TRIEL ESCRIME SAISON

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1 TRIEL ESCRIME SAISON COSEC - 61 route d e Chanteloup Triel sur Seine Tél : trielescrime@gmail.com REPRISE DES COURS : MARDI 12 SEPTEMBRE 17 INFORMATIONS GÉNÉRALES 1 NOM de l adhérent : Prénom :.. Date de naissance : / / Sexe : F M Latéralité : Droitier Gaucher Adresse :.. CP : Ville :... Téléphone fixe :. N Portable de l adhérent :.. N Portable Mère :. N Portable Père : adhérent (en capitales) :. mère (en capitales) :.. père (en capitales) : En cas d urgence, contacter :... DOCUMENT MÉDICAL OBLIGATOIRE N Portable :. 2 Le certificat médical ou l attestation médicale dûment complété devra obligatoirement être remis lors de l inscription. En cas de non respect, aucune licence ne sera pas délivrée et l accès à la salle d armes sera refusé. NE(E) APRES 1978 (Mineur et moins de 40 ans) NOUVEL ADHERENT CERTIFICAT MEDICAL OBLIGATOIRE La 1 ère délivrance d une licence nécessite : - La production d un certificat médical datant de moins d un an au jour de la demande d inscription, attestant l absence de contreindication à la pratique du sport en club ET en compétition, signé par un médecin inscrit à l Ordre des médecins (modèle ci-dessous) - La mention «ne présente pas de contre indication à la pratique du sabre Laser en club ET en compétition» doit impérativement apparaître REINSCRIPTION CERTIFICAT MEDICAL OU ATTESTATION MEDICALE OBLIGATOIRE Un certificat médical est à fournir tous les 3 ans. Les années ou le certificat médical n est pas exigé : - Le sportif renseigne obligatoirement un questionnaire de santé : - En présence d une réponse positive à ce questionnaire, l adhérent doit fournir un certificat médical respectant les conditions exigées pour un nouvel adhérent - Si toutes les réponses sont négatives, l adhérent doit fournir l attestation médicale dûment complétée et signée (document ci-dessous) NE(E) EN 1978 ET AVANT (Vétéran) CERTIFICAT MEDICAL OBLIGATOIRE - Seul le certificat médical spécifique réalisé par la commission médicale de la Fédération Française d Escrime est recevable (document ci-dessous) - Complété et signé par un médecin inscrit à l Ordre des médecins et fournit au moment de l inscription - Datant de moins de 3 mois au jour de la demande d inscription N.B. : Tous les documents sont téléchargeables sur le site du club,

2 TRIEL ESCRIME Dossier d inscription RESPONSABILITÉ 3 Le club de Triel Escrime décline toute responsabilité en cas d accident impliquant la responsabilité civile de l adhérent en dehors de la salle d armes, et en dehors des horaires des cours. L enfant mineur doit être déposé et récupéré DANS la salle d armes. Triel Escrime décline toute responsabilité en cas de perte ou de vol d effets personnels survenus dans l enceinte du COSEC. 4 5 COURS ET HORAIRES COTISATION ADULTES LOISIR (à partir de 17 ans) à SABRE LASER - Débutants ET confirmés Mardi 21h15-22h45 Prêt du matériel disponible au club Pas de cours pendant les vacances scolaires COTISATION DONT LICENCE : Tarif Famille : 2ème inscription de la même famille TOTAL COTISATION Possibilité de régler en 3 mensualités (pas de centimes!) Dépôt des chèques : 30/09/17, 5/11/17 et 5/01/18. Les Chèques sont à libeller à l ordre de TRIEL ESCRIME TRIEL ESCRIME ne procèdera à aucun remboursement en cours d année après l inscription définitive. Tout matériel endommagé ou cassé par mauvaise utilisation du pratiquant lui sera facturée 50 % du prix d achat du matériel de remplacement. MINEUR - AUTORISATION PARENTALE 6 Madame, Monsieur (nom et prénom).. Père, mère, tuteur de l enfant (nom et prénom).. àautorise les enseignants diplômés et les responsables du club de Triel Escrime à prendre toutes les dispositions médicales pour faire soigner mon enfant en cas de nécessité Oui Non àlors de votre adhésion, vous autorisez le club à utiliser, les photos prises lors des compétitions ou dans l enceinte du COSEC, ainsi que les classements issus des compétitions d escrime dans des publications de supports de communication du club. Les informations recueillies ne seront ni cédées ni vendues à des tiers Oui Non Je déclare exacts les renseignements que j ai indiqués dans ce dossier d inscription après avoir pris connaissance des informations fournies. J atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur en vigueur et m engage à le respecter (consultable ou téléchargeable sur le site internet : 7 Fait à... le... Signature de l adhérent ou du responsable légal :

