S o m m a i r e INTRODUCTION... 1

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1 PROJET DE SERVICES SESVAD 69 SERVICES SPECIALISES POUR UNE VIE AUTONOME A DOMICILE SAVS SAMSAH HABITAT SERVICE GARDE ITINERANTE DE NUIT FENOTTES (AIDE AUX AIDANTS) APF ASSOCIATION DES PARALYSES DE FRANCE DECEMBRE 2012

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3 S o m m a i r e INTRODUCTION L APF UNE LOGIQUE DE MOUVEMENT : LE NIVEAU REVENDICATIF UNE LOGIQUE DE GESTION DE STRUCTURES SON ORGANISATION LE DIRECTEUR LE SESVAD : SERVICES SPECIALISES POUR UNE VIE AUTONOME A DOMICILE HISTOIRE CADRE REGLEMENTAIRE DU SESVAD LA LOI DU 2 JANVIER 2002 RENOVANT L ACTION SOCIALE ET MEDICO-SOCIALE LE DECRET DE LA LOI N DU 11 MARS LA LOI N DU 11 FEVRIER LE DECRET DU 20 MARS LA LOI DU 4 MARS LE DECRET DU 25 JUIN ORIENTATIONS DES SCHEMAS DEPARTEMENTAUX D ORGANISATION MEDICO-SOCIALE DES ACCORDS PARTENARIAUX AVEC LE CONSEIL GENERAL : LE CPOM LA LOI DU 21 JUILLET 2009 HOPITAL, PATIENTS, SANTE, TERRITOIRES (HPST) PLAN STRATEGIQUE REGIONAL DE SANTE ET PRIAC LES SERVICES LE SAVS (SERVICE D ACCOMPAGNEMENT A LA VIE SOCIALE) LE SAMSAH (SERVICE D ACCOMPAGNEMENT MEDICO-SOCIAL POUR ADULTES HANDICAPES) L HABITAT SERVICE LA GARDE ITINERANTE DE NUIT LE SERVICE DES FENOTTES COÛT DES SERVICES Coût des services SAVS et SAMSAH Coût du service HABITAT SERVICE Coût du service GIN Coût du service FENOTTES CONTINUITE DES SERVICES : HORAIRES ET ASTREINTES Horaires des bureaux du SESVAD Horaires et astreintes SOIN pour le SAMSAH Horaires et astreinte pour la GIN Horaires et astreinte sociale et administrative pour le SAMSAH, SAVS HABITAT SERVICE ET FENOTTES SITUATION GEOGRAPHIQUE ET LOCAUX... 26

4 2.4.1 L ESPACE D ACCUEIL ET LA PERMANENCE LA SALLE DE LA GIN LA SALLE DE REUNION L ESPACE DE COMMUNICATION LA SALLE CONVIVIALE DE l HABITAT SERVICE LES MOYENS MATERIELS LES EQUIPES LES EQUIPES SONT PLURI PROFESSIONNELLES L EQUIPE DE DIRECTION Le cadre dirigeant L Adjoint de Direction La Chef de Service L Assistante de Direction Le Médecin Coordonnateur au SAMSAH La Psychologue L EQUIPE ADMINISTRATIVE ET LOGISTIQUE La Secrétaire L Ouvrier des Services Logistiques L ÉQUIPE SOIGNANTE L Aide-Soignant au SAMSAH et à la GIN L Infirmière Coordinatrice au SAMSAH L Infirmier au SAMSAH L Ergothérapeute au SAMSAH et au SAVS L EQUIPE SOCIALE L accompagnant social La Coordinatrice des Fenottes LES EQUIPES SONT PLURIDISCIPLINAIRES LE TRAVAIL D EQUIPE : L INTERDISCIPLINARITE L ENSEMBLE DES PROFESSIONNELS ASSOCIENT DES QUALITES HUMAINES LE SOUTIEN TECHNIQUE AUX SALARIES De l APF D organismes extérieurs L ACCUEIL DE STAGIAIRES LE PUBLIC DU SAMSAH, DE LA GIN DU SAVS, DE L HABITAT SERVICE DES FENOTTES L OFFRE D ACCOMPAGNEMENT : LA DEMARCHE DE PROJET LES ETAPES DE L ACCOMPAGNEMENT LA PROCEDURE D ACCUEIL NOUVELLE DEMANDE La procédure d Accueil Nouvelle Demande au SAVS La procédure d Accueil Nouvelle Demande au SAMSAH La procédure d Accueil Nouvelle Demande à la GIN La procédure d Accueil Nouvelle Demande aux FENOTTES... 57

5 Une première évaluation des besoins Un travail de préparation soutenu au fil des mois Les délais d attente L ADMISSION ET LE DEBUT D ACCOMPAGNEMENT LE PROJET PERSONNALISE D ACCOMPAGNEMENT (PPA) LA MISE EN ŒUVRE ET L ACTUALISATION DU PPA LA FIN D ACCOMPAGNEMENT ET LE PASSAGE DE RELAI Au SAMSAH, au SAVS et à l HABITAT SERVICE A la GIN Aux FENOTTES LA PERIODE DES SIX MOIS SUIVANT LE RENDEZ-VOUS DE FIN D ACCOMPAGNEMENT L EXPRESSION ET L IDENTIFICATION DES BESOINS, SOUHAITS ET CAPACITES DE L USAGER L EVALUATION SOCIALE AU SAMSAH, SAVS, HABITAT SERVICE L EVALUATION PSYCHOLOGIQUE AU SAMSAH, SAVS, HABITAT SERVICE L EVALUATION ERGOTHERAPEUTIQUE AU SAMSAH, SAVS, HABITAT SERVICE L EVALUATION SOIN AU SAMSAH L EVALUATION PLURIDISCIPLINAIRE AU SAMSAH, SAVS, HABITAT SERVICE L EVALUATION SOIN A LA GIN L EVALUATION AU FENOTTES LA COORDINATION ET LE SUIVI DES ACTIONS MISE EN PLACE DES OBJECTIFS EN INTERNE Les réunions pluridisciplinaires La communication interne autour des accompagnements MISE EN PLACE DES OBJECTIFS AVEC L USAGER MISE EN PLACE DES OBJECTIFS AVEC LES PARTENAIRES Les Prescripteurs en amont Les relais en aval Les nombreux partenaires Les conventions L ancrage dans l environnement Les réunions de synthèse avec les partenaires Les outils LES VALEURS ET SPECIFICITES DE L ACCOMPAGNEMENT LE DOMICILE : UN MODE D ACCOMPAGNEMENT PARTICULIER Définition du domicile Interaction avec l environnement Les limites de l accompagnement LE DOMICILE : DES EXIGENCES SPECIFIQUES Des questionnements d ordre éthique Le règlement de fonctionnement Libre choix et implication de l usager La bientraitance au cœur de notre accompagnement La maltraitance Le refus de soins Accompagner le projet personnalisé : une démarche de co-construction... 91

6 5.5 LES MODALITES D ACCOMPAGNEMENT L ACCOMPAGNEMENT COLLECTIF : LES ATELIERS L atelier Vie Quotidienne L atelier Sorties Culture et Loisirs L atelier Recherche de logement Le groupe de parole et de relaxation des Fenottes Les formations des Fenottes UN RELAI SPECIFIQUE POUR L ACCOMPAGNEMENT PALLIATIF LA DEMARCHE D EVALUATION ET D AMELIORATION DE LA QUALITE EVALUATION CENTREE SUR L USAGER : L APPUI DU CVS UNE EVALUATION GLOBALE DU SESVAD LA DEMARCHE QUALITE AU SEIN DU SESVAD RAPPEL DE L HISTORIQUE DE LA DEMARCHE L EVALUATION INTERNE L AUDIT INTERNE LA DEMARCHE D EVALUATION QUALITE AU QUOTIDIEN LA QUALITE AUJOURD HUI ET POUR LES ANNEES A VENIR CONCLUSION : PERSPECTIVES ET PROJETS LISTE DES ANNEXES

7 L i s t e d e s s i g l e s u t i l i s é s AAH : Allocation Adulte Handicapé AFM : Association Française pour les Myopathies ANESM : Agence Nationale de l'evaluation de la qualité des Etablissements et Services sociaux et Médico-sociaux APF : Association des Paralysés de France APL : Aide Personnalisée au Logement ARS : Agence Régionale de la Santé CA : Conseil d Administration CAF : Caisse d Allocations Familiales CARSAT : Caisse d Assurance Retraite et de la Santé Au Travail CDAPH : Commission des Droits et de l Autonomie des Personnes Handicapées CIF : Classification Internationale du Fonctionnement, du Handicap et de la santé CIH2 : Classification Internationale du Handicap CMP : Centre Médico Psychologique CNU : Conseil National des Usagers CODIR : Comité de Direction COQUA : Comité Qualité COPIL : Comité de Pilotage CPOM : Contrat Pluri Annuel d Objectifs et de Moyens CROSMS : Comité Régional d Organisation Sociale et Médico Sociale CVS : Conseil de la Vie Sociale DDASS : Direction Départementale Des Affaires Sanitaires et Sociales DIF : Droits Individuels de Formation DQ : Démarche Qualité DP : Délégués du Personnel DURP : Document des risques Professionnels DRH : Direction des Ressources Humaines DUU : Dossier Unique de l Usager HAD : Hospitalisation A Domicile HPST : Hôpital, Patients, Santé et Territoires loi du 21 juillet 2009 GIN : Garde Itinérante de Nuit IMC : Infirme Moteur cérébral MDPH : Maison Départementale des Personnes Handicapées MDR : Maison du Rhône

8 MPR : Médecine Physique et Réadaptation PAQ : Plan d Amélioration de la Qualité PCH : Prestation de Compensation du Handicap PPA : Projet Personnalisé d Accompagnement PRIAC : Programme Interdépartemental d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie RQ : Référente Qualité RH : Ressources Humaines SAP : Services d Aide à la Personne VAE : Validation des Acquis de l Expérience SAVS : Service d Accompagnement à la Vie Sociale SAMSAH : Service d Accompagnement Médico Social pour Adultes Handicapés SEP : Sclérose En Plaques SESVAD : SErvices Spécialisés pour une Vie à Domicile SSIAD : Service de Soins Infirmiers à Domicile SLA : Slérose Latérale Amyotrophique PROJET DE SERVICES - SESVAD APF : SAMSAH, SAVS, HABITAT SERVICE, GARDE ITINERANTE DE NUIT, FENOTTES

9 INTRODUCTION La création de la Garde Itinérante de Nuit en décembre 2009, le déménagement du SESVAD en 2010 avec le rassemblement du SAVS, du SAMSAH et de la GIN sur le site de L HABITAT SERVICE et la reprise en 2011 des FENOTTES ont occasionné de multiples changements en termes d organisation du SESVAD, mais aussi concernant son identité. Il ne s agissait alors plus d un rassemblement de plusieurs services distincts, sur plusieurs sites indépendants, mais bien d un seul et même dispositif proposant différentes formes d accompagnement, complémentaires et adaptées à des usagers ayant des besoins spécifiques, accompagnement matérialisé sous la forme du Projet Personnalisé d Accompagnement résultant à la fois du projet social et du projet de soin de la personne. La volonté de la direction de parvenir à ce que chaque acteur, professionnel et usager, ait un réel sentiment d appartenance au SESVAD, quel que soit le service qui l emploie ou qui l accompagne, nous a guidés vers élaboration d un seul Projet de Services. La réunion préparatoire du lancement du Plan d Amélioration Qualité Projet de Services a eu lieu le 1 er juillet 2010 dans les anciens locaux pour préparer mais aussi donner tout son sens à ce déménagement, en ne le percevant pas comme un simple déplacement matériel, mais bien comme une transition identitaire. Ce déménagement a été pour tous une rupture organisationnelle offrant la possibilité de penser le changement, de repenser les habitudes de chacun, et le contexte de changement a été l occasion de prendre le temps de clarifier la nouvelle organisation. Il était nécessaire pour que le lancement de ce Plan d Action Qualité ait du sens qu il se fasse une fois le déménagement et l installation dans les nouveaux locaux effectués, une fois les bureaux réunis et les identités professionnelles rassemblées sous le seul, même et unique site du SESVAD. Un premier groupe de travail (groupe 1) ayant une fonction de Comité de Pilotage s est réuni le 22 juillet 2010 pour faire un état des lieux des documents existants, puis dès septembre pour réfléchir à un sommaire et proposer l organisation des groupes de travail. Le 21 octobre 2010, une réunion qualité plénière a eu lieu rassemblant l ensemble des salariés du SESVAD. Le comité de pilotage a jugé bon de ne pas définir les groupes de travail en fonction du sommaire du projet de services, ceci afin de conserver une ouverture dans les échanges. L idée étant de mettre en valeur la complémentarité des différents services, 2 groupes de travail ont été constitués : Groupe 2 : Réflexion autour du Projet Social (1er regroupement le 4 novembre 2010) Groupe 3 : Réflexion autour du Projet de Soin (1er regroupement le 28 octobre 2010) Page 1 / 109

10 Chaque groupe étant composé d un animateur membre du comité de pilotage, d un rédacteur volontaire et de professionnels sociaux et soignants. Il n est pas apparu pertinent d impliquer les usagers immédiatement dans ces groupes de réflexion dès leur «démarrage», alors que les professionnels allaient tâtonner, lire de nombreux documents éthiques, législatifs, etc.., notre souhait étant de les impliquer de façon pertinente et durable. Néanmoins, pour les informer sur l actualité de la Démarche Qualité, du début de ce PAQ et pour les préparer à y participer, la Référente Qualité a participé à la réunion du Conseil de la Vie Sociale du 17 décembre 2010 réunissant 13 personnes. Fin 2010, les deux groupes de travail ont réfléchi autour de sujets prépondérants et complexes tels que la bientraitance, la prévention de la maltraitance, le libre choix et le refus de soins, la place de l entourage, le partenariat, la notion d accompagnement... En mai 2011, il est alors proposé de lancer trois groupes de travail «mixtes» réunissant des professions sociales et de soin (des sous-groupes de rédaction pouvant s organiser) pour travailler sur le chapitre central du projet de services portant sur «L offre d accompagnement : la démarche de projet». Ce travail de longue haleine a mobilisé une grande partie du personnel durant plusieurs mois. La lecture et rédaction finale du projet de services par l équipe de direction a pris du retard, suite à la mise en place de l intérim de direction des Logements Foyer de St Genis Laval en octobre Le projet de services du SESVAD sera finalisé finalement en décembre Le Référent Qualité et un membre du COQUA, également représentant des salariés au CVS, ont sensibilisé les usagers à participer au travail des groupes (lors de réunions CVS, au travers d un courrier puis en les relançant par téléphone, en affichant des informations au fur et à mesure sur le panneau de communication à l accueil...). Les accompagnants sociaux ont aussi expliqué la démarche aux usagers lors des visites. Des rencontres entre animateurs des groupes, Référent Qualité et la direction ont eu lieu à des étapes intermédiaires pour clarifier certains points. Des usagers ont, en fonction des groupes, participé dès les premiers regroupements ou alors lors de regroupements de relecture. Certains ont simplement fait part d idées par écrit ou par téléphone auprès de la Référente Qualité. Des échanges téléphoniques et des rencontres entre Référents Qualité et directeurs du SESVAD de Villeurbanne et de St Etienne ont eu lieu, les deux structures travaillant simultanément sur leur projet de services. Ce croisement entre deux SESVAD APF de la Page 2 / 109

