Anesthésie du patient ambulatoire

Transcription

1 Encyclopédie Médico-Chirurgicale A-10 Anesthésie du patient ambulatoire J Langloÿs A-10 Résumé. En France, 27 % des anesthésies sont pratiquées en ambulatoire et 55 % de ces anesthésies le sont à l occasion d actes chirurgicaux. La sélection des patients par l opérateur et par l anesthésiste, lors de la consultation préanesthésique, est primordiale. Il n y a pas de technique anesthésique particulière en ambulatoire ; toutefois, les techniques que l on doit privilégier sont celles qui permettent une récupération rapide des principales fonctions vitales et un minimum d effets secondaires. La surveillance postinterventionnelle, d abord en salle de surveillance postinterventionnelle, puis en salle de repos, doit être attentive. En l absence de complication, la sortie ne sera autorisée qu après accord de l opérateur et/ou de l anesthésiste. Les consignes postinterventionnelles devront être parfaitement comprises par le patient et son entourage qui doivent pouvoir, 24 heures sur 24, contacter un praticien du centre en cas de problème. Une législation précise régit le fonctionnement de toute structure de chirurgie et/ou anesthésie ambulatoires Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : anesthésie ambulatoire, sélection des patients, prémédication, type d anesthésie, salle de surveillance postinterventionnelle, douleur, décharge, complications postopératoires, admission non prévue. Introduction L anesthésie ambulatoire (AA) est une anesthésie pratiquée habituellement, en dehors de toute urgence, par un anesthésisteréanimateur chez un patient qui doit bénéficier soit d un acte chirurgical, soit d une endoscopie, soit d un acte médical nécessitant une anesthésie et qui va rester moins de 12 heures (décret n du 2 octobre 1992, Journal officiel, 8 octobre 1992 : 13991) dans la structure de soins dans laquelle il aura été admis, avant de retourner à son domicile. L anesthésie-chirurgie ambulatoire est officiellement autorisée depuis la loi hospitalière du 31 juillet 1991 et les décrets d application d octobre L article R du code de la santé publique nous indique que «les structures pratiquant l anesthésie ou la chirurgie ambulatoire permettent d effectuer, dans des conditions qui autorisent le patient à rejoindre sa résidence le jour même, des actes médicaux ou chirurgicaux nécessitant une anesthésie ou le recours au secteur opératoire». L article R du décret n du 2 octobre 1992 (Journal officiel, 8 octobre 1992 : 13990) nous précise que la capacité de ces structures est exprimée en place, une place pouvant accueillir un maximum de 365 patients par an. L anesthésie-chirurgie ambulatoire peut se pratiquer dans différents types de structures : soit des structures intégrées à des services d hospitalisation existants, soit dans des structures séparées (fig 1) ou satellites des structures hospitalières conventionnelles, soit enfin dans des centres indépendants, à distance de toute structure de soins avec hospitalisation, mais cependant rattachés par convention à une Joël Langloÿs : Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier, service d anesthésie-réanimation, hôpital Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, Le Kremlin-Bicêtre cedex, France. consultation d anesthésie accueil secrétariat attente famille préparation, vestiaires attente et repos sanitaires sanitaires induction bloc op réveil ( SSPI ) 1 Schéma du centre séparé et circuit patient (flèches) [56]. Bloc op : bloc opératoire ; SSPI : salle de surveillance postinterventionnelle. structure hospitalière existante. Depuis 1995, on ne crée plus de centres ambulatoires indépendants en France. Nous ne parlerons pas ici de l office based anesthesia alias l «anesthésie pratiquée au cabinet» qui commence à se développer outre-atlantique pour des raisons essentiellement économiques car, à l heure actuelle, rien ne permet de penser que ce type d approche de l AA puisse être autorisé en France dans un proche avenir. Les AA représentent 27 % de l ensemble des anesthésies pratiquées en France. L AA couvre un champ plus vaste que la seule chirurgie ambulatoire. En effet, l enquête nationale réalisée en 1996 en France par la société française d anesthésie et de réanimation (SFAR) et l institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) a Toute référence à cet article doit porter la mention : Langloÿs J. Anesthésie du patient ambulatoire. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Anesthésie-Réanimation, A-10, 2000, 12 p.

2 A-10 Anesthésie du patient ambulatoire Anesthésie-Réanimation Tableau I. Sélection des interventions (États-Unis) d après Wetchler [111] Durée inférieure à 90 minutes oui non - Faible pourcentage de complications postopératoires oui oui - Pas de nécessité de transfusion oui non Mais aussi : - Chirurgien rapide et habile oui non - Pas un lieu d enseignement oui non montré que la chirurgie n était impliquée que dans 55 % des AA, 37 % des AA concernant les endoscopies digestives [59]. Malgré un encouragement certain par les pouvoirs publics, l anesthésie-chirurgie ambulatoire a encore du mal à se développer en France, alors que certains de nos partenaires européens ou nordaméricains en sont déjà à pratiquer 50 à 60 % de leurs actes en ambulatoire. Période préopératoire SÉLECTION DES INTERVENTIONS ET DES PATIENTS En ambulatoire, la sélection des patients est primordiale. Cette sélection, proposée dans un premier temps par l opérateur, doit être confirmée par l anesthésiste-réanimateur. Sélection des interventions Avant de parler de la sélection des patients, il faut dire quelques mots de la sélection des interventions. La liste des interventions possibles en ambulatoire serait trop longue à dresser ici. Medicare, aux États-Unis, en a recensé plus de En France, il n existe pas de liste officielle d actes pouvant être réalisés en ambulatoire, les organismes responsables se refusant actuellement à édicter une telle liste qui ne pourrait être valable ni pour tous les centres, ni pour tous les praticiens, ni pour tous les patients. En règle générale, on peut dire que l on pratique habituellement en ambulatoire une chirurgie pas trop longue, pas trop hémorragique, avec des suites peu douloureuses et un faible pourcentage de complications. Dans les pays anglo-saxons [111], le seul impératif qui persiste actuellement est le faible taux de complications postopératoires (tableau I). En fait, c est le patient et son environnement plutôt que l acte luimême qui autorisent la prise en charge en ambulatoire. Sélection des patients Les patients doivent être ASA I, II ou III stabilisé par un traitement adéquat. Les âges extrêmes ne sont pas des contre-indications à l ambulatoire, cependant il est habituellement admis que les enfants de moins de 6 mois ne devraient pas pouvoir bénéficier de ce type de prise en charge en raison des problèmes respiratoires qui peuvent exister avant cet âge, surtout si ce sont d anciens prématurés [10, 44]. Le sujet âgé est un très bon candidat pour l ambulatoire [53]. Cependant chez le vieillard, qui supporte mal les hospitalisations avec des risques plus fréquents de complications intercurrentes, on pratiquera des actes simples ne nécessitant que peu de soins postopératoires. Il ne faut pas oublier un certain nombre de critères d ordre socioculturel (conditions de logement, ascenseur, téléphone, distance séparant l hôpital du domicile, etc) qui sont d une grande importance dans l acceptation ou le refus d une procédure ambulatoire. Ces critères sont plus difficiles à évaluer que les critères purement médicaux. Le tableau II résume les grands principes qui sont actuellement admis par la plupart des équipes, tant européennes que nordaméricaines, pour qu un patient puisse être opéré en ambulatoire sous anesthésie. Ces grands principes s ajoutent et complètent ce qui a été dit pour ce qui concerne les indications ou contre-indications purement chirurgicales (cf supra). Tableau II. Grands principes pour qu un patient puisse bénéficier d une anesthésie pour chirurgie ambulatoire. - Il doit être ASA 1, 2, ou 3 stabilisé - En principe, pas d enfant en dessous de 6 mois - Le grand âge n est pas une contre-indication - L urgence n est pas une contre-indication (avec certaines restrictions) - Le patient doit être accompagné pour le retour au domicile - Il doit pouvoir être surveillé par un proche la nuit suivant l intervention - Il doit avoir le téléphone - Il doit habiter à moins de 1 heure de transport du centre (1) - Un bon niveau de compréhension est indispensable Ceci pourrait correspondre à une distance d environ 30 km. Cependant, dans certains pays à faible densité hospitalière, on accepte des distances plus importantes. Par exemple, au Canada, la distance limite acceptée est de 100 km. ASA : American Society ofanesthesiologists. Tableau III. Contre-indications formelles à l ambulatoire d après Korttila [53]. - Patient ne désirant pas l anesthésie ambulatoire et souhaitant être hospitalisé - Patient ASA 3 ou 4 non équilibré - Patient à antécédent ou risque d hyperthermie maligne (HTM) - Patient présentant une obésité morbide accompagnée de problèmes cardiaques ou respiratoires - Patient sous IMAO non sélectif (Marsilidt) - Patient drogué ou alcoolique - Enfant à risques : ex-prématuré et enfant présentant une infection pulmonaire - Patient non accompagné ou vivant seul IMAO : inhibiteur de la monoamine oxydase ; ASA : American Society ofanesthesiologists. Les contre-indications formelles à l ambulatoire admises par la plupart des praticiens sont peu nombreuses ; elles sont rappelées dans le tableau III. Cependant, on considère maintenant que les patients à risque d hyperthermie maligne (HTM) peuvent, avec certaines précautions, être opérés en ambulatoire [105].Ilenestde même pour les patients sous inhibiteur de la monoamine oxydase (IMAO), même non sélectifs, qui peuvent être acceptés en ambulatoire si l on évite d utiliser certains agents au cours de l anesthésie [110]. Enfin, il faut dire un mot des patients porteurs d un syndrome d apnée obstructive du sommeil (SAOS) qui ne devraient être acceptés en ambulatoire que pour des anesthésies locales chirurgicales pures. Toute sédation, sous quelque forme que ce soit, est contre-indiquée en ambulatoire pour ce type de patient. Certaines pathologies, parfois très handicapantes, ne sont pas a priori des contre-indications à l ambulatoire. Par exemple, chez le patient diabétique, on essaiera de programmer l intervention tôt dans la matinée afin de pouvoir reprendre rapidement une alimentation orale et de vérifier l absence de vomissement ou d hyperglycémie importante avant sa sortie [106]. Pour l asthmatique, les avis sont partagés et chaque cas particulier doit être envisagé. Cependant, il est préférable de ne pas accepter en ambulatoire un patient asthmatique qui doit bénéficier d une intervention sous anesthésie générale avec intubation trachéale. Le handicapé mental, en le sortant le moins possible de son cadre de vie habituel, doit pouvoir profiter aussi de l AA [46]. La présence d un parent (ou de l accompagnant) doit pouvoir être autorisée jusqu à l induction de l anesthésie et dès le réveil. À l inverse, les alcooliques et les drogués qui risquent de développer un syndrome d abstinence après l anesthésie ne sont pas de bons candidats à l ambulatoire d autant plus que leurs conditions de vie, parfois précaires ou marginales, ne favorisent pas un bon suivi postinterventionnel. CONSULTATION D ANESTHÉSIE La consultation d anesthésie est obligatoire depuis le décret du 5 décembre 1994 et elle doit être pratiquée plusieurs jours avant l intervention, sauf en cas d urgence (cette circonstance est rare en chirurgie ambulatoire). Cette consultation d anesthésie doit permettre de confirmer le bien-fondé du choix ambulatoire fait par l opérateur. Comme toute consultation, elle doit comporter un interrogatoire, un examen clinique, la prescription éventuelle d examens préopératoires et la remise obligatoire d un document d informations et de recommandations. 2

