5T OA Spécialisée ESSENTA 1,5T 32c Ø 60cm AVENTO 1,5T 66c Ø 60cm AERA 1,5T 66 à 128c Ø 70cm VERIO 3T Ø 60cm SKYRA 3T Ø 70cm New 3T entrée de gamme Ø 60cm P H I L I P S G E M S S I E M E N S SCANNERS Modele Type Gamme de prix MX c BRILLANCE 16 c BRILLANCE 64 c INGENUITY 64 c INGENUITY 128 c ict 128 c ict 256 c OPTIMA 580 RT OPTIMA c BRIGHTSPEED 16 c OPTIMA c OPTIMA c HD 750 Spectral 64 c EMOTION RT 16c AS c AS c PERSPECTIVE 64 c AS+ 128 c EDGE 128 c FLASH BI TUBE Direction générale de l offre de soins - DGOS 22

24 OUVERTURE de la carte sanitaire vers des Modalités «spécialisées» Documents de référence: Rapport HAS - Mars 2012 Exploration ostéo-articulaire des membres par IRM : intérêt diagnostique des équipements à champ modéré et des équipements dédiés Avenant N 4 de Mars 2012 à la convention nationale entre médecins libéraux et l assurance maladie fixant les nouveaux tarifs des forfaits techniques des IRM Bulletin N 35 de la SFR : le point sur les SROS IV Direction générale de l offre de soins - DGOS 23

25 OUVERTURE de la carte sanitaire vers des Modalités «spécialisées» Répartition des examens IRM au niveau mondial 7% Rachis 2% 5% 1% 24% Ostéo Rachis Cerveau Seins + Examens transférables sur IRM spécialisés Cardio Vasculaire 36% 25% Ostéo Tronc Elargissement de la carte sanitaire dans les SROS4 vers des IRM «efficientes» Sources : Fournisseurs + APHP Direction générale de l offre de soins - DGOS 24

26 OUVERTURE de la carte sanitaire vers des Modalités «spécialisées» Enjeux des Autorités sanitaires : Délester les IRM corps polyvalentes pour accélérer: Plan cancer* Plan Alzheimer Prise en charge des AVC Prise en charge des obèses Faciliter l accès à l IRM pour : les claustrophobes les enfants les fractures du scaphoïde ** détection précoce de la polyarthrite rhumatoïde*** * 29 jours d attente IRM en moyenne et jusqu à plus de 2 mois (Etude BVA-DGOS/SFR/INCa, déc 2010) ** Seule l IRM permet ce diagnostic sûr, permettant d éviter de longs arrêts de travail injustifiés (9 patients/10) *** une prise en charge trop tardive rend la pathologie irréversible, et augmente ses coûts de traitement Direction générale de l offre de soins - DGOS 25

27 OUVERTURE de la carte sanitaire vers des Modalités «spécialisées» Enjeux des Autorités sanitaires : Impératifs Réduction du temps d attente pour accéder à un examen IRM Ouverture à plus d équipements IRM Contrôle du coût des dépenses Efficience coût vs qualité Projet CNAM 2012 Baisse des forfaits techniques de 10% --> 192,34 FT examens OA spécialisé --> 123,60 FT examens OA dédié --> 107,37 Direction générale de l offre de soins - DGOS 26

28 SITUATION ACTUELLE : CONSTATS / DIFFICULTES Pratiques existantes à consolider : Diminution du coût de la maintenance négocié à l achat (marchés captifs) Meilleure pondération des prix dans les AO Extensions de garantie (comparatif entre l extension et le forfait, à prestations identiques) Mutualisations locales, intersites, régionales, nationales Diminution de la sur-qualité par : L amélioration du dialogue prescripteur-acheteur (Ingénieur biomédical-radiologue) La mise en place d achats «dynamiques» (compléments sur la durée de vie) La recherche du «juste besoin» ex : IRM «spécialisées ou dédiées» Difficultés : Peu de réussites de massification dues à la difficulté de faire accepter le même équipement à des équipes de prescripteurs et utilisateurs différentes Peu de marge de négociations et de possibilité d achats «dynamiques», dans la contrainte du code des marchés publics. Marché fournisseurs jusqu à présent peu «challengé» : en attente de nouveaux entrants Direction générale de l offre de soins - DGOS 27