3 TRIEL ESCRIME Hôtel de Ville, Place Charles de Gaulle Triel sur Seine Siret : Certificat médical de non contre-indication Saison sportive Ce certificat est un exemple de certificat médical type, utilisable pour les adhérents nés en 1977 ou après. (Moins de 40 ans) Ce certificat est obligatoire, tant pour la pratique en entraînement et loisir, que pour la pratique en compétition ; il sera conservé par le club. Le certificat doit être établi par un médecin inscrit au Conseil de l Ordre. Certificat de non contre indication Je soussigné(e), Docteur en médecine Certifie avoir examiné M Né(e) le Habitant à Et constaté que son état ne présente pas de contre-indication à la pratique du Sabre Laser en club et en compétition. Fait à le / /2017 Signature et cachet du Médecin examinateur

4 TRIEL ESCRIME Dossier d inscription TRIEL ESCRIME Hôtel de Ville, Place Charles de Gaulle Triel sur Seine trielescrime@gmail.com Siret : Certificat médical de non contre-indication aux plus de 40 ans Saison sportive CE CERTIFICAT MEDICAL DOIT ETRE OBLIGATOIREMENT UTILISE pour les adhérents nés en 1978 et avant. Il doit être établi par un médecin inscrit au Conseil de l Ordre. Ce certificat est obligatoire, tant pour la pratique en entraînement et loisir, que pour la pratique en compétition ; il sera conservé par le club. Le risque de mort subite au cours d une activité physique intense augmente après 40 ans. C est pourquoi la visite médicale en vue de la rédaction du certificat de non contre-indication pour les sportifs vétérans nécessite un examen complet. Le médecin évaluera les examens complémentaires éventuellement nécessités selon l âge, la présence de facteurs de risque et le niveau de compétition. Seul le médecin au cours de son examen est apte à décider de la nécessité de pratiquer des examens complémentaires tels qu un électrocardiogramme, une épreuve d effort, une échographie, un bilan biologique etc., en fonction des signes d alerte et des facteurs de risque. Le nombre minimum de deux facteurs de risque (en sus de l âge) est habituellement retenu. Je soussigné(e), (NOM, Prénom) Né(e) le Déclare avoir pris connaissance et compris les informations concernant ma santé et la pratique du sabre laser, Et sollicite une licence correspondant à mon année de naissance auprès du club de Triel Escrime. Fait le... à... Signature précédée de la mention «lu et approuvé» : Certificat de non contre indication Je soussigné(e),.... Docteur en médecine certifie avoir examiné Mr/Mme... né(e) le et au vu des résultats des examens que j ai jugés nécessaires et après lui avoir expliqué les risques dus à son âge, je certifie que son état ne présente pas à ce jour de contre-indication à la pratique du sabre laser. Participation possible aux compétitions en catégorie senior (20 à 40 ans) OUI NON Participation possible aux compétitions en catégorie senior (20 à 40 ans) OUI NON Fait à le / /2017 Signature et cachet du Médecin examinateur Toute déclaration erronée ou fourniture de faux documents expose à des sanctions et dégage la responsabilité de la Fédération.

5 N 15699*01 yw ミラ W ノノ W マ W ミデ "SW" ノキ IW ミ IW"S ミ W"aYSY ヴ ; デキラミ " ゲヮラヴデキ W キノ "SYIYSY" ゲ H キデ W マ W ミデ "S ミ W"I; ゲ W"I; ヴ S キ ; ケ W" ラ " キミ W ヮノキケ YW" ゲ ; ミゲ " ノ ;II ラヴ S"S ミ " マ YSWI キミ " ; ヴデキ I ノ ; キヴ W" ラ " マ ゲ I ノ ; キヴ W" a ヴ ;I デ ヴ W "W ミデラヴゲ W " ノ ; デキラミ "SYI エキヴ ヴ W " デ W ミ S キミキデ W "W デ I " ゲ ヴ W ミ "S ヴ ; ミデ " ノ W ゲ " ラ ゲ "; ラキヴ "HW ゲラキミ "S ミ "; キゲ " マ YS キ I; ノ " ヮラ ヴ " ヮラ ヴゲ キ ヴ W" ラデヴ W" ヮヴ ; デキケ W" ゲヮラヴデキ W"

6 TRIEL ESCRIME Dossier d inscription ADHÉRENT MAJEUR Je soussigné(e), M/Mme (Nom et Prénom) :.... Atteste avoir renseigné le questionnaire de santé QS-SPORT Cerfa N 15699*01, Et avoir répondu par la négative à l ensemble des rubriques. Date : Signature de l adhérent : OU ADHÉRENT MINEUR Je soussigné(e), M/Mme (Nom et Prénom) :.... En ma qualité de représentant légal de (Nom et prénom) : Atteste qu il/elle a renseigné le questionnaire de santé QS-SPORT Cerfa N 15699*01, Et avoir répondu par la négative à l ensemble des rubriques. Date : Signature du représentant légal :