2.1 Les équipements hospitaliers

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1 LA SANTE OBSERVEE en 2.1 Les équipements hospitaliers Contexte national Le système hospitalier français rassemble des établissements de santé ayant différents statuts juridiques : public, privé (parmi lesquels les établissements privés participant au service public) et associatif. Les établissements de santé assurent principalement des soins avec hébergement complet (hospitalisation d une durée d au moins 24 heures) mais les évolutions récentes des technologies et pratiques médicales conduisent les établissements à s ouvrir de plus en plus vers de nouvelles prises en charge du malade : développement de l hospitalisation partielle de jour ou de nuit, avec notamment l anesthésie et la chirurgie ambulatoire (hospitalisation de moins de 24 heures) et développement de l hospitalisation à domicile. Au 31 décembre 2006, les capacités des établissements ou entités juridiques sanitaires de (métropole et Dom) s élèvent à lits d hospitalisation complète et places en hospitalisation partielle. Au cours de l année 2006, les établissements de santé ont pris en charge 25,3 millions de séjours répartis en 11,8 millions d hospitalisations à temps complet et 13,5 millions de venues en hospitalisation partielle ou de moins de un jour. L activité des établissements se répartit en soins de courte durée (court séjour), en soins de moyenne durée (soins de suite et de réadaptation), en soins de longue durée (unités de soins de longue durée) et en psychiatrie. Les établissements publics représentent près des deux tiers de la capacité en termes d hospitalisation, les établissements privés lucratifs 21% et les établissements privés non lucratifs 15%. Mais cette répartition est très variable selon le mode d hospitalisation et l activité. En ce qui concerne l hospitalisation partielle, les établissements publics ont enregistré une forte hausse du nombre de places et regroupent 61% du total des places. Mais là encore les disparités sont fortes : le secteur public regroupe 81% de l offre d hospitalisation partielle en psychiatrie mais 25% de l offre d hospitalisation partielle en soins de suite et de réadaptation. Enfin 91% des lits de soins de longue durée appartiennent au secteur public (prise en charge de personnes non autonomes en hospitalisation complète uniquement). Depuis le 31 mars 2006, les établissements de santé ne sont plus autorisés en nombre de lits et places. Le suivi des capacités n est possible que dans la SAE (Statistique annuelle des établissements) sur une base déclarative des établissements. Ils ne seront donnés dans cette fiche qu à titre indicatif. Les objectifs quantifiés de l offre de soins (OQOS) sont désormais les indicateurs chiffrés les plus pertinents pour les activités de médecine, de chirurgie, de soins de suite et réadaptation et de psychiatrie. Faits marquants en > Un taux d équipement inférieur à la moyenne régionale en soins de courte durée (2,7 lits pour habitants) ainsi qu en soins de suite et de réadaptation (1,0 lit pour habitants) > Les lits en soins de suite appartiennent essentiellement au secteur privé. Ce dernier réalise également l essentiel de l activité en chirurgie dans le département > Les alternatives à l hospitalisation progressent mais restent insuffisantes en Saint- Un équipement en lits de soins de courte durée inférieur à la moyenne régionale En, l offre en soins de courte durée est assurée par 22 établissements (liste en page 3) dont 8 ont également une activité en soins de suite et de réadaptation. 13 établissements spécialisés en SSR complètent l offre de moyen séjour. Avec 2,7 lits de soins de courte durée pour habitants, l offre départementale est inférieure à la moyenne régionale (3,5), qui est largement tirée vers le haut par l offre parisienne (6,1 lits pour habitants). La Seine-et-Marne et les Yvelines sont les deux départements franciliens ayant les taux les plus faibles (2,5 pour 1 000). Concernant les soins de suite et de réadaptation, la a le taux d équipement le plus faible de la région avec Paris (1,0 lit pour habitants), le Val-de-Marne et l Essonne étant les mieux dotés (1,7 lits pour habitants). A noter que depuis 2006, près de 400 lits et places de soins de suite et de réadaptation ont été autorisés dans le département avec, en conséquence, une augmentation à venir du taux d équipement dans ce domaine. Nombre de lits (installés) d hospitalisation complète pour 1000 habitants au 31 décembre ,7 3,5 6,1 2,5 Soins de courte durée 1,0 1,3 1,7 1,0 Soins de suite et de réadaptation Département francilien le mieux doté Département francilien le moins doté Sources : Drass - Drees - SAE - Ddass 93 Les équipements hospitaliers

2 Les équipements hospitaliers Lits (installés) d hospitalisation complète en au 31 décembre 2006 Médecine Chirurgie Gynéco-obstétrique Soins de courte durée Soins de suite Réadaptation fonct. Soins suite et réadapt. Nombre de lits Secteur public Secteur privé * Taux pour 1000 habitants de 75 ans ou plus Sources : Drass - Drees - SAE - Ddass 93 Taux d équipement pour hab Total SSD IdF ,3 1,1 0,4 2,7 0,8 0,1 1,0 Activité en hospitalisation complète et de jour en en 2006 et OQOS* 2010 Equipements matériels lourds (autorisés) en au 31 mars ,7 1,4 0,4 3,5 1,0 0,4 1,3 Soins longue durée ,8* 11,2* Médecine Chirurgie Gynéco-obstétrique** Soins courte durée Soins de suite et de réadaptation*** Scanners Caméras à scintillation IRM TEP* nb Nombre de séjours Secteur public Secteur privé nb habitants par appareil * TEP : tomographie par émission de positrons Sources : ARH nb OQOS* Total Min Max (journées) * Objectifs quantifiés de l offre de soins (OQOS) à l horizon Les hôpitaux de l AP-HP ne sont pas pris en compte **Il n y a pas d OQOS en gynécologie-obstétrique ***Les OQOS en soins de suite et de réadaptation sont exprimés en nombre de journées Sources : PMSI - MCO - SSR nb habitants par appareil Les lits en soins de