PROPOSITION D'ASSURANCE RC DECENNALE : PROFESSIONS INTELLECTUELLES DU BATIMENT

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1 Compagnie : Mandataire souscription : Compagnie PJ : n d'enregistrement Proposition N : valable 2 mois à partir du 12/08/2017 Assureur : ACASTA Assureur PJ : Juridica Courtier : ORIAS: PROPOSITION D'ASSURANCE RC DECENNALE : PROFESSIONS INTELLECTUELLES DU BATIMENT Ce dossier à pour objet de répondre conformment à la loi, à l'obligation d'assurance qui pèse sur les personnes réputées constructeur en matière d'assurance de Responsabilité Civile Décennale. Seule la garantie légale obligatoire est acquise sauf si mention contraire en est faite dans les pages suivantes. La police et les garanties sont accordées lorsque le marché du client (HT) ne dépasse pas Euros. Cet élément est déterminant et substantiel dans l'engagement de l'assureur. La police a pour objet de garantir les interventions de l'assuré sur les chantiers de construction dont le coût global des travaux tous corps d'état TTC n'est pas supérieur à Euros. L'assuré doit avertir l'assureur pour toute intervention sur un marché global supérieur à Euros. La présente proposition est régie par : - Le référentiel des activités - Les Conditions Générales - Vos déclarations - Le Droit Français, notamment par le Code des Assurances INFORMATION DEMANDANT Le demandant : Téléphone : Adresse : N d'immatriculation : Date de création : Effectif : personne(s) (hors administratifs, commerciaux et apprentis pour moiti ) Chiffre d'affaire HT : 0,00 Ces éléments déclaratifs sont essentiels, déterminants et obligatoires dans le consentement de l'assureur. Toute fausse déclaration ou déclaration inexacte aura pour conséquence la déchéance de garantie. ACTIVITES PROFESSIONNELLES EXERCEES Ces éléments déclaratifs sont essentiels et déterminants dans le consentement de l'assureur. Toute fausse déclaration ou déclaration inexacte aura pour conséquence la déchéance de garantie. AXRE Insurance marque de la société ABAS Insurance - ZA des Beurrons Epône - contact@axre.fr - page 1/5 - RCD -

2 DECLARATION DU SOUSCRIPTEUR Avez-vous déja été assuré? Avez-vous un contrat en cours? Dans les 36 derniers mois, vous avez déclaré : 0 sinistre(s) Pour un montant de : 0,00 Dans les 36 derniers mois, avez-vous été résilié non paiement? Avez-vous déjà été résilié pour fausse déclaration? Voous avez recours à + de 30% de soustraitance? Dossier en reprise concurentielle? Ces éléments déclaratifs sont essentiels et déterminants dans le consentement de l'assureur. Toute fausse déclaration ou déclaration inexacte aura pour conséquence la déchéance de garantie. MONTANTS DES GARANTIES ET FRANCHISES NATURE DES GARANTIES FRANCHISE PAR SINISTRE PLAFOND DE GARANTIE Responsabilité civile Décennale Travaux de construction Montant de réparation des dommages Responsabilité en qualité de sous-traitant Montant de réparation des dommages Garanties annexes Bon fonctionnement Dommages Immatériels consécutifs : Dommages Matériels aux existants : Responsabilité civile Professionnelle Dommage corporels dont : par sinistre Fautes inexcusables par sin/an par sinistre/an Maladie professionenelle par sin/an par sinistre/an Dommage matériel et immatériel dont : par sinistre Mise en conformité par sinistre Dommages immatériels consécutifs par sinistre Dommages immatériels non consécutifs par sinistre Atteinte à l'environnement Tous dommages confondus dont : par an Dommages matériels consécutifs par an Dommages immatériels consécutifs par an Défense Pénale Recours Juridica Selon CG du contrat groupe Protection Juridique Selon CG du contrat groupe MONTANT MAXIMUM PAR CHANTIER : 0.00 Montant maximum du chantier tous corps d'etat sur lequel vous pouvez intervenir : AXRE Insurance marque de la société ABAS Insurance - ZA des Beurrons Epône - contact@axre.fr - page 2/5 - RCD -

