MODE D EMPLOI MONFINANCIER RETRAITE VIE

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1 MODE D EMPLOI MONFINANCIER RETRAITE VIE Pour établir votre contrat MonFinancier Retraite Vie, nous vous remercions de bien vouloir réunir les éléments suivants : Le bulletin de souscription complété, daté et signé. La copie de 2 Justificatifs d identité en cours de validité du souscripteur. Premier justificatif au choix : - Carte nationale d identité (photocopie recto et verso) - Passeport (photocopie des pages contenant la photo, l identité, la signature et le numéro du passeport) - Titre de séjour (photocopie recto et verso) Second justificatif au choix : - Carte nationale d identité (si la première pièce est le passeport) - Passeport (si la première pièce est la carte nationale d identité) - Permis de conduire - Livret de famille (ou extrait complet d acte de naissance) Le chèque au nom du souscripteur et à l ordre exclusif de SURAVENIR Un RIB au nom du souscripteur Un justificatif de domicile de moins de 3 mois (facture EDF, gaz, eau, téléphonie fixe, quittance de loyer...) Le formulaire «MonFinancier & Vous» complété et signé. Le mandat de prélèvement SEPA (en cas de mise en place de versements programmés ou pour effectuer des versements libres par prélèvement) Un justificatif d'origine des fonds (relevé d épargne, acte notarié ) en cas de versement supérieur à euros. Merci de renvoyer votre dossier complet à l aide de l enveloppe retour pré-affranchie Ou Sur enveloppe libre Sans Affranchir : MonFinancier Libre Réponse N RENNES Cedex Besoin d aide? contact@monfinancier.com

2 .com MonFinancier Retraite Vie Contrat individuel d assurance-vie de type multisupport N 2173 bulletin de souscription Le (la) soussigné(e), ci-après désigné(e) souscripteur(trice), demande sa souscription au contrat individuel d assurance-vie de type multisupport MonFinancier Retraite Vie souscrit auprès de la société SURAVENIR. SOUSCRIPTEUR(TRICE) Souscripteur Monsieur Madame Nom : Nom de naissance : Prénom : Adresse : Code postal Ville : Pays : Date de naissance Commune de naissance : Pays de naissance : Téléphone domicile Téléphone portable @ Résidence fiscale (si différente de l adresse) : Situation familiale : marié(e) célibataire pacsé(e) union libre veuf(ve) séparé(e) divorcé(e) Si marié(e), indiquer le régime matrimonial : Nombre d enfants à charge : Capacité juridique : Majeur : capable sous tutelle sous curatelle sous sauvegarde de justice Mineur : sous administration légale des parents sous administration légale sous contrôle judiciaire sous tutelle émancipé Si mineur ou si majeur sous tutelle ou curatelle, indiquer les coordonnées du (des) représentant(s) légal(aux) Nom : Prénom : Adresse Code postal Ville : Statut professionnel * : actif étudiant/élève/apprenti demandeur d emploi retraité autre inactif Profession (si demandeur d emploi / retraité profession antérieure) : Code CSP correspondant à la profession* : Tranche de revenus annuels du foyer Moins de 50ke 50 à 100 ke 100 à 150ke supérieure à 150ke Patrimoine du foyer Moins de 50ke 50 à 100 ke 100 à 150ke 150 à 750ke 750 à ke supérieur à 1 500ke Objectif principal du contrat (un seul choix possible) : Constitution d un capital Préparation à la retraite Transmission Revenus / Rentes Prévoyance Autre (à préciser) : Renseignements complémentaires * : Exercez-vous, ou avez-vous exercé depuis moins d un an une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante pour le compte d un autre Etat que la France *? Oui Non Si oui : quelle fonction*? dans quel pays? : Une personne de votre famille ou de votre entourage exerce-t-elle ou a-t-elle exercé depuis moins d un an une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante pour le compte d un autre Etat que la France *? Oui Non Si oui : quelle fonction*? dans quel pays? : quel est votre lien avec cette personne*? : CARACTERISTIQUES DE VOTRE SOUSCRIPTION AU CONTRAT MonFinancier Retraite Vie Durée de votre souscription * : Viagère (option par défaut si aucune des 2 cases n est cochée) Ou Réf : (09/2014) - nous vous conseillons d en conserver une copie - page 1/3

