GONARTHROSE Signes, Diagnostic, Traitement

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1 GONARTHROSE Signes, Diagnostic, Traitement Pr. Dieu-Donné OUEDRAOGO Dr W. Joëlle ZABSONRE/ TIENDREBEOGO Promotion DCEM Objectifs 1. Définir la gonarthrose 2. Réunir les arguments du diagnostic positif de la gonarthrose. 3. Discuter deux diagnostics différentiels de la gonarthrose. 4. Enoncer les principes du traitement de la gonarthrose. INTRODUCTION Définition La gonarthrose est une maladie de l articulation du genou caractérisée par une usure du cartilage. L intérêt de cette leçon est triple - Epidémiologique La gonarthrose est la première localisation de l arthrose aux membres et le 2 ème motif de consultation dans notre expérience. Sa fréquence hospitalière est de 13,19% des affections rhumatologiques à Abidjan en république de Côte-d Ivoire selon Kouakou N Zué ; elle est de 8,07% à Lomé au Togo selon Mijiyawa et collaborateurs. Cette fréquence hospitalière est similaire à celle retrouvée au Burkina Faso. Son incidence annuelle est de 2 pour 1000 adultes en France. Société Burkinabé de Rhumatologie Page 1

2 La gonarthrose est plus fréquente chez la femme (2/3 des malades en Europe). En Afrique noire, les femmes représentent 80 % avec une moyenne d âge de 50 ans. Des facteurs de risque sont associés. Nous les verrons dans le chapitre sur l étiopathogénie. - L intérêt est également diagnostique ; le diagnostic est radio-clinique. Ilest évoqué par les signes cliniques et confirmé par la radiographie. - Il est thérapeutique. Le traitement inclut dans notre contexte un régimeamincissant en raison de l association fréquente à une obésité. Ce régime est difficile à obtenir des patientes en raison de la perception de l obésité comme un signe d aisance sociale par la société. 1. GENERALITES 1.1 RAPPEL Le genou comporte 2 types d articulations (articulation fémoro-tibiale et articulation fémoropatellaire) et trois compartiments (2 compartiments fémoro-tibiaux et un compartiment fémoropatellaire). Le cartilage qui recouvre les extrémités osseuses est constitué d une substance matricielle formé outre l acide hyaluronique assurant sa souplesse, de collagène et de cellules appelées chondrocytes. Ces cellules sont sensibles aux changements de la pression intra-articulaire. 1.2 ETIOPATHOGENIE L axe mécanique du membre inférieur est, genou en extension, un segment de droite qui unit le centre de la tête fémorale au milieu de l interligne tibio-astragalien. Cet axe passe normalement par le genou au milieu des deux épines tibiales, ceci explique une répartition harmonieuse des contraintes de pression entre les deux compartiments dans un genou normal. Si l axe mécanique du genou passe trop en dedans, il définit un genuvarum, entrainant une surcharge de pression dans le compartiment fémoro-tibial interne. Si l axe mécanique du genou passe trop en dehors, il définit un genuvalgum, entrainant une surcharge de pression dans le compartiment fémoro-tibial externe. Dans ces troubles statiques du membre inférieur, l augmentation des contraintes va entrainer une usure des cartilages dans un des deux compartiments, ce qui va aggraver la déformation. Société Burkinabé de Rhumatologie Page 2

3 La gonarthrose peut être primitive mais le plus souvent des facteurs lui sont associés. Ces facteurs de risque sont multiples dominés en Afrique noire par l obésité et les troubles statiques des genoux. Ce sont : - Facteurs généraux Obésité Age Sexe Statut hormonal (ménopause) Surpoids Facteurs génétiques - Facteurs locaux Troubles statiques Traumatisme Méniscectomie Sport intense Laxité ligamentaire Inégalité de longueur des membres inférieurs. Ces éléments étiopathogéniques nous permettent de comprendre les signes que nous allons décrire. 2. SIGNES Nous prendrons comme type de description la gonarthrose fémoro-tibiale de la femme. Il s agit de la forme la plus fréquente dans notre contexte. 2.1 TDD : GONARTHROSE FEMORO-TIBIALE DE LA FEMME - Circonstances Il s agit d une femme entre 40 et 50 ans d âge environs admise en consultation pour des douleurs des genoux ou gonalgies. - Signes fonctionnels L interrogatoire précise les caractères de la douleur : Le début a été d installation progressive. Société Burkinabé de Rhumatologie Page 3

