Contraception en pré et péri-ménopause : quelles sont les options et quand cesser?

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1 Contraception en pré et péri-ménopause : quelles sont les options et quand cesser? Édith Guilbert, MD., M.Sc Professeure adjointe de clinique, Département d obstétrique et de gynécologie Université Laval Journées annuelles de ménopause du Québec (JAM 2017) Mont Ste-Anne Beaupré, QC

2 Divulgation de conflits d intérêts Durant les deux dernières années, j ai agi comme consultante ou conférencière pour les compagnies suivantes: Bayer Canada Ltd Actavis Canada Ltd Mitthra Pharmaceuticals Ltd Des remerciements sont adressés à Dre Amanda Black et Dre Elaine Jolly d Ottawa pour m avoir prêtée des diapositives pour cette présentation 2

3 Objectifs de la présentation Sélectionner les meilleures méthodes contraceptives pour la femme de 40 ans et plus. Identifier les risques et bénéfices pour chaque option. Reconnaître le moment propice pour l arrêt de la contraception en période de transition. 3

4 Questions fréquentes Est-ce que les femmes en périménopause ont besoin de contraception? Est-ce que les méthodes de contraception hormonale sont sécuritaires chez les femmes en périménopause? Y a-t-il des bénéfices à utiliser la contraception hormonale chez les femmes en périménopause? Combien de temps peut-on laisser un stérilet en place chez les femmes en périménopause? Si une femme prend de la contraception hormonale, comment fait-on pour diagnostiquer la ménopause? Comment fait-on la transition entre contraception et thérapie hormonale de remplacement? 4

5 Periménopause: Définition Une période de transition: Commence par une altération de la production hormonale ovarienne La ménopause est diagnostiquée: après 12 mois d aménorrhée chez la femme de 50 ans et après 24 mois d aménorrhée chez la femme < 50 ans Durée moyenne: 4-5 ans (Étendue de 2 à 8 ans) STRAW: 42 à 58 ans (16 ans) McKinley. Maturitas 1992;14:103. Menopause STRAW. 2001;8:402-7.

6 Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW) 6 Menopause STRAW. 2001;8:402-7.

7 Nombre de follicules primodiaux présents dans les ovaires et qualité des ovocytes selon l âge On estime qu il existe un risque de grossesse jusqu à l âge de 55 ans 7

8 Taux de fécondité pour femmes, par groupe d âge, Québec, ans ans ans ans ans ans ans Institut de la statistique du Québec, 2016

9 Grossesses chez les femmes 40 ans Morbidité maternelle Avortements spontanés (35% à 40 ans, 53% à 45 ans) Diabète gestationnel, HTA, pré-éclampsie Placenta praevia, césarienne, hémorrhagie post-partum Morbidité fœtale Anomalies chromosomiques Prématurité Petit poids de naissance Mortinaissance 9

10 Taux d avortement pour femmes par groupes d âges, Québec ans ans ans ans ans ans Institut de la statistique du Québec, 2016.

11 Au Québec La moitié des grossesses seraient non planifiées chez les femmes 40 ans Le ratio d avortement pour 100 naissances est de: 30% des femmes de ans 50% des femmes de ans versus 21% chez les femmes de ans 66% chez les femmes de ans Institut de la statistique du Québec, Finer. Contraception 2011;84(5):

12 Est-ce que les femmes en périménopause ont besoin de contraception? OUI 12

13 Contre-indications à la contraception hormonale Selon les critères d éligibilité aux méthodes contraceptives de l OMS 2015 ou du CDC 2016, l âge seul n est pas une contre-indication aux méthodes contraceptives hormonales Par contre, certaines conditions fréquemment rencontrées chez les femmes de cet âge peuvent en réduire l usage: Tabagisme 35 ans Multiples facteurs de risque de maladie cardiovasculaire: obésité, HTA, hyperlipidémie, diabète, HDL faible, etc. 13