3 PRIME PRIME PROPOSEE: 1 271,85 * dont 69,09 de PJ Juridica * Au tarif TTC annuel, ne sont pas compris ni les frais de fractionnement ni les frais de gestion.la prime est révisable chaque année en fonction de l'évolution du chiffre d'affaire déclaré par l'assuré.. Date d'effet : Echéance : Fractionnement choisi : Prime (incluant les frais de fractionnement): 0,00 REGLEMENT Le 1er réglement est de: 0,00 pour la période du au Le prix ci-dessus tient compte des taxes d'assurances, des frais de fractionnement, des frais de souscription, des options (DPRSA, PJ etc...), des taxes diverses d'assurance de, des frais de gestion compagnie de 250,00. Les frais de souscription et de gestion sont ajoutés à votre 1er versement et ne sont pas soumis à la TVA (conforme au CGI). * Conformément au Code Général des Impots les frais sont exonérés de taxes. Cette cotisation est ajustable au taux de : 0.00% TTC chaque année. (Clause d ajustabilité : la prime de constitue une prime minimale qui sera ajustée au taux de 0.00% dans la mesure où l application de ce taux d ajustement sur le chiffre d'affaire déclaré à l'échéance, générera une prime supérieure à la prime minimale indiquée) PIECES A FOURNIR: CE PROJET NE POURRA ETRE ETUDIE QU APRES RECEPTION : O Règlement O Proposition signée et tamponnée ( tampon ou papier à en-tête ) O Dans le cadre d'une création ou de non assurance: - CV, carte d'artisan, qualification professionnelles, diplômes, stages des personnes déclarées et du/des gerants. - KBIS de moins de trois mois. - Attestation de travail ou fiches de paie des employeurs précédents tant pour la direction que pour les employés, permettant de justifier de l'experience professionnelle pour les activités demandées. O Pour les dossiers à reprendre à la concurrence : - Copie du courrier de la résiliation - Attesttation d'assurance couvrant les activités demandées - RI - CV du ou des gerants - Extrait d'affiliation ou inscription au RC KBIS de moins de trois mois AXRE Insurance marque de la société ABAS Insurance - ZA des Beurrons Epône - contact@axre.fr - page 3/5 - RCD -

4 La présente offre ne constitue en aucun cas une garantie ferme. Seul l'assureur ou ses mandataires habilités à délivrer une note de couverture valant garantie (sous réserve du paiement de la cotisation). Cette indication tarifaire a été calculée sur la base des informations fournies au jour de la demande, et ne pourra être étudiée qu à réception de l ensemble des documents demandés ci-dessus. Par ailleurs tout changement dans les informations fournies ou différences pouvant survenir entre les informations fournies et les documents confirmant ces informations, sera de nature à entrainer une révision du tarif et des conditions, pouvant éventuellement conduire à un refus du risque. Tout changement doit immédiatement être transmis à la compagnie qui se réserve le droit de fournir une nouvelle estimation sur la base des nouvelles informations fournies. Cette indication est valable 60 jours et ne constitue en aucun cas une garantie ou note de couverture. Si cette proposition vous satisfait, merci de nous la retourner, après l avoir datée et signée avec la mention «BON POUR ACCORD» du client. Nous, nous tenons à votre disposition pour toutes précisions concernant ce dossier et dans cette attente, nous vous prions d accepter, Monsieur, l expression de nos sentiments les meilleurs. Ref : Date : 12/08/2017 BON POUR ACCORD DU PROPOSANT AXRE Insurance marque de la société ABAS Insurance - ZA des Beurrons Epône - contact@axre.fr - page 4/5 - RCD -