3 Anesthésie-Réanimation Anesthésie du patient ambulatoire A-10 Tableau IV. Bilan préopératoire standard. - Hb ou hématocrite pour tous, ou au moins chez la femme - ECG si plus de ans (1) ou problème cardiaque - RxP si plus de 50 à 60 ans ou si problème cardiaque ou pulmonaire datant de moins de 6 mois - Ionogramme sanguin si diabète, HTA ou insuffisance rénale - Groupe et RAI + hémostase si intervention hémorragique ou si ALR (pas toutes) ASA 1 à moins de 40 ans : - Homme : rien - femme : Hb ± test de grossesse (1) Ou au-dessus de 60 ans pour certains [34]. Hb : dosage de l hémoglobine ; ECG : électrocardiogramme ; HTA : hypertension artérielle ; RAI : recherche d agglutinines irrégulières ; ALR : anesthésie locorégionale; ASA : American Society of Anesthesiologists ; RxP : radiographie pulmonaire. Tableau V. Références médicales opposables (RMO) sur les examens préopératoires (Journal officiel, 29 mars 1997, p 4937 et 4944). RMO Intitulé IG-IM (1) IF (2) Il n y a pas lieu de faire un ECG avant l âge de 40 ans chez l homme. Il n y a pas lieu de faire un ECG avant l âge de 50 ans chez la femme. Il n y a pas lieu de faire une radiographie thoracique. Il n y a pas lieu de demander un dosage du cholestérol et des triglycérides. Il n y a pas lieu de demander un dosage des phosphatases alcalines, des gamma-glutamyltranspeptidases, du protéinogramme (électrophorèse). Il n y a pas lieu de demander unionogramme, ou une natrémie, et/ou une kaliémie, et/ou une réserve alcaline. Bilan préopératoire 1 1,25 1 1, Il n y a pas lieu de demander une fibrinémie Il n y a pas lieu de demander un dosage de l antithrombine III. Il n y a pas lieu de répéter les examens jugés nécessaires, s ils ont déjà été effectués dans les 3 mois précédents. 1 1,25 1 1,25 ECG : électrocardiogramme. (1) Indice de gravité ou d inutilité médicale (IG-IM) : l indice 1 correspond à des actes dont l indication médicale n est pas observée et pour lesquels le nombre de cas de non-respect ne saurait excéder 6, l indice 1,5 correspond à des prescriptions à risque iatrogène pour lesquels le nombre de cas de non-respect ne saurait excéder 1. (2) Incidence financière (IF) : l indice 1 montre que l incidence financière est faible, l indice 1,25 que l acte est onéreux. Il existe aussi un indice d importance numérique : durant la période d observation d un médecin (2 mois), on applique le coefficient 0,5 si les anomalies constatées sont rares, 1 si elles sont nombreuses et 1,5 si elles sont fréquentes. Les sanctions financières sont calculées à partir de ces trois critères. Les patients étant le plus souvent ASA I ou II et l intervention peu délabrante, le bilan biologique sera souvent inutile si l interrogatoire et l examen clinique ne révèlent rien d anormal en dehors de ce qui justifie l intervention. Le tableau IV donnera une idée de ce que peut être un bilan préopératoire standard pour un patient ambulatoire. Certains vont encore plus loin et estiment que l électrocardiogramme (ECG) est inutile en dessous de 60 ans, sauf en cas de problème cardiaque [34], et que le dosage de l hémoglobine est inutile si l intervention n est pas potentiellement hémorragique [35]. On devra aussi respecter les neuf références médicales opposables (RMO) qui concernent les examens préopératoires et qui peuvent s appliquer à une majorité de patients ambulatoires (tableau V). Récemment, l Agence nationale d accréditation et d évaluation de la santé (ANAES) a édité des recommandations sur les examens préopératoires systématiques («Les examens préopératoires systématiques. Recommandations et références médicales». ANAES, 1999 : 15, 17). Ces recommandations qui vont dans le même sens que les RMO que nous connaissons déjà pourraient aboutir à l élaboration de nouvelles RMO sur les examens préopératoires. Recommandations Une part essentielle de la consultation d anesthésie va consister à donner aux patients des explications sur la conduite à tenir non Tableau VI. Facteurs de risque d inhalation de liquide gastrique. - Affection gastro-œsophagienne (hernie hiatale) - Obésité - Troisième trimestre de grossesse, pré- et post-partum, phase lutéale du cycle menstruel - Intubation difficile prévisible - Gastroparésie (diabétique) - Absence de prémédication, stress, anxiété, douleur - Tabagisme, éthylisme, toxicomanie (opiacés) seulement avant l intervention (jeûne, règles hygiénodiététiques, arrêt du tabac, arrêt ou modifications de certaines thérapeutiques, heure d arrivée au centre), mais aussi après l intervention. Ces dernières recommandations seront rappelées lors de la sortie après l intervention et seront assorties d un document explicatif qui devra impérativement être lu par le patient et/ou son accompagnateur [56]. On devra aussi fournir un document explicatif sur l anesthésie ainsi que la liste des incidents, accidents et complications de l anesthésie générale (AG) et de l anesthésie locorégionale (ALR). Même les complications rares (graves) devraient être signalées. En effet, un arrêt de la première chambre civile de la Cour de cassation en date du 7 octobre 1998 va encore plus loin dans le devoir d informer. Cet arrêt stipule que le médecin est tenu de fournir au patient une information loyale, claire et appropriée sur les risques graves afférents aux investigations et soins proposés et qu il n en était pas dispensé par le seul fait que ces risques ne se réaliseraient qu exceptionnellement [81]. Jeûne préopératoire La durée du jeûne préopératoire a pu être assouplie depuis quelques années et certains ont pu affirmer que l on pouvait absorber des liquides clairs jusqu à 3 heures avant l intervention [15] ou jusqu à 2 heures [90]. D autres [84] ont même prouvé qu en dehors de certaines pathologies à risque, on pouvait absorber toute l eau que l on souhaitait jusqu à 2 heures avant l intervention. Mais cette dernière attitude peut être dangereuse en cas de mauvaise appréciation du risque. Quoi qu il en soit, en présence de certaines pathologies comme celles notées dans le tableau VI, il est préférable de conserver les durées de jeûne habituelles. Choix de la prémédication La prémédication comporte schématiquement trois composantes : une composante psychologique ; une composante pharmacologique ; une composante analgésique. Les traitements en cours qui ne doivent pas être arrêtés seront pris de préférence au centre, à l arrivée, en même temps que la prémédication. Le contact avec le patient, les explications fournies en préopératoire, la dédramatisation de l acte qui va être pratiqué et la visite éventuelle des locaux en particulier de la salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI) vont, en diminuant l anxiété et l appréhension du patient, réaliser la première composante et permettre le plus souvent un réveil plus calme [47]. Cette approche non pharmacologique du patient ne doit pas être négligée chez l enfant en âge de comprendre. D autres moyens (comme, par exemple, la présence des parents jusqu à l induction de l anesthésie) pour mettre en confiance les plus jeunes doivent être utilisés [37]. La seconde composante est parfois indispensable en raison de l anxiété du patient. A priori, on ne fera pas de prémédication de principe chez l enfant en dessous de 1 an et chez l adulte. Pour les enfants, la présence des parents jusqu à la salle de préanesthésie permet parfois de diminuer l angoisse et facilite l induction de l anesthésie [82]. Mais ceci est parfois insuffisant et une prémédication est souvent nécessaire. Cette prémédication peut se faire en intramusculaire, intraveineux ou per os, mais aussi en 3

4 A-10 Anesthésie du patient ambulatoire Anesthésie-Réanimation intranasale ou intrarectale. Bien dosée, elle n allonge pas la durée du réveil [21, 31, 61, 66, 82, 97]. Chez l enfant de moins de 10 ans, 0,5 à 0,75 mg/kg per os de midazolam (Hypnovelt) donne une bonne sédation en 30 à 45 minutes, sans pour autant allonger la durée du réveil [31, 37, 82]. La prémédication par le midazolam par voie rectale (0,3 mg/kg dilué dans 5 ml de sérum salé) permet d obtenir, en 20 à 30 minutes, un enfant calme et coopérant pour une induction au masque [94]. On peut aussi utiliser le midazolam non dilué par voie nasale : avec une dose de 0,2 mg/kg, l enfant devient calme en 5 minutes et accepte facilement l induction au masque [114] ; la sortie n est pas retardée pour autant [21]. Bien que ces différentes voies soient couramment utilisées partout dans le monde, en France, chez l enfant de moins de 15 ans, seule la prémédication par voie rectale a l autorisation de mise sur le marché (AMM). On peut aussi utiliser chez l enfant la kétamine à la dose de 5 à 10 mg/kg per os. On obtient ainsi une bonne sédation au bout de 20 minutes [2, 102]. Chez l adulte, une prémédication sous forme de 5 mg en intramusculaire de midazolam [97] ou de 0,05 mg/kg en intraveineux [61] diminue l anxiété et n augmente pas la durée du réveil. L injection titrée de midazolam (1 à 3 mg) juste avant l anesthésie est parfois souhaitable, en particulier avant une ALR ou une endoscopie. À l inverse, si l on utilise le midazolam per os, à la dose de 15 mg, on obtient une sédation trop importante avec réveil tardif inacceptable en hôpital de jour et, à la dose de 7,5 mg per os, cette molécule est inefficace [89]. On peut aussi utiliser l hydroxyzine (Ataraxt) qui, à la dose de 75 à 100 mg chez l adulte, aurait pour effet de diminuer les vomissements postopératoires [41] mais qui, chez le vieillard, risque de provoquer parfois une sédation excessive. La prémédication à visée sédative, non souhaitée de principe en ambulatoire mais parfois indispensable peut avoir des conséquences fâcheuses comme la sédation résiduelle ou l amnésie antérograde. C est pour ces raisons, entre autres, que les patients doivent être accompagnés à leur sortie et surveillés par un proche la nuit qui suit et qu on leur demande de respecter un certain nombre de consignes pendant les premières 24 heures (ne pas prendre de décision importante, ne pas conduire de véhicule, ne pas utiliser d instrument potentiellement dangereux, ne pas boire d alcool ). Les risques d inhalation de liquide gastrique étant faibles (1,7/10 000) [15], il ne paraît pas licite de prévoir une thérapeutique antiacide pour tous les patients. Cependant, chez le sujet ambulatoire, souvent non prémédiqué, il a été noté un ralentissement de la vidange gastrique, surtout si le patient poursuit une activité normale jusqu au moment de l intervention. Dans certaines circonstances ou au cours de certaines pathologies (tableau VI), les risques d inhalation sont plus importants, en particulier chez les patients porteurs d une hernie hiatale, chez les grands obèses, au cours du troisième trimestre de grossesse ou lorsqu une intubation difficile est prévisible. Manchikanti et Roush [71] ont trouvé que 76 % des patients d hôpital de jour avaient un ph gastrique inférieur ou égal à 2,5 et 52 % un volume supérieur ou