14 Critères d éligibilité aux méthodes contraceptives

15 Contraception hormonale combinée (CHC) pilule, timbre, anneau

16 CHC- Avantages & inconvénients AVANTAGES: Améliore la régularité menstruelle, réduit l abondance et les douleurs menstruelles Réduit les symptômes vasomoteurs (utilisation en continu) Protège contre le cancer de l ovaire et de l endomètre, jusqu à 15 ans après l arrêt Pourrait avoir un effet positif sur la DMO mais pas d effet connu sur le risque de fracture Protègerait contre: la maladie fibrokystique du sein, le cancer du colon 16

17 Contraceptifs oraux combinés (COC) et risque de cancer de 12% du risque de cancer chez les utilisatrices de COCs vs les femmes qui ne les ont pas utilisés de 29% du risque combinés de cancer gynécologiques chez les utilisatrices de COCs vs les femmes qui ne les ont pas utilisés Vogt & Schaefer. Eur J Contracept Reprod Health Care 2011;16(3): Hannaford et al. BMJ 2007;335(7621):

18 CHC - Avantages & inconvénients INCONVÉNIENTS: Risque additionnel léger de cancer du sein avec l utilisation de la CHC (RR 1,3) qui disparaît 10 ans après l arrêt des CHC Risque de cancer du col légèrement - Vaccination VPH Condom - Dépistage Le risque de maladies cardio-vasculaires augmentent avec l âge 18

19 Risque de thrombo-embolie veineuse (TEV)/10,000 femmesannées (FA) en perspective Non Pregnant OC Users Non Users Dinger Contraception 2007; 75(5):344-54

20 Pas de différence de TEV selon le type de progestatif dans le CHC ,4 9,8 Incidence de TEV (pour 10,000 FA) ,2 9,6 8.6** 3, DRSP-OC (20 mcg EE) DRSP-OC (30 mcg EE) Non-DRSP COs LNG- OCs Timbre, anneau contraceptifs Non utilisation* Dinger J, et al. Contraception 2014; 89:

21 CHC et TEV selon facteurs de risque Thromboembolie veineuse (pour femmes-années) IMC (Kg/m 2 ) Rabe T, et al. J Reproduktionsmed Endokrinol Modified from Dinger JD, 2008.

22 CHC et maladies cardio-vasculaires Peu de données probantes Deux études ont suggéré que la réduction de la dose de EE de 30 µg à 20 µg réduisait le risque de TEV 1,2 Une étude Danoise a indiqué qu en réduisant la dose d EE des COC de mcg à 20 mcg, le risque d accident artériel lié aux CHC chez les femmes 40 ans était identique aux femmes du même âge qui n en utilisaient pas Lidegaard O et al. BMJ 2009;339:b Van Hycklama Vlieg A et al. BMJ 2009;339:b Lidegaard O et al. N Engl J Med 2012;366:

23 Contraception hormonale combinée (CHC) Les lignes directrices britanniques 2010: Légère augmentation du risque d AVC chez les femmes > 40 ans Conseil d utiliser un CHC contenant EE < 30 mcg Vérifier la TA avant la prescription et 6 mois plus tard et annuellement par la suite Cesser à l âge de 50 ans et changer pour POP, implant ou SIU-LNG Les lignes directrices canadiennes 2017: Les besoins contraceptifs des femmes de plus de 35 ans doivent être vérifiés régulièrement et les professionnels de la santé pourraient considérer changer les méthodes de CHC pour une autre méthode à partir de l âge de 50 ans PLUSIEURS EXPERTS: si absence de CI: continuer CHC jusqu à 55 ans CI: contre-indications 23

24 Est-ce que les méthodes de CHC sont sécuritaires chez les femmes en périménopause? Oui, mais en respectant les contreindications et en soupesant les avantages et les inconvénients car on manque de données probantes pour ce groupe d âge 24

25 Y a-t-il des bénéfices à utiliser la contraception hormonale chez les femmes en périménopause? Oui, car nombreux avantages, dont la réduction des symptômes de périménopause et la régularisation du cycle menstruel 25