suite et de réadaptation essentiellement dans le secteur privé Quelle que soit l activité considérée : de court séjour, de soins de suite et réadaptation ou de soins de longue durée, le taux d équipement en est inférieur à la moyenne régionale, sauf pour la gynéco-obstétrique où il est comparable à celui de l. Pour l ensemble du court séjour, 55% des lits dépendent du secteur public, en raison notamment de la présence d hôpitaux de l AP-HP sur le département. Cette proportion atteint 74% pour les lits de médecine tandis qu elle se situe à 34% pour la chirurgie. Pour les soins de suite et de réadaptation, les lits dépendent majoritairement du secteur privé (59%) tandis que pour les soins de longue durée, 95% des lits sont rattachés au secteur public. Selon une étude réalisée dans le cadre de la réforme USLD 2007, de nombreux patients en soins de longue durée relèveraient d une prise en charge Ehpad et seulement 318 lits correspondraient à une réelle prise en charge de longue durée. Une activité plus soutenue dans le secteur privé en chirurgie et en soins de suite Le secteur privé est particulièrement représenté en chirurgie et en soins de suite et de réadaptation, assurant respectivement 71% et 69% des séjours dans le département. En revanche, pour l activité en médecine et en gynéco-obstétrique, 59% des séjours ont lieu dans le secteur public. Dans un contexte de fermeture des petites maternités, l activité en gynéco-obstétrique a fortement diminué dans le secteur privé et augmenté dans le secteur public au cours de la décennie passée : en 2006, le nombre d accouchements est de dans le secteur public et de dans le privé. Par ailleurs, toutes les maternités de niveau III sont publiques. Les objectifs quantifiés de l offre de soins (OQOS) pour l horizon 2010 sont présentés à titre informatif, l activité des hôpitaux de l AP-HP n étant pas comprise dans ces objectifs. Un département peu équipé en matériel lourd Depuis le 31 mars 2006, les appareils liés aux activités suivantes : centres d hémodialyse (insuffisance rénale chronique), angiographie, lithotripteurs, CEC (circulation extra-corporelle), radiothérapie oncologique, ne sont plus soumis à autorisation appareil par appareil, mais ces activités restent soumises à autorisation de manière globale. Les établissements autorisés sont ainsi libres de remplacer ou d acquérir ces appareils comme ils le désirent et sans forcément en avertir l ARH. Par rapport à la moyenne régionale, le département de la apparaît sous-équipé : le nombre d habitants par scanner est de contre en, le nombre d habitants par IRM de contre en. Cette situation peut conduire les Séquano-dionysiens à se rendre dans des établissements situés en dehors du département (voir 4ème page). Précisons que les effectifs d appareils mentionnés ici correspondent aux effectifs autorisés au 31 mars Selon la statistique d activité des établissements (SAE) de l année 2007, les appareils effectivement installés en Seine- Saint- seraient sensiblement moins nombreux. 2

3 Le nombre de places d hospitalisation partielle augmente... Le nombre de places en hospitalisation partielle, après une légère baisse entre 2000 et 2002, est en progression depuis cinq ans. De 293 places en 2002, l offre départementale atteint 424 places en Cette augmentation concerne principalement la chirurgie ambulatoire, dont le nombre de places a augmenté de plus de 40% entre 2001 et En parallèle, l offre en termes de lits d hospitalisation complète diminue sur la période considérée : de en 2000 à places en Cette tendance générale est consécutive à la restructuration de l offre en lits des différentes spécialités et plus particulièrement en chirurgie dont l offre en hospitalisation complète a diminué de 40% sur la période Les places en hospitalisation partielle n incluent pas, ici, celles de l hospitalisation à domicile dont le nombre (35 places en 2007 dans les centres hospitaliers de Monfermeil et de Saint-) est stable depuis Ce chiffre est particulièrement bas mais des structures implantées hors du département (une structure privée des Hauts-de-Seine spécialisée en soins à domicile ou des établissements de l AP-HP notamment) peuvent également intervenir en Evolution du nombre de lits et places en MCO entre 2000 et 2007 en 130 Base 100 en hospitalisation complète Source : Drees, Ddass 93, SAE hospitalisation partielle Nombre de places (installées) en alternatives à l hospitalisation complète pour 1000 habitants au 31 décembre mais la Seine-Saine- demeure peu équipée en alternatives à l hospitalisation complète Si les alternatives à l hospitalisation complète se sont développées, le département de reste, parmi les autres départements de la région francilienne, un des moins bien pourvus. Avec 459 places en MCO (dont 35 en hospitalisation à domicile implantées dans le département) et 54 places en soins de suite et réadaption, les alternatives à l hospitalisation complète représentent 8 % de l ensemble des lits et places installés en soins de courte durée et soins de suite et réadaptation. Rapporté à la population, le nombre de places en est de 0,34 pour habitants. La moyenne régionale est de 0,67. Ce taux ne dépasse pas 0,3 place pour en Seine-et-Marne mais atteint presque 1,3 place pour habitants à Paris et dans les Hauts-de-Seine. 0,0 0,3 0,1 0,6 département francilien le mieux doté Court séjour Soins de suite et réadaptation Source : Drees, Ddass 93, SAE Hospit. complète 0,1 1,2 0,1 0,2 département francilien le moins doté Nombre de lits et places dans les établissements de court-séjour en en 2007 Médecine Chirurgie Obstétrique Hospit. Hospit. Hospit. Hospit. partielle complète partielle complète Hospit. partielle Hôpital Européen de Paris la Roseraie* Aubervilliers Centre hospitalier Robert Ballanger Aulnay-sous-bois Hôpital privé de l'est parisien Aulnay-sous-bois Centre médico Chirurgical Floréal* Bagnolet Clinique de la Dhuys Bagnolet Hôpital Avicenne AP-HP Bobigny Hôpital Jean Verdier AP-HP Bondy Hôpital privé de la Le Blanc-Mesnil Clinique des Lilas Les Lilas Maternité des Lilas Les Lilas Polyclinique Vauban Livry-Gargan Centre hospitalier intercommunal Le Raincy Montfermeil Montfermeil Centre hospitalier André Gregoire Montreuil Clinique de Neuilly-Sur-Marne Neuilly-sur-Marne Clinique de Noisy-le-Grand Noisy-le-Grand Clinique Hoffmann Rosny-sous-Bois Centre cardiologique du Nord Saint Centre hospitalier de Saint Saint Clinique du Landy Saint-Ouen Hôpital René Muret AP-HP Sevran Clinique de l'estrée Stains Hôpital privé du Vert Galant Tremblay-en-Fce * chiffres de l année 2006 Source : Platines, SAE, PMSI, exploitation ORS Les équipements hospitaliers 3