11 région a permis, à la fois de prendre du recul mais aussi de s encourager quant à la méthodologie mise en place pour réaliser ce Plan d Action Qualité d envergure. Le projet de services qui suit est donc le fruit du travail de nombreux professionnels avec des usagers et de l écriture finale de la direction du SESVAD. C est un document long mais riche et détaillé, qui s adresse aux usagers des services, aux salariés, aux partenaires, aux collaborateurs APF, aux organismes de tutelle, aux financeurs et à toute personne intéressée par le projet de vie à domicile de personnes en situation de handicap. Il sera largement diffusé ayant été conçu pour témoigner de pratiques et pour favoriser l échange sur celles-ci. Il sera nécessaire de le compléter dès 2013 lors de l ouverture du SSIAD et de la transformation des Logements Foyer de St Genis Laval. Ceci étant, les valeurs, les principes, les procédures des futurs services seront fidèles à ce qui a été décrit minutieusement lors de ce travail important des équipes du SESVAD. Page 3 / 109

12 1 L APF L Association des Paralysés de France (APF) est un grand mouvement national à but non lucratif et régi par la loi Fort de ses adhérents et bénévoles 1, il a pour but la défense des droits et la représentation des personnes en situation de handicap moteur, avec ou sans troubles associés et de leur famille. L APF est une association généraliste et non catégorielle, c'est-à-dire qu elle représente des personnes en situations de handicap moteur très variées. Elle a été créée en 1933, dans une logique domestique, par la volonté de quatre jeunes gens atteints par la poliomyélite, et révoltés par l'exclusion dont ils étaient victimes. Reconnue d utilité publique en 1945, en 2012 l'association poursuit toujours son combat pour une participation pleine et entière et l inclusion des personnes en situation de handicap et de leur famille dans la société. Dans le fondement de ses valeurs, l APF 2 vise à promouvoir l être humain, dans toutes ses dimensions, au-delà du handicap et de la maladie : «L être humain ne peut être réduit à son handicap ou à sa maladie quels qu ils soient, en tant que citoyenne, la personne handicapée exerce ses responsabilités dans la société, elle a le choix et la maîtrise de son environnement». La vocation première de l APF est de tout faire pour que chacune des personnes en situation de handicap vive sa citoyenneté au quotidien, en choisissant librement son mode de vie et en ayant accès à tout, en dehors de toute discrimination. Mais l APF a une double identité avec deux objets sociaux. Elle est le mouvement revendicatif cité et aussi une association qui s est développée dans une logique publique, de gestion de services, d'établissements médico-sociaux et d entreprises adaptées. A ces fins, elle s appuie sur une charte et un projet associatif communs à tout le mouvement. 1.1 UNE LOGIQUE DE MOUVEMENT : LE NIVEAU REVENDICATIF Depuis 2004, l association mise sur une responsabilité accrue des adhérents et des usagers, appelés à représenter politiquement l association au niveau local, grâce à l élection de Conseils Départementaux. Ceux-ci reçoivent, dans une logique participative de proximité nommée alors «Démocratie ensemble», délégation du conseil d administration et représentent l instance de portage politique départementale. L idée forte est bien d intégrer la notion de participation sociale et de consacrer le statut «d acteurs du mouvement» des adhérents de l association. 1 Chiffres APF au 31/12/2010 (rapport annuel) 2 Annexe 1 : Charte APF Page 4 / 109

13 C est sur les mêmes valeurs que se fonde le dernier projet associatif : Bouger les lignes! adopté par les adhérents APF lors du Congrès de Bordeaux en C est un projet collectif et politique qui ressemble à l APF d aujourd hui et trace les contours de l APF de demain. Il fédère l ensemble des parties prenantes et les actions de l association. Bouger les lignes! fixe les orientations politiques et les objectifs stratégiques de l APF pour les cinq années à venir ( ) et leur donne une visibilité aussi bien en interne qu en externe. Par ce projet, l APF affirme désormais sa volonté de transformation de la société. Elle fait le choix d une approche inclusive pour toutes les personnes en situation de handicap et s engage à s impliquer activement dans sa mise en place en revendiquant notamment le respect des droits fondamentaux, une accessibilité et une conception universelles, ainsi que le développement d une offre de services au plus près des personnes. L inclusion, c est un nouveau «mode de vivre ensemble», qui permet de vivre tous ensemble, sans laisser personne sur le bord de la route. 1.2 UNE LOGIQUE DE GESTION DE STRUCTURES Les logiques «d entre aide» et surtout de revendications, fondatrices du mouvement associatif ont peu à peu glissé vers des logiques de service public. Entre initiative privée et service public, elles ont constitué le «secteur médico-social» qui sera consacré par la parution des deux lois fondatrices en L'APF gère 401 services et établissements 3 financés par l'état, les organismes de sécurité sociale ou les collectivités territoriales : des structures médico-éducatives pour enfants et adolescents, des structures au service des personnes adultes, des structures de travail adapté salariés 4, dont 218 travaillant au siège et auxquels s ajoutent 1382 travailleurs handicapés, exercent dans ces structures. Celles-ci apportent une réponse, d une part au libre choix du mode de vie et d accès aux soins, mais également au libre choix du parcours scolaire, de formation professionnelle et du parcours professionnel. Aujourd hui, le secteur du handicap ne doit plus être défini en termes de structures mais en termes d actions et de prestations, en direction des personnes et de leur environnement. 1.3 SON ORGANISATION L APF est une association nationale unique dirigée par un conseil d'administration élu par ses adhérents, définissant régulièrement à partir de leur expression les grands axes de revendications de l'association. Au siège, la direction générale est organisée en pôles de 3 Chiffres APF au 31/12/2010 (rapport annuel). 4 Chiffres APF au 31/12/2010 (rapport annuel). Page 5 / 109

14 compétences pour apporter son soutien technique de proximité aux cadres du terrain. Les documents de référence sont la charte, le projet associatif «Bouger les lignes!» et les statuts de l association. 17 Directions Régionales représentent l échelon déconcentré de proximité de la direction générale. Sur le territoire de la région, le directeur régional, s appuie sur une collaboration avec le responsable de l offre de service, le responsable ressources humaines, le responsable administratif financier et la direction qualité. Les différents pôles de la direction générale soutiennent et garantissent la cohérence entre le niveau régional et le niveau national. Dans chaque département où l'apf est présente, la délégation départementale est le lieu de proximité, permettant à tous les acteurs de définir des actions et d'animer la dynamique associative. C est le Conseil Départemental de la délégation (adhérents élus) qui représente les personnes en situation de handicap dans les instances locales. Les Conseils Départementaux de chaque département d une même région sont représentés au sein d un Conseil APF de Région. 1.4 LE DIRECTEUR A l APF, chaque structure 5 ou dispositif comprenant plusieurs agréments est placé sous la responsabilité d un directeur qui est nommé par le conseil d administration, sur proposition du directeur régional et du responsable de l offre de service. Il est placé sous l autorité du directeur régional. Selon la volonté du conseil d administration, des délégations de pouvoir pleines et entières sont confiées aux directeurs par le directeur général. Le directeur porte les valeurs associatives auprès des équipes, des personnes en situation de handicap et de leurs familles ainsi qu auprès des partenaires extérieurs et veille à leur respect. Il est également engagé dans la mise en œuvre du projet associatif auquel il apporte sa contribution et dont il assure la diffusion auprès des salariés des équipes. Chaque directeur doit définir ou adapter le projet de sa structure, en déclinaison du projet associatif adopté pour 5 ans. La mission du directeur s inscrit, au-delà de sa propre structure, dans le réseau de l APF. A ce titre, il participe au Comité Technique Départemental, collectif qui réunit l ensemble des cadres dirigeants des structures APF du département et animé par le directeur de la délégation départementale. Ce collectif est le support de toute «réflexion projet» sur le département, en soutenant la diversification de 5 L APF retient le terme de structure, il regroupe établissements et services. Page 6 / 109

15 l offre de service et en accompagnant les évolutions. Enfin, des liens stratégiques existent entre l instance politique (représentants élus localement formant le Conseil Départemental) et ce comité de directeurs qui est une instance technique. Page 7 / 109

16 2 LE SESVAD : SERVICES SPECIALISES POUR UNE VIE AUTONOME A DOMICILE 2.1 HISTOIRE A son origine, le service social départemental de l'apf était composé exclusivement d assistants sociaux. Ils avaient une mission d accueil, d'information et de conseil, sous forme d interventions individuelles, auprès des personnes en situation de handicap moteur sur tout le département. Compte tenu de la complexité des situations des personnes handicapées, il est apparu nécessaire de doter le service social de professionnels spécialisés comme les ergothérapeutes, les animateurs apportant leur savoir-faire en matière de réadaptation et de compensation du handicap. Ainsi, à partir de 1994 sur le plan national, l APF a développé des Équipes Spécialisées pour une Vie Autonome à Domicile (ESVAD) et ce, dans une cinquantaine de départements dont le Rhône. La loi de 1975 ne donnant pas d existence légale aux ESVAD, elles ont pour la plupart gardé jusqu en 2002 un statut expérimental et une configuration particulière liée aux financements locaux. L ESVAD du Rhône a été créée le 1 janvier 1998, suite à l adoption par le Conseil général en décembre 1995 du premier schéma départemental pour les personnes handicapées. Elle fut gérée par la délégation départementale APF jusqu en La Loi n rénovant l action sociale et médic o-sociale, en application de l article 15/7 6 et 15/11 a permis la reconnaissance juridique de l existence des ESVAD, en leur procurant un statut. En conséquence, le conseil d administration de l APF a décidé en 2003, leur autonomisation administrative concomitante de leur financement à 100% par les autorités publiques. D autre part, le projet de loi pour l égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées prévoyait déjà à ce moment là, la création de la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH). La MDPH devait reprendre les missions d accueil, d information et de conseil de l ESVAD sur le département et pour tout type de handicap. 6 Article 15/7 : «Sont des établissements et services sociaux et médico-sociaux [ ] les établissements et les services qui accueillent des personnes adultes handicapées, quel que soit leur degré de handicap ou leur âge, ou des personnes atteintes de pathologies chroniques, qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l insertion sociale ou bien qui leur assurent un accompagnement médico-social en milieu ouvert». Page 8 / 109

17 Pour toutes ces raisons, l ESVAD du Rhône a présenté deux dossiers «relais» au Comité Régional d Organisation Sociale et Médico-sociale (CROSMS) en octobre 2004 et en Février 2005 pour la création d un SAVS et d un SAMSAH. L ESVAD se transforme donc le 1 juin 2005 en SESVAD (SErvices Spécialisés pour une Vie Autonome à Domicile), autonomisés administrativement et financièrement de la délégation du Rhône de l APF et financés en totalité par le Conseil général et l assurance maladie, sous tutelle de la DDASS devenue aujourd hui l Agence Régionale de Santé (ARS). 2.2 CADRE REGLEMENTAIRE DU SESVAD Le SESVAD regroupe un SAVS, un SAMSAH, un Habitat Service, une Garde Itinérante de Nuit (GIN) et depuis mai 2011, un service d Aide aux Aidants : Les Fenottes. Des dispositions sont communes aux différents services. En revanche, le cadre réglementaire propose des dispositions applicables plus particulièrement au SAVS, SAMSAH et à la GIN LA LOI DU 2 JANVIER 2002 RENOVANT L ACTION SOCIALE ET MEDICO-SOCIALE Le SESVAD s est construit et est reconnu comme structure médico-sociale découlant de la loi du 2 janvier L évolution de la demande sociale, économique et politique s oriente en faveur d une diversification des réponses apportées aux personnes en situation de handicap, notamment par le biais de prestations à domicile. La loi affirme le droit au libre choix de la personne et de son entourage, entre une réponse au domicile ou en établissement et élargit la nomenclature des établissements et services avec notamment la reconnaissance des SAVS et la création des SAMSAH. Par ailleurs, Il y a une forte volonté de donner aux personnes accueillies leur pleine citoyenneté : être accompagné ne doit en effet pas conduire à une réduction des droits. Chaque usager étant au cœur du dispositif d accompagnement, nous veillons à l application de tous les droits que la loi leur confère 7. Les représentants des usagers élus au CVS sont chargés de donner leur avis ou de faire des propositions sur toutes les questions liées au fonctionnement des services, la difficulté étant pour les élus d être suffisamment actifs compte tenu parfois de leur handicap. 7 Tous les outils mis en œuvre par la loi et applicables au service l ont été dès l ouverture du service en Seul le projet de service a du faire l objet d une réécriture complète compte tenu des derniers agréments obtenus. Page 9 / 109

18 2.2.2 LE DECRET DE LA LOI N DU 11 MARS 2005 Paru au Journal Officiel du 13 Mars 2005, il fixe les conditions d organisation et de fonctionnement des SAVS et des SAMSAH 8. Les premiers SAVS ont été crées à l initiative de directeurs d établissements ou administrateurs d associations accueillant des personnes en situation de handicap mental. Après avoir connu un rapide essor, ils se sont diversifiés et ont touché les différentes formes de handicap (handicap sensoriel, handicap moteur ). Le nouveau décret , définit enfin ces services dépourvus jusqu alors de cadre réglementaire, détermine les publics pouvant être accompagnés et enfin précise le type de prestations qui doivent être apportées. Le SAMSAH géré par le SESVAD fut le premier SAMSAH ouvert en France, l arrêté de création signé le 30 mars 2005 conjointement par le Préfet du Rhône et le Président du Conseil général, ayant tout juste suivi la parution du décret au journal officiel. Le SAMSAH propose les missions du SAVS, et en sus des prestations en soins médicaux et paramédicaux LA LOI N DU 11 FEVRIER 2005 La loi Pour L'égalité des Droits et des Chances, la Participation et la Citoyenneté des Personnes Handicapées introduit une nouvelle donne avec la Prestation de Compensation du Handicap (PCH). Dans les prestations proposées, on passe d une approche forfaitaire (Allocation Compensatrice Tierce Personne) à une approche «individualisée» de la prise en charge (prestation de compensation du handicap sur la base d un plan personnalisé de compensation), autrement dit, on assiste à une évolution qui favorise le «sur-mesure» plutôt que le «prêt à porter». La PCH permet de financer notamment des heures d aide humaine en fonction des besoins de la personne en situation de handicap. Elle apporte des évolutions fondamentales pour répondre aux attentes des personnes handicapées notamment en matière de droit à compensation du handicap en fonction du projet de vie exprimé LE DECRET DU 20 MARS 2009 Ce décret 9, qui s applique aux services accompagnant des personnes handicapées adultes n ayant pu acquérir un minimum d autonomie, modifie le Code de l Action Sociale et des Familles (CASF)- articles D à D et prévoit des dispositions supplémentaires pour le SAMSAH, eu égard les caractéristiques de handicap lourd de certaines personnes. 8 Annexe 2 : Décret N du 11 mars 2005 Page 10 / 109