4 Il s agit d une douleur de type mécanique c'est-à-dire survenant à la marche, soulagé par le repos, ne réveillant pas le malade la nuit. Elle est exacerbée aussi bien par la montée que la descente des escaliers. Elle est diffuse à tout le genou le plus souvent, parfois localisé à un compartiment surtout interne. L interrogatoire recherche d autres signes accompagnant cette douleur notamment : Un blocage articulaire Un dérobement Une instabilité articulaire Le retentissement fonctionnel doit être précisé : difficulté à s assoir sur un tabouret ou à utiliser les toilettes turcs dans notre contexte. L interrogatoire ne retrouve pas de signes généraux accompagnateurs. - Signes physiques o Conditions de l examen L examen rhumatologique doit être réalisé d abord chez un patient debout en appui symétrique, à la marche, puis en décubitus. o Inspection Elle apprécie la surcharge pondérale éventuelle ; Les troubles statiques (anomalies de l axe surtout sur le plan frontal), genuvarum, genuvalgum L aspect du genou qui est souvent tuméfié avec une disparition des reliefs osseux mais sans rougeur. Lors de la marche, on recherche, lors de l appui,la majoration d un trouble statique, ce qui traduit une distension ligamentaire et constitue un signe de gravité. o Palpation Elle recherchera des points douloureux notamment au niveau des compartiments interne et externe. Il n a pas de chaleur locale. Société Burkinabé de Rhumatologie Page 4

5 o Mobilisation Distance talon-fesse : Choc rotulien : les mains de l examinateur chasse vers la cavité articulaire le liquide articulaire présent dans les culs de sac ; une pression de l index enfonce la rotule qui vient frapper la trochlée et donne la sensation d un choc amorti ; ceci traduit la présence d un épanchement intra-articulaire ou hydarthrose qu il faut ponctionner. Celle-ci ramène un liquide mécanique c'est-à-dire d aspect jaune citrin, visqueux, contenant moins de 1000 éléments sans germes ni cristaux. La recherche de l hyperlaxité ligamentaire : latéral, tiroir antérieur Le grinding test : le patient étant en décubitus ventral, genou semi-fléchi, l examinateur provoque des mouvements de rotation interne et externe de la jambe, tout en appuyant fortement sur le pied ; une douleur provoquée par cette manœuvre traduit l association à une lésion méniscale. o L examen recherchera également une arthrose fémoro-patellairedont nous verrons les signes. o L examen de la hanche et de la cheville doit être systématique. o L examen général est normal ; il n y a pas de fièvre, ni d altérationde l état général. Ces signes sont généralement évocateurs d une gonarthrose ; cependant la confirmation est radiologique. - Signes radiologiques On demandera une radiographie comparative des 2 genoux en incidence en Schuss, en incidence de face debout et de profil également en charge. Les signes radiographiques comportent à des degrés variables : Un pincement localisé de l interligne articulaire Les ostéophytes tibiaux et fémoraux Une ostéosclérose sous chondrale Des géodes d hyperpression Société Burkinabé de Rhumatologie Page 5