29 Sommaire Présentation du périmètre et de la cartographie des dépenses Analyse de la situation actuelle Bonnes pratiques identifiées et opportunités Synthèse des gains et matrice enjeux efforts Direction générale de l offre de soins - DGOS 28

30 BP 1 Au CH de Martigues, le remplacement de l impression film par l impression papier en imagerie de coupe a permis un gain de 55% Privilégier l impression papier au dépend de l impression film Travailler avec les radiologues sur le passage à l impression papier + gravage CD / DVD Des alternatives à l achat sont souvent intéressantes sur les imprimantes papier (location/ mise à disposition, consommables et maintenance incluses) Bien dimensionner le nombre de graveurs (et leurs types), ainsi que le nombre d imprimantes papier (et leurs formats) Des gains sur l investissement, des gains en exploitation et en maintenance Réduction du coût global investissement puis d exploitation de 55% Robots graveurs avec leurs consoles et imprimantes à acquérir (achats ou alternatives à l achat) Achat des CD et DVD à comptabiliser Suppression quasi complète du film sur l imagerie en coupe Direction générale de l offre de soins - DGOS 29

31 BP 1 Le remplacement de l impression film par l impression papier en imagerie de coupe permet des économies de l ordre de 50% Synthèse A l APHM, le passage du film à la reprographie papier chaque fois que possible a généré 27 % d économie Au CH de Martigues, le passage du film à la reprographie papier chaque fois que possible a généré 55 % d économie Au CH d Aubagne, le passage du film à la reprographie papier chaque fois que possible a généré 60 % d économie Détails du plan d actions Privilégier l impression papier au dépend de l impression film Travailler avec les radiologues Bien dimensionner le nombre sur le passage à l impression de graveurs (et leurs types), papier + gravage CD / DVD ainsi que le nombre d imprimantes papier (et leurs types) Des alternatives à l achat sont souvent intéressantes sur les imprimantes papier (location, consommables et maintenance incluses) + Des gains sur l investissement, des gains en exploitation et en maintenance Résultats Réduction du coût global investissement plus exploitation d environ 50 % Robots graveurs avec leurs consoles et imprimantes à acquérir (achats ou alternatives à l achat) Achat des CD et DVD à comptabiliser Suppression quasi complète du film envisageable sur l imagerie en coupe SOURCE: Exemple de l AP-HM, entretiens avec CH Martigues et CH d Aubagne Direction générale de l offre de soins - DGOS 30

32 BP 2 La mise en place d IRMS «spécialisées» ou «dédiées» permet de générer des gains de l ordre de 30% Synthèse Opportunité d adosser à une IRM «polyvalente» existante une IRM «spécialisée» ou «dédiée» permettant de prendre en charge les examens ostéoarticulaires ou du rachis sans injection ( près de 50% des examens) Ouvertures possibles d autorisations dans les prochains SROS 4. Les IRMS «spécialisées» coûtent 30% moins cher et les «dédiées» jusqu à 50% par rapport aux IRMS polyvalentes Détails du plan d actions Etude de la répartition de l activité Ostéoarticulaire et du rachis sans injection par rapport aux autres afin de déterminer l intérêt d adosser une IRM spécialisée Opportunité de choisir une IRM «dédiée» type GE - Optima MR430 réservée aux examens des extrémités : 75% des examens Ostéoarticulaires et 20 % des examens totaux Ou choisir une IRM «spécialisée» à savoir sur la base d un IRM polyvalente munie des antennes, séquences et post-traitements uniquement destinés aux examens ostéoarticulaires et du rachis : 50% des examens totaux Résultats IRMS plus «efficientes» libérant des possibilités de prises en charges supplémentaires sur les IRMS «polyvalentes» Coût d achat des IRMS «spécialisées» 30 % de moins Coût d achat des IRMS «dédiées» 50 % de moins et travaux et contraintes réduits +++ SOURCE: Rapport HAS Mars GE + DGOS + SFR Direction générale de l offre de soins - DGOS 31

