MORTALITE MATERNELLE. Docteur Isabelle Fortel Anatomopathologiste Médecin légiste Chef de service UMJ et IML Corbeil Essonnes

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1 MORTALITE MATERNELLE Docteur Isabelle Fortel Anatomopathologiste Médecin légiste Chef de service UMJ et IML Corbeil Essonnes

2 Rapport du Comité National d Experts sur la mortalité maternelle : Taux de mortalité maternelle : stable Facteurs de risque augmentés Evènement rare Important indicateur de santé et de la performance du système de soins Evitables dans certains cas

3 En France : DC = 1/280 femmes enceintes (2006) Recueil des décès et de leurs étiologies Importance de l information fournie par le médecin remplissant le certificat de décès Problèmes : Insuffisance de la certification Crainte des poursuites judiciaires Défaut de connaissance sur le lien causal entre grossesse et pathologie

4 Recueil des données : Absence de signalement obligatoire des décès (différence avec Royaume Uni) Basé sur la collaboration volontaires des soignants et des établissements Inconv : stratégies lourdes Avant : volontariat et anonymat

5 Définition : décès d une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison quelle que soit sa durée ou localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu elle a motivés Mort maternelle tardive : décès résultant de causes obstétricales directes ou indirectes après 42 jours mais d un an 1/ Causes obstétricales directes : Complications grossesse, accouchement, post partum Intervention Omission Traitement incorrect 2/ Causes obstétricales indirectes : maladies préexistantes ou apparues au cours de la grossesse et susceptibles d être majorées par la grossesse

6 Femmes décédées Âge +++ ½ DC entre 30 et 39 ans 14% : + de 40 ans Obésité Grossesses multiples Procréation médicalement assistée

7 s Moments les plus critiques : - accouchement et post partum immédiat - post partum de + de 24 h (complication inaugurale non précisée, non diagnostiquée?) Décès dans établissements publics ++ / privés

8 29% des décès : autopsie Raisons médico légales ++ : 33% Autopsies plus fréquentes dans établissements publics : ½ Rares pour les décès en établissements privés : - d 1/4 Autopsie : insuffisamment développée Intérêt +++

9 Autopsies : 2 types 1/ recherche des causes de la mort (loi du 04 mars 2002) 2/ autopsie médico légale

10 Recherche des causes de la mort (autopsie scientifique) Case à cocher sur le certificat de décès Demande du médecin Intérêt médical, scientifique Accord du chef de service, du directeur de l hôpital Accord de la famille ++++ Entretien Expliquer Autopsie partielle Prélèvements pour analyse histologique.

11 Autopsie médico légale 2 types de procédures 1/ procédure pénale : le plus souvent Sur réquisition du procureur de la république ou ordonnance d un juge d instruction Pas d accord de la famille +++ 2/ procédure civile Demande en référé à un magistrat

12 Intérêts de l autopsie : visualisation des lésions état antérieur éliminer autres causes possibles prélèvements Examen histologique +++ (embolie amniotique état antérieur...) Examen bactériologique... Examen placenta +++ A confronter aux données cliniques

13 Causes : 1/ hémorragies : cause la plus fréquente Avortement, grossesse ectopique, placenta praevia..; HRP, rupture utérine, hémorragie du post partum, plaie chirurgicales 1 ère cause : hémorragie du post partum : mais en diminution Dans certains cas : évitables Le plus souvent + de 22 SA Surreprésentation utérus cicatriciels 2 ème cause : anomalies d insertion placentaires

14 2/ Thrombo embolie veineuse - thrombophlébite cérébrale : diagnostic difficile +++, troubles neurologiques, céphalées, IRM - embolie pulmonaire ++ 3/ Complications hypertensives HTA gravidique Pré éclampsie Eclampsie (convulsion, trouble visuel, céphalée, douleur abdominale) Helpp syndrom (hémolyse, ASAT ++, - plaquettes, ou OAP) Méconnaissance des signes d alerte

15 4/ Embolie amniotique Accident imprévisible Physiopathologie inconnue 4 ème cause Dyspnée, hypotension, manifestations neurologiques Collapsus cardiovaculaire, hémorragie incontrôlable, CIVD Survient au moment ou après la naissance Le plus souvent rupture des membranes (naturelles ou artificielles) Certaines conditions : révision utérine, patho placentaire, prééclampsie, césarienne Modifications hémodynamiques intra utérines favorisant le passage d éléments fœtaux dans la circulation maternelle

16 Embolie amniotique Malaise, chute tension artérielle, anomalie RCP Diagnostic en excès Signes d apparition brutale et inopinée Kit embolie amniotique Autopsie : éléments fœtaux dans vaisseaux (poumons +++ ) Nombreux prélèvements, colorations éventuelles

17 5/ Infection FDR : césarienne, accouchement instrumentalisé, rupture prolongé de la poche des eaux, rétention placentaire Streptocoque B hémolytique E. Coli 6/ Complications d anesthésie : rare Allergie aux curares, choc anaphylactique 7/ Troubles psychiatriques +++ Suicide du post partum

18 8/ Affections préexistantes Cardiopathie préexistante (cardiopathie hypertensive, maladie coronarienne ) Myocardiopathie du post partum : derniers de la grossesse, ou 6premiers mois du post partum, âge maternel avancé, ATCD de nombreuses grossesses, grosessse gémellaire Troubles endocriniens et métaboliques Troubles neurologiques

19 CONCLUSION Recueil des données +++ Place de l autopsie et de l histologie? Confrontation aux données cliniques