ANALYSE DES PRATIQUES LES CREX. Dany GAUDELET Cadre Supérieur de Santé Ibode

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1 ANALYSE DES PRATIQUES LES CREX Dany GAUDELET Cadre Supérieur de Santé Ibode

2 Qu est ce qu un CREX? Comité de Retour d EXpérience Démarche organisée et systématique de recueil et d exploitation des signaux que donne un système Un CREX consiste à tirer un apprentissage de ce qui se passe et de ce qui s est passé (performances erreurs évitées, incidents et accidents) pour mieux maîtriser l avenir 2

3 Pyramide de Bird Accident majeur 1 G rav Accident mineur 10 i t é Incident invisible 30 Incident sans dommage ou dommage visible (Précurseur) 600 3

4 Place du CREX dans l amélioration des pratiques professionnelles 4

5 Principes généraux! Méthode de gestion des risques a posteriori! Fait partie de l Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) et peut être incluse dans le DPC (Développement Professionnel Continu)! Démarche multi professionnelle à l intérieur d une structure! Permet d analyser les incidents et accidents relevés dans la pratique 5

6 Références! Instruction n DGOS/PF2/2012/352 du 18 septembre 2012! Méthodologie de retour d expérience (DGS mars 2007)! Améliorer la sécurité des organisations de soins exploiter les retours d expérience (MeaH- février 2008)! Outils de sécurisation et d auto-évaluation de l administration des médicaments (HAS JUILLET 2011) 6

7 La démarche de CREX Le CREX n est pas : une analyse d accidents avérés (RMN, vigilances) une méthode destinée à déterminer la responsabilité d un individu une méthode d évaluation des comportements! Le CREX est une méthode d analyse systémique 7

8 Principes du CREX Enregistrements prospectifs de précurseurs : déclaration Avis critique sur le fonctionnement d un système : comité Recherche des causes de défaillances Proposition et mise en place d actions correctives 85% des accidents évitables proviennent de causes systémiques 8

9 ! Simple! Remplissage aisé (environ 1 minute)! Accessible partout et pour tous 9

10 Mise en place d un CREX Groupe pluridisciplinaire d acteurs membres volontaires mandat d un an Sensibilisation des équipes professionnelles à la démarche Formation à la méthode d analyse choisie Elaboration d une fiche de recueil d évènements Désignation d un coordonnateur collecte des données animation de réunions, rédaction du compte rendu suivi des actions correctives Création d une procédure d organisation 10

11 Déroulement d une réunion CREX! Séance de durée 1h00 à 1h30 maximum, programmée 1. Présentation par le coordonnateur des évènements du mois, recensés et classés 2. Discussion et choix collégial d un événement à analyser pour la prochaine réunion 3. Désignation de la personne chargée de l analyse : pilote et copilote (volontaires non impliqués dans l évènement) 4. Présentation de l analyse du cas choisi au précédent CREX 5. Choix des actions correctives faisables avec désignation d un responsable de l action et calendrier de mise en place 6. Suivi des actions correctives pour la totalité des évènements 7. Communication 11

12 Enchainement des CREX CREX n 3 1. Ecoute évènements du mois CREX n 1 1. Ecoute évènements du mois 2. Choix de l évènement 3. Choix du pilote 4. Programmation prochaine réunion 1. Ecoute évènements du mois 2. Choix de l évènement 3. Choix du pilote CREX n 2 4. Analyse de l évènement M-1 5. Décisions des actions correctives 6. Communication 7. Programmation prochaine réunion 2. Choix de l évènement 3. Choix du pilote 4. Analyse de l évènement M-1 5. Décisions des actions correctives 6. Point sur les actions M-1 7. Communication 8. Programmation prochaine réunion 12

13 Pour réussir un CREX Présence d un représentant de la Direction de l établissement Charte de non punition Accompagnement à l analyse des évènements indésirables Réunions courtes, organisées à périodicité définie Compte-rendu systématique et diffusé Mise en œuvre des actions correctives, pour amélioration des pratiques Développement de la culture sécurité 13

14 Différentes méthodes d analyse systémique ALARM ORION Critères de choix de la méthode Intuitive Compréhension facile (appropriation) Facile à mettre en œuvre (participation) Méthode ORION Issue de l aéronautique Transposable à l Hôpital Etudie le dysfonctionnement d une organisation et non d une personne Charte de «non punition» 14