33 BP 3 L intégration dans la configuration de base d options qui s avèrent inutiles peut entrainer un surcoût allant jusqu à 12% Le coût du besoin non avéré: Le groupe recense différents exemples d achat d options matérielles et logicielles acquises et dont l usage s avèrent a posteriori «limité» Modalité Année Option Coût de l option Coût du projet % SCANNER 2011 Imagerie spectrale 150 k 1, 2 M 12 IRM 3T 2009 IRM-F activation cérébrale 78 K 1,6 M 4.8 IRM 1.5T 2011 IRM fonctionnelle 50 k 1,4M 3.6 SCANNER 2002 Pack logiciel cardio 46 k M 6.3 SCANNER 2011 Extension MR Syngo VIA 40 k 962 k 4.2 Source: Membres du groupe Direction générale de l offre de soins - DGOS 32

34 BP 3 Cibler un juste besoin Synthèse Maitriser la segmentation de l offre et le coût de chaque spécification, discriminer la routine de l innovation, par la veille technique permanente Formaliser un juste besoin fonctionnel, sur la base d une cible justifiée Concevoir un marché dynamique sur la durée (souplesse) Maîtriser la constitution de la configuration Détails du plan d actions Décider collectivement de la cible clinique, sur la base de critères objectifs et discriminants Guider l expression des besoins médicaux et techniques Ne plus limiter le recours aux options, afin de faciliter la mesure des coûts Etre toujours en position de définir un juste besoin : Connaitre la segmentation des équipements en structurant la veille technique Guider la décision ( outil universel à créer) Maitriser le coût et les impacts des performances nouvelles et spécifiques, décider collectivement de leur inclusion dans la configuration acquise Réduire au juste nécessaire la prise en charge des travaux associés Formaliser en clair les attentes du prescripteur en matière d'accompagnement applicatif et/ou scientifique Eviter la sur-qualité Résultats Estimation de l ordre de 5 à 10% Supprimer les sur-spécifications du cahier des charges - Décider de l accès à l innovation, sans la subir - Répondre à un besoin fonctionnel prédéfini, cible collective Gagner en souplesse, - Rendre possible les compléments de performances sur la durée, pour un besoin d évolution technique nécessaire et médicalement justifié (confiance des utilisateurs sur notre capacité à les accompagner dans l évolution de leurs pratiques) SOURCE: Expériences de tous les membres du groupe Direction générale de l offre de soins - DGOS 33

35 BP 4 La mise en place d un groupement de commande sur le territoire de santé de Montélimar a permis un gain de 15% Contexte Lancement d un appel d offres scanners regroupant 3 établissements Conditions de mise en œuvre : Pilotage par un hôpital de référence Besoins identiques ou complémentaires mais traduits dans des configurations personnalisées Délais de livraisons proches (10 mois de délai entre le premier et le dernier) Collaboration médicale et technique indispensable (groupe projet) Avantages : Des prestations économiques et techniques adaptées à chaque site Un gain économique partagé (investissement et maintenance) Un parc installé permettant d optimiser le service Facilitation des échanges entre les équipes médicales (serveurs de post traitement communs) Résultats obtenus : 15% de gain sur l acquisition 25% sur le post traitement 30% sur la maintenance Direction générale de l offre de soins - DGOS 34

36 BP 4 Mutualisation des achats Synthèse Poursuivre les démarches de groupement des achats à l échelle nationale (UNIHA) Initier et développer les groupements territoriaux (région, CHT) Uniformiser les besoins Détails du plan d actions Poursuivre les démarches de groupement des achats à l échelle nationale (UNIHA) Initier les regroupements territoriaux et régionaux Réduction des coûts Définir les notions d équipements standards (à massifier) vs spécifiques Etre en mesure de : Multiplier les opportunités de groupements sur les besoins standards Evaluer l'opportunité de grouper les achats de modalités spécifiques Favoriser les opportunités de traiter conjointement les achats de modalités, en s'appuyant sur la proximité des équipes médicales et la complémentarité des besoins, à l'échelle d'une CHT ou d'un territoire (ex : CH Montélimar et partenaires) Résultats 7 % via UNIHA (CHRU de Lille) en % entre APHP et un CHU isolé 2011, 15% CH de Montélimar Massification APHM scanners: 25% Groupement UNIHA médecine nucléaire : 10% Améliorer la performance économique Standardiser les pratiques SOURCE: Expériences AP-HP, Nîmes, APHM UGAP, Montélimar Direction générale de l offre de soins - DGOS 35