26 Contraception à progestatif seul POP, AMPR, implant POP: progestin only pill AMPR: acétate de médroxyprogestérone (Depo-provera )

27 Progestatif seul - Avantages & inconvénients AVANTAGES: Réduction des cancers gynécologiques (endomètre, ovaire) (AMPR) Réduction des symptômes périménopausiques (AMPR) Réduction de la dysménorrhée et des douleurs ovulatoires Pas de risque cardio-vasculaire (si histoire d ACV ou multiples facteurs de risque cardiovasculaire, ne pas initier AMPR) INCONVÉNIENTS: Données probantes limitées sur le cancer du sein mais si risque, il est très faible Saignements variables: irréguliers, aménorrhée Réduction de la DMO (légère ostéopénie) réversible à l arrêt (AMPR) DMO: densité minérale osseuse 27

28 Méthodes à progestatif seul Les lignes directrices britanniques 2010: Revoir les femmes utilisant l AMPR tous les deux ans pour évaluer les avantages et les risques Utilisation jusqu à l âge maximal de 50 ans (AMPR) Les lignes directrices canadiennes 2017: Aucune restriction Idem à position des experts américains 28

29 Est-ce que les progestatifs seuls sont sécuritaires et bénéfiques chez les femmes en périménopause? Oui, OUI, mais en soupesant les avantages et les inconvénients 29

30 Contraception intra-utérine siu-lng, stérilet au cuivre SIU-LNG: système intra-utérin-levonorgestrel

31 Stérilets Avantages & inconvénients AVANTAGES: Méthodes contraceptives à longue action Réduction du flux menstruel et de la dysménorrhée Taux élevé d aménorrhée (SIU-LNG 20) Réduction du risque de cancer de l endomètre (SIU-LNG 20 et stérilet au cuivre) Protection contre l hyperplasie endométriale si THR (SIU-LNG 20) INCONVÉNIENTS: Augmentation du flux menstruel et de la dysménorrhée (stérilet au cuivre) Risque de perforation, d expulsion, d infection Si échec, risque de grossesse ectopique Effets secondaires hormonaux (SIU-LNG) 31 THR: traitement hormonal de remplacement

32 Durée d utilisation des stérilets Plusieurs SIU-LNG: SIU-LNG 8 (Jaydess ): 3 ans SIU-LNG 12 (Kyleena ): 5 ans SIU-LNG 20 (Mirena ): 5 ans 7 ans (taux cumulatif de grossesse = 0,5% vs 2,5% pour Tcu 380A 1 ) Par contre, son effet sur la protection de l endomètre lors de THR n a pas été étudié au-delà des 5 premières années Plusieurs stérilets au cuivre: TCu380A et TCu220: 12 ans 2 Les femmes de 35 ans à qui on insère un Tcu 380A peuvent le garder jusqu à la ménopause 2 Retirer 55 ans Rowe P, Farley T, Perogoudov A et al. Contraception 2016;93: Wu JP, Pickle S. Contraception 2014;89:

33 Est-ce que les stérilets sont sécuritaires et bénéfiques chez les femmes en périménopause? Oui, OUI, mais en respectant la durée d utilisation pour les SIU-LNG, et si THR, en utilisant le SIU-LNG 20 < 5 ans 33

34 Contraception permanente vasectomie, ligature des trompes

35 Contraception permanente Avantages & inconvénients AVANTAGES: Méthodes contraceptives à longue action La vasectomie: LA MÉTHODE LA PLUS FACILE POUR LES FEMMES Stérilisation tubaire (laparoscopie): 40% du risque de cancer de l ovaire - si méthodes excisionnelles INCONVÉNIENTS: Complications chirurgicales Nécessité de suivi pour la stérilisation tubaire par hystéroscopie Regret Ne soulage pas des symptômes de périménopause Plus ou moins coût-efficace si obtenue tardivement dans la périménopause Cibula D. Hum Reprod Update. 2011;17(1): Rice MS. J Ovarian Res. 2012;5(1):13. Lessard-Anderson CR. Gynecol Oncol. 2014;135(3): Sieh W. Int J Epidemiol. 2013;42(2):