4 Les flux de patients entre départements franciliens en 2007 pour les établissements MCO (médecine, chirurgie, obstétrique) Représentation par département Attractivité des établissements de Fuite des établissements de 4,4 2,7 0,4 2,0 5,1 2,5 74,6 7,6 0,3 3,0 24,2 62,2 6,2 1,1 0,4 0, Km Km Lire : parmi 100 personnes hospitalisées en, 74,6% habitent le département et 5,1% résident à Paris. Lire : parmi 100 personnes résidant en et hospitalisées, 62,2% ont été hospitalisées en et 24,2% à Paris Représentation par territoire de santé Attractivité des établissements de Fuite des établissements de , ,9 67, ,2 5,5 61, ,2 6, ,8 13,5 12,6 Les équipements hospitaliers , , ,5 931 Sources : PMSI Cram 5 KM 13, ,6 771 Pour une meilleure lisibilité des cartes, n ont été représentés ici que les flux supérieurs ou égaux à 5% de l ensemble des séjours. Lire : parmi 100 personnes hospitalisées dans le territoire de santé 932, 62% y résident et 6,6% habitent le territoire ,8 8,5 10,4 20, KM 5,4 5, Lire : parmi 100 personnes résidant dans le territoire de santé 933 et hospitalisées, 61,3% ont été hospitalisées dans le territoire 933 et 5,5% dans le territoire 753 4

5 LA SANTE OBSERVEE en 2.2 Les médecins Contexte national Au 1 er janvier 2008, le nombre de médecins exerçant en métropolitaine est estimé à (Drees), soit 340 médecins pour habitants. Alors que la densité médicale en était un peu inférieure à celles des pays européens jusqu en 2004, le niveau français devient comparable au niveau européen à partir de 2005, voire légèrement supérieur. En, le nombre de médecins a plus que triplé depuis L évolution des effectifs de médecins s est accompagnée de modifications structurelles : accroissement de 22% du nombre de spécialistes entre 1990 et 2000 et de 3% du nombre de généralistes en métropolitaine, puis à partir de cette date, rythme de progression identique pour les uns et pour les autres (+2% entre 2000 et 2006). Il en résulte que les spécialistes sont aujourd hui plus nombreux ( en 2008 pour les régions métropolitaines) que les généralistes ( ). La profession s est féminisée avec une proportion de femmes parmi les médecins passée globalement 14% en 1970 à 38% aujourd'hui. Dans certaines spécialités, les femmes sont majoritaires (88% en gynécologie médicale, 64% en dermatologie, et 59% en pédiatrie par exemple), elles constituent plus de 40% des psychiatres et des biologistes, tandis qu elles sont nettement moins représentées dans les spécialités chirurgicales (globalement 23%, mais 37% parmi les gynéco obstétriciens et 43% parmi les ophtalmologistes). Les femmes représentent aussi 49% des médecins salariés. Enfin, 29% des médecins ont 55 ans et plus, proportion qui s est fortement accrue ces dernières années (15% en 2000). Les médecins sont d ailleurs plus âgés que les autres professions médicales : 49 ans en moyenne contre 42 ans pour les sages-femmes (profession médicale la plus jeune). Selon des projections de l Ordre national des médecins, si le numerus clausus reste fixé à 7 000, la densité de médecins devrait diminuer régulièrement (332 pour habitants en 2010 et 300 en 2020), avec une diminution plus marquée pour les spécialistes que pour les généralistes. L âge moyen continuerait d augmenter, comme la proportion des femmes. À l heure actuelle, plus de la moitié des médecins exercent principalement en secteur libéral (exclusivement ou non), plus de trois sur dix sont salariés dans un établissement hospitalier. La répartition géographique est marquée par des contrastes forts entre les zones les plus fortement médicalisées (Paris et sud du pays) et les régions moins médicalisées (centre et nord du pays). Des travaux récents ont mis en évidence les difficultés particulières de desserte médicale de certaines zones (cantons ruraux mais aussi banlieues des villes les plus importantes), du fait notamment du vieillissement des praticiens qui ne trouvent pas de remplaçant. Depuis plus de dix ans, des dispositifs ont été mis en place pour améliorer l'organisation des soins médicaux. Les Unions régionales des médecins libéraux (URML) ont pour missions «l amélioration du système de santé et la promotion de la qualité des soins», des liens se sont développés entre médecine de ville et médecine hospitalière. Par ailleurs, un Fonds d aide à la qualité des soins de ville (Faqs), administré par les Unions régionales des caisses d assurance maladie (URCAM), a été créé fin 1998 pour l amélioration des pratiques professionnelles. Faits marquants en > Avec 150 omnipraticiens et 123 spécialistes pour habitants, les densités médicales sont inférieures à celles de l et de la métropolitaine > La se distingue surtout par une faible densité de médecins libéraux : c est le département français ayant la plus faible densité en généralistes libéraux de premier recours > 88% des omnipraticiens du département sont en secteur 1 contre 70% en (87% en ) Une densité médicale inférieure à la moyenne régionale Au 1 er janvier 2008, médecins salariés et libéraux exercent en, soit 273 médecins pour habitants. Cette densité est inférieure aux moyennes francilienne (411) et française (340). Parmi ces médecins, (soit 55%) sont omnipraticiens, proportion la plus élevée d, la moins élevée étant celle de Paris (36%). Les