TRAITEMENTS DE SUBSTITUTION AUX OPIACES. Dr Maroussia WILQUIN

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Jean-Sébastien St-Jacques
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1 TRAITEMENTS DE SUBSTITUTION AUX OPIACES Dr Maroussia WILQUIN

2 AUX USA Dans les année 60, Dole Nyswander et Creek, Suivi au long cours, diminution des opiacés illicites, amélioration psychosociale Dans les années 70/80, diffusion en Australie, UE sauf France Diminution de la mortalité par OD, de la contamination virale, du cout médicosocial.

3 OBJECTIFS: Rester en vie Parvenir à l abstinence ou à un mode de consommation stable Stabiliser sa vie sociale Améliorer sa santé physique Diminuer son activité délictueuse

4 EN France Pensée psychanalytique dominante, Seule option: abstinence Secteur spécialisé peu médicalisé Auto-substitution par le Néocodion Substitution illégale par le Temgesic, Moscontin, Skénan

HISTORIQUE LA METHADONE: de 1975 à 1993 2 centres expérimentateurs à Paris (50 places) depuis 1994: extension des programmes, 250 CSST, 30000

5 HISTORIQUE LA METHADONE: de 1975 à centres expérimentateurs à Paris (50 places) depuis 1994: extension des programmes, 250 CSST, patients traités primoprescription en CSST Depuis 2002 (rapport Kouchner): élargissement de la primoprescription aux services hospitaliers 2008:gelule

6 HISTORIQUE BHD: découverte en 1973, utilisée comme analgésique depuis 1984 (Temgesic), depuis 1995 à haut dosage (Subutex) indiqué comme TSO primoprescrition en ville On passe donc rapidement du tout «sevrage» à la toute «substitution» Concept de réduction des risques

7 SITUATION ACTUELLE Offre de soins reste inégale Instauration de la MMT toujours réservée aux centres, délégation en médecine de ville MMT: Ville Hop 11137= BHD: Ville Hop 4519= Suboxone: Ville Hop 846 = 5659

8 INITIALISATIONS DES TSO Attendre l apparition de signes objectifs de sevrage Intérêt du score de Handelsman, comparatif médecin: patient

9 METHADONE Agoniste synthétique Stupéfiant Prescription < 14j Délivrance 7j Primoprescription en CSST ou service hospitalier Dépresseur respiratoire Induction lente AMM pendant la grossesse Chevauchement possible si mention Non injectable Flacons 5 /10 /20/ 40 /60mg Gélules après un an de tt stabilisé

10 METHADONE Analyse urinaire avant traitement? Information du patient 1 ère prescription < 40mg Réajustement par palier de 10mg, 3-4 jours Ordonnance sécurisée, prescription en toutes lettres, mention de la pharmacie Possibilité de délivrance quotidienne et prise en officine, ++ en début de traitement Après stabilisation de la posologie: 1Cs tous les 14j avec un BU

11 METHADONE Intérêts du suivi urinaire: Climat de transparence Reconnaissance objective des résultats Adaptation du traitement Prévention du risque d OD (autres SPA)

12 METHADONE Possibilité de méthadonémies au pic, résiduelle +++ si difficulté d adapter la posologie, TT associé, grossesse Fourchette thérapeutique: 200 à 400ng/ml

13 METHADONE INDICATION: traitement substitutif des paharmacodépendances majeures aux opiacés dans le cadre d une prise en charge médicale, sociale et psychologique chez des adultes et adolescents volontaires

14 METHADONE CONTRE-INDICATIONS: Age< 15 ans Insuffisance respiratoire grave Hypersensibilité à la méthadone TT concomiant par un agonisteantagoniste ou un antagoniste morphinique

15 METHADONE CI médicamenteuses strictes: Subutex, Nubain, Fortal, Revia, Nalorex Méd dépresseurs respiratoires: antih1, barbituriques, neuroleptiques, ADTC, carbamates, BZD, analgésiques morphiniques ( codéïne)