37 BP 5 Valoriser la reprise des équipements existants peut générer une économie allant jusqu à 29% du prix d acquisition Les équipements renouvelés en France intéressent d autres pays : les sociétés d imagerie médicale et des brokers spécialisés en font un second marché A Valenciennes, une IRM de 4 ans a été reprise à 29% de sa valeur initiale. A Fribourg, un scanner de 6 ans a été repris à 20% de sa valeur initiale. A Strasbourg, un TEP de 7 ans a été repris à 10% de sa valeur initiale. Identifier spécifiquement la reprise d un équipement d imagerie Demander systématiquement une proposition chiffrée pour la reprise d un équipement. La reprise de l équipement à renouveler doit, autant que possible, être indépendante, de l offre faite pour l équipement neuf. Il faut mettre en concurrence les fournisseurs d équipements neufs et les brokers spécialisés. (A l AP-HP la reprise d'un scanner par le fournisseur retenu était de 16 k. Une mise en concurrence avec des brokers a permis d'obtenir une reprise par un broker à 50 k!) Un renouvellement au cours de la 5 ème ou 6 ème année est optimal pour une bonne reprise. Audelà de la 7 ème année, la décote est majeure. Diminution du coût global de l Achat Amélioration de la performance économique : Gain allant de 10 à 29% du prix d acquisition. Contrôle complet de l intérêt des propositions : Choix de retenir le plus offrant sur la reprise. Motivation des sociétés : Consolidation de la filière des équipements reconditionnés et émergence d un marché de seconde main en France SOURCE: Expériences hôpitaux, entretiens avec les fournisseurs et les brokers Direction générale de l offre de soins - DGOS 36

38 BP 5 Valoriser la reprise des équipements existants en mettant en concurrence les repreneurs peut générer une économie de 10% sur le coût de possession Synthèse Les équipements renouvelés en France intéressent d autres pays ; les sociétés d imagerie médicale, et des brokers spécialisés, proposent des offres de reprise de 15 à 25 % de la valeur initiale. A Valenciennes, une IRM de 4 ans a été reprise à 29% de sa valeur initiale // A Fribourg, un scanner de 6 ans a été repris à 20% de sa valeur initiale // A Strasbourg, un TEP de 7 ans a été repris à 10% de sa valeur initiale, Identifier spécifiquement la reprise d un équipement d imagerie Détails du plan d actions Il faut demander systématiquement une proposition chiffrée pour la reprise d un équipement La reprise de l équipement à renouveler doit, autant que possible, être indépendante, de l offre faite pour l équipement neuf Il faut mettre en concurrence pour les fournisseurs d équipements neufs et des brokers spécialisés Un renouvellement au cours de la 5 ème ou 6 ème année est optimal pour une bonne reprise Au-delà de la 7 ème année, la décote est majeure Diminution du coût global de possession Résultats Des gains de 10 % à 25 % environ par rapport à la valeur d achat Amélioration de la performance économique - Baisse du coût global de possession de l équipement Contrôle complet de l intérêt des propositions - Choix de retenir le plus offrant sur la reprise Motivation des sociétés - Consolidation de la filière des équipements reconditionnés - Emergence d un marché de seconde main en France Démarche Développement Durable SOURCE: Expériences hôpitaux, entretiens avec les fournisseurs et les brokers Direction générale de l offre de soins - DGOS 37

39 BP 6 A l AP-HP la demande systématique d une extension de garantie d une année supplémentaire en option a permis un gain de 20% Contexte Appel d offres scanners à l AP-HP Demande en Prestation Supplémentaire Eventuelle (PSE) d une extension de garantie d une année Avantages : Mise en évidence du gain par rapport au coût annuel du contrat de maintenance Liberté de retenir ou non cette PSE Affectation possible classe 2 ou classe 6 Résultats obtenus : Le fournisseur retenu a proposé une extension de garantie 20% moins chère que l année de contrat de maintenance. Direction générale de l offre de soins - DGOS 38