19 Sans remplacer le décret de 2005, ce nouveau texte apporte des obligations nouvelles au SAMSAH : il s agit de dispositions renforçant la qualité et la continuité de l accompagnement, de dispositions relatives au fonctionnement et à l organisation du service et des caractéristiques du personnel (formation et missions) LA LOI DU 4 MARS 2002 Le législateur a tenté de répondre aux malades quant à leurs droits, et quant à la qualité du système de santé : toute personne dispose d'un droit fondamental à la protection de sa santé, au respect de sa dignité, au respect de sa vie privée, au secret des informations la concernant. Un élément fort de cette loi et qui s applique à chaque usager du SESVAD est la possibilité pour chacun de désigner une personne de confiance qui sera consultée dès lors que l usager sera dans l'incapacité d'exprimer sa volonté. Toute personne peut avoir désormais un accès direct à son dossier médical, sans devoir recourir à l'intermédiaire d'un médecin : cette dernière disposition s applique naturellement surtout aux usagers du SAMSAH LE DECRET DU 25 JUIN 2004 Aux côtés des SAMSAH et SAVS sur notification de la CDAPH, l offre de réponses à domicile pour adultes en situation de handicap se développe encore avec une diversité de services médico-sociaux : SSIAD pour personnes en situation de handicap de moins de 60 ans sur prescription médicale, SAAD, SPASAD. Le décret précise les conditions d organisation et de fonctionnement des services de soins fonctionnant sur prescription médicale. La Garde Itinérante de Nuit (GIN) est un nouveau service ouvert fin 2009, sous tutelle de la DDASS devenue ARS 10, financée par l assurance maladie et qui est expérimental sur le département du Rhône. Ce service assure de nuit la dispensation de soins sur prescription médicale au domicile des personnes adultes handicapées de moins de 60 ans ORIENTATIONS DES SCHEMAS DEPARTEMENTAUX D ORGANISATION MEDICO-SOCIALE Le schéma départemental du Rhône en cours s inscrit pour la période et a été voté le 18 Décembre Annexe 3 : Décret du 20 mars Créées le 1 er avril 2010, les Agences Régionales de Santé (ARS) sont des établissements publics administratifs de l'état français chargés de la mise en œuvre de la politique de santé dans la région. Au plan territorial, l ARS s est substituée aux services des DDASS. Page 11 / 109

20 Le précédent schéma personnes adultes handicapés ( ) s est attaché à favoriser l insertion sociale et l intégration dans la cité. Le nouveau schéma prend acte de la volonté des personnes en situation de handicap de rester le plus longtemps possible à domicile, et incite les différents acteurs à analyser les besoins de la personne en partant de son environnement. C est ainsi que le schéma met la personne au centre de l action, se traduisant par la prise en compte de l environnement dans son ensemble (en passant par un logement adapté, favoriser le lien social par l intégration dans la cité, rompre l isolement). Le schéma revoit la notion de dépendance, envisagée sous un angle positif qui permet de valoriser les ressources individuelles. Sans exclure les spécificités de chaque population (personnes âgées, personnes handicapées), le schéma adopte une nouvelle approche dite convergente, c'est-à-dire qu il propose de sortir des politiques sectorielles pour mieux prendre en compte la perte d autonomie, quels qu en soient l origine et l âge. A terme, il s agira d envisager de sortir des dispositifs basés sur l âge en proposant une évaluation multidimensionnelle de la perte d autonomie. Les grandes orientations du schéma mettent clairement l accent vers des structures plus souples et des services travaillant toujours plus sur l autonomie. Voici les axes essentiels du Schéma qui inscrivent l action du SESVAD, et plus largement de l APF sur le département du Rhône : Notion de souplesse et d amélioration de la fluidité entre les structures : ainsi, le schéma encourage à rechercher les modalités de passage d une structure à une autre et de développer les liens entre les structures (ex : stages). Pour les personnes en situation de handicap aspirant à une plus grande autonomie, et souhaitant évoluer librement entre établissement et domicile, il s agira de proposer une offre diversifiée de services d accompagnement dans des formes d hébergement innovantes (collectif, semi-collectif ) et de développer des solutions intermédiaires entre l établissement et le domicile : SAVS ou SAMSAH avec logement proposé. Pouvoir répondre à l urgence en cas de décès de l aidant familial de la personne ayant besoin de soins : actuellement, l hôpital répond trop partiellement et par défaut à ce type de situation (par manque de places en établissement). Il s agit donc d organiser un accueil structuré dans le secteur médico-social pouvant traiter des situations d urgence. 11 Schéma départemental du Rhône , pages 132 à 134, pages 179 à 181 et fiche 3-7 «développer une politique territoriale innovante pour les PH entre le domicile et l établissement». Page 12 / 109

21 Mise en œuvre de moyens autorisant le maintien à domicile : satisfaire à tous les besoins de jour et de nuit, apporter un accompagnement de qualité avec un savoirêtre et un savoir-faire spécifiques, utilisation de nouvelles technologies apportant un appui au maintien à domicile. Un Comité de Pilotage du schéma départemental a été installé pour toute la durée du schéma avec quatre axes stratégiques : Pouvoir exercer un choix éclairé comme tout citoyen. Mieux vivre ensemble et mobiliser ses ressources personnelles. Développer une politique territoriale à partir de l analyse des besoins et en proposant des réponses individualisées. Rassembler et accroître la connaissance pour mieux agir. Des travaux sont conduits à plusieurs niveaux : Programmes d action transversaux et convergents pilotés par d autres services ou d autres partenaires institutionnels : État, Pôle Aménagement durable et mobilité, Pôle Intégration sociale, Missions, Inspection générale,... Travaux internes au Pôle Personnes âgées - Personnes handicapées. 5 commissions actives de travail co-pilotées par des animateurs du Pôle PA-PH et partenaires DES ACCORDS PARTENARIAUX AVEC LE CONSEIL GENERAL : LE CPOM Des accords partenariaux 12 avec le Conseil général correspondant à un Contrat Pluriannuel d Objectif et de Moyens sont en place depuis plusieurs années. Un Contrat Pluriannuel d Objectif et de Moyens (CPOM), outil de contractualisation entre gestionnaires et autorités de tarification 13 représente une opportunité. Cet outil doit permettre de dynamiser et d adapter l offre départementale de l APF. Il doit garantir un financement pluriannuel, en fonction d objectifs que se fixe globalement l association gestionnaire et non pas la structure qu elle gère, sur une durée maximale de trois ans. L idée retenue est que «le gestionnaire» puisse, en fonction des besoins constatés, profiter de la mutualisation des moyens pour procéder à des redéploiements entre les structures. Cette démarche volontaire de contractualisation doit être accompagnée d une équipe 12 Depuis 1994, date des premiers accords, le département du Rhône est novateur pour son intérêt pour ces contrats, qu il a développés bien avant les textes réglementaires les concernant. 13 Articles R et R du code de l action sociale et des familles, circulaire n DGAS/SD5B/2006/216 du 18 mai 2006 relative à la pluri annualité budgétaire ; circulaire n DGAS/SD5B/2007/111 du 26 mars 2007 rel ative aux problématiques afférentes à la mise en œuvre de la pluri annualité budgétaire dans le cadre d un contrat d objectifs et de moyens. Page 13 / 109

22 «projet» du côté de l association, comme de celui de l autorité de tarification, l ensemble constituant le comité de pilotage du CPOM. Le projet d accord partenarial énonce que les futurs projets déposés par l association signataire, feront l objet d un examen au regard : Des axes de développement prioritaires définis dans les schémas ; Des appels à projets lancés par la collectivité ; Des conditions de leur faisabilité découlant du budget de la collectivité. Le 25 mai 2009, l APF 14 a donc signé un CPOM avec le Conseil général pour une période de trois ans ( ). Au SESVAD, ce CPOM a permis le financement de mesures nouvelles pérennes, notamment la promotion de la coordinatrice sociale en chef de service. Cet accord a été renouvelé avec de nouvelles conditions le 26 avril 2012 pour la période L accord rappelle les objectifs de l association énoncés dans la charte de l APF, la garantie des droits des usagers, les objectifs spécifiques que sont notamment la logique de service autour des usagers dans une démarche décloisonnée en lien avec le Schéma départemental , et l évaluation de ces objectifs. L accord fixe aussi les évolutions budgétaires des trois années de l accord LA LOI DU 21 JUILLET 2009 HOPITAL, PATIENTS, SANTE, TERRITOIRES (HPST) Elle réorganise de façon profonde le système de soins et de santé en France. Elle a bien sûr des conséquences dans le secteur médico-social. Elle crée les Agences Régionales de Santé (ARS) qui ont en charge (seule ou avec les autres autorités compétentes) la régulation des établissements médico-sociaux et d aide par le travail. Les ARS se substituent donc aux Directions Régionales de l Action Sanitaire et Sociale (DRASS), aux Directions Départementales de l Action Sanitaire et Sociale (DDASS) ainsi qu aux Caisses Régionales d Assurance Maladie (CRAM) PLAN STRATEGIQUE REGIONAL DE SANTE ET PRIAC Le Plan Stratégique Régional (Rhône-Alpes) de Santé a été arrêté en août 2011, il correspond aux orientations de la politique de santé de l ARS RA avec 3 axes : Développement de la prévention en réponse aux risques environnementaux. Accès à une offre en santé adaptée et efficiente contribuant à la réduction des inégalités sociales. 14 Le CPOM APF 69 concerne le Centre de réadaptation Les Charmattes, les Logements Foyer de St Genis Laval, le SESVAD de Villeurbanne, le Foyer l Etincelle de Lyon 7 Page 14 / 109

23 Fluidité des prises en charge et des accompagnements. Chaque axe est décliné en priorités (18 pour la région). 3 schémas : Schéma sanitaire. Schéma de prévention. Schéma médico-social. Chaque schéma comprend : Un diagnostic par territoires. Une partie régulation de l offre. 5 problématiques transversales aux 3 schémas : RH, observation en santé, système d information en santé, droit des usagers, fluidité des parcours. Une réflexion est bien engagée au sein de l ARS et en lien avec les instances de démocratie sanitaire : Schéma en cours de finalisation notamment dans sa partie régulation de l offre. PRIAC en cours de préparation et de validation : adéquation à trouver avec les orientations nationales et les besoins locaux, sur des territoires de santé prioritaires ou non. Clarification / actions à mener en septembre Territoires Centre et Est prioritaires. 2.3 LES SERVICES Le SESVAD, qui est un dispositif de gestion intégrée pour personnes en situation de handicap, comprend en janvier 2012 cinq services. Ce dispositif permet à l ensemble de ces services d être mutualisés et dirigés par un seul directeur, dans un esprit de cohérence au service du parcours évolutif de la personne et dans un souci d efficience. Le SESVAD propose ainsi une palette de services susceptibles d être utilisés en tout ou partie et en complémentarité les uns des autres. Notre volonté «militante APF» nous a dicté de partir des besoins des personnes et non de leurs déficiences pour construire des réponses encore plus adaptées. Nous avons choisi de porter une attention particulière à la prise en compte des «Aspirations», des «Choix», des «Projets de vie» des personnes en situation de handicap et ainsi de favoriser l émergence du «Désir» LE SAVS (SERVICE D ACCOMPAGNEMENT A LA VIE SOCIALE) En adéquation avec le schéma départemental d organisation sociale et médico-sociale des personnes handicapées du Rhône, un SAVS de 50 places a reçu un avis favorable du CROSMS le 22 octobre 2004 mais il est resté en attente d un financement du Conseil Page 15 / 109

24 général. Celui-ci est intervenu plus tard, le 1 mars 2006 pour seulement 40 places (arrêté départemental du 20 mars 2006). Le SAVS du SESVAD s adresse à 40 adultes âgés de 20 ans (ou 18 ans avec dérogation), dont la déficience motrice est prédominante et non liée au vieillissement, domiciliés sur Villeurbanne, arrondissements lyonnais et communes limitrophes. La notion de territoire s est imposée à la création du SESVAD (auparavant l ESVAD intervenait sur tout le département). L orientation sur le SAVS se fait par la Commission des Droits et de l Autonomie des Personnes Handicapées (CDAPH) siégeant à la MDPH. L équipe comprend quatre accompagnants sociaux (assistant de service social, Conseillère en Économie Sociale et Familiale (CESF), éducateurs spécialisés), un ergothérapeute et une psychologue. Conformément au décret du 11 mars 2005 définissant les conditions d organisation et de fonctionnement des SAVS et des SAMSAH 15 (en Annexe 2), l objectif principal est de contribuer à l insertion sociale de personnes en situation de handicap en milieu ordinaire de vie, en favorisant leurs capacités d autonomie. L accompagnement repose sur une relation privilégiée entre la personne et les différents accompagnants. Il permet à la personne de définir et de réaliser ses projets, en choisissant des moyens de compensation (aides techniques, humaines ), et en engageant des démarches d insertion sociale. L accompagnement par le SAVS s effectue en lien avec des partenaires privés ou publics. L usager, le cas échéant, fait appel aux Services de Soins ou d Aide à la Personne de son choix 16. Un soutien des aidants peut être proposé avec la recherche de temps et de lieux de répit, en coordination avec le service d aide aux aidants les FENOTTES (qui a rejoint le SESVAD en 2011). L accompagnement se poursuit généralement pendant toute la durée fixée par la CDAPH (en général 2 ans) et un bilan de fin d accompagnement permet d évaluer si les objectifs ont été atteints. Un relai est alors mis en place. Si elle s impose, une demande de renouvellement peut être déposée en l argumentant à la MDPH du Rhône. Le SAVS fonctionne 365 jours/365 et une astreinte téléphonique est assurée 24h/24, tous les jours de l année par un cadre de direction. Elle a pour objectif principal de répondre à des 15 Article D du décret n du 11 mars Une convention est formalisée entre 3 SAP et le SESVAD CF. p81 Page 16 / 109

