Régime d assurance de soins prolongés de l ANRF demande d adhésion

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1 Association nationale des retraités fédéraux Régime d assurance de soins prolongés de l ANRF demande d adhésion Pour les membres de l ANRF et leur conjoint, leurs enfants et leur conjoint, leurs frères et soeurs et leur conjoint, ainsi que leurs parents et leurs beaux-parents. A S S U R A N C E D E S O I N S P R O L O N G É S D E L A N R F

2 Directives Ce formulaire de demande d adhésion est destiné à tous les requérants âgés de 40 à 84 ans, y compris les membres de l ANRF et leur conjoint(e); les enfants des membres et leur conjoint(e); les frères et soeurs des membres et leur conjoint(e); ainsi que les parents et les beaux-parents des membres. Dans la présente proposition, le mot vous s entend, selon le contexte, de la personne qui demande l assurance. Les mots nous ou la Compagnie s entendent de l assureur, la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie, membre du groupe Financière Sun Life. Pour remplir une demande d adhésion, suivez ces trois étapes faciles : Étape 1 Allez à Section C Renseignements médicaux à la page 3 du présent formulaire et répondez aux questions 1, 2 et 3. Si vous répondez «Non» aux questions, revenez à l étape 2. Si vous répondez «Oui» à l une ou l autre de ces questions, vous n êtes pas admissible à la couverture pour l instant et vous ne devriez pas remplir le présent formulaire. Cependant, vous pouvez soumettre une demande d adhésion à l avenir lorsque vos conditions médicales se seront améliorées. Étape 2 Remplissez les sections A à H. Notez ce qui suit : Chaque requérant doit compléter sa propre demande d adhésion. Si le requérant n est pas un membre de l ANRF, le membre de l ANRF doit compléter la section B Renseignement sur le membre de l ANRF et vérification de l admissibilité, afin de vérifier l admissibilité du requérant. Si vous avez besoin de plus d espace pour répondre à une ou plusieurs questions, utilisez une feuille séparée. N oubliez pas d indiquer le numéro de la question, et de signer et dater la page. En plus des informations que vous avez fournies dans la section C - Renseignements médicaux, il se peut que nous souhaitons obtenir votre dossier médical auprès de votre médecin traitant, et : si vous êtes âgé de moins de 75 ans, il se peut qu une infirmière vous appelle pour vous poser des questions; si vous êtes âgé de 75 ans ou plus, il se peut que nous demandions à vous rencontrer à un moment qui vous convient. Étape 3 Relisez votre demande d adhésion pour vérifier que vous avez fourni tous les renseignements demandés. Faites parvenir votre demande dûment remplie dans l enveloppe préaffranchie ci-jointe. Ne joignez pas de paiement à votre demande. Vous recevrez une facture après que votre demande aura été acceptée. Le mode de paiement que vous aurez choisi déterminera la date d entrée en vigueur de votre assurance. Veuillez prévoir un délai de quatre à six semaines pour l étude de votre demande. N oubliez pas : Plus vite nous recevrons votre demande, plus vite vous pourrez bénéficier de la couverture. Le coût de la couverture est basé sur votre âge au moment où nous recevons votre demande ne tardez pas à l envoyer. Une fois que votre demande est acceptée, il n y a aucune restriction en ce qui touche les conditions préexistantes. Si vous avez besoin de renseignements complémentaires sur ce régime, d aide à remplir une demande d adhésion, ou si vous avez besoin qu on vous envoie d autres demandes d adhésion, téléphonez sans frais au durant la semaine, entre 8 h 30 et 16 h 30 (heure de l Est) ou envoyez un courriel à fsnaltc@johnson.ca Page 1 de 7

3 Cette section doit être remplie par le requérant. Je suis : membre de l ANRF Conjoint d un membre de l ANRF membre de la famille d un membre de l ANRF A. Renseignements sur le requérant Prénom, initiale et nom de famille Sexe Homme Femme Nom à la naissance/nom de jeune fille (le cas échéant) Date de naissance (j/m/a) Adresse postale (numéro et rue, no d app.) Ville Province Code postal Numéro de téléphone (à la maison) ( ) Numéro de téléphone (au bureau) ( ) Je suis plus disponible en avant-midi en après-midi Avez-vous assisté à la séance d information sur le Régime d assurance de soins prolongés de l ANRF qui etait offerte dans votre région? Si oui, dans quelle ville se tenait-elle? Êtes-vous actuellement assuré au titre du Régime d assurance de soins prolongés de l ANRF? Est-ce que votre conjoint(e) est actuellement assuré(e) au titre du Régime d assurance de soins prolongés de l ANRF? Est-ce que votre conjoint(e) présente également une demande d adhésion au Régime d assurance de soins prolongés de l ANRF? Oui No Nom du conjoint (Veuillez écrire le nom du conjoint tel qu il figure sur la demande du conjoint.) 1. En écrivant à la main, veuillez décrire brièvement vos passe-temps, le bénévolat que vous effectuez et l exercice que vous pratiquez : 2. Travaillez-vous présentement à l extérieur de votre domicile? Si oui, pendant combien d heures par semaine? 3. Recevez-vous une prestation d invalidité, une indemnisation des accidents du travail ou toute autre prestation d un gouvernement (fédéral ou provincial)? Si oui, veuillez donner des précisions sur la nature et la source de ce revenu : 4. Avec qui vivez-vous? Seul Conjoint Famille Autre (p. ex., ami) 5. Vivez-vous dans une résidence pour personnes retraitées? Si oui, veuillez décrire les services que vous utilisez : 6. Avez-vous déménagé au cours des douze (12) derniers mois? Oui No Si oui, veuillez expliquer pourquoi : 7. Possédez-vous actuellement un permis de conduire valide? Si oui, conduisez-vous actuellement? Si non, veuillez expliquer pourquoi : Page 2 de 7