3 Fixe de ans (85 ans moins votre âge, minimum 8 ans) Versement(s) sans frais : Versement initial : e (100 e minimum) par chèque libellé à l ordre exclusif de SURAVENIR. Versements programmés * Oui Non Si oui : Veuillez joindre impérativement un relevé d identité bancaire (sur lequel apparaissent les codes IBAN et BIC (ou SWIFT)) d un compte à votre nom et le mandat de prélèvement ci-joint complété. En l absence de ces deux pièces, votre demande de versements programmés ne pourra être traitée). Montant : e sans frais Périodicité : Mensuelle (25 e minimum) Trimestrielle (50 e minimum) Semestrielle (150 e minimum) Annuelle (300 e minimum) Ajustement annuel des versements programmés : oui (option par défaut si aucune des 2 cases n est cochée) non Jour du versement programmé (1) : 1 er 8 20 dernier jour (1) Si vous dotez le contrat de l option Versements Programmés et de l option Rééquilibrage Automatique, la date des versements Programmés doit être programmée au 1 er ou au 8 du mois. Pour tout versement supérieur ou égal à e, merci de bien vouloir préciser l origine des fonds : Epargne déjà constituée réalisation d actifs héritage/donation intérêts/dividendes/stock Options gain aux jeux indemnisation/dommages & intérêts autres : préciser Pour les montants supérieurs ou égaux à e, merci de joindre obligatoirement un justificatif. Choix du mode de gestion : Veuillez impérativement cocher la case de votre choix Gestion profilée : Chaque versement sera investi selon la répartition du profil choisi**. Veuillez impérativement cocher la case du profil de votre choix PROFIL SECURITE : 80 % Suravenir Rendement 20 % Suravenir Opportunités MF ETOILEE PROFIL PRUDENT : 75 % Suravenir Opportunités 25 % en unités de compte (6.25 % sur chacune des unités de compte suivante : ODDO AVENIR C (FR ) ; FRANKLIN MUTUAL EUROPEAN A ACC (LU ) ; CARMIGNAC INVESTISSEMENT A (FR ) ; MAGELLAN C (FR ) MF ETOILEE PROFIL EQUILIBRE : 55 % Suravenir Opportunités 45 % en unités de compte (11.25 % sur chacune des unités de compte suivante : ODDO AVENIR C (FR ) ; FRANKLIN MUTUAL EUROPEAN A ACC (LU ) ; CARMIGNAC INVESTISSEMENT A(FR ) ; MAGELLAN C (FR ) MF ETOILEE PROFIL DYNAMIQUE : 30 % Suravenir Opportunités 70 % en unités de compte (17.50 % sur chacune des unités de compte suivante : ODDO AVENIR C (FR ) ; FRANKLIN MUTUAL EUROPEAN A ACC (LU ) ; CARMIGNAC INVESTISSEMENT A (FR ) ; MAGEL- LAN C (FR ) MF ETOILEE PROFIL OFFENSIF : 100 % en unités de compte (25 % sur chacune des unités de compte suivante : ODDO AVENIR C (FR ) ; FRANKLIN MUTUAL EUROPEAN A ACC (LU ) ; CARMIGNAC INVESTISSEMENT A (FR ) ; MAGELLAN C (FR ) Ou Gestion libre : Répartition du (des) versement(s) sur le(s) support(s) d investissement suivant(s)** (si nécessaire reportez la totalité de votre choix sur un papier libre daté et signé) : Si vous choisissez de réaliser des versements programmés (facultatifs) selon une répartition différente de votre versement initial, veuillez l indiquer dans la dernière colonne. Nom du support Code ISIN Versement libre Versements programmés Fonds en euros SURAVENIR RENDEMENT... %...% Fonds en euros SURAVENIR OPPORTUNITES... %...% Pour accéder au fonds en euros Suravenir Opportunités, chaque versement (initial ou programmé) doit être investi à hauteur de 25 % minimum du montant total du versement sur une/des unité(s) de compte présente(s) sur le contrat Total 100 % Total 100 % Bénéficiaires * Le(a) souscripteur(trice) désigne comme bénéficiaire(s) en cas de décès avant le terme de la souscription Clause générale : son conjoint non séparé de corps ou la personne avec laquelle il(elle) a conclu un pacte civil de solidarité en vigueur à la date du décès, à défaut ses enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales, à défaut ses autres héritiers en proportion de leurs parts héréditaires y compris les légataires universels. Ou Clause Libre Autre(s) bénéficiaire(s) à désigner ci-dessous (si nécessaire, reportez la totalité de votre clause sur papier libre daté et signé) : Réf : (09/2014) - nous vous conseillons d en conserver une copie - page 2/3