15 L analyse selon la méthode ORION 15

16 L analyse comporte 6 étapes 1. Collecte des données 2. Reconstitution de la chronologie de l évènement 3. Identification des causes 4. Discussion et validation des actions correctives 5. Rédaction du rapport d analyse 6. Communication 16

17 Etape 1/6 : collecte des données de l analyse! Objectif : rassembler toutes les données sur le contexte organisationnel, humain, matériel! Qui : pilote! Quand : sans précipitation et au plus proche possible de l événement! Comment : déclaration spontanée, entretien individuel, débriefing collectif! expression spontanée! questions précises! synthèse et compte rendu de l événement 17

18 Etape 2/6 : reconstitution du scénario! Conserver uniquement les éléments factuels! Reconstituer la chronologie de l évènement! avant! pendant! après! Cohérence et validité du scénario : validation par les déclarants! Identification des écarts par rapport aux référentiels (ou aux pratiques validées) 18

19 Etape 3/6 : identification des causes Identifier les causes pour chaque domaine : politique du service conditions de travail (moyens disponibles) organisation et fonctionnement de l équipe procédures exécutants patients Etablir les relations de causes à effets Rechercher les facteurs d influences (causes indirectes) Pourquoi du pourquoi? 19

20 Etape 4/6 : propositions d actions correctives! Objectifs : corriger les causes plutôt que les effets! Qui : pilote! Comment : description précise! contexte d application! personnes en charge! coût ou investissement Décision collective! Caractéristiques d une action corrective performante! traitement de la cause! pérenne! acceptabilité interne et externe! rapidité de mise en œuvre 20

21 Etape 5/6 : rédaction du rapport! Objectifs : clairs et compréhensibles par une tierce personne! Qui : pilote et coordonnateur! Comment :! événement choisi! chronologie des faits! analyse des causes et des facteurs d influence! actions proposées et retenues! acteurs responsables de la mise en œuvre, planning de mise en œuvre 21

22 Etape 6/6 : communication Affichage des conclusions Informer les acteurs impliqués dans les actions correctives suggérées Mise à disposition du rapport d analyse 22

23 Etudes de cas

24 Cas concret Etape 1 Identification de l événement et collecte des données Prise en charge d un panier de chirurgie buccale dans lequel se trouvait une lame froide montée sur bistouri, en sortie de laveur Conséquence de l événement! Risque important d AES, risque d accident de travail 24

25 Chronologie des faits Etape 2 Un agent de stérilisation en poste sortie de laveurs-contrôle instrumentation :! prend en charge un panier de chirurgie buccale! trouve un bistouri avec une lame froide montée! élimine la lame Equipe au complet ce jour pas d absentéisme 25

26 Analyse des causes Etape 3 facteurs techniques et humains! en zone de pré désinfection du bloc opératoire : l Ibode n a pas démonté la lame de bistouri en fin d intervention, toutes les lames doivent être démontées les éléments piquants ou tranchants doivent être isolés (pour le réutilisable) et éliminés (pour le jetable : lame) dans des collecteurs spécifiques faute d inattention, négligence ou méconnaissance de la procédure? 26

27 Analyse des causes (suite) Facteurs techniques et humains! en zone réception stérilisation agent de stérilisation a effectué un mauvais tri n a pas isolé le bistouri monté faute d inattention, négligence ou non connaissance de la procédure? 27

28 Actions correctives envisagées Etape 4 Sensibilisation du personnel Ibode/infirmier au bloc Rappel de la procédure tri du matériel en fin d intervention Rappel de la procédure «Réception et tri de l instrumentation pré-désinfectée» aux agents de stérilisation au niveau de la zone de lavage Sensibilisation des agents au risque professionnel et à la déclaration en cas d AES vérifier que la procédure est connue de tous (agents jour/nuit) et affichée 28

29 Suivi mise en place des actions correctives Les actions correctives ont donné lieu à un plan d action : chaque action est menée par un pilote (pharmacien, cadre) un planning a été mis en œuvre (date de fin ) La mise en place, le suivi et l évaluation de ces actions correctives est sous la responsabilité du cadre de santé Le suivi des actions correctives est réalisé en réunion de CREX 29

30 Conclusion outil de pilotage de la sécurité de la prise en charge des patients et de l amélioration des pratiques exigence de la certification (instruction du 28 septembre 2012) exhausteur de dynamique d équipe :! suscite dialogue entre professionnels,! permet de réfléchir aux pratiques! engagement des acteurs dans des plans d actions concret outil du DPC 30

31 Merci pour votre attention! 31