DOSSIER D INSCRIPTION ADMINISTRATIVE 2017/2018

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1 CADRE RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION - Identification contrôles chaîne d inscription Mutuelle étudiante Saisie inscription/contrôle des pièces Association des diplômés Institut d'etudes Politiques de GRENOBLE DOSSIER D INSCRIPTION ADMINISTRATIVE 2017/2018 Tout dossier incomplet ne pourra être traité, et fera l'objet d'un report d'inscription à une date ultérieure Complétez les champs en MAJUSCULES, aidez-vous de la notice explicative pour les renseigner avec exactitude N Etudiant (Si précédemment inscrit à l IEP de Grenoble) N INE ou BEA (Obligatoire depuis 1995 : numéro indiqué sur le relevé de notes du Baccalauréat, sur les relevés de notes de l enseignement supérieur A réclamer auprès des établissements fréquentés antérieurement Indiquez le signe pour le chiffre zéro A - IDENTITE Civilité : Madame Monsieur Nom (de naissance pour les femmes mariées) : Prénoms 1 : : : Nom d épouse ou nom d usage : DATE ET LIEU DE NAISSANCE Né(e) le : / / Département : Ville : N d arrondissement : (le cas échéant) Pays : Nationalité : B - ADRESSES Adresse stable (par exemple celle des parents) Code postal Commune Pays Téléphone fixe Téléphone portable Adresse personnelle de l'étudiant durant l'année 2017/2018 si différente de celle indiquée ci-dessus Code postal Commune Pays Téléphone fixe Téléphone portable Adresse personnelle - Votre compte étudiant sera créé, vos identifiants IEP seront adressés sur votre messagerie personnelle (sous 1 à 3 jours suite à votre inscription), il est important de renseigner ce champ avec exactitude! @.... Ecrire en capitales d'imprimerie page 1 sur 6

2 C - INSCRIPTION 2017/2018 Inscription au diplôme de l'iep de Grenoble : Année 1 Année 2 - Mobilité internationale : Pays...Ville Etablissement : Mobilité France : Ville Etablissement Année 3 Domaine : Affaires économiques et financières Institutions et mutations de l'action publique Politique Sociétés : régulations et innovations Année 4 Indiquez l'intitulé exact du parcours : Année 5 Indiquez l'intitulé exact du parcours : Êtes-vous en situation de redoublement : Oui Non Êtes-vous en année de césure : Oui Non Si oui, avec aménagement d'études : Oui Non Inscription à une autre formation au sein de l IEP de Grenoble : CPAG Interne CPAG Externe PrepEna Interne PrepEna Externe Autre formation, précisez laquelle : Êtes-vous en situation de redoublement : Oui Non D - TITRE D ACCES A L UNIVERSITE - renseigner obligatoirement tous les champs! Baccalauréat français ou autre titre français en équivalence du baccalauréat, DAEU, VAE Année d obtention Série + spécialité Mention 1 - Passable 2 - Assez-Bien 3 - Bien 4 - Très Bien Nom de l Etablissement : Lieu d obtention : Obtenu en France Commune : Département : Obtenu dans un lycée français à l étranger Titre étranger admis en équivalence du baccalauréat français Année d obtention Série + spécialité Etablissement : Ville :..Pays obtention : d E - PREMIERE INSCRIPTION EN FRANCE DANS L ENSEIGNEMENT SUPERIEUR Renseigner obligatoirement TOUS les champs! Universités, IUT, INP (Institut National Polytechnique), Ecoles ingénieurs, CPGE (Classe Prépa. aux Grandes Ecoles), STS (BTS) Année.. /.. Puis précisez l année pour la : 1 ère inscription en Université ou INP ( * ).. /... 