égal à 20 ml. Les traitements antiacides habituels peuvent être utilisés en ambulatoire et vont permettre d agir sur ces deux facteurs [22]. Le citrate de sodium, donné quelques minutes avant l intervention, serait le produit le plus immédiatement efficace, mais il n existe dans le commerce qu en association avec la cimétidine ou la ranitidine (Tagamett 200 mg effervescent, Raniplext comprimés ou granulés effervescents). L association de deux ou trois molécules (cimétidine ou ranitidine ± métoclopramide ± citrate de sodium) préconisée par certains ne s est pas avérée plus efficace que la ranitidine seule [15, 70]. Le risque de survenue de nausées et/ou vomissements après la chirurgie est majoré chaque fois que l on utilise des morphiniques au cours de l anesthésie ou après l intervention. Ce risque est particulièrement important dans certains types de chirurgie. C est le cas en particulier des cœlioscopies gynécologiques chez la femme jeune, surtout s il existe des antécédents de vomissements postopératoires lors de précédentes anesthésies. Chez l enfant, on sait que certaines interventions comme l amygdalectomie ou la cure de strabisme se compliquent, dans 50 à 70 % des cas, de vomissements dans les suites opératoires. Un traitement préventif sera donc souvent préconisé. Lopez et Mathieu [64], dans leur métaanalyse, ont montré que la meilleure prévention se faisait soit avec du dropéridol, soit avec de l ondansétron et que, pour le dropéridol, c était la dose de 20 µg/kg qui avait le meilleur rapport coût/efficacité dans la prévention des nausées ou vomissements postopératoires. Le métoclopramide (10 mg en intraveineux avant l induction de l AG) s est avéré nettement moins efficace que l ondansétron (4 mg en intraveineux donnés au même moment) pour la prévention des nausées/vomissements postopératoires [88]. La troisième composante de la prémédication fait appel à des analgésiques. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) donnés en prémédication vont avoir un effet bénéfique sur la douleur postopératoire en diminuant les besoins en antalgiques majeurs après l intervention [12, 18, 24, 68]. Si un vagolytique doit être injecté avant l induction, on doit préférer l atropine, mais il faut cependant se méfier des effets secondaires indésirables, surtout chez le vieillard (rétention d urine, excitabilité, confusion mentale ). Le glycopyrrolate (Robinult), avec son effet antisialagogue plus prolongé, entraîne une sécheresse buccale plus longue que l atropine : il doit donc être évité, d autant plus que les nausées et les vomissements sont plus fréquents en postopératoire avec le glycopyzzolate qu avec l atropine [95]. Information du patient et de sa famille Le choix de la technique anesthésique envisagée est expliqué au patient et/ou à sa famille et leur assentiment est indispensable. La consultation se termine par le rappel des différentes recommandations et la remise (si cela n a pas déjà été fait par l opérateur) d un document expliquant les différentes techniques utilisables pour l intervention prévue, avec leurs principaux avantages et inconvénients et résumant les différentes prescriptions et recommandations. L anesthésiste s efforce de répondre à toutes les questions pouvant préoccuper le patient et/ou sa famille et s efforce de les rassurer. VISITE PRÉANESTHÉSIQUE Elle a lieu le matin de l intervention, dès l arrivée du patient dans la structure ambulatoire. Elle consiste à vérifier que le patient est bien à jeun, qu il n a pas pris de produit interdit comme, par exemple, les antiagrégants plaquettaires, qu il n y a pas eu de modification notable de son état clinique, qu il a bien suivi, à la lettre, les prescriptions et les recommandations faites lors de la consultation d anesthésie et que les examens complémentaires demandés ont bien été effectués et leurs résultats compatibles avec l acte prévu. La prémédication per os (si elle est nécessaire) et la prise éventuelle des médicaments habituels qui ne doivent pas être arrêtés sont faites à ce moment-là. Cette visite préanesthésique doit faire l objet d un court rapport sur le dossier médical. Période opératoire Quel que soit le type d anesthésie pratiqué, le patient doit bénéficier de la même surveillance et du même monitorage peropératoires que s il était hospitalisé. Quatre types d anesthésie peuvent être pratiqués en ambulatoire : l AG, l ALR, l anesthésie locale avec ou sans sédation complémentaire, la sédation avec ou sans analgésie. ANESTHÉSIE GÉNÉRALE L AG reste encore la plus utilisée en AA [59, 77] et l arrivée sur le marché de nouveaux agents anesthésiques d élimination très rapide ne fait qu amplifier ce phénomène. Chez l adulte, on pratique en général une induction intraveineuse le meilleur agent d induction actuel dans cette indication étant le propofol suivie d un entretien soit en intraveineux, soit par inhalation, soit par une combinaison des deux. 4

5 Anesthésie-Réanimation Anesthésie du patient ambulatoire A-10 Chez l enfant, l induction est, suivant l âge, soit en intraveineux, soit au masque, et l entretien se fait en général par inhalation. Agents anesthésiques Anesthésiques intraveineux Le thiopental (Pentothalt), à la dose de 3à5mg/kg, était encore, il y a peu de temps, l agent de référence, à condition de ne pas faire de réinjections ; cependant, même avec une dose unique, les tests psychomoteurs restent perturbés pendant au moins 1 heure 30 minutes. L étomidate (Hypnomidatet) est intéressant en raison de sa bonne tolérance cardiovasculaire et il peut être utilisé chez le patient allergique car il n est pas histaminolibérateur. Mais il provoque des mouvements anormaux (myoclonies dans 50 % des cas), l injection est douloureuse (cette douleur peut être diminuée par l injection préalable de fentanyl) et il est responsable de nausées et de vomissements. Pour ces raisons, l usage de l étomidate n est pas conseillé en ambulatoire. La kétamine (Kétalart) est un mauvais agent pour l AA (au moins chez l adulte) en raison des troubles neuropsychiques qu elle provoque au cours du réveil. Le méthohexital (Briétalt) à la dose de 1,5 à 3 mg/kg (une demidose par rapport au thiopental) permet un sommeil de 3 à 5 minutes, un réveil clinique plus rapide qu avec le thiopental et une normalisation des tests psychométriques en 1 heure [67]. Mais, en plus des douleurs lors de l injection, il est responsable dans 20 à 30 % des cas de hoquet, de toux voire de laryngospasme, de tremblements et de mouvements anormaux à l induction et aussi de nausées ou vomissements en postopératoire (10-15 %, comme pour le thiopental). Pour toutes ces raisons, on devra souvent lui préférer le thiopental, bien qu avec ce dernier l on obtienne un réveil un peu moins rapide. Le diazépam (Valiumt) et le flunitrazépam (Narcozept), qui étaient utilisés pour leurs propriétés sédatives dans certaines explorations endoscopiques, n ont pas de véritable place en ambulatoire car les performances psychomotrices des patients restent le plus souvent encore très perturbées 2 heures après l injection [55]. Le midazolam est beaucoup plus intéressant que les deux molécules précédentes et les a largement supplantées dans les mêmes indications. Cependant, même aux doses purement sédatives (0,05 à 0,15 mg/kg), Roelofse [92] a pu noter des baisses de saturation artérielle en oxygène (SaO 2 ) qui seraient passées inaperçues en l absence de surveillance par un oxymètre de pouls. Utilisé à faibles doses (0,03 à 0,06 mg/kg), juste avant l induction de l anesthésie, pour des anesthésies de courte durée associant morphinomimétique de courte durée d action et propofol, il permet de diminuer la dose d induction du propofol sans retarder pour autant la sortie du patient [29]. Le propofol (Diprivant) est devenu depuis quelques années l agent de choix en AA par la qualité du réveil qu il procure. En effet, dès la 90 e minute, et pour certains avant la 60 e minute, les tests psychomoteurs se normalisent [58, 67]. Le propofol présente aussi deux types d avantages supplémentaires : on peut intuber sous propofol sans curare, alors que c est difficile, voire impossible, avec le thiopental ou le méthohexital [50]. Le masque laryngé se place facilement sous propofol alors que c est plus difficile sous thiopental seul ; il est moins émétisant que les autres anesthésiques [103] et même, pour certains, il aurait, à dose subhypnotique, un effet direct antiémétique [9]. Cependant, ses inconvénients sont de quatre ordres : l injection du produit est douloureuse dans 30 à 40 % des cas. La douleur est minime si l on injecte le produit dans une grosse veine du pli du coude [43]. La douleur liée à l injection peut être très nettement diminuée en injectant, en même temps que le propofol, de la lidocaïne. King et al [52] ont prouvé que l efficacité du mélange lidocaïne/propofol était proportionnelle à la quantité de lidocaïne et ils préconisent de mélanger 20 mg de lidocaïne à 200 mg de propofol. Bien que la stabilité de l émulsion ne soit pas altérée par ce mélange, il est recommandé d utiliser rapidement cette solution [62] ; la chute de la pression artérielle s établit autour de 20 à 30 %, et parfois plus chez les sujets âgés ou hypovolémiques [108] ; son coût n est pas négligeable et cela doit aussi entrer en ligne de compte. Cependant, si l on considère que le patient, anesthésié au propofol va souvent sortir plus tôt de l unité ambulatoire, ce surcoût peut être compensé par un moindre besoin en surveillance postanesthésique ; enfin, le propofol a été incriminé dans la survenue de convulsions pouvant se manifester plusieurs heures après l anesthésie, ce qui pourrait être fâcheux en ambulatoire [108]. Anesthésiques volatils L halothane (Fluothanet) est le plus employé chez l enfant et reste indiqué préférentiellement chez l asthmatique, le bronchitique chronique, le gros fumeur [41]. L enflurane (Ethranet), en raison de ses effets secondaires, n est pas préconisé en ambulatoire. L isoflurane (Forenet) reste encore actuellement très utilisé en ambulatoire, bien qu il se prête mal à l induction au masque en raison de son odeur âcre. Il reste l agent de choix en ventilation spontanée lorsque le choix d un entretien avec les halogénés a été décidé. Le desflurane (Supranet) [83] est très intéressant pour l hôpital de jour ; cependant son coût, toujours très élevé, nécessite une utilisation exclusive en circuit fermé et l utilisation concomitante de morphinomimétiques. Il reste cependant environ quatre fois moins cher que le propofol lorsqu il est utilisé en entretien de l anesthésie avec des débits minimaux (1,5 à 2 L/min) de gaz frais [93, 115]. Cet agent est tout à fait comparable au propofol quant à la qualité et à la rapidité du réveil. Il peut s utiliser pour l induction (sauf chez l enfant), mais il n est pas recommandé en raison de l âcreté de la phase gazeuse. Il s utilise surtout pour l entretien de l anesthésie, associé ou non au protoxyde d azote. Son principal avantage en ambulatoire réside dans le fait qu il possède une très faible solubilité dans le sang (coefficient de partage sang/gaz : 0,42 contre 1,4 pour l isoflurane), similaire à celle du protoxyde d azote [46]. Ainsi, on peut contrôler facilement la profondeur de l anesthésie et obtenir un réveil rapide. Si l on réalise une prémédication sur table (5 minutes avant l anesthésie) avec 1 µg/kg de fentanyl et 0,04 mg/kg de midazolam, on obtient une induction et un réveil rapides avec, en plus, une moindre consommation de desflurane, une meilleure stabilité hémodynamique et une moindre irritabilité des voies aériennes supérieures [51]. Il semble cependant que, comme avec les autres halogénés, les vomissements soient plus fréquents en postopératoire lorsque l on utilise le desflurane que lors des anesthésies au propofol, que le protoxyde d azote soit utilisé ou non [33, 45, 60]. Le sévoflurane (Sevoranet) est le moins irritant des halogénés et devrait ainsi, dans un proche avenir, remplacer l halothane. Il s utilise à la fois pour l induction (enfant mais aussi adulte) et pour l entretien de l anesthésie. Chez l adulte, lorsque l entretien de l anesthésie est fait avec le sévoflurane, le réveil est aussi rapide que l induction soit faite avec le propofol ou le sévoflurane [33, 98].Et même, Wandel et al [109] trouvent un réveil plus rapide lorsque, après une induction au propofol/fentanyl, l entretien est fait avec le sévoflurane plutôt qu avec le propofol. Bien qu avec le sévoflurane les nausées et les vomissements postopératoires soient plus fréquents qu avec le propofol, la sortie du patient n en est pas retardée pour autant [33]. Enfin, l entretien de l anesthésie avec du sévoflurane (comme avec le desflurane) coûte environ deux à trois fois mois cher que lorsque l on utilise le propofol à partir du moment où l on utilise des bas débits de gaz frais (1,5-2 L/min) [8]. Le protoxyde d azote a été accusé d être responsable des nausées et vomissements postopératoires, surtout chez les adultes et dans 5