16 METHADONE Méd augmentant les concentrations plasmatiques: inhibiteurs enzymatiques: Ciflox, antirétroviraux, IRS, antisecrétoires Méd diminuant les concentrations plasmatiques: inducteurs enzymatiques: Tégrétol, barbi, antirétroviraux, Rifampicine Alcool, prise aigue/chronique

17 METHADONE Effets indésirables: allongement du QTc, risque de TRV hypersudation, constipation, troubles du sommeil, variations de poids, troubles de la sexualité, troubles du sommeil, vertiges, nausées, vomissements, surdosage, sous-dosage Dose léthale chez les naïfs: 1mg/kg

18 METHADONE Surveillance ECG, bio, sérologies Possibilité de relai MT Ordonnance de délégation par primoprescripteur Valable à vie Le MT peut changer la posologie, arrêter le TT

19 METHADONE Depuis avril 2008: forme gélule sur le marché Avantages: facilité de transport, pas de sucre, pas d alcool Risque: trafic Non injectable ( gélifiant)

20 BHD Agoniste-antagoniste semi-synthétique Liste 1 Prescription < 28j Délivrance 7j ou plus Prescription direct MT Peu d effet respiratoire Induction rapide AMM pendant la grossesse Injectable Cps sublingaux 0,4/ 2 / 8 mg pour le princeps, autres dosages pour les génériques

21 BHD BU non obligatoire mais conseillée Début à 2 ou 4mg, augmentation tous les 2/3 jours par paliers de 2mg Stabilisation de 4 à 16mg/j Ordonnance sécurisée Pharmacien obligatoire ( avril 2008) 28 j possibles Délivrance pluri hebdomadaire

22 BHD Suivi urinaire non obligatoire, pas de dosage en pratique Mêmes indications que la méthadone

23 BHD Contre-indications: insuffisance hépatique, insuffisance respiratoire sévère, intoxication alcoolique aigue, DT, association à un agoniste opiacé

24 BHD Effets secondaires: constipation, asthénie, nausées, sueurs, sécheresse de la bouche, hypotension orthostatique, difficulté de prise, attention alcool, BZD..

25 BHD Suboxone, association avec un antagoniste opiacé (naloxone), diminution des pratiques d injection (naloxone inactive par voie orale) Peu de prescriptions CI chez la femme enceinte Stigmatisation?

26 BHD CI médicamenteuses: dérivés de la codéine pholcodine morphiniques nalbuphine pentazocine

27 AUTRES MOLECULES LAAM, 3 fois: semaine Héroïne médicalisée Morphine (moscontin ) Codéine

28 ARRET DES TSO Pourquoi arrêter un traitement qui marche? TT court 5 ans, moyen 5 à 10 ans, long>10 ans Importance de la durée de la consommation, de la quantité, des polyconsommations, des comorbidités, de l état clinique, de l insertion socio-professionnelle Travail sur la motivation à l arrêt++ A la demande réelle de qui? Toujours lent, plusieurs mois ou années

29 INDICATIONS PREFERENTIELLES AMM identiques Mise à disposition et offres de soins diférents Esprit de la Loi Pas de profil type BHD en 1 ère intention? AMM Suboxone

30 INDICATIONS PREFERENTIELLES DE LA METHADONE ATCD lourds de toxicomanie: polyconsommations, dépendances sévères Désinsertion sociale majeure Comorbidités psychiatriques, troubles graves de la personnalité Comorbidités somatiques, infectieuses Mésusage ou échec de la BHD Recherche d un climat morphinique Compulsion à l injection Nécessité d un cadre

31 IMPACT DES TSO Réduction de la mortalité: les UD meurent 4 à 8 fois moins sous TSO en France: 3500 vies sauvées en 7 ans Diminution de la consommation d héroine Diminution de la transmission virale: VIH, VHC (méthadone++, diminution des patiques d injection) Amélioration de l accès aux soins: plus de UD en soins Amélioration de la qualité de vie et de la situation sociale Diminution des incarcérations, du cout social des drogues (1$ investi=4$économisés)

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