1 ère inscription à Sciences Po Grenoble.. /... ( * ) NOM de l Université ou INP : Ville :. Département F - DERNIER DIPLOME OBTENU APRES LE BACCALAUREAT Aucun diplôme après le baccalauréat (Z) Obtention d un Diplôme français Libellé du Diplôme : Nom de l établissement : Année universitaire : /... Commune : Département : Cochez le type de diplôme obtenu : BTS (B) DUT (C) Attestation suite cursus CPGE (D) Diplôme d ingénieur (universitaire ou non) (E) DEUG (I) Diplôme du secteur paramédical et social (L) Licence (N) Maîtrise (Q) DEA / DESS (U) Autre diplôme du supérieur Obtention d un Diplôme étranger (X) Libellé du Diplôme : Nom de l établissement : Année universitaire : /... Pays :. ville : page 2 sur 6

3 G - DERNIER ETABLISSEMENT D ENSEIGNEMENT FREQUENTE AVANT l ANNEE Année universitaire de fréquentation : /... Précisez le nom de l établissement :.... Nom de la formation suivie :.... Commune : Département : Indiquez le type d établissement : Pays : A - Lycée H - Déjà à Sciences Po Grenoble H - Université D - C.P.G.E. (Classe Prépa. aux Grandes Ecoles : préciser le type) C - IUT B - S.T.S. (BTS) E - Ecole et formation d Ingénieurs J Ecole de Management (Ecole de commerce, gestion) K - ENS V - Instituts Catholiques F - I.U.F.M P - établissement enseignement supérieur à l étranger Autre type d établissement H - BOURSE Etes-vous boursier sur critères sociaux (CROUS), y compris boursier à échelon zéro : Oui Non CROUS académie de Echelon : Attention! la notification de bourse 2017/2018 du CROUS de Grenoble devra obligatoirement être fournie! En cas de non présentation, votre inscription sera reportée à une date ultérieure. Conformément à la réglementation, l'étudiant se déclarant boursier après l'inscription, bénéficiera du remboursement des droits payés. I - SITUATION SOCIALE DE L ETUDIANT Vous exercez une activité professionnelle ou êtes demandeur d emploi : Non Oui (*) Si vous exercez une activité professionnelle, quel est le type de contrat (voir notice) 1 Temps complet couvrant l année universitaire (du 01/09/2017 au 31/08/2018) 2 Temps partiel du 01/09/2017 au 31/08/2018 : >150 heures par trimestre ou < 150 heures par trimestre 3 Temps partiel (- 150 heures par trimestre) du 01/09/2017 au 31/08/ Temps complet ou partiel ne couvrant pas l année universitaire 5 Demandeur d emploi : avec indemnité sans indemnité (*) Si Oui, joindre impérativement les justificatifs (voir notice explicative «Etudiants non affiliables») Étude de l affiliation au régime "Etudiant" de sécurité sociale : cochez votre situation dans le tableau ci-dessous. Cette affiliation est basée sur la situation, selon le cas : de l étudiant, des parents, ou du conjoint (voir notice explicative) RÉGIME DE SÉCURITÉ SOCIALE DU PARENT QUI COUVRE L'ETUDIANT DURANT L'ANNEE Salariés et assimilés (agriculteurs, prof.médicales conventionnées), fonctionnaires civils de l Etat, Comédie française, CCI de Paris, Banque de France, magistrats, agents des collectivités locales,et CMU Travailleurs non salariés (artisans, commerçants, professions libérales) ou militaires, EDF, GDF, Mines, RATP, Clercs et employés de notaires, cultes. Régime Marine Marchande Régime de prévoyance de la SNCF Autre situation des parents CAS DE NON-AFFILIATION Vous bénéficiez d un PARE (allocation retour à l emploi) Vous avez déjà acquitté vos droits dans un autre établissement Vous êtes ayant droit de votre conjoint salarié Vous êtes originaire d un pays de la EEE, et titulaire d une carte Européenne Vos parents sont agents d une organisation internationale Vous dépendez d un autre régime (ex : salarié, demandeur d emploi indemnisé du 01/09/2017 au 31/08/2018) Affilié à titre personnel («Cot. Non») Affilié(e) Oui Boursier (Cot. Oui mais exonéré) Payant (Cot. Oui) Nom Prénom contrôle sécurité sociale : PARTIE STRICTEMENT RESERVÉE ADMINISTRATION Affilié(e) Non page 3 sur 6