densités en omnipraticiens (150 pour ) et en spécialistes (123) sont inférieures aux moyennes régionales (tirées par les densités parisiennes) mais aussi aux valeurs nationales. La densité de la Seine- Saint- en omnipraticiens libéraux (81 pour ) est d ailleurs parmi les plus basses de. Selon les travaux de l Observatoire national de la démographie des professions de santé (ONDPS), la serait même le département de ayant la plus faible densité médicale en généralistes libéraux de premier recours (63,2 médecins pour habitants). Cette faible densité n est qu en partie compensée par l offre des centres de santé du département (cf fiche 2.6). Densité médicale salariée et libérale au 1 er janvier 2008 (nombre de médecins pour habitants) Omnipraticiens* Spécialistes 234 Département francilien le moins doté (Seine-et-Marne) Département francilien le plus doté (Paris) * Omnipraticiens : médecins généralistes et médecins ayant un mode d exercice particulier (homéopathes, acupuncteurs, etc). Sources : Drass, Drees - fichier Adeli Les médecins 5

6 Evolution de l effectif des médecins libéraux et salariés en de 1998 à 2008* généralistes spécialistes * Au 1er janvier de chaque année, moyenne lissée sur trois ans Sources : Drees, Adeli L effectif des médecins omnipraticiens commence à diminuer Entre 1998 et 2008, le nombre de médecins exerçant en est passé de à (données lissées sur trois ans), soit un accroissement de 4%. Le nombre de médecins inscrits comme omnipraticiens en a connu une croissance jusqu en 2006, passant de médecins à entre 1999 et 2006 (+9%), puis a commencé à diminuer à partir de cette date (2 154 médecins en 2007). Pour les spécialistes, la croissance a été plus lente, +3% entre 1999 et 2007 et semble se stabiliser. Parallèlement en, l effectif des médecins a augmenté de 7% sur cette période, avec une forte augmentation pour les spécialistes (+13%) et une décroissance pour les omnipraticiens (-0,3%). En métropolitaine, le nombre des spécialistes a aussi fortement augmenté (+16%) et celui des omnipraticiens plus faiblement (+5%). Les médecins Médecins omnipraticiens et spécialistes, rapport libéraux/salariés au 1 er janvier 2008 Omnipraticiens Spécialistes Total Omnipraticiens : médecins généralistes et médecins ayant un mode d exercice particulier. * Libéraux exclusifs et mixtes (activité libérale et salariée). ** Salariés exclusifs, mais incluant les praticiens hospitaliers ayant une activité libérale à l hôpital. *** Calcul du rapport médecins libéraux / médecins salariés Sources : Drees, Adeli Mode conventionnel des omnipraticiens libéraux* au 31 décembre Idf L* S** Total L/S*** L/S*** L/S*** Non conventionné Secteur 2 et DP Secteur 1 1,2 1,2 1,2 1,6 1,1 1, métro 2,4 1,0 1,4 * Médecins ayant ou ayant eu une activité libérale, à l exclusion des remplaçants, mais incluant les praticiens hospitaliers temps plein ayant une activité libérale à l hôpital. Source : Snir (système national inter-régimes mis en place pour mesurer l activité des professions de santé ayant donné lieu à des remboursements par l assurance-maladie) Une majorité de médecins libéraux En, en ou en métropolitaine, le nombre de médecins libéraux (exclusifs ou partiels) est supérieur à celui de médecins salariés, et le rapport libéraux/salariés est respectivement égal à 1,2, 1,3 et 1,4. Si la proportion de libéraux parmi les spécialistes semble légèrement plus élevée en (rapport de 1,2) qu en (rapport de 1,1) ou en métropolitaine (1,0), en revanche, la proportion de libéraux parmi les omnipraticiens est beaucoup plus faible en (rapport de 1,2) qu en (1,6) et qu en métropolitaine (2,4). Cette situation ne devrait pas s améliorer dans ce département où la densité en généralistes libéraux est particulièrement faible puisque le conseil départemental de l ordre des médecins de fait état d une constatation inquiétante : la très grande majorité des généralistes s inscrivant dans le département n a pas l intention d exercer en libéral et sur les 102 généralistes inscrits en 2006, seuls 16 se sont installés en libéral dont 6 comme praticiens de ville. Une forte proportion d omnipraticiens libéraux conventionnés en secteur 1 L se distingue par une forte proportion d omnipraticiens libéraux en secteur 2 ou hors convention (voir encadré) : 27,2% contre 13,1% en moyenne en métropolitaine. La situation de la est plus proche de celle de la que de la région, avec 11,8% de médecins en secteur 2 et donc près de 88% des médecins exerçant en secteur 1). Or une forte proportion d omnipraticiens exerçant en secteur 2 peut constituer un obstacle au recours à la médecine libérale pour certaines populations. Définition du mode conventionnel des médecins libéraux (CnamTS) Secteur 1 : médecins conventionnés avec tarifs fixés par convention nationale. Secteur 2 : médecins conventionnés avec honoraires libres (secteur créé en 1980). DP : médecins conventionnés disposant d un droit permanent au dépassement d honoraires (secteur supprimé en 1980). 6

7 Des omnipraticiens plus âgés en qu en et qu en La structure par âge présentée ci-contre montre que la population des médecins spécialistes de est plus âgée que celle des omnipraticiens. Ainsi 61% des spécialistes de ont plus de 50 ans contre 53% des généralistes. Ce constat n est pas spécifique à la et se retrouve en et en. A ceci près qu en, et notamment en, les médecins (omnipraticiens et spécialistes) sont en moyenne plus âgés qu en province. Ainsi, 14% des omnipraticiens ont moins de 40 ans en contre 19% en et 13% ont 60 ans ou plus dans le département contre 11% en. De même, seulement 12% des spécialistes de ont moins de 40 ans (17% au niveau national) et 19% ont 60 ans ou plus (17% en métropolitaine). Des densités en spécialistes libéraux inférieures aux moyennes franciliennes pour toutes les spécialités En termes d effectifs de médecins libéraux, les cardiologues sont, en, les plus nombreux, suivis par les radiologues, les gynécologues puis les