Pack PREVOYANCE. Demande d adhésion. souscripteur. Code intermédiaire : Affaire nouvelle Modification Adhésion n

Transcription

1 Pack PREVOYANCE Code intermédiaire : Demande d adhésion Affaire nvelle Modification Adhésion n Date d effet demandée Echéance annuelle 1 er janvier Paiement de la cotisation Annuel Semestriel Trimestriel Mensuel Mode de paiement Prélèvement le 8 du mois Par chèque bancaire (Chaque garantie sscrite donnera lieu à un contrat et à un prélèvement) (prélèvement obligatoire en cas de fractionnement mensuel trimestriel, montant minimum de 10 par prélèvement) Droit d adhésion MALJ : + 7 e (montant non dû si vs êtes déjà sociétaire). sscripteur M. Mme Mlle Nom Prénom Nom de jeune fille Adresse Code postal Commune N tél. E.mail Situation de famille Marié, vie maritale, pacs Célibataire Divorcé Veuf Né(e) à Nombre d enfants à charge Nationalité N Sécurité Sociale Profession PL C1 C2 C3 Avantage de la Loi MADELIN (concerne Assurances Revenus & Invalidité) Signature du Sscripteur (précédé de la mention lu et apprvé )

2 choix des garanties ASSURANCE HOSPITALISATION (dispositions générales HOSPI 12.09) Montant de l Indemnité Jrnalière Franchise 24 heures relatives Cotisation annuelle Cotisation fractionnée ASSURANCE DECES (conditions générales DCIPT GA 02.10) Décès / Perte Totale et Irréversible d Autonomie Capital garanti : Invalidité Permanente Totale (en option) capital identique à celui garanti en décès. Bénéficiaire en cas de Décès de l assuré(e): Le conjoint légal de l assuré(e), non séparé de corps par un jugement définitif passé en force de chose jugée, à défaut les enfants de l assuré(e) nés à naître, vivants représentés par parts égales, à défaut les ayants droit, à défaut les héritiers légaux de l assuré(e). Autre clause : Cotisation annuelle Cotisation fractionnée DECLARATION DE BONNE SANTE Je déclare : - ne pas être actuellement en incapacité de travail temporaire totale partielle en état d invalidité permanente partielle totale, - ne pas avoir eu de maladie de séquelle(s) d un accident ayant nécessité une hospitalisation, un traitement, une surveillance un arrêt de travail de plus de 3 semaines au crs des 5 dernières années, - ne pas être informé de la nécessité de subir une intervention chirurgicale des examens médicaux dans les 6 prochains mois. Je déclare avoir répondu à ttes les questions de façon complète et sincère. J affirme n avoir rien d autre à déclarer concernant ma santé. Mon attention est attirée sur le fait que l assurance serait nulle en cas de réticence de fausse déclaration (art. L113-8 et L113-9 du Code des assurances). Fait à le Signature de la personne à assurer : * Si vs ne pvez valider la déclaration de bonne santé ci-dessus, veuillez compléter le questionnaire de santé modèle B. ASSURANCE REVENUS (dispositions générales AR 10.12) Vs êtes SALARIÉ Régime local Régime général Autres (frontaliers, agriculteurs ) Vs êtes TNS Montant de l IJ* de 10 à 150 (par tranche de 5 ) Franchise 15 j 30 j 60 j 90 j 120 j IJ* Option Accident / Hospitalisation (Franchise : 0 jr en cas d'accident et 3 jrs en cas d'hospitalisation)...coefficient 1,15 x cotisation Option Indemnisation jusqu'à jrs par sinistre...coefficient 1,30 x cotisation Option Accident / Hospitalisation (Franchise : 0 jr en cas d'accident et 3 jrs en cas d'hospitalisation) + Indemnisation jusqu'à jrs par sinistre...coefficient 1,45 x cotisation Cotisation annuelle x coefficient = Cotisation fractionnée ASSURANCE INVALIDITÉ (dispositions générales INVAL 10.12) Votre salaire net votre bénéfice moyen mensuel est compris entre : RENTE INVALIDITE Garanties mensuelles Jusqu à et et et et et et Au-delà de Avantage Loi Madelin (TNS) Cotisation annuelle Cotisation fractionnée