4 B. Renseignements sur le membre de l ANRF et vérification de l admissibilité Cette section doit être remplie par le membre de l ANRF. Prénom, initiale et nom de famille Nom à la naissance/nom de jeune fille (le cas échéant) Numéro de membre de l ANRF J atteste que le requérant est admissible à une demande d adhésion (conformément aux directives qui sont données à la page 1). Signature du membre de l ANRF Date (j/m/a) C. Renseignements médicaux Veuillez répondre à chaque question en cochant la case appropriée. 1. Avez-vous actuellement besoin d une aide physique ou de supervision pour accomplir l une ou l autre des activités suivantes : vous mettre au lit et en sortir ou vous asseoir sur une chaise et vous en relever; contrôler vos intestins et votre vessie; prendre un bain; manger; vous habiller; utiliser les toilettes? 2. Recevez-vous actuellement ou avez-vous reçu, au cours des trois dernières années : a) des soins prolongés (dans un établissement de soins prolongés ou dans une chambre pour soins prolongés d un centre hospitalier)? b) des soins de santé à domicile (d une infirmière visiteuse, d un thérapeute ou d une aide hygiéniste)? c) des services d un centre de soins de jour pour adultes? 3. Avez-vous déjà souffert ou été avisé que vous présentiez des symptômes de l une ou l autre des affections suivantes, ou avez-vous reçu un diagnostic ou subi des examens s y rapportant : a) syndrome cérébral organique, sénilité, arriération mentale, démence, pertes de mémoire, déficience cognitive légère ou maladie d Alzheimer? b) métastase cancéreuse (avec prolifération depuis la cellule primaire)? c) maladie de Parkinson, dystrophie musculaire, sclérose en plaques, myasthénie grave, sclérose latérale amyotrophique, chorée de Huntington, accidents vasculaires cérébraux, accidents ischémiques transitoires, ataxie, hydrocéphalie? d) SIDA, syndrome associé au SIDA ou séropositivité au VIH? Si vous avez répondu «oui» à l une ou l autre des questions ci-dessus, vous n êtes pas admissible au régime pour l instant, et vous ne devriez pas remplir cette demande d adhésion. Cependant, vous pouvez soumettre une demande d adhésion à l avenir lorsque vos conditions médicales se seront améliorées. 4. Utilisez-vous actuellement ou avez-vous utilisé au cours des 12 derniers mois (cochez toutes les cases qui appliquent) : un appareil respiratoire de l oxygène une canne un fauteuil tricycle un lit d hôpital chez vous un système de dialyse une marchette des orthèses une canne tétrapode un fauteuil roulant AUCUN Pour chaque case cochée, veuillez indiquer : Article Utilisation Date de commencement (j/m/a) 5. Avez-vous été hospitalisé pour plus de deux (2) jours consécutifs ou plus au cours des six (6) derniers mois? Si, oui, veuillez expliquer pourquoi : Date de l hospitalisation (j/m/a) Raison Votre état actuel - êtes-vous rétabli(e)? Page 3 de 7