25 situations d urgence ou de désamorcer les éventuelles difficultés que pourraient rencontrer certains usagers très isolés, en dehors des horaires d ouverture des bureaux LE SAMSAH (SERVICE D ACCOMPAGNEMENT MEDICO-SOCIAL POUR ADULTES HANDICAPES) Le vote de la loi handicap du 11 février 2005 a accéléré la création de nouveaux services favorisant la vie à domicile, tels que les SAMSAH. Sur notre département c est initialement la DDASS du Rhône qui nous a sollicités pour présenter ce projet. Il a reçu l avis favorable du CROSMS le 11 février 2005 et a obtenu immédiatement son financement conjoint, par le Conseil général et la DDASS (arrêté conjoint départemental-préfectoral du 30 mars 2005). Ainsi le 1 juin 2005, le premier SAMSAH du département du Rhône a ouvert avec pour vocation, dans le cadre d un accompagnement médico-social adapté comportant des prestations de soins, la réalisation des missions définies par l article D Ces missions concernent la mise en œuvre du projet de vie de la personne en situation de handicap grâce à un accompagnement social mais aussi avec des moyens supplémentaires, à savoir des prestations de soins : «des soins réguliers et coordonnés» et «un accompagnement médical et paramédical en milieu ouvert». Le SAMSAH s adresse à 20 adultes âgés de 20 ans (ou 18 ans avec dérogation), dont la déficience motrice est prédominante et non liée au vieillissement, domiciliés sur Villeurbanne, arrondissements lyonnais et communes limitrophes. L orientation sur le SAMSAH se décide aussi par la CDAPH. L objectif principal est de permettre aux personnes en situation de handicap moteur et très dépendantes, de vivre à domicile en réalisant leurs projets, grâce à un accompagnement médico-social personnalisé et contractualisé. Au SAMSAH, les usagers sont tels que décrits précédemment dans la mission SAVS mais exigent en sus surveillance et soins, ainsi que l aide d auxiliaires de vie sociale pour les actes essentiels de leur vie quotidienne. Leur grande dépendance nécessite une organisation coordonnée de toutes les interventions à domicile, afin de parvenir à une compensation efficiente de leurs incapacités. En outre, ils peuvent présenter les mêmes problématiques sociales qu au SAVS. L équipe comprend un médecin coordonnateur, une infirmière coordinatrice, un infirmier, des aides-soignants ou Aides-Médico-Psychologiques (AMP), un ergothérapeute, deux 17 Op.cit. p 10 Page 17 / 109

26 accompagnants sociaux (assistants de service social), une psychologue et des auxiliaires de vie sociales (SAP sous convention et financés par l usager). Les professionnels du SAMSAH réalisent avec la personne, son éventuel entourage et les partenaires, une analyse fine de sa situation, tenant compte d un maximum de paramètres : humains, environnementaux, techniques L usager fait appel au médecin traitant de son choix, il en va de même pour les infirmiers libéraux, les kinésithérapeutes, autres paramédicaux et auxiliaires de vie. Des conventions sont signées avec chacun de ces partenaires. La coordination de l ensemble des prestations est réalisée par le référent médico-social du SAMSAH. Un soutien des aidants peut être proposé en coordination avec le service des Fenottes et un accompagnement peut être proposé la nuit par la Garde Itinérante de Nuit. Le SAMSAH fonctionne 365 jours par an avec la même astreinte téléphonique assurée 24h/24, tous les jours de l année, par un cadre de direction et avec en sus une astreinte soin assurée par un infirmier pendant toute la durée du travail des aides-soignants. De plus, chaque après-midi de 13h à 18H, un aide-soignant est d astreinte. L accompagnement peut être de longue durée ou temporaire (en accord avec la durée de l orientation de la MDPH) et s adapte à l évolution de la situation de handicap et/ou de la pathologie de la personne (accompagnement de fin de vie, grande dépendance). Les personnes lourdement handicapées requièrent des interventions combinées relevant à la fois des professionnels de la santé et du travail social. La coordination des soins conjuguée à un accompagnement social soutenu apparaît comme un réel atout pour une vie à domicile et peut permettre à une personne très dépendante, un véritable choix de son mode de vie et la réalisation de ses projets. En dehors du fait que chacun des usagers souhaitent vivre à domicile, ceux-ci ne trouveraient actuellement pas d autres solutions sur le département, du fait d un manque de places en institution mais aussi du fait de leur dépendance (ex : usager ventilé). A domicile, la «désignation d aidants 18» prévue dans la loi du 11 février 2005, pour certains soins, permet davantage de souplesse concernant ces soins. 18 La désignation d un aidant (art.9 loi du 11 février 2005) permet, par exemple, à une personne handicapée de bénéficier d un sondage urinaire à 23h (alors que ce geste relève du rôle propre de l infirmier), lui offrant ainsi l autonomie, le confort et la sécurité à domicile. Elle a été adoptée au cours de la commission mixte paritaire après de nombreuses discussions et des réactions vives des organisations professionnelles d infirmiers libéraux. A ce jour aucun décret n est encore sorti concernant la délégation de soins. Page 18 / 109

27 L offre classique existante n apporte pas toujours de réponses, notamment à la coordination de l ensemble des intervenants. Ainsi le SAMSAH représente une véritable plus-value, y compris dans le libre choix du mode de vie. Il n y a pas de chevauchement avec des structures existantes de droit commun L HABITAT SERVICE C est une offre intermédiaire entre le domicile durable et l établissement médico-social et de fait, une véritable alternative à la vie en institution. Ce service a reçu un avis favorable du CROSMS du 22 mars 2004 et un arrêté départemental le 2 janvier Il s adresse à 10 adultes âgés de plus de 20 ans (ou 18 ans avec dérogation), en situation de handicap avec une déficience motrice prédominante et non liée à l âge et/ou cérébro-lésés, en recherche d autonomie. Il leur est proposé un accompagnement social soutenu dans un parcours domiciliaire, d abord dans un logement dit «transitionnel», puis durable, soit au sein d un habitat transitionnel regroupé comprenant dans sa totalité 18 logements, soit dans un logement transitionnel au sein de la cité. L Habitat Service a pour vocation d être un lieu étape, un lieu de vie test, un espace de transition adapté, mutualisé. L accompagnement dit SAVS renforcé est défini au départ pour une durée limitée, afin de préparer une vie dans un appartement choisi et adapté, et pour affiner un projet de vie ou pour permettre des études etc. Il donne le temps à la personne en situation de handicap d évaluer sa capacité à vivre seule, d identifier précisément ses besoins d étayage et enfin de trouver un logement. La personne est libre de ses choix en disposant d un studio privé, dans un espace banalisé et sécurisé. Il existe plusieurs terminologies différentes pour ce type de logements : relai, tremplin, apprentissage, temporaire, etc. Le terme «transitionnel» a été volontairement choisi par le SESVAD pour son sens existentiel : permettre un rite de passage vers un autre lieu, celui durablement acquis et représentatif de soi. La transition permettra la sécurisation et l'appropriation d'espace, entre solitude et sociabilité. De plus, le service recherche et met en œuvre des partenariats, favorisant l accès au logement et l apprentissage à la vie autonome, avec différentes associations dont ADOMA, le PACT du Rhône, l OPAC et la ville de VILLEURBANNE. Ces associations réalisent la gestion locative de l appartement transitionnel et le SESVAD propose un accompagnement social ou médico-social global. Sur le département du Rhône, l Habitat Service permet de fluidifier le dispositif pour personnes en situation de handicap moteur, en autorisant certaines Page 19 / 109

28 d entre elles hébergées en établissement, à tenter, en sécurité, l expérience de la vie à domicile grâce à une passerelle entre les deux modes de vie. La vie à domicile d une personne en situation de handicap moteur exige non seulement un espace adapté (architecture, accessibilité, environnement, transports, équipements), mais aussi une organisation de la vie quotidienne, domestique et sociale permettant de compenser ses incapacités (services de soins, d aide à domicile et d accompagnement). Il s agit de personnes «partiellement» autonomes qui recherchent la dimension symbolique de l habitat et pas seulement son apport structuro-matériel : il s agit d une demande de lien social, de proximité des soins ; la réponse doit donc s orienter vers ce qui, pour la personne, crée un système symbolique dans lequel elle puisse se sentir à l aise. L Habitat Service repose sur l existant architectural de la résidence sociale APF rénovée en 2002 et sous gestion propre de l association. Elle correspond à un programme immobilier de petite taille, accessible et adapté au handicap moteur, de 18 studios meublés avec coin cuisine intégré et sanitaires permettant les soins et la toilette. La personne en situation de handicap moteur peut circuler, sans aucun obstacle et utiliser toutes les fonctions du logement. Des adaptations particulières peuvent toujours être réalisées avec l aide des ergothérapeutes du SESVAD. La résidence est bien insérée dans l environnement local, avec un accès facile aux commerces et à proximité d une ligne de tramway accessible. L intérêt est que les personnes sont placées dans des conditions très proches de la réalité d une personne en situation de handicap moteur et/ou cérébro-lésée, vivant en appartement indépendant et confrontée à la vie quotidienne. Les résidents ont un statut de sous locataires (contrat de sous location) et paient un loyer mensuel incluant les charges collectives qui ouvre droit à l APL. La phase transitoire démarrée en 2008 dans l ex résidence sociale s est poursuivie jusqu à aujourd hui en accompagnant le départ progressif de résidents, anciens travailleurs retraités de l entreprise adaptée APF. Fin 2011, 13 studios sur 18 étaient temporaires, 5 d entre eux étant réservés pour un accompagnement SAMSAH. Une des réalités qui est apparue avec l augmentation du nombre d appartements transitionnels est un manque de places SAVS 19. L accueil et l accompagnement d une personne en logement transitionnel sont très exigeants pour les professionnels (SAVS ou SAMSAH) concernés, de la première demande au déménagement dans un logement durable. Page 20 / 109

29 De même l accompagnement en amont de la demande nécessite beaucoup de démarches, auxquelles participent la directrice, la chef de service, l accompagnant référent du SESVAD, l usager, le partenaire et/ou l entourage. La création de la Garde Itinérante de Nuit en 2010 a permis de sécuriser encore plus le parcours domiciliaire de personnes en situation de handicap très dépendantes LA GARDE ITINERANTE DE NUIT Le projet de Garde Itinérante de Nuit s est inscrit dans la continuité des activités qui font le cœur de métier du SESVAD depuis sa création en 2005, à savoir créer, mettre en place et gérer des services d accompagnement et de soins à domicile, pour des personnes en situation de handicap moteur. Depuis la création du SAMSAH, notre expérience d accompagnement de personnes très dépendantes nous avait démontré la nécessité de proposer une continuité des soins 24H/24. Ce service «expérimental», qui a reçu un avis favorable du CROSMS le 6 novembre 2009 et un arrêté départemental le 30 novembre 2009, a ouvert le 1 er décembre 2009, en nous positionnant sur un segment d activité jusqu alors inexploré sur le secteur. Il est venu couvrir le chaînon manquant d'un accompagnement global de la personne, durant la nuit, pendant laquelle peu de services restent opérants, en dehors des urgences (SAMU, pompiers, sociétés d alerte). Il apporte une vraie plus value, en assurant un continuum avec l accompagnement à domicile en journée et en contribuant à la sécurité des usagers à domicile (durable ou transitionnel). La question de la sécurité se pose surtout la nuit, pour les personnes en situation de grande dépendance vivant seules dans un logement indépendant, car plus personne ne passe. Parfois même, des personnes hébergées en foyer renonçaient à leur projet en appartement, malgré leurs capacités d autonomie évidentes, à cause de leur crainte de la nuit. La Garde Itinérante de Nuit permet : Une alternative à l hospitalisation ou à l entrée en établissement. Une réduction du temps d hospitalisation. Une amélioration de la sécurité de la personne aidée. Un soulagement des aidants familiaux. 19 CF. partie Les délais d attente p.59 Page 21 / 109

30 Une possibilité de fin de vie à domicile. Elle s adresse à des adultes âgés de plus de 18 ans, dépendants de soins et dont la déficience motrice est prédominante, non liée à l âge, vivant à domicile sur Lyon, Villeurbanne et communes limitrophes. La demande peut émaner d une personne ou d une famille, d un service social ou de soins ou des Maisons Du Rhône recherchant une solution d accompagnement, ou de tout autre partenaire. Il n y a pas d orientation au sens administratif du terme : l usager est abonné à la GIN ; il doit demander à son médecin traitant une prescription médicale. L objectif principal du service est de permettre la vie à domicile dans de bonnes conditions, tout en respectant les rythmes de vie des personnes et en apportant une aide à la famille ou l entourage proche. Le coût du service est pris en charge par l assurance maladie sous la tutelle de l ARS, mais il reste à la charge de l usager une redevance mensuelle, d un montant de 30 euros au 1 janvier Le tarif est communiqué chaque année aux usagers et financeurs. L équipe est constituée d une infirmière coordinatrice et de quatre aides-soignants. Les prestations sont délivrées suivant deux registres d intervention, de 21H00 à 6H00 : 1. Les interventions programmées qui peuvent être régulières ou exceptionnelles. 2. Les interventions non programmées suite à un événement imprévisible, déclenchées par un appel direct de la personne, de son réseau ou de sa téléassistance. L astreinte de direction, créée à l origine pour le SAVS, puis élargie au SAMSAH et à l Habitat Service, est mutualisée avec la GIN de sorte qu un cadre de direction est joignable toute l année et 24H/24. Les besoins sont répertoriés en 4 catégories : 1. L aide : l intervenant fait à la place de la personne en situation de handicap totalement dépendante ; 2. L assistance : l intervenant aide la personne à faire ; 3. Le soutien : l intervenant est présent par le dialogue, l écoute, pour rassurer ; 4. La surveillance : l intervenant permet à la personne en situation de handicap d être en sécurité. La garde peut-être ponctuelle, temporaire ou régulière. Un contrat de prestations est signé entre la personne et la direction. Page 22 / 109