3 ASSURANCE FRAIS GENERAUX (dispositions générales FG 10.12) Vs êtes gérant SALARIÉ Vs êtes gérant TNS Montant des FGP* jrnaliers de 40 à 200 Franchise 15 j 30 j 60 j 90 j 120 j FGP*/jrs garantis Option Accident (Franchise : 0 jr en cas d'accident)... Coefficient 1,10 x cotisation Option Hospitalisation (Franchise : 3 jrs en cas d hospitalisation)... Coefficient 1,05 x cotisation Option Accident / Hospitalisation (Franchise : 0 jr en cas d'accident et 3 jrs en cas d'hospitalisation)...coefficient 1,15 x cotisation Cotisation annuelle x coefficient = Cotisation fractionnée * Frais Généraux Permanents déclaration d état de santé par l assuré(e) à compléter jusqu à 45 ans et 40 d IJ de FGP jrnaliers 1200 de rente mensuelle d invalidité. Sinon compléter le questionnaire au verso. Je déclare : Ma taille : cm Mon poids : kg Ne pas suivre de traitement ne pas être en crs d investigations de surveillance médicale. Ne pas avoir été, au crs des 10 dernières années, hospitalisé(e) : pr une intervention chirurgicale, un bilan médical, un traitement, des examens (à l exclusion des végétations, des amygdales de l appendice, des hémorroïdes, de la cloison nasale, des varices). Ne pas avoir été, au crs des 10 dernières années, en arrêt de travail total partiel pendant plus de 3 semaines consécutives (hormis pr maternité). Ne pas avoir été, au crs des 10 dernières années, ss traitement contrôle médical pendant plus de 3 semaines consécutive. Ne pas avoir subi un test de dépistage des sérologies VHB, VHC (virus des hépatites), VIH 1 et 2 (SIDA) qui se soit révélé positif. Ne pas devoir, à ma connaissance, être hospitalisé(e) subir des examens un bilan médical à visée diagnostique. Je reconnais l exactitude des renseignements donnés. Mon attention a été attirée sur le fait que l assurance serait nulle en cas de réticence de fausse déclaration intentionnelle (Art. L113-8 du Code des Assurances). J affirme n avoir rien d autre à déclarer concernant ma santé. Si tel n est pas le cas, je complète le questionnaire de santé au dos de ce document. Signature de la personne à assurer total des cotisations Cotisation annuelle Cotisation fractionnée Assurance HOSPITALISATION Assurance DECES Assurance REVENUS Assurance INVALIDITE Assurance FRAIS GENERAUX TOTAL La garantie prend effet après acceptation par Ns à la date figurant sur le Certificat d Adhésion pr le contrat Assurance DECES sur les Conditions Particulières pr les contrats Assurance REVENUS, INVALIDITE, FRAIS GENERAUX et HOSPITALISATION, établi(s) sur la base du questionnaire de santé complété lors de l adhésion et au plus tôt le lendemain midi du paiement de la première cotisation. Il en va de même pr tte modification. L adhérent : déclare avoir pris connaissance et en avoir conservé un exemplaire : - des Conditions Générales DCIPT GA 02.10, valant notice d information, et vloir adhérer au contrat grpe n 210GA0001 sscrit auprès de Sphéria Vie, - des Dispositions Générales HOSPI 12.09, - des Dispositions Générales AR 10.12, - des Dispositions Générales INVAL , - des Dispositions Générales FG reconnaît avoir été informé des conséquences qui prraient résulter d une omission d une fausse déclaration par application des dispositions prévues aux articles L113-8 (nullité du contrat) et L113-9 (réduction des indemnités) du Code des assurances, dispose d un droit d accès et de rectification auprès de la société pr tte information le concernant (loi «Informatique et Libertés» du ). Pr les contrats REVENUS, INVALIDITE, FRAIS GENERAUX et HOSPITALISATION, conformément à l article L I du code des assurances, tte personne physique qui fait l objet d un démarchage à son domicile, à sa résidence à son lieu de travail, même à sa demande et qui signe dans ce cadre une proposition d assurance un contrat à des fins qui n entrent pas dans le cadre de son activité commerciale professionnelle, a la faculté d y renoncer par lettre recommandée avec demande d avis de réception pendant le délai de quatorze jrs calendaires révolus à compter du jr de la conclusion du contrat, sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités. Dans ce cas, vs devez adresser votre demande à la MUTUELLE ALSACE LORRAINE JURA selon modèle de lettre qui suit : Je sssigné.. (nom, prénom) demeurant.. (adresse du sscripteur) déclare renoncer au contrat d assurance n (inscrire le numéro) que j ai sscrit le (date). Date. Signature du Sscripteur. Fait à le Signature de l Adhérent(e) précédée de la mention lu et apprvé Signature de l Assuré(e) précédée de la mention lu et apprvé

