Infections en chirurgie : l importance d un d

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1 Infections en chirurgie : l importance d un d programme assurance-qualit qualité Weiss Karl, MD, MSc,, FRCPC Professeur Titulaire de Clinique Hôpital Maisonneuve-Rosemont Faculté de MédecineM Université de Montréal

2 Infections post-op opératoire

3 Deuxième cause d infection d nosocomiale en terme de nombre. 17 % cas par année e aux USA Coût t : milliards de $ Perencevich EN and al. Emerging Infectious diseases 2003;9:

4 Procédures chirurgicales : 75 % dans un contexte ambulatoire, chirurgie d un d jour % des SSI apparaissent après s le congé du patient Impact majeur Coût Qualité de vie Utilisation des antibiotiques Sands K. J Infect Dis 1996;173: Hecht AD. J Clin Anesth 1995;7: Brown RB and al. Am J infect Control 1987;15:54-8.

5 Facteurs de risque patient Age Statut nutritionnel Tabagisme Obésit sité Durée e du séjour s pré-op opératoire Etat immunitaire Colonisation avec un agent résistantr

6 Facteurs de risque opératoires Préparation de la peau Rasage Durée e opération Antibioprophylaxie Ventilation de la salle d opd opération Corps étranger Technique chirurgicale ( hémostase, h espace mort, traumatisme des tissus)

7 Définition Infections de la peau et des tissus sous- cutanés s qui surviennent dans les 30 jours suivant la chirurgie Exception : implant 1 an Etablis par le CDC Superficielle Incisionnelle profonde Abcès Mangram AJ and al. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20(4):

8 Exclusion Stitch abscess Episiotomie, circoncision Brûlure infectée Plaie post-trauma trauma

9 Projet SENIC Risque d infection en relation avec : Chirurgie abdominale Chirurgie > 2 heures Chirurgie contamin taminée ou infectée Plus de 3 diagnostics différents au congé Haley RW and al. Am J Epidemiol. 1985:121:206-15

10 Index NNIS ( NNIS risk index) 0-33 points Score ASA ( 1-5) 1-1 point ( ASA 3-4-5) 3 Chirurgie contaminée e ou infectée Durée e opératoire ( 1 point lorsque T > au 75éme percentile ou plus) 1 heure césarienne 2 heures - hystérectomie Culver DH and al. Am J Med 1991;91(suppl 3B):152S-7S.

11 Taux d infection d parmi les chirurgies propres SENIC : 1.1%-15.8% 15.8% NNIS : 1%-5.4% Conséquences A) ne pas utiliser la classification propre, propre- contaminée pour évaluer les taux d infectionsd B) NNIS meilleure pouvoir discriminant par rapport au SENIC

12 Suivi Visites des patients Relance téléphoniquet Suivi des dossiers Questionnaires à remplir ( poste) Internet (questionnaire à remplir) Combinaison Pas de méthode m parfaite % des SSI sont détectd tectées es après s le départ d du patient Infect Control and Hosp Epidemiol. 1999;20(4):

13 Infections chirugicales Type de pathogène impliqué Dépend du site de la chirurgie Gynécologique, respiratoire, digestif Type de chirurgie : propre, propre-contamin contaminée.. Importance des bactéries de la peau (Staphylocoques) Emergence de bactéries résistantes r ( MRSA) Personnel : si pathogènes inhabituel ie : Moraxella sp, Serratia

14 S aureus CNS Enteroccocus E coli P aeruginosa Enterobacter NNIS surveillance Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20(4):

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16 Antibioprophylaxie Risque de bactéri riémie transitoire Chirurgie péridontie : 88% Extraction dentaire : 65% Brossage dents : 30% Amygdalectomie : 35% Prostatectomie : urine infectée e : 57% ; non infectée e : 11% Accouchement normal: 3% ETO : 1 % Colonoscopie : 5 % OGD : 4 % Biopsie hépatique h : 4 %