4 Nom Prénom date de naissance lieu de naissance adresse quote-part (%) Total 100 % Options de votre souscription au contrat MonFinancier Retraite Vie Garantie complémentaire en cas de décès «garantie plancher» * (si vous avez plus de 18 ans et moins de 70 ans) : Oui (option payante (1) ) Non (par défaut si aucune des 2 cases n est cochée) Garantie d un capital complémentaire en cas de déces accidentel* (si vous avez plus de 18 ans et moins de 70 ans) : Oui (option payante (1) ) Non (par défaut si aucune des 2 cases n est cochée) (1) Les conditions tarifaires des deux garanties sont détaillées au point 2.7 des Conditions Générales Valant Note d Information Options d arbitrages programmes - option de rachats partiels programmes (1) Si vous décidez de positionner une option d arbitrages programmés et/ou de rachats partiels programmés sur votre contrat, veuillez compléter le(s) formulaire(s) de l option (ou des options) sélectionnée(s), à télécharger sur le site Internet ou sur simple demande auprès des conseillers MonFinancier et le(s) joindre au bulletin de souscription. (1) Les cinq options d arbitrages programmés et l option de rachats programmés sont détaillées au point 8 des Conditions Générales Valant Note d Information * Se reporter au document «comment remplir votre bulletin de souscription?» ** Se reporter à la Présentation des supports d investissement du contrat placée à la fin des Conditions Générales Valant Note d Information ainsi qu aux Documents d Informations Clés pour l Investisseur (DICI) ou le cas échéant, aux notes détaillées, ou en fonction des supports, aux annexes complémentaires de présentation de chaque support concerné, remis à la souscription ou lors d un premier investissement sur le support concerné et disponibles sur le site Internet Les Documents d Informations Clés pour l Investisseur (DICI) et les notes détaillées sont également disponibles sur le site de l AMF ( et de chacune des sociétés de gestion. DECLARATIONS DU SOUSCRIPTEUR(TRICE) / INFORMATIONS Je reconnais avoir reçu et pris connaissance des Conditions Générales valant Note d Informations (réf ), comprenant la liste des unités de compte de référence, des Informations de votre assureur et des caractéristiques principales de chaque support sélectionné dans le Document d Informations Clés pour l investisseur (DICI) ou, le cas échéant, dans la note détaillée, ou, selon le support, dans son annexe complémentaire de présentation. Je reconnais également avoir été informé(e) du fait que, contrairement aux fonds en euros à capital garanti, les unités de compte en actions ou de toute autre nature ne garantissent pas le capital versé. De ce fait, le risque des placements est assumé par le(la) souscripteur(trice) au contrat. Les performances de ces unités de compte en actions ou de toute autre nature doivent donc être analysées sur plusieurs années. J accepte d être informé(e) de la conclusion de mon contrat par remise d une lettre recommandée sous forme électronique. Je suis informé(e) pouvoir renoncer à la présente souscription pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la date à laquelle je suis informé(e) de la conclusion du contrat MonFinancier Retraite Vie matérialisée par la réception des conditions particulières. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception envoyée à l adresse suivante : SURAVENIR, 232 rue Général PAULET - B.P BREST CEDEX 9. Elle peut être faite suivant le modèle ci-après : «Je soussigné(e) (nom, prénom et adresse du souscripteur déclare renoncer à la souscription au contrat MONFINANCIER RETRAITE VIE que j ai signée le ( ) et vous prie de bien vouloir me rembourser l intégralité des sommes versées dans un délai de 30 jours à compter de la réception de la présente lettre. Je reconnais également être informé(e) que toutes les garanties, dont la garantie décès, cessent à la date de réception par SURAVENIR de la lettre de renonciation. (Date et signature)». Je demande l exécution immédiate de mon contrat avant l expiration du délai de renonciation de 30 jours prévu par l ordonnance du 6 juin 2005 relative à la vente à distance». Les informations recueillies dans le présent acte, ainsi que toutes informations saisies à son occasion ou extraites d informations déjà fournies sont nécessaires au traitement du dossier du souscripteur. À défaut, la souscription ne peut être réalisée ou les informations complètement traitées. Elles ne seront utilisées et ne feront l objet de communication extérieure à la société SURAVENIR ou(et) à ses mandataires, que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales ou réglementaires. Elles peuvent être également utilisées à des fins de prospection commerciale par MonFinancier.com et/ ou ses partenaires. Vous disposez à tout moment d un droit d accès, de rectification et d opposition dans les conditions prévues par la loi du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi du 6 août 2004, quant à leur usage à des fins de prospection commerciale, en écrivant à MonFinancier.com, 4 rue Beaumanoir Rennes. L enregistrement de la présente demande est confirmé par des conditions particulières. Si elles ne vous étaient pas parvenues dans un délai d un mois, nous vous remercions d en informer MonFinancier.com LE PRESENT BULLETIN ET L ENSEMBLE DE SES ANNEXES VALENT PROPOSITION D ASSURANCE SURAVENIR Siège social : 232, rue Général Paulet BP BREST CEDEX 9 Société anonyme à directoire et conseil de surveillance au capital entièrement libéré de e Société mixte régie par le code des assurances SIREN RCS BREST l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (61 rue Taitbout PARIS Cedex 9) Fait à , le Fait en 2 exemplaires Signature du souscripteur précédée de la mention «lu et approuvé» présentée par : MonFinancier.com MonFinancier - Société par Actions Simplifiée, enregistrée au RCS de Rennes sous le N , au capital de ,00 E dont le siège est situé 4 rue beaumanoir Rennes. Tél : courtier indépendant en assurances inscrit au registre des intermédiaires en assurance sous le N ORIAS Réf : (09/2014) - nous vous conseillons d en conserver une copie - page 3/3