31 2.3.5 LE SERVICE DES FENOTTES Depuis quelques années, l idée d un soutien à la famille, ou plus largement aux aidants de personnes en perte d autonomie ou en situation de handicap, quel que soit leur âge, s impose peu à peu. Ce service expérimental a rejoint le dispositif du SESVAD en mai 2011 en proposant un accompagnement global des aidants familiaux de personnes en situation de handicap sur le département du Rhône. En effet, le développement progressif du retour et/ou de la vie à domicile, outre sa légitimité et son intérêt pour de nombreuses personnes en situation de handicap, a un revers : s occuper quotidiennement d une personne en situation de handicap devient souvent source d épuisement pour la famille et les proches. Ces difficultés endurées par certaines familles de l Association des Paralysés de France ont amené le Conseil Départemental de l Association à réfléchir à une nouvelle forme d accompagnement. Pour cela, il s est inspiré d une expérience québécoise, les «baluchonneuses Alzheimer». L idée initiale est de mettre en relation une famille dont l aidant familial a besoin de répit avec une personne compétente qui vient à domicile, pendant quelques heures, une soirée, une journée, un week-end, une semaine, sans modifier l organisation habituelle. Cette aide au domicile se réalise donc en toute sécurité et tranquillité pour chacun : aidé et aidant. C est ainsi que depuis le début de l année 2009, la délégation du Rhône de l Association des Paralysés de France a expérimenté cette solution innovante - ce service a été nommé «Les Fenottes». Pour identifier le projet localement, la personne effectuant l aide à domicile est la «Fenotte» (du mot typiquement lyonnais désignant la compagne du «gone»), alors que le service se dénomme «Fenottage». La Délégation Départementale de l APF a procédé à l embauche d une coordinatrice à mi-temps, chargée de répondre aux demandes des familles, de travailler sur la recherche des professionnels et d assurer la coordination du dispositif d ensemble (visites à domicile, conseils juridiques, évaluation des besoins et du répit, rédaction et formalisation de fiches outil.) Les intervenants au domicile sont des Auxiliaires de Vie Sociale de Services d Aide à la Personne (sous convention avec le SESVAD). Le service d aide aux aidants les Fenottes est toujours en 2012 un service expérimental sous gestion propre APF, financé par des excédents 2010 des structures APF du département dans le cadre du CPOM. Son financement par le Conseil général est fortement souhaité en La psychologue du SESVAD intervient désormais à 0.10 ETP sur ce service, en complément de la coordinatrice à mi temps et avec des missions spécifiques. Page 23 / 109

32 Le public concerné est constitué des aidants familiaux de personnes en situation de handicap (tout type de handicap, non du à l âge), de 4 à plus de 60 ans et vivant à domicile sur le GRAND LYON. Si la personne est reconnue aidant familial, le coût de l intervention est financé dans le cadre de la modification du plan d aide de la Prestation de Compensation du Handicap de la personne aidée (heures aidant familial en heures prestataires). Le service des Fenottes propose aussi : Des formations gratuites destinées aux aidants familiaux et dispensées par des professionnels (ergothérapeute, psychologue, médecin, juriste, orthophoniste...), certains mardi après-midi ; Un groupe de parole qui se réunit une fois par mois : lieu d échange, d écoute entre aidants, encadré par la psychologue du service ; Un groupe de relaxation qui se réunit une fois par mois ; Un soutien psychologique individuel qui est proposé aux aidants familiaux COÛT DES SERVICES Coût des services SAVS et SAMSAH Que ce soit au SAVS ou au SAMSAH, aucune participation financière n est demandée aux usagers accompagnés. Le SAVS et le SAMSAH sont tarifés par le Conseil général sous la forme d un prix de journée versé mensuellement par douzième. Un forfait soins globalisé annuel est versé également mensuellement par douzième, par l assurance maladie, en sus au SAMSAH Coût du service HABITAT SERVICE L usager qui est logé dans un appartement transitionnel doit régler chaque mois le montant du loyer de son logement qui varie suivant le gestionnaire (APF, ADOMA et PACT du Rhône) et il peut bénéficier, selon les conditions de la CAF, de l APL. L usager n a aucune participation financière pour son accompagnement SAVS ou SAMSAH tarifé, en logement transitionnel Coût du service GIN La GIN est financée grâce à un forfait soins globalisé annuel qui est versé mensuellement par douzième, par l assurance maladie, mais l usager qui s abonne à la GIN doit régler un forfait mensuel d un montant de 30 euros par mois (pour 2012). Ce forfait peut être partiellement pris en charge dans le cadre du plan d aide de la PCH. Page 24 / 109

33 Coût du service FENOTTES Lorsqu un aidant sollicite un Fenottage, le coût du Service d Aide à la Personne qui va intervenir est à la charge de l aidant mais peut-être partiellement ou totalement pris en charge dans le cadre du plan d aide de la PCH, en convertissant les heures d «aidant familial» du plan d aide en heures «prestataires». Le service des Fenottes peut éventuellement avancer la somme au SAP lorsque la modification du plan d aide par la MDPH demande du temps. La coordination et les groupes de formation, de parole ou de relaxation sont financés dans le cadre de la dotation globale du service et sont donc gratuits pour l aidant CONTINUITE DES SERVICES : HORAIRES ET ASTREINTES Horaires des bureaux du SESVAD Les bureaux du SESVAD sont ouverts de 9H à 12H30 et de 13H30 à 17H Horaires et astreintes SOIN pour le SAMSAH Les interventions de soins sont programmées entre 6H et 22H 365j/365 selon un planning prévisionnel communiqué à l usager, au moment de la signature du premier avenant au contrat initial d accompagnement dénommé : Modalités pratiques des interventions du SAMSAH dans le cadre des soins au domicile 20. Les horaires de passage peuvent être modifiés à la demande de l usager ou du service mais, l usager et le service doivent être prévenus au préalable de tout souhait de modification. L horaire peut être décalé d une demi-heure avant ou après celui qui était prévu, sans que l usager ait été prévenu. Le service accueille des personnes en situation de handicap lourd et en situation sociale précaire, ainsi deux astreintes (infirmiers et aides-soignants) sont organisées de façon à garantir la continuité des soins par : Les infirmiers, semaine : 6H30 9H et 18H00-22H00, Week-ends et jours fériés : 6H30 à 22H00 Les aides-soignants, semaine, weekends et jours fériés de 13H à 18H Horaires et astreinte pour la GIN Les interventions de soins sont programmées entre 21H et 6H 365j/365 selon un planning prévisionnel communiqué à l usager au moment de la signature du contrat de 20 CF. p 63 Page 25 / 109

34 prestations initial 21. Les horaires de passage peuvent être modifiés à la demande de l usager ou du service mais l usager doit être prévenu au préalable de toute modification. L horaire peut être significativement décalé, du fait que les aides-soignants répondent aussi pendant leur tournée aux demandes urgentes. Une astreinte administrative peut-être jointe de 18H à 9H par les salariés et les usagers 365j/ Horaires et astreinte sociale et administrative pour le SAMSAH, SAVS HABITAT SERVICE ET FENOTTES Les accompagnants sociaux travaillent de 9H à 18H ou de 10H à 19H avec une pause d une heure. Une permanence sociale a lieu tous les jours de 14H à 18H sauf le jeudi. Une astreinte administrative peut être jointe de 18H à 9H et 24H/24 weekends et jours fériés 365j/365 par les salariés et les usagers. 2.4 SITUATION GEOGRAPHIQUE ET LOCAUX Le 18 août 2010, l ensemble des services du SESVAD a emménagé au 10 rue de la Pouponnière à Villeurbanne, dans des locaux accessibles, proches du tram way et jouxtant l Habitat Service. Ce déménagement a permis de rassembler l ensemble des services qui étaient jusqu alors sur trois sites. Une séparation claire entre les services du SESVAD avec ses espaces de travail pour les salariés, et l Habitat Service lieu de vie des résidents, est marquée. Le fait de ne pas risquer de transformer l Habitat Service en foyer argumente cette volonté de séparation, entre la résidence et les bureaux. La période a donné lieu à de nombreux travaux de rénovation de ces locaux, puisqu il s agissait au-delà d un changement de lieux, de repenser l organisation des bureaux du SESVAD. Les locaux sont organisés de façon à permettre une mutualisation des compétences et des moyens des différents collaborateurs. Il a été choisi d organiser les espaces de travail par pôle pour permettre de travailler de façon plus transversale, en décloisonnant le fonctionnement par service et en créant une appartenance au SESVAD. En effet, chacun des services du SESVAD n a de sens qu en complémentarité avec les uns et les autres, d où l importance que chacun des salariés ait la 21 CF. p 64 Page 26 / 109

35 conscience de travailler pour le dispositif de gestion intégrée qui propose une offre diversifiée et complémentaire. Coexistent 3 pôles fonctionnels : Le pôle administratif et logistique : bureaux de la directrice, adjoint de direction, assistante de direction, comptable, ouvrier des services logistiques. Le pôle soin : bureaux de la psychologue, du médecin coordonnateur, des infirmières coordinatrices du SAMSAH et de la GIN, des ergothérapeutes SAMSAH, SAVS, de l infirmier du SAMSAH ; salle des aides-soignants avec casier pour chaque usager (clés, pilulier ). Le pôle social : bureaux de la secrétaire dédiée aux missions d accompagnement, de la chef de service, de la coordinatrice des Fenottes, bureau collaboratif des travailleurs sociaux/ accompagnants sociaux du SAVS et du SAMSAH. Le partage de bureau entre professionnels qui ont la même fonction (ergothérapeutes, infirmières coordinatrices, accompagnants sociaux) mais sur différents services du SESVAD vise à permettre davantage de soutien entre ces professionnels, avec plus d échanges d informations et de connaissances entre eux. La mission principale des professionnels de terrain du SESVAD étant une mission d accompagnement à domicile, et les professionnels n ayant pas les mêmes temps de travail, cela leur permet à la fois de pouvoir se «croiser» pour échanger, mais sans être présents tous en même temps au bureau. Une entrée de service est réservée aux salariés, elle dessert le pôle administratif et logistique du SESVAD et la caféterie des salariés. Un espace dans cette entrée réservée aux salariés a été choisi comme lieu de classement des Dossiers Uniques des Usagers avec des armoires à codes pour permettre un accès sécurisé L ESPACE D ACCUEIL ET LA PERMANENCE C est par l espace d accueil que tous les visiteurs entrent au SESVAD pour patienter en attendant leurs interlocuteurs. Tous les après-midis, à l exception du jeudi, le poste d accueil habituellement occupé par la standardiste ou la secrétaire est investi par un accompagnant social de «permanence» qui réceptionne les appels téléphoniques des usagers et les accueille pour différentes demandes. C est un lieu d accueil physique et téléphonique et l accompagnant fera ensuite le lien avec l accompagnant social référent de l usager reçu. La permanence est tenue de 14 à 18 heures (ou 18 heures certains jours). Elle permet d assurer une continuité Page 27 / 109

36 de l accompagnement en dehors des rendez-vous fixés avec le référent de l usager. Cette permanence permet de répondre aux demandes de tous les services du SESVAD. Les demandes peuvent être les suivantes : Demande de changement d horaire du passage aide-soignant GIN. Problèmes liés aux tournées des aides-soignants SAMSAH. Demandes d interventions de l aide-soignant d astreinte (problème de chute, de santé etc.). Problème lié au véhicule. Difficulté de compréhension d un courrier reçu qui inquiète l usager. Demande de confirmation de rendez-vous. Problème d ascenseur en panne. Demande d accompagnement sur un lieu précis (cela concerne les résidents de l Habitat Service). Problème de solitude, besoin de parler Il peut arriver que l accompagnant de permanence soit amené à se rendre pour une urgence chez un usager dont le référent est en rendez-vous extérieur LA SALLE DE LA GIN C est le bureau des aides-soignants de nuit. Chaque soir deux aides-soignants prennent connaissance des informations notées en journée sur la relève informatique, ils récupèrent leur valisette, leur téléphone portable et leur TEMO (système de sécurité pour travailleur isolé muni d un GPS). Ce passage au service est indispensable avant d effectuer des interventions programmées chez des usagers mais aussi des interventions non programmées : les usagers abonnés au service ou les téléassistances les contactent directement sur les téléphones portables de la GIN. Dans cette salle se trouve un espace de repos pour l aide-soignant qui travaille la nuit entière. Cette salle est également utilisée en journée pour les Accueils Nouvelles Demandes, des réunions en petit effectif ou les ateliers collectifs LA SALLE DE REUNION Cette salle se trouve à l extérieur du bâtiment central. Dans cette salle se déroulent les relèves de soins, les réunions soignants-psychologue, les réunions d analyse de la pratique, les réunions pluridisciplinaires SAMSAH ou SAVS, les réunions plénières qui regroupent Page 28 / 109

37 tous les salariés du SESVAD, les formations internes, les formations du service des Fenottes L ESPACE DE COMMUNICATION Des tableaux d affichage réservés aux usagers et visiteurs se trouvent à l accueil, d autres dédiés aux salariés sont localisés dans le couloir du pôle soin (informations obligatoires, instances du personnel..) et au même endroit se trouve «l espace qualité». Un tableau d affichage se trouve à l entrée de l Habitat Service, un dans la salle conviviale et un à chacun des trois étages de la résidence LA SALLE CONVIVIALE DE l HABITAT SERVICE Cette salle climatisée l été se situe au rez-de-chaussée de l Habitat Service avec fontaine à eau, micro-ondes, machines à café et boissons et télévision. Elle est à disposition des résidents, de leur entourage et des Auxiliaires de Vie Sociale des Services d Aide à la Personne. Elle est accessible aussi aux salariés du SESVAD LES MOYENS MATERIELS Quatre véhicules de service (dont un aménagé pour le transport d une personne en fauteuil roulant) sont à disposition des professionnels pour les déplacements à domicile, les rendezvous à l extérieur, les formations hors site, l accompagnement des personnes. Le réseau informatique s est développé régulièrement afin que chaque professionnel présent dans les locaux puisse accéder aux informations nécessaires à la gestion des dossiers des personnes (courriers, internet ), ainsi qu aux logiciels de gestion propres à chaque service (SIMS2AH, MENESTREL). Le SESVAD possède son site internet : Il a été réalisé avec une professionnelle, pour l inauguration de la GIN et des nouveaux locaux du SESVAD en 2011, un film de vingt minutes illustrant les différents services du dispositif. Ce film intéressant pour les nouveaux salariés et usagers peut-être visionné sur le site du SESVAD. Les salariés disposent également de cinq téléphones portables pouvant être emportés et utilisés au domicile des usagers. Concernant la gestion du temps des salariés, des fiches de présence informatisées sont mises en place pour l équipe administrative, l équipe sociale et celle de soins. Les aidessoignants utilisent eux une badgeuse sur leur session informatique. Page 29 / 109

38 Concernant les plannings de chacun des salariés, de la direction, du pôle administratif, un outil via internet, appelé PHENIX, est mis à disposition des salariés il est rempli quotidiennement par chacun. Un administrateur réseau bénévole assure le suivi (installation, maintenance, confidentialité ) du réseau informatique. Page 30 / 109