ophtalmologues. Rapportés à la population du département susceptible de les consulter, ce sont les gynécologues qui sont les plus représentés (16,2 professionnels pour femmes âgées de 15 ans ou plus) et les pédiatres (18,1 pour enfants et jeunes de moins de 16 ans). Ces densités sont cependant très inférieures à celles de l, respectivement de 30,7 et 31,5. La différence est particulièrement marquée pour la spécialité psychiatrie et neuro-psychiatrie avec, par rapport à la, une densité 4 fois plus élevée dans la région (2 fois plus élevée en ). Il n y a que pour la cardiologie que la densité en Seine- Saint- est comparable à celle observée au niveau régional (8,4 contre 8,6) et supérieure à la densité nationale (7,0 cardiologues pour habitants). Cette situation peut sans doute être reliée à l offre croissante en chirurgie cardiaque au Centre cardiologique du Nord, à Saint-. Au total, pour l ensemble des spécialités, la densité en est près de deux fois supérieure à celle observée en. Toutefois, il faut rappeler qu il s agit ici des médecins libéraux et que la est particulièrement pourvue en centres de santé et en centres de protection maternelle et infantile (PMI) qui emploient un effectif important de médecins généralistes et spécialistes. Répartition par âge de l effectif des médecins omnipraticiens et spécialistes en au 1 er janvier ans et plus Spécialistes 12 2 Omnipraticiens ans ans ans ans ans ans ans ans Moins de 30 ans 401 Sources : Drees, Adeli Effectifs et densités en médecins libéraux 1 pour les principales spécialités au 31 décembre 2007 Psychiatrie et neuropsychiatrie Ophtalmologie Pédiatrie 3 ORL Gynécologie 4 Radiologie Dermatologie Cardiologie 85 effectif densité 2 densité ,6 5,9 18,1 3,9 16,2 6,9 3,5 8,4 Autres spécialités ,8 9,9 31,5 5,1 30,7 9,0 7,6 8,6 Ensemble des spécialités ,5 115, Médecins ayant ou ayant eu une activité libérale, à l exclusion des remplaçants, mais incluant les praticiens hospitaliers temps plein ayant une activité libérale à l hôpital. 2. Nombre de médecins spécialistes libéraux pour habitants 3. Nombre de pédiatres libéraux pour enfants et jeunes de moins de 16 ans 4. Nombre de gynécologues pour femmes de 15 ans ou plus. Sont inclus ici les gynécologues obstétriciens et les obstétriciens. Sources : Snir, Urcamif, Insee Les sources de données utilisées dans ce document : Les statistiques présentées dans ce document portant sur l ensemble des médecins sont établies par la Direction de la recherche, des études, de l évaluation et des statistiques du Ministère de la santé (Drees) à partir du répertoire administratif Adeli auquel tous les médecins sont tenus de s inscrire. Une part non négligeable d entre eux ne le fait cependant pas, surtout en milieu hospitalier. C est la raison pour laquelle la Drees procède à un redressement par recoupement avec d autres fichiers et notamment celui du Conseil de l Ordre des médecins. En ce qui concerne les médecins libéraux, les données utilisées sont établies dans le cadre du Système national inter-régime (Snir) élaboré par la Caisse nationale d assurance maladie des travailleurs salariés (CnamTS). Celui-ci mesure l activité des professions de santé ayant donné lieu à des remboursements par l assurance-maladie. Par rapport au fichier Adeli, celui-ci recense mieux les médecins hospitaliers temps plein ayant une activité libérale à l hôpital mais exclut les remplaçants et les biologistes. A noter que des travaux de comparaison et d homogénéisation des différentes sources de données sur la démographie médicale menés dans le cadre du Conseil national de l information statistique (Cnis) entre 1998 et 2002 ont conduit à une réduction sensible des écarts autrefois constatés entre les différents fichiers. Les médecins 7

8 Densités médicales en au 31 décembre 2007 (Nombre de médecins pour habitants) Omnipraticiens libéraux* Spécialistes libéraux* : 87 métro : 99 : 115 métro : 88 Densités en omnipraticiens libéraux* dans les communes de au 31 décembre 2007 Tremblay-en- Pierrefitte-Sur-Seine Epinay-sur-Seine Villetaneuse Stains Dugny Aulnay-Sous-Bois Villepinte L'Ile-Saint- Saint- La Courneuve Le Blanc-Mesnil Bourget (le) Drancy Sevran Livry-Gargan Vaujours Cou bron Saint-Ouen Nombre de professionnels pour habitants Aubervilliers Méthode de discrétisation : seuils naturels (Jenks) Pantin Bobigny Noisy-le-Sec Le Pré-Saint-Gervais Romainville Les Lilas Bagnolet Montreuil Pavillons-Sous-Bois Clichy-sous-Bois Bondy Raincy (le) Montfermeil Rosny-Sous-Bois Villemonble Gagny Neuilly-Plaisance Gournay-sur-Marne Neuilly-Sur-Marne Noisy-le-Grand : 87 métro : 99 Seine-saint- : ,5 5 Kms Les médecins * Médecins ayant ou ayant eu une activité libérale, à l exclusion des remplaçants, mais incluant les praticiens hospitaliers temps plein ayant une activité libérale à l hôpital, (cf encadré page 3). Sources : Snir (système national inter-régimes mis en place pour mesurer l activité des professions de santé ayant donné lieu à des remboursements par l assurance-maladie), Erasme régional, fichier national des professionnels de santé, Insee 8