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exique PPE : Personne exerçant, ou ayant cessé d exercer depuis moins d un an, des fonctions politiques, juridictionnelles ou administratives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

6 !"#"$%&'()*(+,"-".'/0(&1 ](C198C1&3)*#)"&C2#)/8C219&13#)F0&480)6 Y#)K8()+Kd+83CN)9&3C83C)*#()K2+*1C()199&4101#2()2#(C83C)*'()6 ) H&9/&(1C1&3)*')/8C219&13#)6)))))))))))) ) ) ) ) ) ) P))))))))&')))))))))))_`) ) e+(1*#3k#)/213k1/80#)) )))))))))))))) ) e+(1*#3k#.(5)(#k&3*812#.(5)) ) G99&4101#2)0&K8C1A).*&3C)>H7G5))) ) ]/82F3#)*#)K&'2C)C#29#).(83()21(O'#5)6)01"2#CN)H]YN)7]YN)H&*#"1Nfff )!(('283K#%"1#)#3)A&3*()#3)` )!(('283K#%"1#)#3)Z31C+()*#)K&9/C# ) 7]!N)K&9/C#%C1C2#( )!'C2#)6)]/82F3#)( #).7]])#CB&')8'C2#()*1(/&(1C1A(5N)WH7GN)WG7N)><WGH!Nfff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onnaitre la répartition de vos actifs permet d évaluer l exposition au risque de votre patrimoine mobilier [#)A8\&3)F+3+280#N)/&'2)"&C2#)/8C219&13#)6))))))))))I&'()"&'()&KK'/#$)"&'(%9:9#)*#)"&()/08K#9#3C( ) ) ) ) ) ))))))))))))))I&'()/2#3#$)*#()*+K1(1&3()8"#K)"&C2#)K&3(#100#2 ]CN)/0'()/2+K1(+9#3CN)/&'2)"&()/08K#9#3C()#3)^&'2(#)6)))))))I&'()"&'()&KK'/#$)"&'(%9:9#)*#)"&()/08K#9#3C( ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))I&'()/2#3#$)*#()*+K1(1&3()8"#K)"&C2#)K&3(#100#2 c est mesurer votre sensibilité au risque. Cette information est mise en perspective l adéquation de la (des) solution(s) d épargne retenue(s) 2/4 7828/d#(

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9 MANDAT De PrélèveMeNT SePA En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez SURAVENIR à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de SURAVENIR. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : - dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé, - sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Veuillez compléter les champs marqués * Nom / Prénom(s)* : Nom / Prénom(s) du débiteur Adresse* : Numéro et nom de la rue Code postal Ville Pays Coordonnées du compte* : Numéro d identification international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number) Code international d identification de votre banque - BIC (Bank Identifier Code) Nom du créancier : SURAVENIR Identifiant Créancier SePA (I.C.S) : FR37ZZZ Adresse : 232 rue Général Paulet Brest cedex 9 France Type de paiement* : Paiement récurrent / répétitif (1) Paiement ponctuel (2) Signé à* : le* : / / Lieu Date Signature(s)* : Veuillez signer ici Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l exercice, par ce dernier, de ses droits d opposition, d accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés. (1) Versements programmés pour les contrats Vie et Cotisations périodiques pour les contrats Prévoyance et les contrats Emprunteurs. (2) Versement exceptionnel pour les contrats Vie et Cotisation unique pour les contrats Prévoyance. À retourner à : SurAveNIr rue GéNérAl PAuleT BreST CeDex 9.