5 FICHE INFORMATION & CONSEIL Dossier n : Je soussigné, agissant pour le compte de la société avoir souscrit un contrat d assurance auprès du courtier Après étude auprès de plusieurs compagnies j ai opté pour la compagnie : ACASTA. J ai pris note que cette compagnie intervient sur le territoire français en Libre Prestation de Services conformement au code des Assurances. ACASTA Po Box 1338, 1st Floor Grand Ocean Plaza Ocean Village Gibraltar. Compagnie d'assurance habilitée à presenter des opérations sur le territoire Français par l'autorité Financières de Gibraltar : Financial Services Commission PO Box 940, Suite 943, Europort, Gibraltar. J ai pris note que le contact de la compagnie pour la France est : AXRE Insurance ZA es Beurrons RD EPONE J ai pris note que ACASTA, ne cotise pas au fonds de garantie, et que son activité est parfaitement réglementé art l351-4 du code des assurances et suivant. La commercialisation et la présentation m'a été faite par mon courtier, et ou agent qui seul suit mon dossier et est le seul a être intervenu dans la démarche de présentation commerciale. Mes déclarations signées concernant les montants de garantie, de franchise, de valeur de reconstruction etc... m ont parfaitement été expliquées. Je prends note ACASTA est uniquement le porteur de risques. Les garanties de ce contrat prennent effet sous réserve de l encaissement complet de la prime. Les garanties souscrites m ont bien été expliquées, et je reconnais les avoir lues et donner mon accord contractuel, avant la souscription de ce contrat, - Mon conseiller a bien étudié avec moi mes exigences, et mes besoins. - Les explications de mon conseillé étaient claires précises et exactes. Nous avons opté pour ce contrat ensemble car après étude il s avère être celui qui répond le mieux à mon profil. De plus j affirme que l intégralité de mes déclarations est exacte et conforme à la réalité. En cas de manquement de pièces justificatives qui m ont été réclamées par mon assureur, je prends note du risque de nullité de mon contrat. Tout éventuel acompte versé ne sera pas restitué de s lors que les pièces réclamées par mon courtier ne sont pas transmises par moi, ou dés lors qu elles ne correspondent pas à mes déclarations. J'ai bien noté le montant des frais de souscription demandé par mon courtier, et ou par l'assureur ainsi que les frais de quittances. Je les accepte et j'ai pris note que les appels de primes intégreront ces montants. Ils ne pourront faire l objet d aucun remboursement même en cas de résiliation en cours de période ou d annulation de prise d effet J ai pris note que toute procédure de réclamation et de recours est possible auprès de l autorité de contrôle prudentiel et de résolution «ACPR» dont les coordonnées ont été mis à ma disposition. J ai noté qu en cas de paiement de la prime après suspension ou résiliation celle-ci reste due a l assureur sans remise en vigueur du contrat et des garanties conformément au code des assurances. Sur le contrat qui m a été remis figure l adresse complète de la compagnie d assurance. J ai bien noté l adresse professionnelle de mon courtier. Toutes les garanties sont détaillées dans les conditions particulières et générales qui vous ont été remises. SIGNATURE avec la date et la mention «lu et approuvé» : AXRE Insurance marque de la société ABAS Insurance - ZA des Beurrons Epône - contact@axre.fr - page 5/5 - RCD -

6 ATTESTATION DE SINISTRALITE INFORMATIONS ASSURE Assuré : N de SIRET : Dossier N : Je soussigné agissant en qualité de gérant de l'entreprise : (Entourer les mentions qui correspondent à votre situation) - Déclare ne pas avoir eu de sinistre depuis la date de création de ma structure le: Ne pas avoir connaissance de faits ou d'évenements susceptibles d'engager ma responsabilité à la date de prise de garantie et avoir bien pris connaissance de la non-reprise des chantiers antérieurs a la date de prise de garantie. OU - Déclare ne pas avoir eu de sinistre depuis la date de mon dernier relevé d'information ci-joint. Ne pas avoir connaissance de faits ou d'évenements susceptibles d'engager ma responsabilité à la date de prise de garantie et avoir bien pris connaissance de la non-reprise des chantiers antérieurs a la date de prise de garantie. Je prends note qu'en cas de fausse déclaration je me verrai opposer la nullité et la déchéance contractuelle. Certifié sincère et véritable. Fait à..., le 12/08/2017 Signature, cachet "Obligatoire" et mention: Bon pour accord AXRE Insurance marque de la société ABAS Insurance - ZA des Beurrons Epône - contact@axre.fr - page 1/1 - RCD -