5 C. Renseignements médicaux (suite) 6. Avez-vous pris au cours des six (6) derniers mois ou prenez-vous actuellement des médicaments, qu ils soient sur ordonnance ou non? Si oui, veuillez indiquer ci-dessous tous les médicaments sur ordonnance et sans ordonnance que vous prenez. Médicament Posologie/fréquence Raison Date de commencement (j/m/a) 7. Veuillez indiquer votre : taille pieds/pouces poids livres OU m/cm OU kg 8. Avez-vous actuellement besoin d aide ou de supervision pour accomplir l une ou l autre des activités quotidiennes suivantes? (Cochez toutes les cases qui s appliquent.) Magasinage Prise des médicaments Gestion financière Blanchissage Transport Préparation des repas Entretien ménager AUCUNE 9. Au cours des trois (3) dernières années : a) Un médecin vous a-t-il conseillé de vous soumettre à des tests, à une enquête médicale ou à une intervention chirurgicale qui n a pas encore été pratiquée ou avez-vous été traité(e) par un spécialiste ou un professionnel de la santé y compris votre médecin généraliste? b) Avez-vous été admis(e) dans un établissement de soins prolongés ou un médecin vous a-t-il conseillé d intégrer un tel établissement ou une chambre pour soins prolongés d un hôpital? c) Avez-vous reçu des services à la maison (infirmière visiteuse, aide-infirmière, thérapeute ou service de repas à domicile)? d) Avez-vous été admis(e) dans un hôpital, une salle d urgence, une clinique de chirurgie d un jour ou un autre établissement de soins de santé? e) Avez-vous été accueilli(e) dans un centre de soins de jour pour adultes ou reçu une thérapie (physiothérapie, ergothérapie ou réhabilitation) en clinique externe? Si vous avez répondu oui à l une ou l autre des questions ci-dessus (a à e), veuillez fournir des précisions ci-dessous. Question n o Date de service Type de service/spécialité Raison(s) 10. Veuillez fournir les renseignements demandés sur votre médecin traitant (celui qui possède le plus de renseignements sur vos antécédents médicaux). Nom du médecin Numéro de téléphone ( ) Adresse (numéro et rue, no d app.) Ville Province Code postal Date de la dernière visite (j/m/a) Raison de la dernière visite Page 4 de 7

6 C. Renseignements médicaux (suite) 11. Au cours des cinq (5) dernières années, avez-vous reçu un traitement, présenté des symptômes, pris des médicaments ou reçu un diagnostic relativement à l une ou l autre des affections ci-dessous, ou avez-vous été admis(e) dans un établissement de convalescence, un hôpital ou un établissement de soins prolongés pour l une ou l autre des affections suivantes? (Cochez toutes les cases qui s appliquent.) 1. Abus d alcool ou de drogues 2. Amputation 3. Anémie ou maladie connexe 4. Angine ou douleurs à la poitrine 5. Arythmie ou palpitations 6. Arthrite 7. Asthme 8. Blessure au dos ou à la colonne vertébrale 9. Voile noir 10. Cécité 11. Troubles sanguins 12. Troubles cérébraux 13. Cancer/tumeur 14. Infection chronique 15. Bronchite chronique 16. Cirrhose ou autre maladie du foie 17. Insuffisance cardiaque congestive 18. Convulsions/crises/épilepsie 19. Coronaropathie 20. Dépression/maniacodépression 21. Surdité 22. Diabète 23. Emphysème/maladie pulmonaire obstructive chronique 24. Évanouissements/pertes de connaissance 25. Chutes 26. Fractures 27. Crise cardiaque/infarctus du myocarde 28. Hépatite / porteur de l hépatite 29. Hypertension artérielle 30. Maladie de Hodgkin/ lymphome 31. Troubles du système immunitaire 32. Blessure résultant d une chute ou d une perte d équilibre 33. Remplacement d une articulation 34. Insuffisance rénale/maladie rénale 35. Leucémie 36. Lupus érythémateux 37. Dégénérescence maculaire 38. Pertes de mémoire/moments d oubli 39. Maladie mentale 40. Ostéoporose 41. Affection invalidante, limitant la mobilité ou nécessitant l utilisation d appareils adaptés 42. Paralysie 43. Maladie vasculaire périphérique 44. Escarre localisée aux points d appui/escarre de décubitus/ulcère cutané 45. Schizophrénie/psychoses 46. Essoufflement 47. Accident vasculaire cérébral 48. Accident ischémique transitoire 49. Tremblement AUCUN 12. Veuillez fournir des précisions sur chacune des affections que vous avez cochées à la Question 11. N o de référence Date du diagnostic Nom, adresse et n o de téléphone du médecin/spécialiste de la santé qui a fait le diagnostic N bre de visites au cours des 12 derniers mois Décrivez les signes, symptômes, diagnostic et résultats Page 5 de 7