39 3 LES EQUIPES Pour appréhender la situation de handicap dans son sens le plus large, les équipes de terrain doivent être professionnalisées, spécialisées, pluridisciplinaires. 3.1 LES EQUIPES SONT PLURI PROFESSIONNELLES Les équipes du SESVAD regroupent un ensemble de compétences de professionnels de la réadaptation et de l action médico-sociale (soins et travail social), auxquelles s ajoutent des compétences administratives et techniques (secrétariat, comptabilité, maintenance) encadrées par des professionnels de direction, sous la responsabilité d un cadre dirigeant 22. Des équipes pluriprofesionnelles réunissent des compétences techniques spécifiques aux professions L EQUIPE DE DIRECTION Elle est mutualisée pour tous les services du SESVAD hormis le médecin coordonnateur qui n intervient qu au SAMSAH Le cadre dirigeant Les différents accords d entreprises APF confèrent au directeur de structure le statut de «cadre dirigeant». Le directeur est nommé par le Conseil d Administration. Il assure la responsabilité d employeur à l égard des professionnels de la structure dont la direction lui est confiée par l association. Dans le cadre des missions qui lui sont confiées par le Directeur Général, le directeur bénéficie d une délégation de pouvoir et de signature qui lui confère la légitimité nécessaire pour les exercer et à travers lesquelles il engage sa responsabilité. Dans le cadre du projet associatif qu il promeut auprès des professionnels, le directeur conduit le projet de structure, anime et gère les ressources humaines, assure la gestion économique et financière ainsi que technique et logistique. L élaboration et la conduite stratégique du projet de la structure Responsable du projet de la structure, le directeur se doit de faire en sorte que ce projet soit élaboré à partir d une large concertation. Le directeur est le responsable et le garant de la mise en œuvre du projet. Il veille en permanence au respect de ses orientations. En s appuyant notamment sur la Démarche Qualité de l association, il 22 CF. Tableau des effectifs et Organigramme en Annexe 4 et 5 Page 31 / 109

40 crée les conditions d une amélioration continue de la qualité. Il organise la communication interne et externe sur le projet de la structure en s appuyant sur les valeurs auxquelles il se réfère et les besoins auxquels il répond. Il organise les réunions du Conseil de la Vie Sociale selon son règlement de fonctionnement. Il a la responsabilité de la conservation des dossiers des personnes et est responsable personnellement de la diffusion des documents et des informations les concernant, sous quelque forme que ce soit. Le développement de nouveaux projets Avec l appui du Responsable de l Offre de Service de la région Rhône-Alpes, il initie ou participe dans le cadre d un partenariat, au développement de projets qui visent en permanence à adapter les actions de l APF, à l évolution des besoins et attentes des personnes en situation de handicap. Il veille à la mobilisation et à la participation active de l ensemble des acteurs (personnes en situation de handicap, familles, professionnels, partenaires ) dans le développement de projet. La gestion des ressources humaines L APF confie au directeur une délégation de pouvoir d employeur dans sa structure. Dans le cadre de sa responsabilité de gestion des emplois et des compétences, nécessaires au bon fonctionnement de sa structure, le directeur procède aux embauches, en tenant compte des autorisations existantes, des moyens financiers dont il dispose et des conditions générales d emploi en vigueur dans le secteur. Pour permettre l évolution des compétences du personnel nécessaires au soutien du projet de la structure et à la qualité de l accueil et du service rendu aux personnes en situation de handicap, le directeur met en place le plan de formation de l établissement qu il élabore en consultation avec les représentants du personnel habilités, et dont il assure le suivi et l évaluation. Il procède aux évaluations régulières de son personnel en impliquant les cadres concernés de la structure. Il veille à ce que chacun, à son niveau, s implique dans son activité, travaille en complémentarité et pluridisciplinarité. Il veille à ce que chaque responsable s implique dans l animation de son équipe, il coordonne l équipe de direction, anime le Comité de Direction (CODIR) et organise la concertation pour pouvoir prendre les décisions importantes. Page 32 / 109

41 Le directeur est le représentant de l employeur pour tout ce qui concerne les institutions représentatives du personnel dont il doit assurer le bon fonctionnement. Il est responsable des conditions d hygiène et de sécurité et ce tant vis-à-vis du personnel que de toute personne accueillie ou ayant accès à la structure. Le directeur a le pouvoir de sanctionner les fautes dont il a connaissance en respectant notamment les procédures légales et conventionnelles en conformité avec les dispositions du règlement intérieur du personnel et en lien avec les services du pôle ressources humaines. La gestion budgétaire, financière et comptable Le directeur est responsable de la gestion financière et comptable de la structure. Il respecte le cadre des directives données par la Direction Générale en se conformant à l ensemble des procédures APF. Le directeur du SESVAD a été nommé coordonnateur du CPOM APF en mai La gestion administrative, technique et logistique Pour cela le directeur met en œuvre toutes dispositions pour assurer le bon fonctionnement général de la structure, tant au niveau des biens que des personnes, en faisant appel si nécessaire à des prestataires extérieurs. La représentation de l APF Dans un souci de cohérence interne et de coordination, le directeur peut être amené, au titre de ses missions et de ses compétences, à assurer des représentations dans des instances départementales, régionales et nationales L Adjoint de Direction La fonction d adjoint de direction est née en octobre 2012 (promotion de l attaché administratif) de la complexité grandissante du dispositif SESVAD (5 services plus la gestion de la résidence APF) auquel s est rattaché l intérim d un nouveau service sur le secteur de St Genis Laval, et dont le projet est en cours de transformation. Cette fonction est sous la responsabilité hiérarchique du directeur du SESVAD. Son rôle est de seconder la directeur de l établissement. Il participe à l organisation des services en étant garant et en supervisant la bonne gestion des services, en permettant à l information de circuler le mieux possible, en trouvant Page 33 / 109

42 l équilibre entre besoins particuliers et besoins collectifs et en animant des espaces de travail et de réflexion. Il participe à l élaboration des orientations et décisions de la direction et les transmet en assurant de la circulation de l information interne. Il gère les services : suivi et révision comptable, suivi budgétaire avec l aide d un aidecomptable qui assure les tâches de saisie comptable. Il participe à la coordination du CPOM APF 69 dont le directeur du SESVAD est coordonnateur. Il gère et coordonne les équipes en participant à la procédure d embauche des nouveaux salariés, à la procédure de l évaluation du personnel sous sa responsabilité, en recueillant les besoins en formation. Il gère et coordonne l activité des services en élaborant et mettant en œuvre, en collaboration avec le directeur, les formations internes du service et en participant à l élaboration du projet de services et à sa mise en œuvre. Il peut représenter le service par délégation dans des réunions interinstitutionnelles et de partenaires. Il élabore et construit des outils pour les services : plannings, dispositifs généraux Il rend compte au directeur de manière organisée et structurée. Il peut gérer des imprévus et contribue à son niveau à la veille institutionnelle. Il collabore avec les autres cadres au sein du Comité de Direction (CODIR) et participe à ses réunions. Il est membre du Comité Qualité (COQUA) au sein duquel il contribue à la démarche continue d amélioration de la qualité. Il partagé les temps d astreintes liés au fonctionnement du SESVAD. Il s implique dans l évolution du projet de St Genis Laval par un accompagnement de chaque salarié et représente la direction sur le site La Chef de Service Elle participe activement à l élaboration et la mise en œuvre du projet de services et contribue à son évolution. Elle contribue au bon fonctionnement des services et à ce titre faire partie intégrante de l équipe de direction, en participant à l élaboration des stratégies d actions internes et externes. 23 Note p33 et CF. p14 Page 34 / 109

43 Elle assure le management des équipes pluridisciplinaires sous sa responsabilité, avec un rôle d organisation, de management des activités mais aussi de contrôle des procédures. Elle garantie le bon fonctionnement des accompagnements dont elle a la responsabilité, en coordonnant et supervisant l élaboration, la mise en œuvre et le suivi des Projets Personnalisés d Accompagnement. La chef de service doit créer les conditions de l accompagnement et présenter un sens pour les usagers et les équipes. Elle intervient à toutes les étapes de l accompagnement et veille au bon déroulement de ces différents temps : pré-admission, accueil, révision des PPA, fin d accompagnement. Elle assure une mission vis-à-vis de l usager en favorisant l expression de ses choix et en lui garantissant sa place d acteur de son projet. Elle incarne la personne ressource au sein du dispositif, l interface entre l usager et le professionnel de terrain, qui permet aux professionnels d analyser les situations complexes, et de prendre du recul. Elle rend compte au directeur de manière organisée et structurée, elle peut gérer des imprévus et contribue à son niveau à la veille institutionnelle. La chef de service est membre du COQUA au sein duquel elle contribue à l amélioration continue de la qualité du service rendu. En lien avec le Comité de Direction et en accord avec les orientations et les missions du SESVAD, la Chef de Service favorise le développement de partenariats durables avec les acteurs locaux des secteurs médico-social, sanitaire, du logement, associatif, etc. Elle partage les temps d astreintes liés au fonctionnement du SESVAD L Assistante de Direction Elle travaille en relation avec toutes les équipes et principalement en collaboration avec le directeur et l adjoint de direction, en prenant des initiatives, sous l autorité des cadres de direction, pour assurer l ensemble des tâches de secrétariat liées aux services et aux salariés. Sous la responsabilité de l adjoint de direction, elle participe à la procédure d embauche des nouveaux salariés et à la vie des salariés au SESVAD (recrutement, accueil, santé au travail, licenciement..). En lien avec le directeur et l ouvrier des services logistiques, elle participe au suivi de la sécurité des locaux et du personnel, en conformité avec la réglementation ERP J5. Elle intervient sur les Logements Foyer de St Genis Laval et s implique dans l évolution du projet de cette structure, par un accompagnement des salariés et résidents et assure le secrétariat sur le site. Page 35 / 109

44 Le Médecin Coordonnateur au SAMSAH Il n a pas une mission de thérapeute, mais de conseil et d orientation. Il évalue et valide l'état de dépendance des usagers à partir du dossier médical, des informations de l équipe et en les visitant à domicile. Il donne un avis sur les admissions des personnes à accueillir en veillant notamment à la compatibilité de leur état de santé avec les capacités de soins du service. Il participe aussi à la décision de sortie ou de réorientation conjointement avec la direction. Il élabore, avec le concours de l'équipe soignante, le projet de soin, s'intégrant dans le projet de services et il veille à sa mise en œuvre ainsi qu à la bonne coordination des soins médicaux et para médicaux, prévus dans le Projet Personnalisé d Accompagnement élaboré avec l usager. Il supervise l ergothérapeute dans la mise en œuvre des compensations et des aides techniques nécessaires aux usagers. Il est responsable de la confidentialité des données médicales qui lui sont confiées. Sa spécificité médicale l amène particulièrement, d une part à éclairer l équipe par un regard médical dans le cadre de l accompagnement personnalisé (pour comprendre le diagnostic et l évolution du handicap et/ou de la maladie), et d autre part à être l interlocuteur privilégié du corps médical (contact avec les médecins traitants et hospitaliers connaissant la personne et avec son accord). Il peut être amené à faciliter les démarches de l usager vis-à-vis des structures hospitalières. Il donne un avis sur le contenu et participe à la mise en œuvre de la ou des conventions conclues entre le service et les établissements de santé au titre de la continuité des soins La Psychologue Elle fait partie du CODIR et intervient dans tous les services du SESVAD en assurant en sus les fonctions de Référente Qualité (RQ). Sous la responsabilité de la direction, elle intervient auprès des usagers et de leur famille au travers de sa spécificité clinique d écoute et d analyse. La psychologue accompagne la personne dans ses projets, tout en tenant compte de son environnement. Elle propose un accompagnement à chaque usager et celui-ci se met en place, s il le souhaite, au travers d entretien individuel (à domicile ou au bureau) ou collectif (animation de groupes), en vue d apporter un soutien psychologique autour des problématiques mises à jour. Page 36 / 109

45 Elle transmet, avec l accord de la personne, les informations utiles à la compréhension de la situation, à la construction et à la mise en œuvre du PPA. Elle soutient et conseille la famille et les proches. Elle peut orienter si besoin la personne et/ou son entourage vers un service extérieur approprié. Elle contacte alors les partenaires extérieurs en vue d une concertation autour des actions et du travail psychologique déjà entrepris par la personne. Elle contribue également à l accompagnement de l usager en participant activement aux réunions d équipe des différents services. Membre du Comité de Direction (CODIR), elle participe à la réflexion institutionnelle et à l élaboration de projets individuels ou collectifs L EQUIPE ADMINISTRATIVE ET LOGISTIQUE Elle est mutualisée pour tous les services du SESVAD La Secrétaire Ses missions relèvent de toutes les fonctions en lien avec les usagers et les salariés dans leurs missions d accompagnement. Elle est chargée en priorité de l accueil téléphonique et physique de toute personne s adressant au SESVAD et aussi de l Accueil des Nouvelles Demandes pour tous les services. Une fois la demande pré analysée, soit elle l oriente vers un autre service, si celle ci ne dépend pas du SESVAD, soit elle remplit le formulaire Accueil Nouvelle Demande et applique les procédures d accueil spécifiques à chaque service 24. Elle a un rôle de standardiste pour l équipe en filtrant, en évaluant et en orientant les appels auprès des intervenants. Elle élabore et met en forme les documents de suivi de l activité des professionnels (file active ), elle assure le suivi des logiciels SIM2AH et MENESTREL dont elle est référente (anomalies, fiches utilisateurs, saisies ) et elle met en place des tableaux statistiques afin de construire le rapport d activité. Elle assure la transmission aux financeurs de l activité des services et prépare divers documents administratifs et de gestion de suivi de l activité, des tableaux de bord à la demande de la direction. Elle assure la frappe de certains courriers et elle suit l envoi et la réception des courriers. 24 CF. p 53 Page 37 / 109

46 Elle peut participer aux réunions d équipes où elle peut être chargée du secrétariat (prises de notes, restitution du compte-rendu). Elle est chargée de la communication interne et externe sur les services et assure le suivi des documents de présentation (plaquettes, livret d accueil ). Elle veille à l organisation et participe aux réunions avec les financeurs (accueil les participants, prépare la salle et les documents de présentation ). Elle assure le secrétariat de la chef de service. Elle assure la gestion du quotidien dans les services en lien avec les usagers (planning véhicules, commandes de matériel, affichage ) L Ouvrier des Services Logistiques Il joue un rôle essentiel pour le confort et la sécurité des usagers et des salariés, avec qui il partage les valeurs de l association. Il est garant de l entretien des locaux, des mobiliers et des véhicules en effectuant des travaux d hygiène et de manutention simple. Il assure l entretien courant des parties communes de l Habitat Service. Il procède aux interventions de maintenance et de dépannage de premier niveau et évalue, le cas échéant, la gravité des dysfonctionnements et des pannes et rend compte obligatoirement à la direction, des travaux nécessaires à la remise en état des équipements. En lien avec l assistante de direction, dans le cadre de la sécurité en conformité avec la réglementation ERP J5, il assure le suivi des contrats de maintenance et des interventions des entreprises extérieures. A l Habitat Service, il assure un suivi régulier de l état des logements et du mobilier, ainsi que des parties communes. Il participe aux états des lieux à l entrée et à la sortie d un résident. Il assure, après l usager et son entourage, le nettoyage du logement au départ de celui-ci. Il coordonne les travaux de remise en état des logements. Avec l autorisation préalable de la direction, il peut réaliser des petits bricolages chez les usagers du SESVAD (changement d ampoule, installation d une barre d appui ) et participer en lien avec les accompagnants sociaux, au déménagement d usagers L ÉQUIPE SOIGNANTE L Aide-Soignant au SAMSAH et à la GIN L aide-soignant travaille sous la responsabilité technique de l infirmière coordinatrice et est amené à collaborer avec les autres professionnels médico-sociaux, en particulier l infirmier Page 38 / 109