9 LA SANTE OBSERVEE en 2.3 Les autres professionnels de santé Contexte national Le secteur de la santé regroupe de nombreux professionnels en dehors des médecins. Ne sont présentées ici que six professions : trois professions paramédicales (infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes) et trois professions médicales (pharmaciens, chirurgiens-dentistes et sages-femmes). - Les infirmiers (près de au 1 er janvier 2008) représentent la première profession de santé en, leur effectif ayant été multiplié par 2,6 depuis On distingue au sein de cette profession certaines spécialisations : près de puéricultrices, plus de infirmiers anesthésistes, près de infirmiers de bloc opératoire, plus de 800 cadres infirmiers psychiatriques. La profession est très féminisée : les femmes repésentent 87% de l ensemble de ces professionnels. - La métropolitaine compte masseurs-kinésithérapeutes au 1 er janvier 2008, avec une progression régulière depuis La métropolitaine compte orthophonistes au 1er janvier 2008, en progression sensible depuis On dénombre plus de pharmaciens au 1er janvier 2008, effectif en progression sensible depuis quinze ans. La proportion de salariés est en augmentation (53% des effectifs en 2008). En, les pharmaciens ont le monopole de la préparation et de la distribution des médicaments. - En 2008, un peu plus de chirurgiens-dentistes exercent leur activité en, soit 68 praticiens pour habitants. Le nombre de chirurgiens-dentistes a progressé de plus de 65% depuis L effectif des sages-femmes est passé de à entre 1991 et 2008 en métropolitaine, soit une augmentation de 65% en un peu plus de quinze ans. Parallèlement le nombre de naissances annuelles est en augmentation depuis 1994, passant de à entre 1994 et Contrairement aux autres professions médicales, la progression du nombre de sages-femmes devrait se poursuivre à moyen terme. Faits marquants en > Les densités en infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, chirurgiens-dentistes, sages-femmes sont relativement basses et toutes inférieures aux moyennes régionales. En 2008, la est le département métropolitain ayant la plus faible densité en infirmiers libéraux > L écart à la moyenne régionale est moins important pour les salariés que pour les libéraux, notamment grâce aux structures publiques et associatives déployées dans le département > L évolution de ces professions montre qu à l exception des sages-femmes, pour lesquelles la densité a augmenté entre 2000 et 2008, pour les autres professions, les densités départementales ont diminué (infirmiers, masseurskinésithérapeutes, chirurgiens-dentistes) ou sont restées stables (orthophonistes) Une densité en infirmiers très inférieure aux moyennes régionale et nationale En, infirmiers libéraux et salarié exercent au 1 er janvier 2008, soit 515 infirmiers pour habitants. Cette densité est inférieure aux moyennes régionale (693 pour habitants) et nationale (780). En, les densités les plus faibles s observent en grande couronne et en Seine- Saint- et la plus élevée à Paris. Avec infirmiers pour habitants, la forte densité parisienne contribue d ailleurs à élever la moyenne régionale. En comme dans les autres départements franciliens, les infirmiers sont principalement salariés (92%), parmi lesquels 85% sont salariés du secteur hospitalier. Le secteur libéral est particulièrement peu développé en et notamment en, où la densité (40 infirmiers libéraux pour habitants) est la plus basse de métropolitaine. A l exception de Paris, les autres départements de l sont aussi très mal placés dans le contexte national : Val-de-Marne, Yvelines, Hauts-de-Seine et Essonne font partie des six départements français ayant les plus faibles densités. Densité en infirmiers libéraux* au 1 er janvier Seine-Saint - Paris Densité en infirmiers salariés au 1 er janvier Seine-Saint - Paris * Libéraux : exclusifs et mixtes (même si l activité libérale n est pas l activité principale) Sources : Drass-Drees - Insee Les autres professionnels de santé 9

10 Effectifs et densité* en infirmiers** en 2000 et 2008 (au 1 er janvier) * Nombre d infirmiers pour habitants ** Infirmiers diplômés d Etat et infirmiers de secteur psychiatrique Sources : Drass-Drees, Insee (estimations 2000 et 2006, au 1.1) Effectifs et densité* en masseurs-kinésithérapeutes en 2000 et 2008 (au 1 er janvier) * Nombre de masseurs-kinésithérapeutes pour habitants Sources : Drass-Drees, Insee (estimations 2000 et 2006, au 1.1) Effectifs Densité Densité Effectifs Densité Densité Salariés Libéraux exclusifs et partiels Total Effectifs Densité Densité Effectifs Densité Densité Salariés Libéraux exclusifs et partiels Total Une pénurie en infirmiers qui s aggrave en 2008 En 2000, la densité en infirmiers était en très inférieure à celle observée en, 522 infirmiers pour habitants contre 591 en, que ce soit chez les salariés (densité en inférieure de 10 % à celle en ) et bien plus encore chez les libéraux (densité inférieure de 54%). Cette situation ne s est pas améliorée huit ans plus tard, puisque les densités ont diminué en tandis qu elles ont augmenté en, si bien que l écart entre la et la moyenne régionale s est creusé sur la période Une faible densité en masseurs-kinésithérapeutes En 2008, le nombre de masseurs-kinésithérapeutes (libéraux et salariés) dans le département de Seine- Saint- rapporté à la population est de 63 pour habitants. Entre 2000 et 2008, cette densité a baissé de 6% (passant de 67 à 63 pour habitants) alors que sur la même période elle augmentait de 6,5% en. La baisse est observée chez les masseurs-kinésithérapeutes exerçant dans le secteur libéral (baisse de 12%) tandis que dans le secteur salarié, il est plutôt observé une hausse (18%). En 2008, la a la densité en masseurs kinésithérapeutes la plus faible d, de même niveau que celle observée dans les départements français ruraux les moins bien pourvus. Les autres professionnels de santé Effectifs et densité* en orthophonistes en 2000 et 2008 (au 1 er janvier) * Nombre d orthophonistes pour habitants Sources : Drass-Drees, Insee (estimations 2000 et 2006, au 1.1) Effectifs Densité Densité Effectifs Densité Densité Salariés Libéraux exclusifs et partiels Total Une augmentation des effectifs d orthophonistes salariés mais une densité toujours faible Le département de compte 338 orthophonistes en 2008, dont 72% exercent dans le secteur libéral (de manière exclusive ou partielle). L effectif de ces derniers est stable depuis huit ans, tandis que celui des salariés a progressé. La densité départementale est de 23 orthophonistes (salariés et libéraux) pour habitants en 2008, comparable à celle de 2000 (22) mais très inférieure à la moyenne régionale (34 orthophonistes pour habitants en en 2008). Entre 2000 et 2008, l écart s est creusé entre les densités de et d puisque la première est restée quasiment stable tandis que la seconde a progressé de quatre points. Les sources de données utilisées dans ce document : Les statistiques présentées dans ce document portent sur les professionnels de santé (autres que médecins) inscrits dans le répertoire Adeli du Ministère de la Santé comme étant actifs occupés au 1er janvier Dans ce répertoire, un professionnel est considéré comme libéral (ou plus exactement, «libéral ou mixte») dès lors qu il a une activité libérale, même s il ne s agit pas de son activité principale. 10