36 Est-ce que la contraception permanente est sécuritaire et bénéfique chez les femmes en périménopause? Oui, OUI, mais en soupesant les avantages et les inconvénients 36

37 Méthodes barrières (MB) Peuvent être appropriées Protection ITSS

38 Si une femme prend de la contraception hormonale, comment fait-on pour diagnostiquer la ménopause? Les symptômes de ménopause peuvent être masqués par toutes les méthodes de contraception hormonale OPTION 1: Continuer contraception jusqu à 55 ans si pas de CI OPTION 2: Cesser la méthode et observer la survenue d aménorrhée (12 vs 24 mois). Utiliser MB en attendant OPTION 3: CHC: Moins de 50 ans: utilisation cyclique ou continue jusqu à 50 ans si pas de CI 50 ans: cesser (ou donner POP) x 2-4 semaines et suivre algorithme (mesures de FSH) 38

39 Trajectoires d estradiol sérique en périménopause Obésité, embonpoint, Chinoises, Japonaises, Afro-américaines Tepper PG, Randolph JF, McConnell DS et al. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:

40 Trajectoires de FSH sérique en périménopause Obésité, embonpoint, Japonaises Obésité, embonpoint, Africaines- Américaines, Hispaniques 40 Tepper PG, Randolph JF, McConnell DS et al. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:

41 Diagnostic de ménopause Femmes > 50 years Mesurer FSH à 2 occasions à 6-8 semaines d intervalle Si les 2 FSH 30 U/L, Utiliser contraception pour une autre année et arrêter Si l une des FSH < 30 U/L: Utiliser contraception pour une autre année et re-tester FSH à 2 occasions à 6-8 semaines d intervalle Inspiré de RCOG: Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare Clinical Guidance May Contraception for women aged over 40 years.

42 Particularités CHC: Comme CHC TEV dans les 6 premiers mois d utilisation, se questionner sur la pertinence de cesser la CHC juste pour vérifier si la femme est ménopausée POP: Pas besoin d arrêter la POP pour mesurer FSH AMPR: Pas besoin d arrêter l AMPR pour mesurer FSH Mesurer FSH à 2 occasions juste avant de donner l injection SIU-LNG: Pas besoin de le retirer pour mesurer FSH Si 2 FSH 30 UI/L: laisser SIU-LNG et retirer un an plus tard OU laisser SIU-LNG jusqu à fin de durée d utilisation OU si ajout de THR, avoir SIU-LNG 20 < 5 ans 42

43 ATTENTION La mesure de FSH durant l utilisation de THR n est pas valide Si ajout de THR: Estrogènes + SIU-LNG 20 (premiers 5 ans): OK Avec POP, AMPR ou SIU-LNG 8, SIU-LNG 12 ou SIU-LNG 20 > 5 ans: donner estrogènes + progestatif OU cesser contraceptif et utiliser THR + MB Si pas de CI, penser à COC contenant 10 µg d EE Shaw ND, Histed SN, Srouji SS, Yang J, Lee H, Hall JE. Estrogen negative feedback on gonadotropin secretion: evidence for a direct pituitary effect in women. J Clin Endocrinol Metab Apr;95(4):

44 CONCLUSION La période de périménopause peut être longue et constituer une période à risque de grossesses non planifiées En l absence de contre-indications, les méthodes contraceptives hormonales sont utiles à cette période de la vie car elles préviennent les grossesses et soulagent les symptômes de périménopause Plusieurs approches sont possibles pour diagnostiquer la ménopause et il importe de choisir celle qui est la plus adaptée à la femme 44

45 MERCI et bon séjour! 45

46 Effets de l âge sur la fertilité Age de tentative de conception % de femmes demeurant sans enfant Eisenberg E. Menopause 2013;21:100-2.

47 Fertilité naturelle selon l âge 47