4 - de CENTRE DE PAIEMENT DES PRESTATIONS DE SECURITE SOCIALE Numéro de sécurité sociale de l'étudiant : Les étudiants paient leur cotisation de sécurité sociale lors de leur inscription à Sciences Po Grenoble. Choisissez obligatoirement votre centre payeur : 601. La Mutuelle des Etudiants Grenoble 617. SMERRA Grenoble Si vous avez plus de 28 ans, et si vous demandez à bénéficier d une prolongation d affiliation au régime étudiant, Précisez en le motif : L ADHESION A UNE MUTUELLE COMPLEMENTAIRE est laissée à l appréciation et à la charge des étudiants K- RENSEIGNEMENTS DIVERS INTERRUPTION ET REPRISE D ETUDES Avez-vous interrompu vos études depuis plus de 2 ans? Oui Non Si oui, dernière année d études :... /.... Votre reprise d études est-elle financée par un organisme privé ou public Oui Non RESERVE A L ADMINISTRATION Durée interruption : ans REGIME Formation initiale Formation continue financée par un organisme public ou privé Formation initiale en apprentissage Formation continue financée par ses propres moyens RESPONSABILITE CIVILE L Assurance Responsabilité Civile est obligatoire, et doit vous couvrir durant toute l année universitaire Etablissement d assurance : N de police d assurance / contrat : SPORT Êtes-vous sportif de Haut Niveau : Oui Non Recensement / Journée défense et citoyenneté (ou d Appel à la défense) Avez-vous effectué la journée d'appel à la Défense OU la journée défense et citoyenneté : Oui Non : dans ce cas indiquez si vous avez été recensé Oui Non CATEGORIES SOCIO-PROFESSIONNELLES Des parents ou représentants Précisez la catégorie socio-professionnelle de votre père : (voir notice) Précisez la catégorie socio-professionnelle de votre mère : (voir notice) SITUATION DE HANDICAP RECONNU Cécité (11) Autres troubles des fonctions visuelles (12) Surdité sévère et profonde (21) Autres trouble des fonctions auditives (22) Troubles moteurs (dont syspraxies) (31) Troubles psychiques (41) Troubles viscéraux (cancer, cardiaques, ) (51) Troubles du langage et de la parole (dyslexie) (52) Troubles intellectuels et cognitifs (autisme, ) (53) Plusieurs troubles associés (54) Incapacité temporaire (61) Autres troubles (71) Je soussigné(e), déclare avoir pris connaissance la notice explicative du dossier d inscription et certifie sur l honneur l exactitude des renseignements portés sur le présent document ; de la note d information sur l utilisation des données à caractère personnel rédigée en date du 27 juin 2014 figurant dans la notice explicative du dossier d inscription. Date : Signature obligatoire : La loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s applique à ce dossier. Elle vous donne un droit d accès et de rectification sur les données vous concernant. Cette requête doit être adressée au service de la scolarité de Sciences Po Grenoble. page 4 sur 6