6 L imagerie par résonnance magnétique en abrégé IRM et le scanner sont rarement nécessaires. Il faut noter que le coût du scanner et de l IRM limitent leurs prescriptions. - Les signes biologiques ne sont nécessaires qu en cas d hydarthrose dansle but d éliminer une autre étiologie. On demandera un hémogramme, une vitesse de sédimentation et une C réactive protéine (CRP). Ces examens sont normaux notamment le taux de leucocytes est normal compris entre 5000 et 10000/mm3, la vitesse est inférieur à 10 mm à H1 et la CRP est inférieure à 6 mg/l. - Evolution de notre type de description Eléments de surveillance Clinique : douleur, retentissement fonctionnel. Radiographie : surveillance du pincement de l interligne articulaire. Non traitée, l évolution se fait par poussées avec une aggravation progressive de la gonarthrose. Traitée, l évolution est marquée par une disparation de la douleur, une amélioration de la gêne fonctionnelle et une stabilisation des lésions radiographiques. A côté de cette forme clinique, caractérisée par sa topographie fémoro-tibiale, chez une femme, il existe d autres formes cliniques. 2.2 FORMES CLINIQUES Nous verrons les formes topographiques, selon le terrain, les formes symptomatiques, les formes compliquées et les formes associées. - Les formes topographiques Il s agit de la gonarthrose fémoro-patellaire et de la gonarthrose tricompartimentale. La gonarthrose fémoro-patellaire est caractérisée par une douleur de siège antérieure irradiant vers le bas, marqué plus à la descente qu à la montée des escaliers, l accroupissement ou l agenouillement ; ces gestes sont fréquents dans notre contexte où Société Burkinabé de Rhumatologie Page 6

7 dans certaines cultures, le chef de famille est salué en s accroupissant. A l examen physique, on note la présence d un signe de Rabot (douleur provoqué par le frottement de la rotule contre la trochlée avec une sensation souvent audible du passage d un rabot sur une planche. La gonarthrose tricompartimentale est caractérisée elle, par une atteinte des 3 compartiments associant donc des signes fémoro-patellaire et fémoro-tibiale interne et externe. Elle est fréquente dans notre contexte de travail en raison du retard à la consultation. - Formes selon le terrain Chez l homme, il s agit surtout de gonarthrose primitive. Chez l enfant, elle est exceptionnel le plus souvent secondaire à une méniscectomie ou une fracture du plateau articulaire c'est-à-dire une fracture concernant les condyles fémoraux ou le plateau tibial. - Formes symptomatiques Gonarthrose en poussée congestive caractérisée par une douleur inflammatoire et une hydarthrose. La ponction est systématique. Gonarthrose rapidement destructrice : l évolution se fait rapidement vers le stade chirurgical. Elle est fréquemment associée à une chondrocalcinose. - Formes compliquées Formes avec une hyperlaxité ligamentaire soit du pivot central soit des ligaments latéraux. - Formes associées Avec une ostéonécrose du condyle surtout interne. Avec une ostéochondromatose. 3. DIAGNOSTIC 3.1 POSITIF Le diagnostic est évoqué devant les signes cliniques et confirmé par la radiographie. - Le terrain habituel : une femme, obèse - Signes fonctionnels : douleur mécanique Société Burkinabé de Rhumatologie Page 7

8 - Examen physique : Troubles statiques Syndrome fémoro-tibial (douleur latéralisée) Syndrome fémoro-patellaire (signe de rabot positif). - Radiographie Arthrose fémoro-tibiale Arthrose fémoro-patellaire Dans les cas difficiles, des critères diagnostiques peuvent être utilisés. Il existe plusieurs critères de diagnostics de la gonarthrose. Nous retiendrons les critères radio-cliniques qui ont la plus grande spécificité de 86 %. - Douleur du genou + un des critères suivants : Age supérieur à 50 ans Raideur matinale inférieure à 30 mn Crépitement + Ostéophytes sur la radiographie du genou. Le diagnostic posé, il faut apprécier le retentissement fonctionnel (indice de Lequesne) et rechercher des comorbidités en vue d une éventuelle chirurgie. 3.2 DIFFERENTIEL Le diagnostic différentiel est symptomatique. C est ainsi qu il ne faut pas confondre une gonarthrose avec : - Une douleur projetée : il s agit surtout de radiculalgies surtout L3, L4 et L5. L examen du rachis permet de retrouver une douleur lombaire. Il s agit également de la douleur de hanche qui peut avoir une manifestation au niveau du genou. - Une douleur du genou mais non articulaire. Ce sont surtout les structures périarticulaires c'est-à-dire les tendinites qui sont une inflammation des tendons. Dans ces cas, l examen retrouve à la palpation une douleur exquise surtout en interne signant une tendinite de la patte d oie. La radiographie des genoux est normale. - Une douleur articulaire qui n est pas une gonarthrose Société Burkinabé de Rhumatologie Page 8