17 Antibioprophylaxie Considérer la flore endogène ne de la patiente Voie cutanée e vs voie vaginale Staphyloccocus aureus, coagulase neg Flore polymicrobienne (aérobie incluant entérobact robactéries ries et anaérobie)

18 Quand donner l antibioprophylaxiel? A l induction l de l anesthl anesthésiesie Obtenir le pic de la concentration tissulaire au moment de l incisionl Une seule dose est suffisante sauf : Chirurgie de plus de 3 heures Pertes sanguines importantes (> 1500 ml) Doubler la dose si IMC > 35 (III-B)

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20 Antibioprophylaxie

21 Procédure Pontage AC Nombre de paires ( N) 20 Augmentation LOS ( jours) 11 Coût t SSI ($ Us) Appendisectomie Chirurgie colon Laminectomie Réduction ouverte fracture Remplacement articulation Fusion spinale Fry DF. Surg Infec 2002;3:S37-43.

22 Impact des infections orthopédiques 118 patients ( 59 infections) Augmentation durée e hospitalisation : 15 jours Réhospitalisation : moyenne 2 vs 1 ( p =0.0001) Nombre moyen de procédure : 2 vs 1 ( p =0.0001) Coût t : $ vs $ 6636 Qualité de vie ( questionnaire SF-36) Whitehouse JD and al. Infect control Hosp Epidemiol 2002;23(4):174-6.

23 Données canadiennes Centre universitaire de Kingston SSI Ajout de 1116 jours hospitalisation 10.2 jours en moyenne par patient Coût t : $ % 14% 51% Nursing Hotel Pharmacie Labs Clinique ext Autres Zoutman D and al. Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19(4):254-9.

24 Suivi Visites des patients Relance téléphoniquet Suivi des dossiers Questionnaires à remplir ( poste) Internet (questionnaire à remplir) Combinaison Pas de méthode m parfaite % des SSI sont détectd tectées es après s le départ d du patient Infect Control and Hosp Epidemiol. 1999;20(4):

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26 Paramètres de ventilation Pression positive- T : F 2 filtres en séries s ( 30 % et 90 %) 15 échanges d air d à l heure Humidité : 30%-60% 20 % d air d nouveau par heure Entrée e d air d au plafond et la sortie au sol Autres Flot laminaire Filtre HEPA American Institute of Architects. Guidelines for design and construction of hospitals and health-care facilities. Washington, DC

27 Personnel de la salle d opd opération Vaccination ( HBV, influenza, Adacel) Protocole d exposition d aux liquides biologiques Consentement éclairé du patient en pré-op Restriction d emploi d ( politique) Pas d exclusion d du personnel colonisé sauf si lien avec cas ou eclosion ( ie : S. aureus, Strepto A)

28 Bains-douche pré op Rasage Diminue le nombre de bactéries sur la peau mais pas d éd études prouvant une diminution des taux de SSI Rasage soirée e précédent chirurgie = taux infection augmenté Rasage immédiat avant chirurgie (clipping( clipping,, agent dépilatoire) meilleure option Recommandation : pas de rasage sauf si interférence rence avec la chirurgie

29 Scrubbing Au moins 5 minutes pour la première chirurgie 2-55 minutes par la suite Lavage vs solutions désinfectantesd Attention aux ongles ( artificiels) Eclosion de Serratia bien documentée Vernis à ongle

30 Agent Mec d actiond Gram + Gram - MTB Fungi Virus Rapidité action Alcool Détruit proteines Très rapide Chlor- hexidine Détruit membrane inter Iode dérivés Détruit paroi cellulaire Inter Triclo- san Détruit paroi cellualire ? inter +++ : excellent ; ++ : Bon ; + moyen; - : faible. Larson E and al. Am J Infect Control 1988;16:

31 Conclusion Programme de suivi des infections post- chirurgicales Programme d assurance d qualité Importance de l antibioprophylaxiel