40 BP 6 La demande systématique d une deuxième année de garantie permet une économie d environ 15 % sur la première année du contrat de maintenance Synthèse Les sociétés sont incitées à faires des remises allant de 3 à 35 % sur le coût d une deuxième année de garantie par rapport au coût de contrat. Cette pratique peut-être étendue à une troisième année de garantie Détails du plan d actions Années de garantie supplémentaires dans le DCE des appels d offres Il faut demander systématiquement en Prestation Supplémentaire Eventuelle obligatoire une deuxième année de garantie dans les DCE d appels d offres Il est également possible de demander une troisième année de garantie Il semble plus intéressant de le demander en PSE obligatoire que de base : - choix de la prendre ou non, - choix de la prendre en Cl 2 ou en Cl 6 Résultats Diminution du budget de maintenance lié à l achat Des gains de 15 % environ par rapport au coût de contrat de maintenance pour la deuxième année Amélioration de la performance économique - Baisse des coûts des contrats liés à l achat Contrôle complet de l intérêt des propositions - Choix de retenir ou non l option - Choix de l affectation de la dépense en investissement ou en exploitation Motivation des sociétés - PSE obligatoire = prise en compte dans la configuration de comparaison SOURCE: Expériences AP-HP, Perpignan, UGAP, entretiens avec les fournisseurs Direction générale de l offre de soins - DGOS 39

41 BP 7 A l AP-HM, une pondération identique de la valeur d acquisition et du coût de maintenance a permis une économie de 12% Contexte : Comparaison des coûts de maintenance obtenus sur appel d offres entre APHM et APHP sur une même année et un même équipement Méthodologie de l AP-HM sur la notation de la valeur économique de l offre : Note A = Valeur de l équipement. Note B = Valeur de la maintenance sur 5 à 6 ans (selon durée de la garantie). Note finale = Moyenne (Note A + Note B). Méthodologie de l AP-HP sur la notation de la valeur économique de l offre: Valeur économique de l offre = valeur de l équipement + coût de maintenance sur 4 ans Avantages : Incitation forte auprès du fournisseur pour agir sur les coûts d exploitation de l équipement (maintenance) Résultats obtenus : Une différence de 12% sur le prix du contrat pour l AP-HM sans préjudice sur la qualité de la prestation Direction générale de l offre de soins - DGOS 40

42 BP 7 La pondération à 50/50 entre valeur d acquisition et de maintenance permet une économie d environ 10 % sur l année de contrat de maintenance Synthèse Détails du plan d actions Les sociétés sont incitées à faire des remises sur le coût du contrat de maintenance annuelle lors que ce coût est pondéré au moins à égalité du coût d acquisition de l équipement. Des gains pouvant aller jusqu à 10 % sur le coût du coût de contrat ont été observés Pondération 50/50 valeur d achat valeur de la maintenance dans les critères de choix des appels d offres Dans le calcul de la note Le fournisseur est tenu de Il apparait qu un gain de 10% se de la «valeur considérer le coût du dégage au niveau des économique» il faut contrat de maintenance propositions de contrat de pondérer à équivalence proposé comme une maintenance lors d une la valeur d acquisition du OFFRE COMMERCIALE à pondération équivalente achatmaintenance par rapport à une matériel et la valeur de la part entière. maintenance. pondération supérieure sur l achat (par exemple : 60 achat 40 maintenance). Résultats Diminution du budget de maintenance lié à l achat Des gains de 10 % environ par rapport au coût de contrat de maintenance annuel Amélioration de la performance économique : Baisse des coûts de contrats liés à l achat Maîtrise du coût complet : Analyse des offres en coût complet sur la durée de vie de l équipements (7 ans en moyenne pour l imagerie en coupes) Motivation des sociétés : Critères de choix donnés dès publication de l appel d Offres = prise en compte dans la réponse SOURCES : Expériences AP-HP, AP-HM Direction générale de l offre de soins - DGOS 41

43 Sommaire Présentation du périmètre et de la cartographie des dépenses Analyse de la situation actuelle Bonnes pratiques identifiées Synthèse des gains et matrice enjeux efforts Direction générale de l offre de soins - DGOS 42