9 o En cas de poussée congestive, il faut surtout éliminer Une arthrite septique : elle s accompagne généralement de signes généraux tels que la fièvre et d une altération de l état général et de signes locaux (chaleur locale, rougeur). La ponction articulaire ramène un liquide louche ou purulent contenant plus de 50000/mm3 et met en évidence le germe, un staphylocoque ou un bacille de Koch. Une goutte : le liquide contient des cristaux d urate de sodium. Une chondrocalcinose : le liquide contient ici des cristaux de pyrophosphates de calcium déhydraté. o En l absence de poussée inflammatoire ; c est surtout les lésions méniscales ; le grinding test est présent dans ce cas. 3.3 ETIOLOGIQUE La gonarthrose n a pas d étiologie mais des facteurs de risque que nous avons décrits dans le chapitre sur l étiopathogénie. 4. TRAITEMENT Les buts sont les suivants. 4.1 BUTS - Calmer la douleur - Ralentir la progression - Eviter et traiter les complications. Pour atteindre ces buts, nous disposons des moyens suivants. 4.2 MOYENS - Education thérapeutique - Mesures hygiéno-diététiques : régime amincissant pour une perte de poids, marche sur terrain plat, éviter la marche sur terrain accidenté. - Moyens médicamenteux o Antalgiques Paracétamol 1g voie orale ; posologie à 4g par jour en 4 prises espacées de 6 heures. Tramadol 50, 100,200 mg voie orale ; posologie de 400 mg par jour en 2 ou 3 prises. ESI : nausées, vomissements, vertiges. Société Burkinabé de Rhumatologie Page 9

10 o Anti-inflammatoires Non stéroïdiens : exemple : Diclofenac 50,75,100 mg voie orale ; posologie 150 mg en 3 prises au cours des repas. ESI : ulcère, insuffisance rénale. Stéroïdiens : en injection intra-articulaire. Cortivazol en infiltration locale. o Anti-arthrosiques ; son coût à long terme limite sa prescription dans notre contexte de travail. Diacerhéine 50 mg chondroïtines sulfates Glucosamine insaponifiables d avocat o Acide hyaluronique. - Moyens physiques o Aides à la marche Canne, béquilles Orthèses (genouillères) Semelles amortissantes o Rééducation proprement dite. - Moyens chirurgicaux o Réparation axiale o Arthroplastie ; Elle peut être unicompartimentale, Ou totale ; il s agit de prothèse totale. 4.3 INDICATIONS - En cas gonarthrose modérée sur un trouble statique, le traitement sera chirurgical par une ostéotomie de correction. - En cas de poussée congestive : anti-inflammatoires non stéroïdiens ou infiltration locale de corticoïdes. - En cas de gonarthrose peu symptomatique ou peu évoluée ; antalgiques, antiarthrosiques, acide hyaluronique. - En cas de gonarthrose évoluée avec une hyperlaxité ligamentaire ou un retentissement fonctionnel important, le traitement est chirurgical par une prothèse totale du genou. Société Burkinabé de Rhumatologie Page 10

11 CONCLUSION La gonarthrose est très fréquente en Afrique noire. Elle est surtout liée à l obésité. Cette obésité est également un important facteur de risque cardiovasculaire justifiant qu une sensibilisation soit faite dans le but de l éviter. Société Burkinabé de Rhumatologie Page 11