11 Plus d un pharmacien sur deux exerce en libéral Au 1 er janvier 2008, pharmaciens exercent en parmi lesquels 641 (52%) exercent en libéral, les autres sont salariés (assistants, biologistes, hospitaliers, fabricants, grossistes, mutualistes, etc). Avec 82 pharmaciens pour habitants, la densité de la est inférieure à celle de la région (119) et à celle de la métropolitaine (118). L évolution en se traduit par une diminution sensible de la densité en pharmaciens (de 105 en 2000 à 82 en 2008), baisse particulièrement marquée chez les libéraux (de 57 en 2000 à 43 en 2008). Parallèlement l évolution en se traduit par une forte hausse de la densité en salariés et par une baisse de la densité en libéraux. Une densité en chirurgiens-dentistes libéraux très inférieure à la moyenne régionale Au 1 er janvier 2008, la compte 768 chirurgiens-dentistes, soit 52 pour habitants. Parmi ceux-ci 74% exercent en libéral. La densité en chirurgiens-dentistes de la est très inférieure à celle observée en (83). Dans la région, la densité est particulièrement élevée à Paris, où l on recense 170 chirurgiens-dentistes pour habitants et très basse en Seine-et-Marne (50 professionnels pour habitants). L évolution se traduit par une augmentation de la densité en chirurgiens-dentistes salariés (de 9 à 14 pour habitants) et une diminution en dentistes libéraux (de 43 à 38), soit une densité totale qui se maintient (52 en 2001 et 2008). Cette évolution suit la même tendance que celle observée en. Par comparaison avec la région, la densité en salariés est élevée, du fait de la présence de nombreux centres de santé. En revanche, l activité libérale est beaucoup plus faible dans le département qu en. La fait partie des départements français ayant la plus faible densité en chirurgiens-dentistes libéraux. Une légère progression de la densité en sagesfemmes La compte 294 sages-femmes au 1 er janvier 2008, soit 76 sages-femmes pour femmes en âge de fécondité (15 à 49 ans). Cette densité est inférieure à celle observée pour l ensemble de la région francilienne (102). Parmi les 294 sagesfemmes, 251, soit 85% ont un statut de salariées. Par rapport à 2000, la densité totale a augmenté légèrement plus vite dans le département qu en moyenne dans la région : + 19% en contre + 15 % en. L augmentation est plus marquée pour les sages-femmes exerçant en libéral, dont l effectif a été multiplié par 1,6 en seine-saint- (augmentation de 60% de la densité en Seine- Saint- contre 33% pour l ). Effectifs et densité* en pharmaciens en 2000 et 2008 (au 1 er janvier) * Nombre de pharmaciens pour habitants ** Comprend les titulaires d officine Sources : Drass-Drees, Insee estimations au Effectifs et densité* en chirurgiens-dentistes en 2000 et 2008 (au 1 er janvier) * Nombre de chirurgiens-dentistes pour habitants Sources : Drass-Drees, Insee (estimations 2000 et 2006, au 1.1) Effectifs et densité* en sages-femmes en 2000 et 2008 (au 1 er janvier) * Nombre de sages-femmes pour habitants Sources : Drass-Drees, Insee (estimations 2000 et 2006, au 1.1) Effectifs Densité Densité Effectifs Densité Densité Salariés Libéraux exclusifs et partiels Total Effectifs Densité Densité Effectifs Densité Densité Salariés Libéraux exclusifs et partiels Effectifs Densité Densité Effectifs Densité Densité Salariés Libéraux** Total Total Les autres professionnels de santé 11

12 Densités en infirmiers libéraux en Nombre d'infirmiers libéraux pour habitants Méthode de discrétisation : seuils naturels (Jenks) Km : 60 métro : 114 Densités en chirurgiens-dentistes libéraux en Nombre de chirurgiens-dentistes libéraux pour habitants Les autres professionnels de santé Méthode de discrétisation : seuils naturels (Jenks) : 72,8 métro : 61,6 Sources : Drass-Drees, Insee, exploitation ORS Km 12

13 LA SANTE OBSERVEE en 2.6 Les structures de soins et de prévention non hospitalières Contexte national De nombreux types de structures de soins et de prévention non hospitalières existent. Cette fiche n aborde toutefois que les principaux centres de santé et de prévention. Les centres de santé, les centres de protection maternelle et infantile, les centres de planification et les centres de prévention constituent une alternative au recours au système de soins classique. Ces centres sont ouverts à tous les publics, ils permettent aux consultants de ne pas faire l avance des frais et proposent une façon différente d accéder à la prévention et à un suivi médical. Certains centres accueillent les personnes non couvertes par l assurance-maladie. Les centres de santé ont en commun de proposer une facilité d accès à la consultation, la pratique du tiers-payant et une tarification conforme aux barèmes de la sécurité sociale de secteur 1. De plus, ils offrent une panoplie de consultations qui permet une prise en charge plus complète de la personne. Les centres de santé sont soumis à une autorisation de création et, depuis 1999, ils ont officiellemment vocation à participer à des actions de santé publique, ainsi qu à des actions de prévention et d éducation pour la santé et à des actions sociales. Le secteur associatif reste encore le premier gestionnaire des centres de santé, malgré une baisse notable des financements dans ce secteur, devant les centres gérés par les municipalités et les centres mutualistes. La vocation des centres de santé est fonction du gestionnaire qui peut, par exemple, orienter l activité de prévention et/ou de soins par