6 A-10 Anesthésie du patient ambulatoire Anesthésie-Réanimation certains types de chirurgie, et en particulier la gynécologie [74]. Mais, plus récemment, ces résultats n ont pas été confirmés par d autres auteurs [101] qui ne trouvent pas de différence significative sur la fréquence des nausées ou vomissements en postopératoire, que le protoxyde d azote ait été utilisé ou non. Chez l enfant, chez qui les vomissements postopératoires sont fréquents après AG, il ne semble pas que l utilisation du protoxyde d azote majore cette fréquence, au moins lorsque l exposition est de courte durée (par exemple lors d une myringotomie) [100]. De leur côté, Pandit et al [80] ne trouvent pas de différence significative dans la survenue des vomissements après amygdalectomie et adénoïdectomie, que le protoxyde d azote ait été utilisé ou non. Morphinomimétiques Ils doivent être utilisés avec prudence en ambulatoire. L alfentanil (Rapifent) est préférable au fentanyl en raison de sa durée d action plus courte [112] bien qu il soit responsable plus souvent de nausées ou de vomissements [79]. Le sufentanil (Sufentat), à dose équianalgésique, n apporte pas d avantage particulier par rapport au fentanyl qui reste le produit de choix pour les interventions de durée courte ou moyenne (2-3 heures). Le rémifentanil (Ultivay) est un analgésique puissant qui se caractérise par une durée d action très courte (demi-vie d élimination : 3à10minutes). En effet, son activité morphinique résiduelle ne persiste pas plus de 5à10minutes après l arrêt de la perfusion [26, 73]. Son intérêt en ambulatoire consiste en sa forte puissance et sa durée d action très courte qui en font l agent de choix pour des gestes courts et très douloureux ne nécessitant pas d analgésie postopératoire résiduelle. L utilisation des morphiniques au cours de l AA est discutée par certains [11] qui hésitent à les utiliser pendant l intervention pour des actes chirurgicaux courts car ils trouvent que la demande d analgésie est la même après l intervention, que les morphiniques aient été utilisés ou non. Et en plus, ceux qui ont reçu des morphiniques ont plus souvent des nausées ou des vomissements. Autres analgésiques Les agonistes-antagonistes comme le butorphanol (Stadolt), la nalbuphine (Nubaint), la dezocine (Dalgant) et la buprénorphine (Temgésict) doivent être évités en ambulatoire en raison de nombreux inconvénients que l on peut noter en postopératoire (sédation, vertiges, nausées ou vomissements). Ces effets secondaires, bien que le plus souvent minimes, sont plus fréquents qu avec les morphinomimétiques. Les AINS, le paracétamol ou d autres molécules comme le néfopam (Acupant) tiennent une place de plus en plus importante dans la période périopératoire dans le cadre d une analgésie «balancée». Ces produits vont le plus souvent être prescrits, en pré- ou peropératoire, afin de mieux contrôler la douleur dès le réveil. Protection des voies aériennes Il n y a pas de contre-indication à l intubation en ambulatoire et cette intubation peut même être pratiquée sans curare si l on utilise le propofol [50] ou le sévoflurane [75]. Le risque de dyspnée après la sortie n est pas plus important, que le patient ait été intubé ou non. En principe, les problèmes laryngés apparaissent dans les deux premières heures postopératoires. L intubation peut être orotrachéale mais aussi nasotrachéale en cas de chirurgie maxillofaciale. Pour l intubation nasotrachéale, on utilise habituellement des sondes de petit calibre (n 6,5 à 7,5 chez l adulte), mais il semblerait qu en utilisant une sonde encore plus petite (n 6) on ait moins de complications postopératoires [14]. Le masque laryngé (ML) et le COPAy [39] ont une place importante dans le contrôle des voies aériennes supérieures en AA. Ces deux dispositifs permettent la ventilation spontanée avec possibilité d une assistance manuelle douce si nécessaire. Le COPAy, comme le ML, autorise la ventilation contrôlée chez les patients en décubitus dorsal, à condition que les pressions d insufflation ne soient pas trop élevées (< 20 cmh 2 O) et que l anesthésie soit stable et suffisamment profonde [1]. La ventilation contrôlée est plus difficile à réaliser, mais parfois possible, en décubitus latéral. En ambulatoire, la qualité du confort postopératoire est primordiale. Certains [5, 19] retrouvent moins de douleurs pharyngées en postopératoire avec le ML qu après intubation trachéale. À l inverse, d autres, ne trouvent pas de différence significative sur l incidence et la sévérité des maux de gorge pendant les 48 premières heures postopératoires et retrouvent même que la dysphagie est plus fréquente après intubation trachéale [91]. Les douleurs pharyngées après ML ont été longtemps ignorées ou sous-estimées dans la littérature. La grande majorité des travaux récents montre qu elles apparaissent dans 15 à 40 % des cas et peuvent durer au moins 48 heures [5, 32, 38, 57]. Une étude récente comparant le COPAy et le ML en ventilation spontanée n a pas montré de supériorité notable de l un par rapport à l autre [38], cependant il semblerait toutefois que les maux de gorge soient moins fréquents et moins intenses avec ce nouveau dispositif qu avec le ML [1, 30, 38]. Curares En chirurgie ambulatoire, on utilise souvent le suxaméthonium (Célocurinet) pour faciliter l intubation trachéale. Lorsqu une curarisation plus prolongée est nécessaire, on utilise des curares non dépolarisants à durée d action courte. Certains [104] ont même proposé l utilisation de l atracurium (Tracriumt) àlaplacedela succinylcholine pour la chirurgie ambulatoire afin de diminuer la fréquence des myalgies lorsque l utilisation de curare a été rendue nécessaire pour pratiquer une intubation trachéale. Le mivacurium (Mivacront) étant le curare non dépolarisant qui a la durée d action la plus courte, pourrait être le curare de choix en AA, en permettant souvent d éviter l antagonisation [48]. Antagonistes Pour une plus grande sécurité, il faut mieux éviter d utiliser les antagonistes en AA [107]. Ding et al [23] avaient montré que si on laissait les patients se décurariser spontanément après curarisation par mivacurium, ils avaient moins de nausées ou de vomissements que si l on antagonisait le curare par la néostigmine (Prostigminet) associée à un vagolytique. Cependant, la littérature récente tendrait à prouver que l utilisation des antagonistes des curares n augmente pas la fréquence des nausées/vomissements en postopératoire [48]. Ainsi, lorsqu elle est nécessaire, l antagonisation des curares reste toujours souhaitable en respectant les précautions habituelles. La naloxone (Narcant) n a pas beaucoup d indication en AA où l on utilise rarement de fortes doses de morphinomimétiques. Quant au flumazénil (Anexatet), il est à éviter pour deux raisons. La première est que sa durée d action étant toujours plus courte que les agents qu il doit antagoniser, il existe un réel risque de resédation. La deuxième est que son utilisation améliore faussement l impression de confort du patient qui pourrait ainsi négliger les recommandations de prudence et de restriction d activité demandées pour les 24 premières heures [4]. L AG représente 75 % des anesthésies pratiquées en ambulatoire [59]. Actuellement, deux grands types d AG sont pratiqués : l anesthésie «balancée» avec le plus souvent une induction par voie veineuse (ou par inhalation avec l halothane et maintenant le sévoflurane) et un entretien par inhalation associé ou non à des agents intraveineux. Les nouveaux halogénés permettent un réveil rapide tout à fait comparable au réveil obtenu après anesthésie intraveineuse ; l anesthésie totale intraveineuse (TIVA) qui se réalise de plus en plus souvent dans le cadre d une anesthésie intraveineuse à objectif de concentration (AIVOC) est l autre possibilité qui devrait se développer au cours des prochaines années [6]. Mais l AIVOC implique l utilisation de seringues préremplies de 50 ml, ce qui 6

7 Anesthésie-Réanimation Anesthésie du patient ambulatoire A-10 Tableau VII. Avantages et inconvénients de l anesthésie locorégionale chez le patient ambulatoire (d après Ecoffey [25] ). Avantages - Élimination des inconvénients de l anesthésie générale : sédation résiduelle moindre, nausées et vomissements moins fréquents - Autonomie plus rapide - Alimentation orale précoce - Analgésie postopératoire efficace (en particulier chez le petit enfant) entraîne un gaspillage et un surcoût important car on a souvent besoin d une quantité moins importante et l on ne peut utiliser la même seringue pour deux patients. ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE L ALR a tout à fait sa place en AA à condition de bien poser les indications et de bien connaître les inconvénients et les risques de certaines techniques [25]. Par exemple, en chirurgie ophtalmologique, le traitement de la cataracte se fait le plus souvent sous anesthésie péribulbaire [40]. L ALR présente des avantages et des inconvénients sur l AG (tableau VII). Pour le patient, l ALR n est intéressante que lorsqu elle peut améliorer l analgésie postopératoire et qu elle est rapidement exécutée dans des conditions de confort satisfaisantes. Pour les actes courts, l utilisation de l ALR peut être discutable, surtout si les délais d installation sont longs (péridurale, bloc plexique) et sa durée d action trop prolongée. Chez l enfant, l ALR sera surtout utile si elle permet une analgésie postopératoire prolongée sans effet délétère [63]. Dans certains centres, plus de 70 % des interventions sont pratiquées sous anesthésie locorégionale [107]. Pour que l ALR soit mieux acceptée par le patient, il sera parfois utile de réaliser une sédation [113], le midazolam et le propofol à doses infra-anesthésiques sont les deux produits les plus souvent utilisés dans cette indication. Nous ne faisons ici que citer les principales techniques utilisées : rachianesthésie, péridurale lombaire, caudale, anesthésie locale intraveineuse, bloc du plexus brachial, blocs tronculaires, bloc péribulbaire [20, 27, 28, 40, 117, 118]. En dehors du fait qu il est souhaitable d avoir une bonne expérience des techniques d ALR pour pouvoir les utiliser en ambulatoire avec un minimum de risques, la pratique de la rachianesthésie peut toujours poser quelques problèmes et le patient devra, bien entendu, être averti des complications potentielles : les céphalées, 0 à 27,5 % pour Halpern et Preston [42], bien qu elles deviennent de plus en plus rares si l on utilise des aiguilles de faible calibre et atraumatiques, peuvent être très handicapantes pendant plusieurs jours ; les lombalgies, 2à45% [42], seraient moins fréquentes si on se passe d introducteur et si on fait précéder la ponction d une anesthésie locale [65, 86]. Les risques, bien que très rares, de troubles neurologiques feront éviter la lidocaïne en intrathécal, même aux faibles concentrations (2 %) [69]. ANESTHÉSIE LOCALE Anesthésie locale avec ou sans sédation Inconvénients - Délai d installation interférant avec le déroulement du programme opératoire - Régression lente du bloc pour certains blocs - Céphalées, rétention d urine, hypotension artérielle orthostatique pour les anesthésies rachidiennes - Échecs techniques Parfois, l anesthésie est faite par le chirurgien sous forme d infiltration locale. Si cette anesthésie s avère insuffisante, elle peut être complétée par une sédation associée ou non à un analgésique (par exemple par midazolam/fentanyl à doses filées). Mais l utilisation du midazolam n est pas sans risque, en particulier chez le vieillard chez qui il peut provoquer un état d agitation et des troubles mnésiques. Cette sédation avec ou sans analgésie peut être aussi particulièrement utile lorsque la réalisation de la chirurgie nécessite de multiples injections successives d anesthésique local, comme parfois lors de la chirurgie plastique. Dans cette indication, on recherchera plus l effet analgésique que l effet sédatif. L intervention sur la cataracte se fait de plus en plus souvent sous anesthésie topique et, comme chaque fois que la coopération du patient est nécessaire, une sélection rigoureuse s impose [40, 78]. Anesthésie locale de complément Quel que soit le type d anesthésie choisi (AG ou ALR), il peut être utile de pratiquer une anesthésie locale de complément pour améliorer le confort et l analgésie postopératoires. Cette anesthésie locale peut être faite, soit avant le geste chirurgical, soit en peropératoire, soit en fin d intervention. Il s agira soit d infiltration locale de la plaie opératoire, soit d un bloc tronculaire de complément, soit de l injection d anesthésique local dans la cavité péritonéale [76], soit enfin de l injection d un anesthésique local ou d un morphinique dans une cavité articulaire après arthroscopie [49]. SÉDATION AVEC OU SANS ANALGÉSIE Même si le facteur «douleur» est parfaitement contrôlé par l opérateur, l anxiété du patient le plus souvent non prémédiqué et/ou l inconfort de la table d opération peuvent nécessiter une sédation de complément. Cette sédation est pratiquée habituellement avec du midazolam ou du propofol à faible dose. Mais il faut se méfier du risque de sédation trop poussée si l on est amené à multiplier les injections de midazolam. Mieux vaut alors passer rapidement à l AG si nécessaire. Ailleurs, le facteur «douleur» pouvant être - lui aussi - mal contrôlé, un antalgique (morphinique de courte durée d action le plus souvent) devra être rajouté au sédatif. Enfin, on peut citer aussi certains auteurs qui proposent la sédation [36] ou l analgésie [116] contrôlée par le patient. ANESTHÉSIE SELON LES SPÉCIALITÉS Il serait trop long ici de détailler les différents types d anesthésie préconisés pour chaque type de spécialité ou d intervention (Medicare aux États-Unis en a recensé possibles en ambulatoire). Ceci ne serait valable ni pour toutes les interventions ni pour tous les praticiens, chacun pouvant choisir, selon ses habitudes et selon les souhaits du patient, la technique qui lui paraît la plus appropriée au geste prévu. En règle générale, en ambulatoire encore plus qu ailleurs, on ne doit utiliser que des techniques que l on maîtrise parfaitement et qui s accompagnent d un minimum d effets secondaires délétères. Pour ce qui concerne les endoscopies, le confort de l opérateur et le confort et les souhaits des patients, font le plus souvent préférer l AG de courte durée. Une sédation légère peut parfois être suffisante mais lorsqu il est nécessaire de l approfondir, plutôt que de faire appel au midazolam à fortes doses (c est-à-dire en pratique à plus de 5 mg en intraveineuse chez un adulte jeune) avec les risques de sédation persistante en postinterventionnel que l on connaît, il est préférable de réaliser une AG. Période postopératoire SURVEILLANCE EN SALLE DE SURVEILLANCE POSTINTERVENTIONNELLE Le passage par la SSPI est un stade obligatoire à partir du moment où le patient a bénéficié d une anesthésie ou d une sédation. La durée de surveillance en SSPI est variable, elle est fonction d un certain nombre de paramètres qui sont : le type d anesthésie, la durée de l anesthésie, l existence ou l absence de complications périopératoires. Elle est aussi fonction de la rapidité de récupération 7

8 A-10 Anesthésie du patient ambulatoire Anesthésie-Réanimation Tableau VIII. Score d Aldrete modifié (1995) (d après Aldrete [3] ). Motricité spontanée ou à la demande - Bouge les quatre membres 2 - Bouge deux membres 1 - Immobile 0 Respiration - Peut respirer profondément et tousser 2 - Dyspnée, respiration superficielle ou limitée 1 - Apnée 0 Pression artérielle (écart par rapport au préopératoire) - 20 mmhg ou moins 2-20 à 50 mmhg 1-50 mmhg ou plus 0 État de conscience - Parfaitement réveillé 2 - Se réveille à la demande 1 - Ne répond pas aux ordres simples 0 Saturation en O 2 - Saturation supérieure à 92 % à l air libre 2 - Nécessité d une oxygénothérapie pour obtenir une saturation supérieure 1 à90% - Saturation inférieure à 90 %, même sous oxygène 0 Un score supérieur ou égal à 9 est nécessaire pour sortir de la salle de surveillance postinterventionnelle. Tableau IX. Propositions de durée de surveillance minimale en salle de surveillance postinterventionnelle (d après Langloÿs [56] ). - 1 heure si le patient a eu des analgésiques centraux ou des antiémétiques - 1 heure 30 minutes pour un patient qui a été intubé - 1 heure 30 minutes pour un patient qui a eu des curares non dépolarisants - 2 heures après la disparition d un spasme laryngé du patient. La surveillance en SSPI va se faire de quart d heure en quart d heure, en évaluant un certain nombre de paramètres cliniques qui ont été réunis dans des scores dont le plus connu est celui d Aldrete. Ce score, datant de 1970, n avait pas été mis au point, à l époque, pour l ambulatoire ; il a été récemment mis à jour par son auteur (tableau VIII) [3]. En principe, lorsque le patient a obtenu un score supérieur ou égal à 9, il peut sortir de la SSPI pour la salle de repos. Il peut être parfois utile de conserver les patients en SSPI, même si le score souhaité est atteint. Le tableau IX donne des propositions de durées de surveillance minimales souhaitables dans certaines circonstances. Ces durées sont données à titre indicatif, elles n ont pas valeur de règle et doivent, comme toujours, être interprétées en fonction du contexte. Après péridurale ou rachianesthésie, il est souhaitable d attendre une régression complète des blocs moteur et sympathique avant la sortie de la SSPI (en tout cas avant la sortie du centre). Lorsque la douleur est présente dès la sortie de la salle d opération, il faut très vite la soulager. La douleur doit être calmée le plus vite possible (donc par voie intraveineuse et non intramusculaire) avec la dose d analgésique la plus faible possible (pour éviter tout risque de surdosage). En effet, si l on tarde trop, les doses nécessaires seront plus importantes et une douleur vive persistante peut être responsable de nausées ou de vomissements. L efficacité de l analgésie peut être appréciée dès le réveil du patient grâce à un score «douleur-gêne» comme le score mis au point pour des enfants ayant subi une orchidopexie (tableau X). Si le score obtenu est égal ou supérieur à 7, il est nécessaire de calmer la douleur, ce qui peut être fait avec 1-2 µg/kg de fentanyl en intraveineux [10]. Compte tenu des nouveaux agents anesthésiques et des nouvelles techniques qui permettent un réveil plus rapide, certains auteurs dont Song et al [99] ont suggéré qu un patient complètement réveillé au bloc opératoire pouvait passer directement en salle de repos, sans passer par la SSPI. Cet allègement de la surveillance préconisé par Tableau X. Score «douleur-gêne» (d après Broadman [10] ). Pression artérielle - Plus ou moins 10 % par rapport au préopératoire 0 - Supérieur à 20 % par rapport au préopératoire 1 - Supérieur à 30 % par rapport au préopératoire 2 Pleurs - Ne pleure pas 0 - Pleure mais se calme si on s occupe de lui 1 - Pleure même si on s occupe de lui 2 Mouvements - Ne bouge pas 0 - Bouge sans arrêt 1 - Essaie de frapper 2 Agitation - Endormi ou calme 0 - Plus ou moins agité 1 - Agitation difficilement contrôlable 2 Position - Variable 0 - Couché en «chien de fusil» 1 - Se tient la région de la plaie opératoire 2 Expression de la douleur - Pas de douleur, endormi 0 - Ne peut localiser sa douleur 1 - Localise sa douleur 2 Au-dessus d un score de 7, une analgésie est prescrite. ces auteurs et dont l intérêt majeur réside, bien entendu, dans l économie en personnel réalisée à ce niveau fait l objet de publications de plus en plus nombreuses de la part d équipes nordaméricaines. Il faut savoir que cette pratique existe, mais elle n est pas recommandable en France. SURVEILLANCE EN SALLE DE REPOS À la sortie de la SSPI, le patient va passer quelque temps dans une salle de repos avant de sortir du centre [72]. Dans cette salle de repos où la famille est admise, on pourra faire effectuer aux patients un ou plusieurs tests de réveil. Ces tests [56] ont pour but de mieux apprécier le niveau de récupération après une AG ou une sédation. Ils devront être pratiqués, à la fois avant et après l anesthésie, dans des conditions si possible identiques, le patient étant son propre témoin. Durée de surveillance avant la sortie La durée pendant laquelle les patients vont rester sous surveillance médicale après une AA est très variable. En pratique, un patient qui est réveillé, qui peut s alimenter, qui n a pas mal et qui peut marcher après une AG peut sortir. S il a eu une péridurale ou une rachianesthésie, en plus des critères précédents, le patient doit pouvoir uriner sans problème. En fait, depuis plusieurs années, on a essayé de simplifier les différents scores en éliminant certaines obligations que l on s était créées pour améliorer la sécurité mais qui avaient pour conséquence de retarder la sortie du patient. C est ainsi que, dans les derniers scores préconisés par certains auteurs (tableau XI), on ne demande plus aux patients ni d avoir bu ou mangé ni d avoir uriné pour pouvoir sortir du centre [16]. L auteur fait cependant remarquer que la réduction de la durée de surveillance dans le secteur ambulatoire autorisée par ces nouveaux scores doit se faire avec discernement, que le bon sens et le sens clinique ne doivent pas être oubliés dans cette démarche et rappelle que, si le patient peut en toute sécurité rentrer chez lui en étant accompagné, il n est pas pour autant «apte à la rue». Critères de sortie Pour que le patient soit jugé «apte à la rue «, il faut qu il satisfasse à d autres items (tableau XII) en plus de ceux qui ont permis sa sortie 8