47 du service. Il écoute, observe et participe à l analyse de la situation ; il fait preuve d une vigilance permanente et signale aux professionnels du SAMSAH tout élément permettant un meilleur accompagnement de l usager. Il assure, parfois en binôme avec une auxiliaire de vie sociale, les soins d hygiène corporelle, de confort et de bien-être de l usager, dans tous les aspects de sa vie quotidienne (lever, toilette quotidienne et coucher), en utilisant le matériel de manutention mis à sa disposition (lève personne, lit électrique..). et en valorisant les capacités d autonomie et de mobilité de l usager. Son rôle premier est un rôle d observation, il constate et transmet à l équipe soignante les modifications de l état physique (degré de mobilité, dépendance), mental (autonomie, comportement, niveau de communication, cohérence du discours, états d émotivité) et environnemental de la personne soignée. Il mesure les paramètres vitaux, l alimentation et la boisson, l élimination, le sommeil L aide-soignant a aussi un rôle de prévention des risques liés aux fonctions d élimination (déshydratation, incontinence, escarres ). Par délégation de l infirmier dans le cadre de son rôle propre, l aide-soignant peut être amené à surveiller la prise des médicaments. Il participe à l entretien de la chambre (nettoyage et désinfection des matériels de soin, du mobilier et des surfaces, organisation de l espace, réfection des lits, évacuation des déchets, rangements ). Avec l infirmier, sous la responsabilité technique de l infirmière coordinatrice, l aide-soignant gère le bon approvisionnement du service en matériel de soins (protections, gants latex ou jetables, compresses.) Il rend compte de ses interventions aux infirmiers et leur fait part de ses observations et questions, notamment lors des relèves et dans la relève informatique L Infirmière Coordinatrice au SAMSAH L infirmière coordinatrice assume, sous l autorité de la chef de service et dans le cadre global des activités du SESVAD, la mise en œuvre et l organisation des prestations du SAMSAH en matière de soins, d hygiène corporelle, de confort et de bien-être des usagers, que le service accompagne, et ce dans le cadre du projet de soins du SAMSAH défini au sein du projet de services global. Elle rencontre les usagers et leur entourage, à leur domicile ou dans la structure médicosociale, pour analyser, organiser et évaluer les attentes et les besoins de chaque usager en termes de soin, d hygiène et de confort. Page 39 / 109

48 Elle participe à l évaluation des situations, à l élaboration du Projet Personnalisé d Accompagnement, à l analyse et la résolution des problèmes rencontrés par les usagers du service. Elle participe, en lien avec le médecin du SAMSAH, à la construction et la coordination du Projet Personnalisé de Soins (volet soins du Projet Personnalisé d Accompagnement) et organise, sur cette base, les interventions des infirmiers, des aides-soignants et/ou des AMP. Elle est responsable de la tenue et de la mise à jour du dossier de soins au sein du Dossier Unique de l Usager, notamment la traçabilité des soins infirmiers dans leur ensemble. Elle exerce une vigilance particulière sur le suivi des traitements et le circuit du médicament en lien avec le médecin et pharmacien impliqués. Elle s assure de la présence et de la validité des prescriptions médicales pour les soins déployés par le SAMSAH, directement ou en partenariat. De plus, elle participe à la coordination des soins libéraux et des actions menées en binômes entre les aides-soignants et les auxiliaires de vie sociale des SAP qui collaborent avec le SAMSAH. Elle valide (s assure d une validation médicale le cas échéant) les fiches techniques, les procédures, les protocoles infirmiers collectifs ou personnalisés, notamment ceux destinés à guider les soins confiés en collaboration aux aides-soignants et s assure de leur compréhension et de leur bonne exécution par les intéressés. Elle gère, en rendant compte à la chef de service, les plannings et les tournées des infirmiers, des aides-soignants, de même que leurs congés et absences, ainsi que l attribution des véhicules de service. Elle participe au suivi administratif et financier du service et établit un rapport annuel d'activité soignante, retraçant notamment les modalités de prise en charge des soins et l'évolution de l'état de dépendance des usagers. Elle participe au recrutement des aides-soignants salariés ou intérimaires. Elle veille à la formation de l équipe de soins, à l évaluation des pratiques, à la démarche d amélioration de la qualité, à l application des bonnes pratiques de soins. Elle réalise les soins en tant que de besoin, mais par défaut (urgence, situation temporaire, impossibilité de les réaliser autrement). Chaque semaine, elle anime une relève entre soignants, organisée afin de mettre en commun toutes les informations recueillies lors des tournées et de les transmettre à l équipe soignante qui prendra le relais. Enfin elle assure une semaine sur trois l astreinte soin. Page 40 / 109

49 Les fonctions de l infirmière coordinatrice de la GIN sont très proches de celles du SAMSAH, hormis que les usagers de la GIN n élabore pas de PPA. Les deux infirmières coordinatrices SAMSAH et GIN se remplacent durant leurs congés L Infirmier au SAMSAH Il assume, sous l autorité hiérarchique de la chef de service et technique de l infirmière coordinatrice, et dans le cadre global des activités du SESVAD, la mise en œuvre et l organisation des prestations du SAMSAH en matière de soins, d hygiène corporelle, de confort et de bien-être des usagers que le service accompagne. Il assure des visites au domicile des usagers suivant le rythme défini dans son contrat de soins intégré au PPA ou suivant l état de la personne pour : Evaluer sa dépendance, ses besoins en santé (préventifs et curatifs). Effectuer certains soins infirmiers sur prescription médicale et sur rôle propre. Mettre en place les actions de soin, les évaluer et reporter les éléments dans le Dossier Unique de l Usager. Participer éventuellement aux soins de nursing. Former, encadrer les aides-soignants lors des soins de nursing. Gérer le dossier usager au domicile. Mener des actions d éducation à la santé ou d aide à l autonomie. Elaborer et tenir à jour la relève infirmière. Il met en place des liaisons avec les médecins traitants, les spécialistes, les laboratoires et centres d examens médicaux et prend chaque fois que nécessaire les rendez-vous. Il prépare les médicaments pour les usagers dépendants et non autonomes avec le renouvellement des ordonnances. Il rédige des protocoles et procédures, sur prescriptions médicales avec respect des bonnes Page 41 / 109

50 pratiques, sous couvert de l infirmière coordinatrice. Il effectue des liaisons avec l équipe (médecin coordonnateur, infirmière coordinatrice, aidessoignants, accompagnants sociaux, ergothérapeute et équipe de direction). Il est remplacé durant ses congés par des infirmiers libéraux sous convention et rémunérés par le SAMSAH. Il assure une semaine sur trois l astreinte soin L Ergothérapeute au SAMSAH et au SAVS L ergothérapeute sous la responsabilité de la chef de service, accompagne la personne dans ses projets, tout en tenant compte de son environnement. L'ergothérapeute est un professionnel paramédical dont la particularité est son approche médico-sociale. Elle intervient à la fois sur l'adaptation de l'environnement à la personne et sur l'adaptation de la personne elle-même à son environnement. Ainsi, il met en œuvre tous les moyens techniques et humains nécessaires à la personne dans toutes les situations de la vie quotidienne et les adapte, après évaluation régulière de l'efficience du projet et de l'évolution de la personne. Au regard des capacités de la personne, il la conseille, ainsi que son entourage, sur le choix d'aides techniques et/ou d'aménagements des lieux de vie dans la perspective d'une plus grande indépendance, par l'adaptation aux situations de handicap, et donc d'une meilleure intégration sociale. Il est amené à informer, en situation, les aides-soignants et les auxiliaires de vie sociale sur l utilisation des aides techniques. Il accompagne également la personne dans sa vie quotidienne par le biais de mises en situations écologiques, afin de développer ses capacités et rechercher des stratégies de compensation dans un but d'indépendance et d'autonomisation. La dimension relationnelle de l'accompagnement est alors essentielle pour l'ergothérapeute au moment où, avec l'acceptation d'une aide quelle qu'en soit la nature, se rejouent souvent les difficultés liées à l'acceptation du handicap. L'ergothérapeute peut assurer des soins et des actes d'ergothérapie (rééducation fonctionnelle, cognitive, réadaptation, réalisation d'orthèses et de petites aides techniques ). Il transmet les informations écrites et orales nécessaires pour assurer la traçabilité et la continuité des soins, en lien avec l'infirmière coordinatrice et le médecin coordonnateur. Page 42 / 109

51 Il peut aussi participer à la mise en œuvre ou être référent d'activités collectives prévues dans le projet de service et nécessaires au PPA de la personne accompagnée L EQUIPE SOCIALE L accompagnant social De différente formation sociale, l accompagnant social contribue au sein d un travail pluridisciplinaire, en intervenant notamment sur les lieux de vie de la personne accompagnée ainsi que dans tous les lieux où s exercent ses activités, à son autonomie et son insertion sociale et/ou professionnelle. Sous la responsabilité de la chef de service, l accompagnant social assure à la personne, dans le respect de son mode de vie et de ses projets, un accompagnement personnalisé. Au SAMSAH, au SAVS et à l Habitat Service, il agit par une approche globale avec les personnes, les familles, les groupes afin d améliorer leurs conditions de vie sur le plan social, sanitaire, familial, économique, culturel et professionnel, et de développer leurs propres capacités à maintenir ou à restituer leur autonomie et faciliter leur place dans la société. Il a pour mission de favoriser l insertion sociale et de développer l autonomie des personnes dans les actes de la vie quotidienne. Il mène avec eux toute action susceptible de prévenir ou de surmonter leurs difficultés. En adéquation avec les projets de la personne, et en vue de développer son autonomie, il élabore et met en œuvre avec elle, un Projet Personnalisé d Accompagnement pertinent et cohérent par rapport à une évaluation de ses besoins, de ses capacités d autonomie et aux protocoles du service. L accompagnant social assure la coordination avec les SAP qui délivrent l aide humaine aux usagers. Il peut en collaboration avec les autres intervenants du service, selon des besoins repérés ou des attentes identifiées mettre en place une action collective. Ses missions essentielles se réalisent au travers : D une écoute attentive de la personne et de son entourage, de son histoire qui permet ainsi de faire une coévaluation globale des besoins et des projets en lien avec les partenaires extérieurs. De l accompagnement et du soutien des projets de la personne. De la recherche avec la personne de réponses spécifiques les plus appropriées à sa situation dans les domaines financier, administratif, familial, social, professionnel, réponses qui peuvent être aussi recherchées avec des services extérieurs. Page 43 / 109

52 Il transmet dans le respect de sa déontologie, les informations écrites et orales nécessaires à une appréhension globale du Projet Personnalisé d Accompagnement de l usager en lien, le cas échéant, avec le directeur et la chef de service La Coordinatrice des Fenottes Elle traite les demandes des familles intéressées par le service répit des Fenottes. Un premier contact, souvent téléphonique, lui permet de cerner les besoins de l aidant, la situation de la famille, leur organisation quotidienne. La coordinatrice planifie alors une visite à domicile, si possible en présence de la personne aidée, afin de définir précisément les attentes de la famille et les réponses possibles. Une autre mission de la coordinatrice est d accompagner la famille dans ses démarches auprès de la MDPH soit pour demander une augmentation du nombre d heures d aide humaine, pour une réelle prise en compte du répit des aidants familiaux dans le plan d aide de la personne aidée, soit pour transformer un certain nombre d heures d aidant familial reconnu dans le plan d aide, en heures prestataires. A cette occasion, elle fait une évaluation globale de la situation administrative et sociale de la personne et peut être amenée à orienter la famille vers l assistante sociale du service (cet accompagnement social est assuré par convention avec l association Juris Santé). La coordinatrice se met ensuite en relation avec l un des trois Services d Aide à la Personne partenaires qui semble le plus à même de répondre à la situation. Celui-ci contacte alors la famille et se rend également à domicile pour une rencontre d évaluation, avant de faire un retour des possibilités de Fenottages auprès de la coordinatrice. Régulièrement, la coordinatrice fait un bilan avec l aidant et le Service d Aide à la Personne sur les accompagnements mis en place. La coordinatrice organise les formations destinées aux aidants familiaux : elle choisit les professionnels intervenants et définit, en accord avec eux, les thèmes qui y seront abordés. Du fait du caractère innovant et expérimental du service, la coordinatrice communique régulièrement dans la presse, dans les revues spécialisées, auprès des associations de malades et de personnes en situation de handicap, des institutions, sur les différents volets du service des Fenottes (répit, soutien psychologique individuel, formations, groupe de parole 25, groupe de relaxation 26 ). Elle est également sollicitée pour présenter le service lors de forums ou réunions organisées par des associations et des professionnels des établissements médico-sociaux. 25 Le groupe parole est animé par la psychologue du SESVAD qui a 10% de son temps dédié au service des Fenottes. 26 Le groupe relaxation est animé par une bénévole de la délégation APF. Page 44 / 109

53 3.2 LES EQUIPES SONT PLURIDISCIPLINAIRES La diversité des compétences professionnelles rend l approche des situations plus objective. Le regard des autres professionnels sur le travail de chacun oblige à réfléchir sur ses actions, à les questionner. Des équipes pluridisciplinaires rassemblent des compétences techniques collectives. L existence d une pluridisciplinarité est nécessaire aux équipes du SESVAD pour comprendre les problématiques des personnes dans leur globalité. Afin de pouvoir définir les modes d accompagnement et d intervention, il est important de s appuyer sur une approche qui reconnaît et préserve la singularité de la personne. Pour cela, il est essentiel de disposer de regards et de compétences différents au sein d une même équipe, regards qui sont autant d atouts renforçant les identités professionnelles de chacun. Cette pluridisciplinarité permet de proposer aux personnes accompagnées par les services, des expériences de rencontres singulières et diversifiées. Elle correspond donc à l ensemble des professions présentes dans l équipe, décrivant et agissant sur la réalité de la personne. Dans chaque service, il existe un référent par projet d'accompagnement : Il s'assure de la mise en œuvre des prestations selon les objectifs, les moyens et les délais convenus. Il est le garant du projet. Il est l'interlocuteur de la direction et de tous les partenaires pendant le déroulement du projet et jusqu'à la phase d'évaluation de l'accompagnement. Il organise les synthèses régulières pendant l accompagnement. Il a un rôle privilégié par rapport à l'information concernant l'usager : il est informé, s'informe et redistribue les informations (compte rendu de visite, courrier, avancée du projet...). Au SAVS et au SAMSAH, c est toujours le travailleur social désigné pour assurer l accompagnement qui est le référent. Pour le SAVS, le travailleur social est l interlocuteur privilégié de l usager. Il agit bien souvent seul au début de l accompagnement puis il fait vivre l équipe tout au long de celui-ci. Il réfléchit en équipe à l intervention de l ergothérapeute. L usager rencontre systématiquement la psychologue au début de l accompagnement lors d un rendez-vous de présentation. Dans le cadre du SAMSAH, l usager rencontre systématiquement l ensemble des intervenants au début de l accompagnement (aides-soignants, infirmier, infirmière coordinatrice, médecin, ergothérapeute, psychologue et travailleur social). Un travail de coordination avec l équipe soignante est nécessaire pour que chaque professionnel s inscrive dans les objectifs du projet d accompagnement. Page 45 / 109