44 Opportunité 1 : Le remplacement de l impression film par l impression papier en imagerie de coupe permet des économies de l ordre de 30% Gain retenu : 30% A l APHM, le passage du film à la reprographie papier a généré 27 % d économie Au CH de Martigues, le passage du film à la reprographie papier a généré 55 % d économie Au CH d Aubagne, le passage du film à la reprographie papier a généré 60 % d économie Assiette retenue: 5,4M Restent x M2 de films sur le marché français dont 10% pour l'imagerie de coupe 10,00% Taille des films 36x43 d imagerie en coupe en M2 0,15 Prix du M2 en euros 1,20 Assiette d'application du gain Opportunité de gain : 1,6 M CONDITIONS DE MISE EN OEUVRE Obtenir l adhésion des radiologues, sachant que 90 % des services sont déjà passés à cette solution Bien dimensionner le parc nécessaire d imprimantes et de graveurs Des alternatives intéressantes à l achat existent sur les imprimantes : mises à disposition avec paiement des consommables ou location maintenance et consommables inclus Les gains annoncés prennent en compte les investissements nécessaires sur les imprimantes et graveurs Direction générale de l offre de soins - DGOS 43

45 Opportunité 2 : Les IRMS «spécialisées ou dédiées» permettent des économies de l ordre de 30% Gain retenu: 30% 30% par rapport à une IRM polyvalente jusqu à 50 % pour les IRMS dédiées Assiette retenue: 77 M Dépenses annuelles pour les achats et la maintenance des IRMS Généralisable à 5% des IRMS remplacées estimation issue des discussions avec la SFR et les entretiens en raison de la spécificité des hôpitaux publics par rapport au privé ( prise en charge des urgences par exemple) Opportunité de gain : 1,2M Une opportunité de gain de 0.5% sur le total des dépenses du segment a été identifiée sur les trois années ( mise en œuvre des SROS 4) Direction générale de l offre de soins - DGOS 44

46 Opportunité 3 : Favoriser l expression du juste besoin et éviter la surqualité permet un gain de 5% Gain retenu : 5% Assiette retenue: 132 M Opportunité de gain : 6,6 M CONDITIONS DE MISE EN OEUVRE Renforcer l étape de veille technologique en amont (segmentation de l offre, connaissance des coûts, distinguer les performances validées et nécessaires de celles apportées par l innovation) Par la conception même de l appel d offres, obtenir des fournisseurs le coût de chacune des performances proposées (multiplier les PSE) et définir la cible d achat la moins coûteuse après analyse et argumentation (n acquérir que l essentiel) Mettre en place des acquisitions «dynamiques», sur la durée, permettant de compléter la configuration initiale de performances supplémentaires dès justification du besoin (donner l assurance au prescripteur sur la capacité de son établissement à accompagner l évolution de ses besoins). Ex : marchés à bons de commande, provisions pluriannuelles pour évolutions Direction générale de l offre de soins - DGOS 45

47 Opportunité 4 : L utilisation de groupements de commandes permet un gain moyen de 10% Gain retenu : 10% Groupement de commandes de Montélimar : gain 15% Groupement UNIHA scanners : 7% Massification APHP scanners : 6% Massification APHM scanners: 25% Groupement UNIHA médecine nucléaire : 10% Assiette retenue: 61,5 M Achat + Maintenance : 246 M Hypothèse : objectif sur les 3 prochaines années d un traitement par une mutualisation de 25% des achats (équipements de routine) Opportunité de gain : 6,2 M Une opportunité de gain de 2.5% sur le total des dépenses du segment a été identifiée 46 Direction générale de l offre de soins - DGOS 46

48 Opportunité 5 : Valoriser la reprise des équipements existants en mettant en concurrence les repreneurs peut générer une économie de 10% sur le coût de possession Gain retenu : 10% CONDITIONS DE MISE EN OEUVRE Demander systématiquement en Prestation Supplémentaire Eventuelle obligatoire la reprise de l équipement existant Assiette retenue: 99 M Mettre en concurrence pour cette reprise les brokers et le fournisseur retenu pour la nouvelle installation Un renouvellement au cours de la 5ème ou 6ème année est optimal pour une bonne reprise Au-delà de la 7ème année, la décote est majeure Opportunité de gain : 9.9 M Direction générale de l offre de soins - DGOS 47