9 Anesthésie-Réanimation Anesthésie du patient ambulatoire A-10 Tableau XI. Nouveaux critères de sortie après anesthésie ambulatoire (d après Chung [16] ). Constantes vitales (température, pouls, respiration) - Variation inférieure à 20 % par rapport au préopératoire 2 - Variation comprise entre 20 et 40 % 1 - Variation supérieure à 40 % 0 Déambulation - Démarche assurée, sans vertige 2 - Marche possible avec assistance 1 - Démarche non assurée, vertiges 0 Nausées et/ou vomissements - Minimes 2 - Modérés 1 - Sévères 0 Douleurs - Minimes 2 - Modérés 1 - Sévères 0 Saignement chirurgical - Minime 2 - Modéré 1 - Sévère 0 Pour sortir du centre, le patient doit avoir un score supérieur ou égal à 9. Tableau XII. Critères de sortie du centre après anesthésie ambulatoire. 10 au score d Aldrete + - Stabilité des constantes vitales (températures, pouls, respiration), depuis au moins 1 heure - Bonne orientation - Peut s asseoir, se mettre debout, marcher et s habiller seul - Absence de nausée ou de vomissement - Absence de vertige ou de céphalée - Peut boire et manger - Urine spontanément - Pas de douleur ou de saignement importants + un accompagnateur responsable de SSPI. La sortie du centre ne se fera qu après autorisation médicale. Bien que la loi française n exige qu une seule signature pour la sortie des patients (décret n du 2 octobre 1992, Journal officiel, 8 octobre 1992 : 13991), la plupart des équipes françaises, en accord avec ce qui se pratique depuis longtemps dans les pays anglo-saxons [54, 72], préconisent une double signature médicale avant la sortie : celle de l opérateur (qui aura vérifié l absence de complication locale) ou de tout praticien qu il aura désigné à cet effet, et celle de l anesthésiste ayant pratiqué l anesthésie ou de l un de ses collègues. De toute façon, quelles que soient les modalités de sorties préconisées par la structure ambulatoire, celles-ci doivent être clairement définies au niveau du «règlement intérieur» dont l existence est rendue obligatoire par le décret n du 2 octobre HOSPITALISATION NON PROGRAMMÉE Les complications pouvant retarder ou empêcher la sortie du centre sont le plus souvent banales (douleurs ou vomissements persistant malgré le traitement) mais peuvent être très variées et parfois plus graves. Une structure ambulatoire ne pouvant pas, selon la loi, être ouverte plus de 12 h/j toute complication (même minime) qui va empêcher la sortie avant l heure de fermeture du centre va entraîner de fait l hospitalisation non programmée du patient. Lorsque ces complications, même banales, surviennent au domicile, elles peuvent aussi parfois nécessiter la réadmission du patient [17]. Les hospitalisations non programmées se situent entre 0,26 et 2,6 % selon les équipes et selon la chirurgie pratiquée [85]. C est en gynécologie, et en particulier pour les cœlioscopies, et en urologie (pour des raisons multiples incluant âge, pathologies diverses, chirurgie plus importante que prévue) que l on trouve la plus forte proportion d admissions non programmées [7]. La plupart des complications ne sont pas spécifiques de l anesthésie et leur gravité ressentie est augmentée par l anxiété et par le fait qu elles peuvent survenir au domicile. C est pourquoi l information du patient ou de son accompagnant sur tout ce qui peut se passer en postopératoire est primordiale pour minimiser l importance de beaucoup de complications mineures. On distingue schématiquement trois types de complications : les complications plutôt en rapport avec le geste chirurgical, les complications plutôt en rapport avec les techniques et les produits anesthésiques et enfin les complications d ordre médical, c est-àdire en rapport avec les pathologies des patients et leur traitement. Complications chirurgicales Elles représentent 60 à 70 % des complications majeures que l on retrouve en ambulatoire. Elles vont parfois retarder ou empêcher la sortie du patient ou se manifester après sa sortie et justifier une hospitalisation. Il s agit le plus souvent d hémorragies, de perforations de viscères creux ou d infections. Elles surviennent soit en peropératoire, soit en postopératoire immédiat mais, le plus souvent, ces complications ou les signes les faisant suspecter surviennent après la sortie du patient. Complications anesthésiques Comme pour les complications chirurgicales, elles ne sont pas spécifiques de l AA mais vont pouvoir, même lorsqu elles sont mineures, retarder ou empêcher la sortie du patient. Elles peuvent être majeures et non spécifiques et responsables du décès du patient (hypoventilation, arrêt cardiaque, inhalation de liquide gastrique) mais sont le plus souvent mineures. Les plus fréquentes sont : les vertiges, les étourdissements, les nausées et vomissements, les céphalées, l agitation, les myalgies, les maux de gorge, les lombalgies, les paresthésies, la rétention d urine, la somnolence persistante et la fatigue générale. Parmi ces complications mineures, les nausées/vomissements sont fréquents (environ dans 30 % des cas). Les vomissements, lorsqu ils ne sont pas jugulés par un traitement précoce et efficace, vont être responsables d un grand nombre de retards de sortie ou d hospitalisations non programmées. Parfois même, ils peuvent ne survenir qu après le retour au domicile [13]. Le traitement des nausées/vomissements fait appel aux mêmes molécules que celles utilisées en prémédication. Le dropéridol est probablement le produit de référence par son rapport coût/efficacité. Récemment, une nouvelle forme de présentation (ampoule de 1 ml contenant 2,5 mg de principe actif) a eu l AMM pour cette indication. Parmi les sétrons, seul l ondansétron a l AMM pour le traitement des nausées et vomissements postopératoires de l adulte et de l enfant. Chez l adulte, l ondansétron est efficace, même aux doses faibles (1 mg), pour traiter les nausées/vomissements en postopératoire [96]. La prévention et/ou le traitement de la douleur postopératoire doivent être au premier plan de nos préoccupations et plusieurs techniques s offrent à nous pour mener à bien cet objectif [87]. Lorsque la douleur apparaît en postopératoire, elle doit être traitée précocement de manière efficace. Le traitement rapide et efficace de la douleur postopératoire est primordial en ambulatoire car il va conditionner la qualité des suites et la satisfaction du patient. Cette douleur est parfois de courte durée. L intensité de la douleur postopératoire peut être prévisible et l on doit s efforcer d anticiper les besoins des patients en postopératoire. Complications médicales Elles sont en général non spécifiques de l ambulatoire et concernent en particulier le patient cardiaque, l insuffisant respiratoire ou le diabétique. Elles peuvent aussi être en rapport avec des problèmes d interférences médicamenteuses. 9

10 A-10 Anesthésie du patient ambulatoire Anesthésie-Réanimation Tableau XIII. Principales causes d admissions non programmées (d après Haberer [41] ). Chirurgicales Anesthésiques Médicales Sociales ID : insulinodépendant. Autres causes d hospitalisations non programmées Parmi les principales causes d hospitalisation non programmées (tableau XIII), d autres facteurs peuvent être incriminés sans pour autant être en rapport avec une véritable complication. Ces hospitalisations non programmées sont parfois dues soit à l horaire tardif de l anesthésie, soit à une durée d intervention mal évaluée, tout cela concourant à un réveil insuffisant au moment de la fermeture du centre. Des problèmes d ordre social peuvent aussi être responsables d hospitalisation non programmée. En premier lieu, le patient peut refuser la sortie au moment où on la lui propose. Il peut s agir aussi de l absence d accompagnant ou de l absence de possibilité de surveillance au domicile pendant la nuit suivante. Enfin, les patients peuvent être réadmis après leur sortie en raison d une complication survenue au domicile. CONSIGNES POSTOPÉRATOIRES Avant le retour au domicile, le patient et/ou l accompagnateur responsable reçoivent des consignes orales et écrites. Ces consignes sont variables selon le type de pathologie et d anesthésie et doivent être bien comprises du patient et/ou de son entourage. Quoi qu il en soit, il faut bien expliquer au patient que pendant les premières 24 heures, quelques complications, parfois mineures, peuvent survenir : douleurs, nausées, vomissements, vertiges, étourdissements, fatigue, myalgies, céphalées, somnolence. En principe, tout devrait rentrer dans l ordre au bout de 24 à 48 heures, mais ces signes peuvent aussi persister plusieurs jours [57]. Permanence téléphonique L opéré, ou un de ses proches, doit pouvoir contacter à tout moment, 24 heures sur 24, un chirurgien et/ou un anesthésiste à un numéro de téléphone noté sur la feuille de consignes. Il peut aussi contacter son médecin traitant, encore faut-il que celui-ci soit au courant de l intervention et qu il ait tous les éléments nécessaires pour pouvoir traiter efficacement une complication postopératoire. Rôle du médecin traitant Chirurgie plus importante, biopsie positive, complications peropératoires (saignement, perforation), fin de l acte trop tardive Nausées, vomissements importants, somnolence prolongée, céphalées postrachianesthésie Pathologies préexistantes : diabète ID mal équilibré, complications périopératoires : troubles du rythme, insuffisance coronarienne Demande du patient, du chirurgien ; absence d accompagnant ou absence de personne au domicile la nuit suivante Le médecin traitant doit pouvoir disposer, dès la sortie du patient, d un compte rendu détaillé de l intervention avec les incidents qui ont pu se produire, les risques qui peuvent exister, tous ces éléments lui permettant de poursuivre les soins à la sortie du patient en toute connaissance de cause (ce compte rendu destiné au médecin traitant doit être donné au patient à sa sortie). Mais cette participation du médecin traitant aux soins postopératoires n est pas toujours souhaitée ni par les opérateurs qui préfèrent souvent assumer seuls les suites opératoires, ni par les médecins traitants eux-mêmes qui peuvent se sentir incompétents car non formés à ce type de soins particulier. Suivi postopératoire La surveillance du patient ne s arrête pas à la sortie du centre. Il est habituel de téléphoner le lendemain au domicile du patient pour vérifier l absence de complication. En cas de problème ou de complication, l infirmière, qui va pratiquer cet appel, pourra donner des conseils au patient. Si cela dépasse ses compétences, un médecin ou un chirurgien doit pouvoir être disponible pour donner les conseils appropriés nécessaires. De toute façon, dans la majorité des cas, le patient doit être revu à la consultation de l opérateur (le rendez-vous ayant été pris avant sa sortie). Mais il ne faudrait pas sous-estimer la durée de l inconfort postopératoire et croire que, passé les 24 premières heures, il n y a plus de problèmes. Des études de plus en plus nombreuses montrent que, même plusieurs jours après une intervention chirurgicale, un certain nombre de patients restent encore très handicapés [17, 57]. Responsabilité en anesthésie/chirurgie ambulatoire En ambulatoire comme ailleurs, les règles médicales habituelles de la pratique courante s imposent aux praticiens. Ces différentes règles se retrouvent dans le nouveau code de déontologie, dans le nouveau code pénal, dans