4 questionnaire B (Assurances Décès, Revenus, Invalidité et Frais Généraux) Nom, Prénom : Oui Non 1. a) Consommez-vs des boissons alcoolisées? Quantité par jr : b) Fumez-vs? Quantité par jr : c) Taille : cm Poids : kg Tension artérielle : / 2. a) Etes-vs en état d incapacité de travail? b) Etes-vs titulaire d une pension? c) Avez-vs été, au crs des 5 dernières années, en arrêt de travail traité pendant plus de 3 semaines? d) Suivez-vs un traitement? e) Recevez-vs avez-vs reçu des soins médicaux? Totale Partielle Depuis : Taux : Depuis : Durée : Lequel : Lequel : 3. Etes-vs avez-vs été atteint, à votre connaissance : a) d une infirmité, b) d une maladie affection de quelque nature que ce soit? 4. a) Avez-vs été accidenté? b) Avez-vs été opéré (à l exclusion de l ablation des végétations, des amygdales de l appendice)? c) Devez-vs subir, à votre connaissance, une intervention chirurgicale? Laquelle? Laquelle? Nature des séquelles? a) Avez-vs subi un test de dépistage de la séropositivité VIH et/ des hépatites? b) Au crs des 5 dernières années des examens spéciaux ont-ils été réalisés (par exemple : scanner, électrocardiogramme, radiographie, )? Avez-vs été accepté(e) à des conditions spéciales refusé(e) au titre d un contrat d assurance sur la vie? Le(s)quel(s)? Résultat(s)? Le(s)quel(s)? Date : Mon attention est attirée sur le fait que l assurance serait nulle en cas de réticence de fausse déclaration intentionnelle (art. L113-8 du Code des Assurances). Je certifie que les réponses ci-dessus sont complètes et exactes. Pr l étude du dossier d assurance, les données médicales personnelles sont exclusivement utilisées pr le traitement du dossier par l assureur, ses mandataires ses réassureurs, dans le strict respect du secret médical. Le défaut de réponse aux questions peut avoir pr conséquence le non examen de la personne concernée. Le responsable du traitement des données médicales personnelles dans ce document est le Médecin Consultant du Service Médical du GAMEST, auprès duquel la personne concernée peut exercer ses droits d accès et de rectification prévus par la Loi dite Informatique et Liberté du , modifiée par la loi du Fait à le Signature de la personne à assurer : L assureur est la MUTUELLE ALSACE LORRAINE JURA pr les garanties REVENUS, INVALIDITE et FRAIS GENERAUX et SPHERIA VIE pr la garantie DECES.

5 Pensez à protéger votre famille! > VIE TRANQUILLE Un budget familial sécurisé en cas d arrêt de travail de perte d emploi. > SOLUTION FAMILLE Une garantie accidentelle 24 h / 24 pr tte la famille en cas de Décès, Invalidité > à 5 %, Arrêt de Travail Hospitalisation. > HOSPITALISATION En cas d hospitalisation suite à un accident, une maladie une maternité, percevez 10, 20, par jr passé à l hôpital, en fonction de l option choisie. Lors d une hospitalisation prolongée, vs pvez percevoir une indemnité mensuelle allant jusqu à 1 500! Société d Assurance Mutuelle à cotisations variables Siège Social : 6 bd de l Europe B.P MULHOUSE CEDEX Tél Fax DEMANDE DE MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA Prélèvement récurrent Nom, prénom (A COMPLETER OBLIGATOIREMENT) Joindre un relevé d identité bancaire (RIB) postal (RIP). NOM ET VILLE DE L ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER Adresse Tél. Mail Numéro d identification international du compte bancaire - IBAN (International Bank Accnt Number) MUTUELLE ALSACE LORRAINE JURA 6 blevard de l Europe - B.P MULHOUSE Cedex Code international d identification de votre banque BIC (Bank Identifier Code) Référence Unique du Mandat - RUM (à remplir par le créancier) Identifiants créanciers SEPA (ICS) F R 6 9 Z Z Z En signant ce formulaire de mandat, vs autorisez la MUTUELLE ALSACE LORRAINE JURA à envoyer des instructions à votre banque pr débiter votre compte, et vs autorisez votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de la MUTUELLE ALSACE LORRAINE JURA. Les parties conviennent d un commun accord que la MUTUELLE ALSACE LORRAINE JURA vs informera de la mise en place des prélèvements au minimum dans un délai de 2 jrs avant la date du premier prélèvement effectué. Vs bénéficiez du droit d être rembrsé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vs avez passée avec elle. Tte demande de rembrsement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte. Point contact pr votre mandat de prélèvement SEPA : - Information, modification révocation du mandat : votre interlocuteur habituel. - Réclamation relative à un prélèvement effectué : sepamalj@assurancemutuelle.com Conformément aux dispositions de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vs disposez d un droit d accès, de rectification, de suppression et d opposition pr motifs légitimes sur l ensemble des données vs concernant que vs pvez exercer sur simple demande. DATE SIGNATURE

6 La sscription Validation des affaires nvelles en 24 h. Dès réception des documents de sscription par GAMEST ADP, les conditions particulières sont émises et adressées par mail à l intermédiaire, si aucune tarification médicale n est nécessaire. Un accueil téléphonique du lundi au vendredi de 9 h 00 à 12 h 30 et de 13 h 30 à 17 h au La tarification médicale Une cellule médicale GAMEST dédiée à la tarification médicale et à l analyse des sinistres ADP. Analyse des dossiers et demandes de renseignements complémentaires effectuées dans les 48 h de la réception des pièces. Adhésion au centre de formalités médicales A.R.M. : un rendez-vs avec un seul appel pr ts vos examens (prix d un appel local). La gestion des sinistres Déclaration des sinistres par téléphone mail : adpmedical@gamest.fr Ouvertures des sinistres dans les 72 h de la réception des déclarations. Gestion et règlement des indemnités dans les 8 jrs vrés de la réception des pièces. Les services d assistance des contrats ASSURANCE REVENUS et INVALIDITÉ sont assurés par GARANTIE ASSISTANCE Pr tte demande d intervention, contactez le Vs pvez consulter la convention d assistance auprès de votre interlocuteur habituel.