COLLECTIVITES Dossier de demande de subvention 2016

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1 COLLECTIVITES Dossier de demande de subvention 2016 A adresser au plus tard le 31 DECEMBRE 2015 à : Monsieur le Président du Conseil Départemental Hôtel du Département 1 rue du Pont Moreau CS METZ CEDEX 1 La collectivité demande une aide pour : Cocher la case correspondante. un festival une activité régulière de pratique amateur (musique, théâtre, danse1) un projet culturel spécifique la diffusion d une production artistique mosellane sur le territoire départemental (concert, exposition, spectacle1) sous le label «Moselle Prod» autre (préciser) : Cocher la case correspondant à votre situation : première demande renouvellement d une demande

2 Vous voudrez bien compléter les fiches suivantes: 1 Présentation de la collectivité (fiche 1). 2 Déclaration sur l honneur (fiche 2). 3 Description du projet et budget prévisionnel (fiches 3-1 ; 3-2). 4 Une fois l action réalisée : compte rendu (fiches 4-1 ; 4-2 ; 4-3). Et, le cas échéant : Annexe 1 «Pratiques amateurs». Annexe 3 «Actions artistiques et activités artistiques prévisionnelles 2016» pour les collectivités organisatrices d un festival. Annexe 4 «Moselle Prod». * * * * * * * * * * * * * 2/10

3 1-1. Présentation de la collectivité Identification Nom de la collectivité : Adresse de la collectivité : Code postal : Commune : Téléphone : Courriel : Site internet : Identification du représentant légal et de la personne chargée du dossier Le représentant légal : Nom :... Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : Numéro SIRET : OBLIGATOIRE : Personne chargée du dossier : Nom :... Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : 3/10

4 2. Déclaration sur l honneur Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toute demande (initiale ou renouvellement) quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n est pas le représentant légal, joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci. Je soussigné(e), (nom et prénom) représentant(e) légal(e) de la collectivité - certifie que la collectivité est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ; - certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions déposées auprès d autres financeurs publics ; - demande une subvention de : pour aider la réalisation de????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????... - précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire de la collectivité : JOINDRE IMPERATIVEMENT LE RIB (VERSION PAPIER) En l absence de ce document, la subvention ne peut être versée. Fait, le à Signature Attention Toute fausse déclaration est passible de peines d emprisonnement et d amendes prévues par les articles et du code pénal. Le droit d accès aux informations prévues par la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s exerce auprès du service ou de l Etablissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier. 4/10

5 3-1. Projet spécifique : description Remplir une fiche par projet Personne responsable du projet : Nom :... Prénom : Fonction : Téléphone : Courriel : Nouveau projet Renouvellement d un projet Titre du projet : descriptif synthétique Objectifs du projet : Acteurs du projet (qui avec qui?) Calendrier du projet (dates, étapes) : 3-1. Projet spécifique - Description (suite) 5/10

6 Moyens affectés au projet (quelles ressources? Budget) : Résultats attendus (indicateurs) : Zone géographique ou territoire de réalisation du projet (quartier, commune, canton, département, zone géographique, etc.) Préciser le nom du(des) territoire(s) concerné(s) : Informations complémentaires éventuelles : 6/10