49 Opportunité 06 : Systématiser la demande d extensions d années de garantie dans les DCE des équipements d imagerie en coupe permet un gain de 12,5% Gain retenu : 12,5% 15 % par rapport à un contrat pour la deuxième année de garantie 10 % pour une troisième année de garantie Assiette retenue: 20 M Dépenses annuelles pour des contrats de 2 ème et 3 ème année. Généralisable à 70% des dépenses (7 établissements du groupe sur 10 ne le font pas) Opportunité de gain : 2,5 M Insertion dans le DCE Pondération du coût de maintenance de façon suffisamment importante dans le critère économique de choix A présenter systématiquement en Prestation Supplémentaire Eventuelle obligatoire (choix éclairé et choix de l imputation budgétaire) Direction générale de l offre de soins - DGOS 48

50 Opportunité 7 : Renforcer le poids de la maintenance dans le processus de choix permet des gains de 10% sur la maintenance Gain retenu : 10% Gain de 12% observé à l APHM Assiette retenue: 80 M L opportunité est applicable sur l ensemble des dépenses annuelles de maintenance soit 115M L'opportunité est applicable sur les 70% des établissements ne pratiquant pas cette pondération. (Au sein du groupe, 7 établissements sur 10 ne la pratiquent pas telle quelle) Opportunité de gain : 8 M Gain de 3.3% sur l ensemble des dépenses du segment Conditions de réussite : Insertion dans le RC Pondération équivalente du coût de la maintenance et du coût d achat dans le critère valeur économique de l offre. Direction générale de l offre de soins - DGOS 49

51 Synthèse des opportunités Opportunité Gain attendu Conditions de mise en œuvre Part du périmètre concerné % de l'assiette % potentiel de gains Montant potentiel des gains Substitution reprographie papier à celle sur film 30% - 5,4 M - 0,7% 1,6 M IRM spécialisés 30% Etre adossé à un IRM polyvalent et décision prise suite à une étude sur les taux d occupation des appareils 77,0 M 5% 0,5% 1,2 M Elimination de la surqualité- Adaptation au juste besoin 5% Donner au radiologue la garantie que l équipement pourra évoluer avec le besoin 131,6 M 100% 2,7% 6,6 M Mutualisation des achats 10% Intégration de la reprise des anciens équipements avec mise en concurrence Extensions de garanties Analyse en cout global : maintenance même poids que l achat Mutualisation pour les CHU et gros CH/ Mutualisation en territoire de santé pour les autres 246,1 M 25% 2,5% 6,2 M 10% Reprise fournisseur ou Brocker 131,6 M 75% 4,0% 9,9 M 15% 1 ère année 14,3 M 0,6% 70% 10% 2 ème année 14,3 M 0,4% 2,5 M 10% Pondérations critères de choix 114,5 M 70% 3,3% 8,0 M Total 14,6% 35.9 M Direction générale de l offre de soins - DGOS 50

52 Matrice Enjeux - Efforts N Opportunité Montant potentiel des gains Enjeux Effort en temps Effort en intensité Effort O1 Substitution reprographie papier à celle sur film ,5 1,25 2 2,5 O2 IRM spécialisés ,5 1,5 1,25 1,875 O3 Elimination de la surqualité Adaptation au juste besoin ,5 2 3 O4 Mutualisation des achats O5 Intégration de la reprise des anciens équipements avec mise en concurrence ,25 1,5 1,875 O6 Extensions de garanties ,5 1 1,5 O7 Analyse en cout global : maintenance même poids que l achat Direction générale de l offre de soins - DGOS 51

53 Enjeu = valeur créée en M Matrice Enjeux - Efforts 1 Substitution reprographie papier à celle sur film IRM Spécialisés ou dédiés Elimination de la surqualité Adaptation au juste besoin Mutualisation des achats Intégration de la reprise des anciens équipements avec mise en concurrence Extensions de garantie Analyse en cout global : maintenance même poids que l achat Effort = dépenses et temps Direction générale de l offre de soins - DGOS 52

