PHARMACOLOGIE DE LA MIGRAINE. MC Verdier, Service de Pharmacologie DFGSM

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1 1 PHARMACOLOGIE DE LA MIGRAINE MC Verdier, Service de Pharmacologie DFGSM

2 2 La migraine données générales La migraine est une maladie : Fréquente : prévalence = 12 à 15 %, à prédominance féminine Invalidante > vie sociale, familiale et professionnelle Sous-diagnostiquée Entraînant une auto-médication Deux grandes formes : avec ou sans aura (20% migraine accompagnée de manifestations sensorielles avant ou pendant la crise)

3 3 La migraine physiopathologie

4 4 La migraine physiopathologie La libération de neuropeptides entraîne un double phénomène 1- au niveau des vaisseaux de la dure-mère : vasodilatation et perméabilisation avec extravasation plasmatique 2- au niveau des mastocytes du parenchyme méningé : libération de substances vasoactives et algogènes (substance P, bradykinine, prostaglandines ) Activation des voies de la douleur à partir du circuit trigémino-bulbaire

5 5 La migraine physiopathologie

6 6 La migraine traitement de la crise Mode d action des traitements spécifiques de la crise Agonistes 5-HT 1B/D Alcaloïdes de l ergot de seigle Ergotamine Gynergène 1953 Dihydroergotamine Diergospray 1986 Triptans Sumatriptan Imigrane 1992 Zolmitriptan Zomig 1997 Naratriptan Naramig 1997 Rizatriptan Maxalt 1998 Almotriptan Almogran 2000 Elétriptan Relpax 2001 Frovatriptan Isimig, Tigreat Traitement symptomatique (antalgiques, AINS, antiémétiques,) D après Rapin JR et al. Pharmacologie de la douleur. Actualités Innovation Médecine 2003;87:

7 7 La migraine traitement de la crise Les antalgiques non spécifiques et AINS : aspirine ± métoclopramide; tramadol ; ibuprofène; paracétamol Les alcaloïdes de l ergot de seigle : tartrate d ergotamine, dihydroergotamine. Mécanisme d action agonistes récepteurs α-adrénergiques et 5-HT 1B,1D préviennent l'inflammation neurogène et la stimulation des récepteurs nociceptifs qui en résulte. Effet en clinique DHE : voie nasale. Action rapide sur la céphalée et les signes associés Tartrate d ergotamine : associé à la caféine pour son absorption intestinale Principaux EI : nausées (métabolites); vertiges ergotisme aigu : HTA paroxystique, ischémie des membres, coronaire ou cérébrale ergotisme chronique : céphalée chronique, HTA tr cardiovasc si ATCD : HTA, ischémie myocardique (angor, IDM) ou cérébrale (AVC).

8 La migraine traitement de la crise 8 Les triptans = agonistes des récepteurs 5-HT 1B et 1D Mécanisme d action Stimulent les récepteurs 5-HT 1B,1D vasoconstriction inhibition de la libération des peptides inflammatoires et vasodilatateurs Stoppent l extravasation des substances algogènes : influx nociceptif Effet en clinique céphalée migraineuse + signes associés Sans effet sur les signes de l aura. Précautions d emploi multiples formes galéniques : voie orale, lyophilisat, voie per-nasale ou sous-cutanée peuvent être associés aux antalgiques et aux AINS contre-indiqués en association aux dérivés ergotés et aux IMAO.

9 Caractéristiques pharmacocinétiques des triptans 9 t max (h) T 1/2 (h) Métabolisme Almotriptan 1, MAO-A, CYP3A4, CYP2D6 Elétriptan 1,5 4-5 MAO-A, CYP3A4 Frovatriptan CYP1A2 Naratriptan Différents CYP Rizatriptan 1-1,5 2-3 MAO-A Sumatriptan Sc Per nasal Per os 0,17 1,5 2 2 MAO-A Zolmitriptan 1,5 2,5-3 MAO-A, CYP1A2

10 10 Effets indésirables des triptans

11 Contre-indications 11 Liés au type de migraine Risques de complications (AVC) si migraine basilaire, hémiplégique ou ophtalmoplégique Liés à leurs effets vasoconstricteurs Risques d ischémie coronaire, cérébrale ou HTA si facteurs de risques Dérivés ergotés : CI grossesse, allaitement (tératogénèse, embryolétalité, passage dans le lait) Tous: non recommandés chez enfant < 12 ans et adulte > 65 ans

12 Interactions médicamenteuses 12 Potentialisation des effets par interaction pharmacodynamique ou pharmacocinétique ++ association triptans - dérivés ergotés : risque HTA, vasoconstriction coronaire > 24h entre prescription d ergotés et de triptans ritonavir, macrolides, antifongiques azolés : ergotisme aigu par inhibition métabolisme hépatique des ergotés CI association IMAO-triptans Attention risque syndrome sérotoninergique avec ISRS

13 Traitement de la crise 13 Modalités de ttt de la crise : recommandations Si AINS ou antalgiques efficaces : ne pas changer sauf si prise trop fréquente Si insuffisant : AINS + triptan, ou triptan d emblée Ttt triptans : efficacité variable. Tester sur 3 crises, puis essayer autre triptan si inefficace. Si déjà traité par dérivé ergot : si efficace, ne pas changer sauf si CI cardiovasculaire. Sinon, ttt de dernière intention. Pour tous : à prendre le plus tôt possible sinon inefficace. Si crise avec aura : attendre la céphalée. Compter le nb de crises pour envisager ttt de fond

14 Traitement de fond 14 Traitements : Anti-sérotoninergiques 5-HT2: pizotifène (Sanmigran ); oxetorone (Nocertone ) Effet noradrénergique : bêta-bloquants (propranolol, metoprolol) Antidépresseurs (amitriptyline) Antiépileptiques (topiramate, valproate ) Indications Un traitement de fond est indiqué : En cas de crises fréquentes (>2-3 /mois), intenses, longues, si retentissement socioprofessionnel invalidant Si mauvaise réponse au traitement de crise ou si consommation de 6 à 8 prises de traitement de crise par mois depuis 3 mois

15 Traitement de fond 15 Choix de la molécule Selon le niveau de preuve de son efficacité, l existence d une AMM, les effets indésirables, les contre-indications, les éventuelles pathologies associées. Il est proposé d utiliser : En première intention : propranolol, métoprolol, oxétorone ou amitriptyline. En seconde intention : pizotifène (anti-5ht 2 ), flunarizine (antagoniste calcique et DAq), valproate de sodium, gabapentine (indoramine, verapamil). La dihydroergotamine Le méthysergide retiré du marché

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