7 3-2. Budget prévisionnel du projet Le total des charges doit être égal au total des produits. Année ou exercice 20 CHARGES Montant 1 PRODUITS Montant CHARGES DIRECTES RESSOURCES DIRECTES 70 Vente de produits finis, de 60 Achats marchandises, prestations de services Prestations de services Achats matières et fournitures 74- Subventions d exploitation 2 Autres fournitures Etat : préciser le(s) ministère(s) sollicité(s) 61 - Services extérieurs - Locations - Entretien et réparation Région(s) : Assurance - Documentation Département(s) : 62 - Autres services extérieurs - Rémunérations intermédiaires et honoraires Intercommunalité(s) : EPCI 3 Publicité, publication - Déplacements, missions Commune(s) : Services bancaires, autres Impôts et taxes Organismes sociaux (détailler) : Impôts et taxes sur rémunération, - Autres impôts et taxes Fonds européens 64- Charges de personnel - Rémunération des personnels L'agence de services et de paiement (ex-cnasea -emplois aidés) Autres établissements publics Charges sociales Autres charges de personnel Aides privées 65- Autres charges de gestion courante 75 - Autres produits de gestion courante 66- Charges financières Dont cotisations, dons manuels ou legs 67- Charges exceptionnelles 76 - Produits financiers 68- Dotation aux amortissements 78 Reprises sur amortissements et provisions CHARGES INDIRECTES Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres TOTAL DES CHARGES CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole TOTAL TOTAL DES PRODUITS 87 - Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature TOTAL 1 Ne pas indiquer les centimes d euros. 2 L attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d autres financeurs publics valent déclaration sur l honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées. 3 Catégories d établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) à fiscalité propre : communauté de communes ; communauté d agglomération ; communauté urbaine. 4 Le plan comptable des associations, issu du règlement CRC n 99-01, prévoit a minima une information (quantitative ou, à défaut, qualitative) dans l annexe et une possibilité d inscription en comptabilité mais en engagements «hors bilan» et «au pied» du compte de résultat. 7/10

8 4-1. Compte rendu financier : bilan qualitatif du projet réalisé Cette fiche est à retourner une fois le projet réalisé. Décrire précisément la mise en œuvre du projet : Quel a été le nombre approximatif de personnes bénéficiaires (par type de publics)? Quels ont été les date(s) et lieu(x) de réalisation de votre projet? Les objectifs du projet ont-ils été atteints au regard des indicateurs utilisés? 8/10

9 4-2. Compte-rendu financier du projet - tableau de synthèse 5. Exercice 20 Charges 6 Prévision Réalisation % Produits Prévision Réalisation % I. Charges directes affectées à l'action I. Ressources directes affectées à l action 60- Achats 70 Vente de produits finis, prestations de service, marchandises Prestations de services Achats, matières et fournitures 74 Subventions Autres fournitures 61- Services extérieurs Locations mobilières et immobilières Entretien et réparation Assurance d exploitation Etat (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s)) Région(s) Documentation Divers 62- Autres services extérieurs Département(s) Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publication Commune(s) Déplacements, missions Servies bancaires, autres 63- Impôts et taxes Organismes sociaux (à détailler) Impôts et taxes sur rémunération Autres impôts et taxes 64- Charges de personnel Fonds européens Rémunération des personnels Charges sociales Autres charges de personnel 65- Autres charges de gestion courante 66- Charges financières CNASEA (emplois aidés) Autres aides, dons ou subventions affectées 75- Autres produits de gestion courante 67- Charges exceptionnelles 76- Produits financiers 68- Dotation aux amortissements 78- Reports ressources non utilisées d opération antérieures I. Charges directes affectées à l'action I. Ressources directes affectées à l action Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres Total des charges 86 - Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et de prestations Personnel bénévole TOTAL Total des produits 87- Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature TOTAL 5 Ne pas indiquer les centimes d euros L attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d autres financeurs publics valent déclaration sur l honneur et tiennent lieu de justificatifs. 9/10

10 4-3. Compte rendu financier du projet Données chiffrées Règles de répartition des charges indirectes affectées au projet subventionné (exemple : quote-part ou pourcentage des loyers, des salaires, etc.) : Expliquer et justifier les écarts significatifs éventuels entre le budget prévisionnel du projet et le budget final exécuté : Contributions volontaires en nature affectées à la réalisation du projet ou du projet subventionné 7 : Observations à formuler sur le compte-rendu financier du projet subventionné : Je soussigné(e), (nom et prénom) représentant(e) légal(e) de la collectivité certifie exactes les informations du présent compte rendu. Fait, le à Signature 7 Les «contributions volontaires» correspondent au bénévolat, aux mises à disposition gratuites de personnes ainsi que de biens meubles (matériel, véhicules, etc.) ou immeubles. Leur inscription en comptabilité n'est possible que si l'association dispose d'une information quantitative et valorisable sur ces contributions volontaires ainsi que de méthodes d'enregistrement fiables. 10/10

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