54 ANNEXES Recommandations issues de travaux du groupe Direction générale de l offre de soins - DGOS 53

55 RECOMMANDATIONS supplémentaires non chiffrées issues des travaux du groupe Piste de bonne pratique : Risque sur l annonce des enveloppes budgétaires dans nos consultations. Peut-on donner le prix maximum que l on peut consacrer à l achat?. Comment gérer le chiffre annoncé dans le DCE de l appel d offre? Ne faut 'il pas donner un coût d objectif?. Piste de bonne pratique : Rencontrer les fournisseurs avant un appel d offre pour faire une étude de marché et se faire dérouler la segmentation et le prix des équipements en fonction des configurations et options disponibles. Favoriser les échanges de prix (Parangonnage) Piste de bonne pratique : Ne faut-il pas accélérer le remplacement du matériel? L amortir sur 5 ans pour le revendre (valeur de reprise sur le marché de l occasion) et diminuer du même coup le coût d achat et les coûts de maintenance. Limiter également les risques de surqualité lors de l expression des besoins de la part des utilisateurs. Piste de «mauvaise» pratique : Eviter d inclure les travaux dans l achat du matériel. Surcoût important +++. Par contre quid de la nécessité d analyse en cout global Equipements + Travaux? : Qu elle est la solution visà-vis du CMP? Direction générale de l offre de soins - DGOS 54

56 R 8 Développement Durable : La consommation énergétique Synthèse Les constructeurs intègrent la contrainte de réduction des dépenses énergétiques lors de la conception de leurs équipements (Objectif 2017 : - 10%) Au quotidien, des gestes simples permettent de réduire la consommation énergétique dans les services d imagerie (Communication RSNA 2011) Réduction des coûts en énergie Détails du plan d actions Les constructeurs intègrent la contrainte de baisse de l empreinte énergétique Les nouveaux équipements, plus performants, sont moins énergivores : 1 scanner = 100 kwh / j 1 IRM = 220 kwh / j Il est également possible au quotidien de réduire la consommation énergétique en éteignant les postes non utilisés Il faut nécessairement aborder l aspect Energies lors du choix d un équipement Une station informatique (PACS / PC bureautique) non utilisée doit basculée en mode économie d énergie et être éteint en cas de non-utilisation prolongée (nuit / WE) Objectif 2017 : - 10% Résultats Diminution du budget énergies Des gains en consommation d énergie (De -10 à - 20%) peuvent être facilement obtenus Choix d équipements moins énergivores - Baisse des coûts d installation des équipements (Alimentation électrique / climatisation) - Baisse des coûts d exploitation Chasse aux gaspillages - Un PC, une console PACS non utilisée doit en mode économie d énergie, voire éteint la nuit et le week-end SOURCE: Expériences AP-HP, Perpignan, UGAP, entretiens avec les fournisseurs Direction générale de l offre de soins - DGOS 55

57 R 9 Favoriser les conditions de la négociation Synthèse Détails du plan d actions Résultats Mener la mise en concurrence des fournisseurs sous la forme la plus adaptée à l'achat de produits coûteux, dont le besoin fonctionnel et technique peut être masqué par l'intérêt et la nécessité de l'innovation, selon un montage financier incertain à la veille d attribuer le marché (acquisition / location) Poser la négociation en utilisant l outil Dialogue Compétitif Expérimenter et développer le recours au Dialogue Compétitif (vs AO ouvert ou un Accord-Cadre) - Etre en mesure de définir un besoin fonctionnel de prise en charge médicale - Définir une stratégie commune de négociation entre l acheteur, le biomédical et le référent médical désigné - Déléguer à l acheteur et/ou l ingénieur le rôle de rythmer l analyse et la négociation Réduire le coût Des gains perçus de l ordre de 10 à 15 % Vigilance à garantir la sécurité juridique de l établissement (justifier la dérogation à l AO, définir les règles du dialogue, tant en interne qu avec les fournisseurs, définir la stratégie) Concevoir un guide de l'achat d'équipement d'imagerie en coupes par DC permettant d'en simplifier l'usage, de réduire le risque juridique perçu, de faciliter la sélection progressive des candidats jusqu'à la négociation des conditions financières à configuration définitive. Cette forme de marché ne doit pas être exclusive des bonnes pratiques de définition d'un juste besoin (dont la réalisation d'un marché à bons de commande) et de massification Définir une configuration optimale Négocier le prix de fourniture, location et maintenance - Sur un expérience rapportée (CHU de Nantes, GIE : gain de 15% sur le coût par rapport à l offre initiale, après définition précise de la configuration adaptée) SOURCE: Expériences AP-HP, Perpignan, UGAP, entretiens avec les fournisseurs Direction générale de l offre de soins - DGOS 56