7 D. Choix d un plan de couverture Pour avoir des précisions sur les garanties et les plans de couverture, veuillez consulter la brochure sur le Régime d assurance de soins prolongés de l ANRF. l un ou l autre des plans, ou pour une combinaison des deux. Par exemple : - 1 unité de Couverture des soins à domicile seulement avec Indemnisation viagère et 1 unité de Couverture complète avec Période de garantie de 5 ans; - ou 2 unités de Couverture des soins à domicile seulement avec Indemnisation viagère. Indemnisation viagère Période de garantie de 5 ans Couverture des soins à Couverture des soins à domicile seulement n bre d unités domicile seulement n bre d unités Avec protection contre l inflation Avec protection contre l inflation Sans protection contre l inflation Sans protection contre l inflation Couverture complète n bre d unités Couverture complète n bre d unités Avec protection contre l inflation Avec protection contre l inflation Sans protection contre l inflation Sans protection contre l inflation Veuillez choisir un mode de paiement et signer. E. Mode de paiement Facturez-moi directement (Choisir la fréquence de facturation) Annuellement Semi-annually ou Paiement mensuel par transfert de fonds J autorise la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie, ou son mandataire officiel ainsi que l institution financière mentionnée plus bas à effectuer un prélèvement mensuel de mon compte de chèques ou d épargne. Cette autorisation demeurera en vigueur tant et aussi longtemps que je n aurai pas fait parvenir d avis écrit d annulation à la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie, à son représentant et à mon institution financière. Dans le cas où, le jour de la transaction, mon compte accuse une insuffisance de fonds, je serai assujetti(e) aux dispositions concernant la perception des primes qui sont énoncées dans le contrat. Veuillez prélever la prime mensuelle sur le compte suivant (cochez une case) : Compte de chèques numéro (joindre un chèque portant la mention NUL) Compte d épargne numéro (joindre un bordereau de dépôt portant la mention NUL) Signature du titulaire du compte Date (j/m/a) Joindre à cette demande d adhésion un chèque (compte de chèques) ou un bordereau de dépôt (compte d épargne) portant la mention NUL. Nous ne pouvons pas traiter votre demande sans cette pièce. Page 6 de 7

8 F. Déclaration et Autorisation Je certifie que les réponses données dans la présente proposition sont complètes et véridiques. Je reconnais que toute dissimulation, omission ou fausse déclaration relative à la présente proposition entraîne l annulation de l assurance. J autorise la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie, ses mandataires, ses fournisseurs de services et les gestionnaires de ses régimes à consulter, à utiliser et à échanger des renseignements aux fins de la tarification, de la gestion administrative et de l évaluation des demandes de règlement se rapportant à la présente assurance avec toute personne physique ou morale qui possède des renseignements pertinents à mon sujet, notamment les professionnels de la santé et les établissements médicaux, les agences d enquête, les assureurs et les réassureurs. Je comprends que seuls les employés, les représentants et les fournisseurs de services qui sont responsables de la tarification, de la gestion administrative de mon compte et de l évaluation des demandes de règlement présentées au titre du régime peuvent accéder aux renseignements personnels me concernant. Ces personnes peuvent être à l extérieur du Canada, auquel cas mes renseignements personnels pourraient être assujettis aux lois du pays en cause. J ai le droit de consulter les renseignements contenus dans mon dossier et, le cas échéant, de les faire corriger en envoyant une demande par écrit à la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie. Je peux également obtenir des précisions sur les principes directeurs de la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie sur la protection des renseignements personnels par l intermédiaire du site Web www. sunlife.ca ou en appelant au Sun-Life ( ), et demander un exemplaire de la brochure sur la protection des renseignements personnels. Je comprends que la couverture n entrera en vigueur que lorsque la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie aura accepté ma demande. Je n ai droit à aucune assurance provisoire ou conditionnelle du seul fait que j ai présenté cette demande d adhésion. Je conviens que toute photocopie de la présente autorisation a la même valeur que l original et cette autorisation restera en vigueur jusqu à ce que mon assurance prenne fin. Nom du requérant (en lettres moulées) Signature du requérant Date (j/m/a) G. Autorisation d obtenir et de communiquer des renseignements J autorise la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie, ses mandataires, ses fournisseurs de services et les gestionnaires de ses régimes à consulter, à utiliser et à échanger des renseignements aux fins de la tarification, de la gestion administrative et de l évaluation des demandes de règlement se rapportant à la présente assurance avec toute personne physique ou morale qui possède des renseignements pertinents à mon sujet, notamment les professionnels de la santé et les établissements médicaux, les agences d enquête, les assureurs et les réassureurs. Je conviens que toute photocopie de la présente autorisation a la même valeur que l original et cette autorisation restera en vigueur jusqu à ce que mon assurance prenne fin. Nom du requérant (en lettres moulées) Signature du requérant Date (j/m/a) H. Délégation Je reconnais que j ai l option de désigner au moins une personne qui, à ma place et à titre de délégué, pourrait recevoir les avis de déchéance ou de cessation de la présente assurance de soins prolongés pour non-paiement des primes. Je comprends qu un tel avis ne sera donné qu après un sursis de 10 jours à compter de la date prévue du paiement. Renseignements sur votre délégué Nom du délégué (prénom, initiale, nom de famille) Numéro de téléphone ( ) Adresse postale (numéro et rue, no d app.) Ville Province Code postal Nom du requérant (en lettres moulées) Signature du requérant Date (j/m/a) Vous pouvez changer de délégué comme il vous plait en informant la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie par écrit. Page 7 de 7