le code civil et dans le code de la santé publique. Mais la responsabilité n est pas seulement médicale ou paramédicale et le directeur de l établissement pourrait être mis en cause en cas de manquement à ses obligations, non seulement vis-à-vis du décret n du 5 décembre 1994 sur la pratique de l anesthésie dans les établissements de santé, mais aussi de l arrêté du 7 janvier 1993 relatif aux caractéristiques du secteur opératoire, en particulier pour les structures pratiquant l anesthésie ou la chirurgie ambulatoire. Conclusion L AA est très développée dans de nombreux pays anglo-saxons ou européens où 50 à 60 % de toute la chirurgie faite sous anesthésie se pratique en ambulatoire. En France, selon l enquête récente SFAR/INSERM [59], on ne retrouve que 27 % des anesthésies faites selon un mode ambulatoire et seulement 20 % de cette activité se fait dans le secteur public contre 80 % dans le secteur privé. En 1998, la chirurgie ambulatoire a été promue au rang de priorité de la politique d organisation des soins hospitaliers par les institutionnels. Bien qu il n ait pas été encore prouvé de façon formelle que cette pratique soit toujours économiquement rentable, elle peut s inscrire dans le cadre d une maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Par ailleurs, il existe une demande de plus en plus fréquente de la part des patients et il faut en tenir compte. L anesthésie et la chirurgie ambulatoires devraient se développer dans les prochaines années avec la poursuite du programme de réduction du nombre de lits dans les structures hospitalières et grâce aux processus incitatifs mis en place progressivement par les pouvoirs publics dans deux directions : valorisation en points ISA des actes pratiqués en ambulatoire et allègement du taux de change, c est-à-dire diminution du nombre de lits devant être fermés pour compenser l ouverture de places d ambulatoire, pour ceux qui s engagent à pratiquer une chirurgie ambulatoire substitutive (arrêté du 31 mai 1999 portant application de l article D du code de la santé publique et relatif à l engagement souscrit à l occasion d une demande d autorisation de création ou de renouvellement d autorisation de structure d anesthésie ou de chirurgie ambulatoires, Journal officiel, 2 juin 1999 : ; décret n du 31 mai 1999 relatif aux conditions de création de places d anesthésie ou de chirurgie ambulatoires et modifiant le code de la santé publique (troisième partie : Décrets), Journal officiel, 2 juin 1999 : ). 10

11 Anesthésie-Réanimation Anesthésie du patient ambulatoire A-10 L AA en 10 points Pour être admis en ambulatoire, les patients doivent être ASA 1, 2 ou 3 mais stabilisé. En dehors de la classe ASA, un certain nombre de critères d ordre socioculturel (condition de logement, ascenseur, téléphone, distance séparant l hôpital du domicile, etc) sont d une grande importance dans l acceptation ou le refus d une intervention sous AA. Une part essentielle de la consultation d anesthésie va consister à donner au patient et à son entourage tous les conseils, informations et explications nécessaires pour que l intervention et les suites se passent dans les meilleures conditions possibles. Des documents spécifiques rappelleront toutes ces recommandations. Il n y a pas de technique anesthésique particulière en ambulatoire ; cependant, on doit privilégier les techniques qui permettent une récupération rapide des principales fonctions vitales et un minimum d effets secondaires. Quel que soit le type d anesthésie pratiqué, le patient doit bénéficier de la même surveillance et du même monitorage (tant au bloc opératoire qu en SSPI) que s il était hospitalisé. La durée de surveillance avant la sortie est très variable et dépend de multiples facteurs (intervention, type d anesthésie, etc). Il n y a pas de durée minimale légale à respecter entre la fin de l intervention et l heure de sortie du centre. Les modalités de sortie doivent être clairement définies au niveau du «règlement intérieur» de la structure. L autorisation de sortie sera donnée par un des médecins de la structure lorsqu il aura jugé que le patient peut en toute sécurité rentrer chez lui. Cependant, il ne pourra sortir que s il est accompagné (par un proche ou une tierce personne) et il est impératif qu un adulte responsable soit près de lui la nuit suivante. En cas de complication (quelle qu en soit la nature) empêchant la sortie du patient avant l heure de fermeture du centre, le patient devra être hospitalisé. Un certain nombre de documents (comptes rendus opératoire et anesthésique, recommandations et consignes spécifiques, ordonnances, courrier pour le médecin traitant) sera remis au patient (ou à son accompagnateur) au moment de la sortie. Toutes les explications nécessaires seront données à ce moment-là. En cas de problème après la sortie, le patient doit disposer d un numéro de téléphone où il peut contacter à tout moment un praticien susceptible de traiter les complications qui pourraient éventuellement survenir. Références [1] Abderrahim N, Langloÿs J, Mazoit JX, Samii K. COPAy et ventilation contrôlée. Ann Fr Anesth Réanim 1998; 17: R413 [2] Alderson PJ, Lerman J. Oral premedication for paediatric ambulatory anaesthesia: a comparison of midazolam and ketamine. Can J Anaesth 1994 ; 41 : [3] Aldrete JA. The post-anesthesia recovery score revisited [letter]. J Clin Anesth 1995; 7:89-91 [4] Andrews PJ, Wright DJ, Lamont MC. Flumazenil in outpatient. Anaesthesia 1990 ; 45 : [5] Arndt M, Hofmockel R, Benad G. Halsschmerzen nach Anwendung der Kehlkopfmask und nach Intubation. Anaesthesiol Reanim 1998 ; 23 : [6] Billard V, Cazalaà JB, Servin F, Viviand X. Anesthésie intraveineuse à objectif de concentration. Ann Fr Anesth Réanim 1997 ; 16 : [7] Biswas TK, Leary C. Postoperative hospital admission from a day surgery unit: a seven years retrospective survey. Anaesth Intensive Care 1992 ; 20 : [8] Boldt J, Jaun N, Kumle B, Heck M, Mund K. Economic considerations of the use of news anesthetics: a comparison of propofol, sevoflurane, desflurare and isoflurane. Anesth Analg 1998 ; 86 : [9] Borgeat A,Wilder-Smith OH,Saiah M,Rifat K.Subhypnotic doses of propofol possess direct antiemetic properties. Anesth Analg 1992 ; 74 : [10] Broadman LM. Regional anesthesia for the pediatric outpatient. Anesthesiol Clin North Am 1987; 5:53-72 [11] Cade L, Ross AW. Is fentanyl effective for postoperative analgesia in day-surgery? Anaesth Intensive Care 1992; 20: [12] Campbell WI. Analgesic side effects and minor surgery: which analgesic for minor and day-case surgery? Br J Anaesth 1990 ; 64 : [13] Carroll NV, Miederhoff P, Cox FM, Hirsch JD. Postoperative nausea and vomiting after discharge from outpatient surgery centers. Anesth Analg 1995 ; 80 : [14] Christiansen CL, Ahlburg P, Jensen RH, Sindet-Pedersen S, Heslop J. Oral and maxillofacial day case surgery in general anaesthesia with nasoendotracheal intubation. Ambulat Surg 1993;1: [15] Chung F. Which is the best anaesthetic technique? Can J Anaesth 1991 ; 38 : [16] Chung F. Discharge criteria: a new trend. Can J Anaesth 1995 ; 42 : [17] Chung F, Mezei G. Adverse outcomes in ambulatory anesthesia. Can J Anaesth 1999 ; 46 : R18-R26 [18] Comfort VK, Code WE, Rooney ME, Yip RW. Naproxen premedication reduce postoperative tubal ligation pain. Can J Anaesth 1992 ; 39 : [19] Cork RC, Depa RM, Standen JR. Prospective comparison of use of the laryngeal mask and endotracheal tube for ambulatory surgery. Anesth Analg 1994 ; 79 : [20] Dalens B. Anesthésies rachidiennes chez l enfant. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifique et Médicales Elsevier SAS, Paris), Anesthésie-Réanimation, C-10, 1993 : 1-8 [21] DavisPJ,TomeJA,McGowanFXJr,CohenIT,LattaK,Felder H. Preanesthetic medication with intranasal midazolam for brief pediatric surgical procedures. Anesthesiology 1995 ; 82 : 2-5 [22] Dimich I, Katense R, Singh PP, Mikula S, Sonnenklar N. Effects of intravenous cimetidine and metoclopramide on gastric ph and volume in outpatients. J Clin Anesth 1991 ; 3 : [23] Ding Y, Fredman B, White P. Use of mivacurium during laparoscopicsurgery.effectofreversaldrugsonpostoperative recovery. Anesth Analg 1994 ; 78 : [24] Dunn TJ, Clark VA, Jones G. Preoperative oral naproxen for pain relief after day-case laparoscopic sterilization. Br J Anaesth 1995 ; 75 : [25] Ecoffey C, Samii K. L anesthésie locorégionale chez le patient ambulatoire. Ann Fr Anesth Réanim 1990;9: [26] Egan TD. Remifentanil pharmacokinetics and pharmacodynamics. A preliminary appraisal. Clin Pharmacokinet 1995 ; 29 : [27] Eledjam JJ, Bruelle P, Viel E, De La Coussaye JE. Anesthésie et analgésie péridurales. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Anesthésie- Réanimation, A-10, 1993 : 1-23 [28] Eledjam JJ, Bruelle P, Viel E, De La Coussaye JE, Bassoul B. Rachianesthésie. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Anesthésie-Réanimation, A-10, 1993 : 1-18 [29] Elwood T, Huchcroft S, Macadams CH. Midazolam coinduction does not delay discharge after very brief propofol anaesthesia. Can J Anaesth 1995 ; 42 : [30] Ezri T, Ady N, Szmuk P, Glanz L, Shklar B, Katz J et al. Use of cuffed oropharyngeal vs laryngeal mask airway in elderly patients. Can J Anaesth 1999 ; 46 : [31] Feld LH,Negus JB,White PF.Oral midazolam preanesthetic medication in pediatric outpatients. Anesthesiology 1990 ; 73 : [32] Figueredo E, Vivar Diago M, Muñoz Blanco F. Laryngopharyngeal complaint after use of the laryngeal mask airway. Can J Anaesth 1999 ; 46 : [33] Fredman B, Nathanson MH, Smith I, Wang J, Klein K, White PF. Sevoflurane for outpatient anesthesia: a comparison with propofol. Anesth Analg 1995 ; 81 : [34] Gold BS, Young ML, Kinman JL, Kitz DS, Berlin J, Schwartz JS. The utility of preoperative electrocardiograms in the ambulatory surgical patient. Arch Intern Med 1992 ; 152 : [35] Golub R, Cantu R, Sorrento JJ, Stein DH. Efficacy of preadmission testing in ambulatory surgical patients. Am J Surg 1992 ; 163 : [36] Grattidge P. Patient-controlled sedation using propofol in day surgery. Anaesthesia 1992 ; 47 : [37] Greenberg JA, Davis PJ. Premedication and induction of anesthesia in pediatric surgical patients. Anesthesiol Clin North Am 1996 ; 14 : [38] Greenberg RS, Brimacombe J, Berry A, Gouze V, Piantadosi S, Dake EM. A randomized controlled trial comparing the cuffed oropharyngeal airway and the laryngeal mask airway in spontaneous breathing anesthetized adults. Anesthesiology 1998 ; 88 : [39] Greenberg RS, Kay N. Evaluation of the cuffed oropharyngeal airway (COPAy) in outpatients. World congress of anesthesiologists, Sydney, 1996 [40] Haberer JP, Obstler C, Deveaux A, Zahwa A. Anesthésie en ophtalmologie. Encycl Med Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Anesthésie-Réanimation, E-30, 1999 : 1-20 [41] Haberer JP, Schoeffler P, Gutknetcht JL. L anesthésie ambulatoire.in:misesaupointenanesthésie-réanimation.paris: MAPAR édition, 1988 : [42] Halpern S, Preston R. Postdural puncture headache and spinal needle design: meta-analysis. Anesthesiology 1994 ; 81 : [43] Hannallah RS, Baker SB, Casey W, McGill WA, Broadman LM, Norden JM. Propofol: effective dose and induction characteristics in unpremedicated children. Anesthesiology 1991 ; 74 : [44] Hannallah RS, Epstein BS. The pediatric patient. In : Wetchler BV ed. Anesthesia for ambulatory surgery. Philadelphia : JB Lippincott, 1991 :