5 ANNEXE FINANCIERE DOSSIER D INSCRIPTION 2017/2018 NE PAS COMPLETER pour une inscription : au titre du CPAG ou de la PrepENA, d un certificat d établissement, ou si vous relevez de la FORMATION CONTINUE Veuillez écrire en MAJUSCULES et aidez-vous de la notice explicative RESERVE ADMINISTRATION Avis d imposition Dossier saisi Par : I. N Inscription Etudiant (Si précédemment inscrit à l IEP de Grenoble) Cochez votre année d'inscription au diplôme de l'iep : Année 1 Année 2 Année 3 Année 4 Année 5 Type d'hébergement pendant l'année universitaire 2017/2018 (Plusieurs réponses possibles) : Résidence universitaire / Logement du CROUS Logement individuel Colocation Hébergé gratuitement chez des parents ou des proches Je ne sais pas encore (cas du départ en mobilité internationale notamment) Autre :.... Quelle est votre situation fiscale? Cas 1 : je suis rattaché à un seul avis d impôt (celui d un seul de mes parents ou celui de mes deux parents) Cas 2 : je suis rattaché à deux avis d impôts (un avis d impôt pour chacun de mes deux parents séparés) Cas 3 : je ne suis pas rattaché à l avis d impôt de mes parents, car je suis : Marié ou pacsé avec conjoint ou partenaire rattaché au même avis d impôt. Déclaration indépendante Autre : Cas 4 : je ne suis pas rattaché à un avis d impôt en France Distance entre Sciences Po Grenoble et le domicile familial * : Moins de 30 km De 30 à 250 km Plus de 250 km Code Postal du domicile familial : Ou, si hors de France, Pays : * En cas de rattachement à deux foyers fiscaux, retenir le domicile familial correspondant à l adresse stable indiquée en page 1 de ce dossier. Si vous êtes rattaché à l avis d impôt de vos deux parents ou de l un de vos parents (Cas1 et Cas 2) : Combien d enfants, autres que vous-même, sont aussi rattachés à ce même foyer fiscal? Parmi ces enfants, autres que vous-même, combien sont étudiants dans l enseignement supérieur? Merci d indiquer pour chacun d eux le type d établissement dans lequel ils ou elles sont étudiants. Type d établissement Enfant 1 Enfant 2 Enfant 3 Enfant 4 Enfant 5 Enfant 6 IEP Université C.P.G.E. (Classe Prépa. aux Grandes Écoles) IUT ou BTS public École et formation d Ingénieurs École de commerce, gestion, Management Établissement enseignement supérieur à l étranger Autre type d établissement (*) page 5 sur 6

6 Pour chaque enfant concerné ci-dessus par «autre type d établissement», merci de préciser le nom de l établissement : Enfant 1 : Enfant 2 : Enfant 3 : Enfant 4 : Enfant 5 : Enfant 6 : Vous-même, avez-vous des enfants à charge? Non Oui combien Veuillez reporter les données fiscales du foyer ou des foyers de rattachement en fonction de votre type de cas à la rubrique «Quelle est votre situation fiscale?» Les informations demandées à rendre avec cette annexe financière apparaissent en page 2 de l avis d Impôt 2016 portant sur les revenus 2015 Cas 1 = veuillez renseigner le CADRE A Cas 2 = Veuillez renseigner les CADRES A et B pour les 2 avis d'impôts auxquels vous êtes rattachés Cas 3 = veuillez renseigner le CADRE A Cas 4 = veuillez renseigner le CADRE C CADRE A : Montant du Revenu brut global : Nombre de Parts :.. Situation du foyer : M - Mariés O - Pacsé(e)s C - Célibataire (ou vivant en union libre) D - Divorcé(e) ou séparé(e) V - Veuf ou veuve B - Autre cas Cas Particulier, Parent isolé (= Lettre T) : Oui Non CADRE B Montant du Revenu brut global : Nombre de Parts :.. Situation du foyer : M - Mariés O - Pacsé(e)s C - Célibataire (ou vivant en union libre) D - Divorcé(e) ou séparé(e) V - Veuf ou veuve B - Autre cas Cas Particulier, Parent isolé ( Lettre T) : Oui Non CADRE C Pays : Le revenu annuel global perçu à l étranger pour le foyer auquel vous êtes rattaché : Montant et la devise monétaire Joignez aussi le ou les documents justificatifs. Nombre d enfants rattachés à ce foyer :.. Situation du foyer : Mariés Union civile Célibataire (ou vivant en union libre) Divorcé(e) ou séparé(e) Veuf ou veuve Autre cas Cas Particulier, Parent isolé : Oui Non page 6 sur 6