thématique de santé : alcool, toxicomanie, santé mentale, public en grande difficulté sociale, etc. Celle des centres d accueil et de soins des Organisations non gouvernementales (Croix-Rouge, Médecins du monde...) est de recevoir les publics en grande difficulté. Les centres d examen de santé de l assurance-maladie ont pour vocation première de permettre à tous les assurés de bénéficier d un bilan de santé gratuit tous les cinq ans. Depuis 1999, il a été demandé à ces centres de consacrer plus particulièrement leurs efforts à la lutte contre l exclusion. Cette mission n est cependant pas exclusive. Quelques grandes entreprises (EDF, SNCF, etc) gèrent également des centres de santé mais ceux-ci ne sont pas ouverts au public. Les centres de protection maternelle et infantile et les centres de planification familiale sont gérés par les Conseils généraux (loi du 18 décembre 1989), lesquels peuvent déléguer leur compétence aux municipalités par exemple. Ils ont une mission de prévention de proximité en direction de la petite enfance, des femmes enceintes et des jeunes. Les centres de prévention sont chargés d assurer des consultations gratuites pour les infections sexuellement transmissibles (IST), le dépistage de la tuberculose et les vaccinations obligatoires. Ils existent dans tous les départements, avec un statut juridique et un mode de gestion variables selon leur statut (Conseil général, hôpital, association, etc.). Ces dispositifs sont placés sous la responsabilité de l Etat depuis la loi du 9 août 2004 relative à la santé publique. Faits marquants en > En 2008, la recense 70 centres de santé, 6 centres départementaux de dépistage et de prévention sanitaire (CDDPS), 9 centres de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) et 160 centres de protection maternelle et infantile (PMI) et/ou de planification familiale > La est, avec Paris, le département le mieux pourvu en centres de santé > Les structures de soins et de prévention non hospitalières, très nombreuses en, constituent une alternative à l insuffisante offre de soins libérale et hospitalière dans le département Un département bien pourvu en centres de santé Avec 70 centres de santé, la apparaît comme le département francilien le mieux pourvu de la région avec Paris (95 centres). Cette offre, répartie sur l ensemble du département (voir carte au verso), constitue une véritable alternative à l offre de soins libérale et hospitalière. Les centres de santé peuvent être spécialisés et offrir des soins médicaux et/ou infirmiers et/ou dentaires. La plupart des centres ont signé une convention incluant ces trois activités mais ne les proposent pas toutes, notamment du fait du coût de plus en plus élevé des équipements et d éventuelles difficultés de recrutement de certains personnels médicaux et para-médicaux. Ainsi, le faible nombre de centres infirmiers illustre la pénurie actuelle de cette profession dans la région. En Seine- Saint-, la majorité des centres sont polyvalents et 11 sont spécialisés en soins dentaires. Les centres de santé en en 2008 Département Médical Dentaire Infirmier Polyvalent Total Sources : DRASS, septembre 2008 Les structures de soins et de prévention non hospitalières 13

14 Implantation des centres de santé (hors PMI) en Centre de santé dentaire Centre de santé infirmier Centre de santé médical Centre de santé polyvalent Km Sources : Conseil général de, DRASS, septembre 2008, exploitation ORS Les structures de soins et de prévention non hospitalières En, les centres de santé sont, pour 45% d entre eux, gérés par les municipalités et pour 33% d entre eux par le secteur associatif. Une gestion publique concerne 12% des centres de santé (centres gérés par une Caisse primaire d assurance maladie pour la plupart mais aussi par la Caisse régionale d assurance maladie, par l Etablissement français du sang, etc.). Enfin, 9% des centres sont gérés par une société mutualiste. Parmi les 70 centres de santé du département de Seine- Saint-, 57 sont issus du mouvement hygiéniste des années cinquante et sont des centres municipaux et 12 sont issus des formes traditionnelles des anciens dispensaires nés du mouvement charitable, avec notamment les associations caritatives. Les centres de santé sont les structures relais les plus proches de la population pour ce qui concerne les soins et la prévention sanitaire et sociale. L offre est globalement répartie sur l ensemble du territoire, quoique l Est du département apparaît moins bien pourvu (mais la densité de population y est aussi plus faible que dans le reste du département). Le nombre de centres est passé de 69 en 2003 à 70 en 2008 dans le département. Dans les 50 centres de Seine- Saint- ayant adressé un rapport d activité statis- tique à la Drass, plus d un million de passages ont été enregistrés en Parmi ces passages, on compte 8,2% de bénéficiaires de la CMU et 1,7% bénéficiaires de l Aide médicale état (AME). Les centres de santé du département comptaient, en 2006, personnes employées, ce qui représente 31% de l ensemble du personnel des centres de santé de la région. Le personnel médical est, avec le personnel administratif, le plus représenté. Les médecins généralistes représentent à eux seuls 21% du personnel médical (154 postes occupés à temps partiel, soit 64 équivalent temps plein ). Les principales spécialités médicales sont proposées : ophtalmologie, gynécologie, ORL, pédiatrie, psychiatrie, médecine du travail, chirurgie, etc. Les dentistes occupent également une place importante dans les centres de santé, puisque certains centres sont spécialisés dans le dentaire. En seine-saint-, 189 postes de dentistes sont affectés aux centres de santé (un tiers de l ensemble des dentistes des centres de santé d ). Les infirmiers sont également une profession très représentée : avec 135 infirmiers dans les centres de Seine- Saint- (96 ETP), ceux-ci représentent 35 % des infirmiers employés dans les centres de santé franciliens. 14