12 A-10 Anesthésie du patient ambulatoire Anesthésie-Réanimation [45] Hemelrijck JV, Smith I, White PF. Use of desflurane for outpatientanesthesia.acomparisonwithpropofolandnitrous oxyde. Anesthesiology 1991 ; 75 : ) [46] Indresano AT, Rooney TP. Outpatient management of mentally handicapped patients undergoing dental procedures. J Am Dent Assoc 1981 ; 102 : [47] Jamison RN, Parris WC, Maxson WS. Psychological factors influencing recovery from outpatient surgery. Behav Res Ther 1987 ; 25 : [48] Joshi GP, Garg SA, Hailey A, Yu SY. The effects of antagonizing residual neuromuscular blockade by neostigmine and glycopyrrolate on nausea and vomiting after ambulatory surgery. Anesth Analg 1999 ; 89 : [49] Joshi GP, McCarroll SM, O Brien TM, Lenane P. Intraarticular analgesia following knee arthroscopy. Anesth Analg 1993 ; 76 : [50] Kallar SK. Intubation with propofol without muscle relaxants in ambulatory surgery patients. First european congress on ambulatory surgery, Brussels, 1991 : 014 [51] Kelly RE, Hartman GS, Embree PB, Sharp G, Artusio JF. Inhaled induction and emergency from desflurane anesthesia in the ambulatory surgical patient: the effect of premedication. Anesth Analg 1993 ; 77 : [52] King SY, Davis FM, Wells JE, Murchison DJ, Pryor PJ. Lidocaine for the prevention of pain due to injection of propofol. Anesth Analg 1992 ; 74 : [53] Korttila K. Aging, medical disease and outcome of ambulatory surgery. Curr Opin Anaesthesiol 1993;6: [54] Korttila K. Recovery from outpatient anaesthesia; factors affecting outcome. Anaesthesia 1995 ; 50 (suppl) : [55] Korttila K, Saarnivaara L, Tarkkanen J, Himberg JJ, Hytönen M. Comparison of diazepam and flunitrazepam for sedationduringlocalanaesthesiaforbronchoscopy.brjanaesth 1978 ; 50 : [56] Langloÿs J. Anesthésie ambulatoire. Gif-sur-Yvette : Temps pastel, 1997 : [57] Langloÿs J, Mazoit JX, Eschwège P, Sprau JM, Samii K. Postoperative comfort after ambulatory surgery. 2 nd international congress on ambulatory surgery, London, 1997 : P-52 [58] Larsen LE, Gupta A, Ledin T, Doolan M, Linder P, Lennmarken C. Psychomotor recovery following propofol or isoflurane anaesthesia for day-care surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1992 ; 36 : [59] Laxenaire MC, Auroy Y, Clergue F, Péquignot F, Jougla E, Lienhart A. Anesthésie des patients ambulatoires. Ann Fr Anesth Réanim 1998 ; 17 : [60] Lebenbom-Mansour MH, Pandit SK, Kothary SP, Randel GI, Levy L. Desflurane versus propofol anesthesia: a comparative analysis in outpatients. Anesth Analg 1993; 76: [61] Lichtor JL, Korttila K, Lanes BS, Faure EA, DeWit H, Robert MK et al. The effect of preoperative anxiety and premedicationwithmidazolamonrecoveryfromambulatorysurgery. Anesth Analg 1989 ; 68 (suppl) : S163 [62] Lilley EMM, Isert PR, Carasso ML, Kennedy RA. The effect of the addition of lignocaine on propofol emulsion stability. Anaesthesia 1996 ; 51 : [63] Lin YC, Krane EJ. Regional anesthesia and pain management in ambulatory pediatric patients. Anesthesiol Clin North Am 1996 ; 14 : [64] Lopez A, Mathieu A. Effectiveness of droperidol (D) and ondansetron (O) for the prevention of postoperative vomiting (POV) in pediatrics patients. A meta-analysis. [abstract]. Anesthesiology 1994 ; 81 : A1351 [65] Lynch J,Krings-Ernst I,Strick K,Topalidis K,Schaaf H,Fiebig M. Use of a 25-gauge Whitacre needle to reduce the incidence of postdural puncture headache. Br J Anaesth 1991 ; 67 : [66] Lyons B, Cregg N, Conway F, Casey W, Doherty P, Moore KP. Premedication for ambulatory surgery in preschool children: a comparison of oral and rectal thiopentone. Can J Anaesth 1995 ; 42 : [67] Mac Kenzie N, Grant IS. Comparison of the new emulsion formulation of propofol with methohexitone and thiopentone for induction of anesthesia in day cases. Br J Anaesth 1985 ; 57 : [68] McLoughlin C, Nesbitt GA, Howe P. Suxamethonium induced myalgia and the effect of preoperative administration of oral aspirin. Anaesthesia 1988 ; 43 : [69] Malinowski JM, Pinaud M. Neurotoxicité médullaire des agents utilisés en anesthésie : implications pratiques. In : Conférences d actualisation, 39 e congrès de la SFAR. Paris : Elsevier, 1997 : [70] Maltby JR, Elliot RH, Warnell I, Sutherland LR, Shaffer EA. Gastric fluid volume and ph in elective surgical patient: triple prophylaxis is not superior to ranitidine alone. Can J Anaesth 1990 ; 37 : [71] Manchikanti L, Roush JR. Effect of preanesthetic glycopyrrolate and cimetidine on gastric fluids ph and volume in outpatients. Anesth Analg 1984 ; 63 : [72] Marshall SI, Chung F. Discharge criteria and complications after ambulatory surgery. Anesth Analg 1999 ; 88 : [73] Meistelman C. Rémifentanil. In : Mises au point en anesthésie-réanimation. Paris : MAPAR édition, 1997 : [74] Melnick BM, Johnson LS. Effects of eliminating nitrous oxyde in outpatient anesthesia. Anesthesiology 1987; 67: [75] Muzi M, Robinson BJ, Ebert TJ, O Brien TJ. Induction of anesthesia and tracheal intubation with sevoflurane in adults. Anesthesiology 1996 ; 85 : [76] Narchi P, Benhamou D, Fernandez H. Intraperitoneal local anesthetic for shoulder pain after day-case laparoscopy. Lancet 1991 ; 338 : [77] Nassif TJ. General anesthesia for the ambulatory adult patient. Anesthesiol Clin North Am 1987; 5:35-52 [78] Obstler C, Legeais JM, Haberer JP. Anesthésie intracamérulaire pour la chirurgie de la cataracte (lettre). Ann Fr Anesth Réanim 1997 ; 16 : [79] Okum GS, Colonna-Romano P, Horrow JC. Vomiting after alfentanilanesthesia:effectofdosingmethod. AnesthAnalg 1992 ; 75 : [80] Pandit UA, Malviya S, Lewis IH. Vomiting after outpatient tonsillectomy and adenoidectomy in children: the role of nitrous oxide. Anesth Analg 1995 ; 80 : [81] Pansier FG, Bladier JB. L obligation d information du patient par le médecin. Bull Jurid Santé Publ 1999 ; 15 : 5-7 [82] Parnis SJ, Foate JA, Van Der Walt JH, Short T, Crowe CE. Oral midazolam is an effective premedication for children having day-stay anaesthesia. Anaesth Intensive Care 1992 ; 20 : 9-14 [83] Patel SS, Goa KL. Desflurane. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties ans its efficacy in general anaesthesia. Drugs 1995 ; 50 : [84] Phillips S, Hutchinson S, Davidson T. Preoperative drinking does not affect gastric contents. Br J Anaesth 1993 ; 70 : 6-9 [85] Pöll JS. Unplanned admission after ambulatory surgery for children. 1 st european congress on ambulatory surgery, Brussels, 1991 : O38 [86] Quaynor H, Corbey M, Berg P. Spinal anaesthesia in daycare surgery with a 26-Gauge needle. Br J Anaesth 1990 ; 65 : [87] Ræder JC. Quelle analgésie postopératoire en chirurgie ambulatoire? In : Mises au point en anesthésie-réanimation. Paris : MAPAR édition, 1997 : [88] Raphael JH, Norton AC. Antiemetic efficacy of prophylactic ondansetroninlaparoscopicsurgery:randomized,doubleblind comparison with metoclopramide. Br J Anaesth 1993 ; 71 : [89] Raybould D, Bradshaw EG. Premedication for daycase surgery. Anaesthesia 1987 ; 42 : [90] Read MS, Vaughan RS. Allowing pre-operative patients to drink: effects on patients safety and comfort of unlimited oral water until 2 hours before anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1991 ; 35 : [91] RiegerA,BrunneB,HassI,BrummerG,SpiesC,StriebelHW et al. Laryngo-pharyngeal complaints following laryngeal mask airway and endotracheal intubation. J Clin Anesth 1997;9:42-47 [92] Roelofse JA, VanDer Bijl P, De V Joubert JJ, Breytenbach HS. Blood oxygen saturation levels during conscious sedation with midazolam: a report of 16 cases. S Afr MedJ 1986;70: [93] Rosenberg MK, Bridge P, Brown M. Cost comparison: a desflurane- versus a propofol-based general anesthetic technique. Anesth Analg 1994 ; 79 : [94] Saint-MauriceC,MeistelmanC,ReyE,EsteveC,DeLauture D, Olive G. The pharmacokinetics of rectal midazolam for premedication in children. Anesthesiology 1986;65: [95] Salmenperä M, Kuoppamäki R, Salmenperä A. Do anticholinergic agents affect the occurrence of postanaesthetic nausea? Acta Anaesthesiol Scand 1992 ; 36 : [96] Scuderi P, Wetchler B, Sung YF, Mingus M, Du Pen S, Claybon L et al. Treatment of postoperative nausea and vomiting after outpatient surgery with the 5-HT3 antagonist ondansetron. Anesthesiology 1993 ; 78 : [97] Shafer A, White PF, Urquhart ML, Doze VA. Outpatient premedication: use of midazolam and opioid analgesics. Anesthesiology 1989 ; 71 : [98] Smith I, Ding Y, White PF. Comparison of induction, maintenance, and recovery characteristics of sevoflurane-n2o and propofol-sevoflurane-n2o with propofol-isoflurane-n2o anesthesia. Anesth Analg 1992 ; 74 : [99] SongD,JoshiGP,WhitePF.Fast-trackeligibilityafterambulatory anesthesia: a comparison of desflurane, sevoflurane, and propofol. Anesth Analg 1998 ; 86 : [100] Splinter WM, Roberts DJ, Rhine EJ, MacNeill HB, Komocar L. Nitrous oxide does increase vomiting in children after myringotomy. Can J Anaesth 1995; 42: [101] Sukhani R, Lurie J, Jabamoni R. Propofol for ambulatory gynecologic laparoscopy: does omission of nitrous oxide alter posoperative emetic sequelae and recovery? Anesth Analg 1994 ; 78 : [102] Tobias JD, Phipps S, Smith B, Mulhern RK. Oral ketamine premedication to alleviate the distress of invasive procedures in pediatric oncology patients. Pediatrics 1992 ; 90 : [103] Tramèr M, Moore A, McQuay H. Propofol anaesthesia and postoperative nausea and vomiting: quantitative systematic review of randomized controlled studies. Br J Anaesth 1997 ; 78 : [104] Trépanier CA, Brousseau C, Lacertel L. Myalgia in outpatient surgery: comparison of atracurium and succinylcholine. Can J Anaesth 1988 ; 35 : [105] Twersky RS. To be an outpatient, or not to be - selecting the right patients for ambulatory surgery. Ambulat Surg 1993;1:5-14 [106] Van Norman GA. Preoperative assessment of common diseases in the outpatient setting. Anesthesiol Clin North Am 1996 ; 14 : [107] Van Steenberge A. La chirurgie ambulatoire en Belgique. In : Mises au point en anesthésie-réanimation. Paris : MAPAR édition, 1988 : [108] Viviand X. Propofol. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Anesthésie- Réanimation, A-10, 1998 : 1-11 [109] Wandel C, Neff S, Böhrer H, Browne A, Motsch J, Martin E. Recovery charateristics following anaesthesia with sevoflurane or propofol in adults undergoing outpatient surgery. Eur J Clin Pharmacol 1995 ; 48 : [110] Wells EG, Bjorksten AR. Monoamine oxydase inhibitors revisited: a review article. Can J Anaesth 1989;36:64-74 [111] Wetchler BV. Ambulatory surgery in the USA. 1 st european congress on ambulatory surgery, Brussels, 1991 : O6 [112] White PF, Coe V, Shafer A, Sung ML. Comparison of alfentanil with fentanyl for outpatient anesthesia. Anesthesiology 1986 ; 64 : [113] White PF, Smith I. Use of sedation techniques during local and regional anaesthesia. Can J Anaesth 1995; 42: R38-R46 [114] Wilton NCT, Leigh J, Rosen DR, Pandit UA. Preanesthetic sedation of preschool children using intranasal midazolam. Anesthesiology 1988, 69 : [115] Zbinden AM, Luginbühl M. Inhalational versus intravenous anaesthetics in day-case surgery. Curr Opin Anaesthesiol 1996;9: [116] Zelcer J, White PF, Chester S, Paull JD, Molnar R. Intraoperative patient-controlled analgesia: an alternative to physician administration during outpatient monitored anesthesia care. Anesth Analg 1992 ; 75 : [117] Zetlaoui PJ. Anesthésie locorégionale du membre inférieur. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Anesthésie-Réanimation, A-10, 1994 : 1-7 [118] Zetlaoui PJ, Kuhlman G. Anesthésie locorégionale du membre supérieur. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Anesthésie-Réanimation, A-10, 1993 :