54 3.3 LE TRAVAIL D EQUIPE : L INTERDISCIPLINARITE Conformément à l article 12 du règlement de fonctionnement du service, «La mise en œuvre d un accompagnement nécessite souvent l intervention de plusieurs des professionnels de l équipe, même s il ne se traduit pas forcément par la mise en œuvre de toutes les compétences disponibles au sein du service. Travailler en équipe, c est un engagement et une compétence supplémentaires : C est d abord adhérer aux valeurs de l association et aux missions énoncées précédemment. C est ensuite reconnaître «une partie commune du métier SESVAD». Tous les professionnels participent, directement ou indirectement, au travail d évaluation et d accompagnement, par l écoute, l information, le conseil, la stimulation de l usager et de son entourage. Ces professionnels utilisent des outils qu ils ont construits ensemble et appliquent une méthodologie commune, en l occurrence celle du Projet Personnalisé d Accompagnement. Ceci n exclut pas, bien évidemment, que chaque spécialiste recoure complémentairement à des modes d évaluation et des savoirs faire spécifiques. Travailler en équipe c est encore reconnaître qu à l intérieur d un même groupe de professionnels, des options, des manières de procéder, des champs d intérêts puissent différer. Ce qui importe, c est l explicitation de ces différences, car elle permet de mieux ajuster les offres de service aux usagers C est enfin avoir le souci constant de se compléter, d exploiter les compétences des autres professions, et en même temps «d enrichir le métier de l autre» dans la perspective de rendre le meilleur service possible à l usager (par exemple préparer un relais, transmettre les informations dont le collègue aura besoin ). La mise en œuvre de la pluridisciplinarité passe par l existence de réunions d équipe, qui permettent de définir les modalités d intervention des différents professionnels, leur articulation, et d imaginer de nouvelles façons d intervenir. Elles permettent de suivre la coconstruction du Projet Personnalisé d Accompagnement à partir du recueil des besoins, des souhaits de la personne et de la faisabilité de son projet. Ce dernier est validé en fonction des missions des services. Cela suppose un partage d informations entre les professionnels, lorsque ceux-ci le pensent nécessaire et pertinent au regard des objectifs fixés et sous réserve des obligations légales régissant les règles de confidentialité. L usager en est averti à l avance. Page 46 / 109

55 En ce sens, il est obligatoire d informer l usager lorsque sa situation est évoquée en réunion d équipe. Il est important que la personne soit associée à la présentation de sa situation pour qu elle puisse s exprimer sur les informations qu elle veut ou non faire partager. 3.4 L ENSEMBLE DES PROFESSIONNELS ASSOCIENT DES QUALITES HUMAINES. L addition de ces compétences, qu elles soient du côté du soin, du social, ne suffiront jamais à faire médiation tout au long du chemin de l accompagnement. Elles sont indispensables et relèvent d une exigence déontologique, mais aussi diverses soient elles, elles ne donnent pas un équipement «à toute épreuve». Dans les métiers de l accompagnement, une situation n est jamais que professionnelle et s y ajoute toujours une dimension personnelle pour les professionnels. Chaque «accompagnant» se trouve engagé dans une expérience singulière de rencontre humaine qui l interpelle en tant que personne. C est donc également avec toutes ses qualités humaines qu il écoute, chemine, soutient Reconnaître cette dimension, c est se donner les moyens d exploiter, au profit de l usager, la diversité de «compétences humaines» présentes au sein des équipes. 3.5 LE SOUTIEN TECHNIQUE AUX SALARIES De l APF Le siège de l APF reste une référence en matière de soutien technique : Il possède une Direction des Ressources Humaines (DRH) avec des chargés de développement RH sur chaque région, une Direction Gestion Financière (DGF) avec des Responsables Administratifs et Financiers Régionaux, un Pôle des systèmes d information et Service Informatique PSI ainsi qu une Direction Qualité. Il impose une centralisation des achats et grands comptes négociés nationalement permettant des économies d échelle (téléphonie, véhicules, sécurité, maintenance ). Il transmet à la direction de structure une documentation technique par le biais du réseau intranet. Les informations, législatives ou techniques sont transférées aux intervenants sociaux. Il met à la disposition des structures des conseillers techniques spécialisés dans chaque domaine (ces derniers peuvent être questionnés sur différents domaines : législation sociale, dossiers juridiques, technologies..). Un conseiller médical est à la disposition des professionnels pour toute question relative au handicap et aux Page 47 / 109

56 pathologies. Le siège de l APF dispose aussi d un service juridique spécialisé dans les indemnisations qui peut être saisi à tout moment par les intervenants sociaux. La Direction Régionale de l APF : Met en place des regroupements régionaux réunissant l ensemble des intervenants SESVAD. Met à la disposition du directeur de structure, un responsable de l'offre de service APF de la région Rhône-Alpes qui le soutient dans la gestion des projets et l évolution de la structure. Il organise et anime des Journées Techniques Territoriales trimestrielles, entre directeurs de structures proches (SESVAD, foyers). Organise des regroupements régionaux réguliers pour les Directeurs des SESVAD afin d échanger sur leurs missions et mutualiser leurs compétences. Le Directeur Régional reçoit tous les trimestres tous les directeurs dans le cadre d un Comité Technique Régional destiné à une réflexion sur des questions importantes. Enfin, un Comité Technique Départemental animé par le directeur de la délégation départementale réunit tous les mois l ensemble des directeurs des structures APF du département, afin de promouvoir une offre de services APF départementale diversifiée et coordonnée. Ce collectif est le support de toute «réflexion projet» sur le département, en soutenant la diversification de l offre de service et en accompagnant les évolutions. Le CPOM, signé avec le Conseil général (accords partenariaux ) est élaboré et suivi dans le cadre de ce Comité Technique Départemental, sous la responsabilité d un coordonnateur, qui est le directeur de l une des structures APF départementales D organismes extérieurs Les salariés peuvent bénéficier de formations dans le cadre du Plan Annuel de Formation Tout salarié à temps plein ou à temps partiel ayant au moins un an d ancienneté dans le service peut bénéficier du Droit Individuel de Formation. Le DIF a pour objectif de permettre à tout salarié de se constituer un crédit d heures de formations. Le Congé Individuel de Formation (CIF) a pour objet de permettre à tout salarié, au cours de sa vie professionnelle, de suivre à son initiative et à titre individuel, des actions de formation longue indépendamment de sa participation aux stages compris dans le plan de formation de l'entreprise. La Validation des Acquis d Expérience (VAE) permet d'obtenir, en totalité ou en partie, un diplôme, un titre ou un certificat de qualification professionnelle. Page 48 / 109

57 Tous les salariés participent à des séances d Analyse de la Pratique ces séances sont mensuelles mais ne concernent pas la direction, le médecin et la psychologue. Les accompagnants sociaux participent à différentes manifestations : réunion inter SAVS, conférences, UNESCO etc. De plus les salariés disposent de différentes revues auxquelles est abonné le SESVAD et le siège met à leur disposition des plaquettes internes. 3.6 L ACCUEIL DE STAGIAIRES Tous les salariés du SESVAD sont fortement incités à accueillir des stagiaires. Des conventions existent avec de nombreuses écoles et instituts de formation, permettant aux stagiaires de découvrir la spécificité du handicap moteur et de l accompagnement à domicile : assistants sociaux, aides- soignants, infirmiers, ergothérapeutes Des conventions de stage sont aussi signées avec l ADAPT pour des personnes en réinsertion professionnelle encadrées par l ouvrier de services logistiques. La direction du SESVAD accueille aussi des stagiaires : CAFERIUS, CAFDES, IFROSS L accueil de ces stagiaires apporte un réel enrichissement au SESVAD favorisant une prise de recul des encadrants, tout en permettant de réaliser des travaux complémentaires qu il n aurait pas été possible de réaliser par faute de disponibilité Page 49 / 109

58 4 LE PUBLIC Le SESVAD s adresse à des adultes âgés de plus de plus de 20 ans (ou 18 ans avec dérogation), en situation de handicap moteur, avec ou sans troubles associés et non liée au vieillissement, ayant fait le choix de vivre à domicile. En accord avec la Classification Internationale du Handicap 2 (CIH2), la situation de handicap résulte de l interaction entre les limitations liées aux facteurs personnels (histoire et caractéristiques de la personne, déficience, incapacités) et les barrières créées par les facteurs environnementaux (environnement physique, architectural, politique, social, familial, comportemental...). Nous trouvons essentiellement : Des personnes aux situations de handicap diverses qui vivent en institution (foyer de vie ou foyer médicalisé) et qui souhaitent vivre à domicile. Des personnes porteuses d un handicap congénital ou de l enfance (IMC, myopathe, spina-bifida, ) dont la plupart vivaient en institution pendant l enfance et l adolescence. Ces jeunes devenus adultes, souhaitent pour certains (et parfois à défaut de structures adaptées) bénéficier d un logement avec un accompagnement psycho-socio-éducatif, dans le but de définir et de mettre en œuvre un projet personnalisé prenant en compte leur statut de jeune adulte. Des personnes atteintes d une affection évolutive qui ont toujours vécu chez elles et qui, malgré l aggravation du handicap, ne souhaitent pas aller en institution d accueil ; ce sont pour beaucoup des personnes atteintes de SEP, de SLA ou de myopathies à évolution lente, de polyarthrites. Des personnes atteintes d un handicap stabilisé qui ont pu leur vie durant rester chez elles mais qui, souvent passé l âge de 50 ans, nécessitent de plus en plus un environnement qui les aide à se maintenir à leur domicile ; ce sont notamment des personnes présentant des séquelles de polio, certains IMC. Des personnes, qui ont été gravement blessées à la suite d un accident de la vie : paraplégiques, tétraplégiques ou gardant des séquelles d un accident vasculaire cérébral ou traumatisées crâniennes. Toutes ces personnes vivent soit seules dans un domicile personnel avec une aide humaine extérieure, soit avec leur famille, soit en collectivité mais avec le souhait et la volonté de faire l expérience d une vie en appartement. Page 50 / 109

59 Leur «situation de handicap» est dans la CIF 27 une situation complexe composée de deux catégories de facteurs intriqués et interagissant (personnels et contextuels). Cette complexité rend nécessaire la prise en compte de chaque situation dans sa globalité. Une situation de handicap n est jamais généralisable. A partir d une évaluation globale, et «aucas-par-cas», les professionnels vont devoir graduer et personnaliser leur réponse. Cependant, chaque service du SESVAD conserve des spécificités quant au secteur géographique, ou par rapport au niveau de dépendance des personnes accueillies, puisque ces facteurs conditionnent l offre de service et le niveau de prestation proposé. Le dispositif SESVAD permet d orienter les personnes en fonction de leurs besoins, et des contraintes inhérentes à chaque service. Une personne peut être suivie par plusieurs services du SESVAD et des relais sont également possibles d un service à un autre, en fonction de l évolution des besoins et de la situation. 4.1 DU SAMSAH, DE LA GIN La spécificité du SAMSAH et de la GIN de l APF est de s adresser à des personnes en situation de grande dépendance : handicap lourd, situation complexe de vie, avec troubles associés et situation sociale difficile ou précaire (psycho- sociale, affective, familiale). La dispensation de soins par ces services nécessite un périmètre d intervention circonscrit (temps de déplacement de 30 minutes maximum). Les personnes sont orientées par la CDAPH pour le SAMSAH et nécessitent seulement une prescription médicale pour la GIN. 4.2 DU SAVS, DE L HABITAT SERVICE Leur périmètre d intervention est plus large. Les personnes bénéficient d une orientation par la CDAPH. L Habitat Service peut recevoir des stagiaires vivant en établissement qui souhaitent expérimenter la vie autonome durant un ou plusieurs mois. C est alors l établissement d origine qui, dans le cadre d une convention signée avec le SESVAD, règle le prix de journées du ou des services et le loyer du logement transitionnel. LE SAMSAH, LE SAVS ET LA GIN accompagnent aussi, dans le cadre d une convention avec le CROUS de LYON, des étudiants en situation de handicap, sur le campus de LYON Classification Internationale du Fonctionnement, du Handicap et de la Santé Page 51 / 109

60 4.3 DES FENOTTES C est le seul service du SESVAD qui n est pas dédié seulement aux personnes en situation de handicap moteur et/ou cérébro lésées. Sur tout le département du Rhône, ce service d aide aux aidants s adresse aux aidants familiaux de personnes en situation de handicap moteur, mental, psychique, sensoriel à partir de 4 ans et dont le handicap n est pas du à l âge. Aucune orientation n est demandée mais pour bénéficier d un financement du répit, l aidé doit être titulaire de la PCH. Chaque année, le SESVAD rédige un rapport d activité très détaillé qui présente notamment les caractéristiques du public accompagné durant l année, les nouvelles demandes, les personnes sortant des services. Ce rapport peut-être demandé dès le 30 avril de l année suivante au secrétariat du SESVAD ou consulté sur le site : sesvad.free.fr. Page 52 / 109

61 5 L OFFRE D ACCOMPAGNEMENT : LA DEMARCHE DE PROJET 5.1 LES ETAPES DE L ACCOMPAGNEMENT LA PROCEDURE D ACCUEIL NOUVELLE DEMANDE C est la secrétaire qui reçoit en première intention toutes les nouvelles demandes pour le SESVAD, soit par appel de la personne concernée elle-même ou d un tiers (professionnel, entourage...), soit par réception d une orientation de la MDPH. Les informations relatives à la demande de la personne sont notées sur le formulaire Accueil Nouvelle Demande 28. Différents renseignements sont recueillis (état civil, déficiences, incapacités, dépendance, exposé de la demande, informations diverses ). Pour une demande qui pourrait relever du SAMSAH, il est adressé à la personne en situation de handicap ou aux partenaires, un dossier médical à faire remplir par le médecin référent et à renvoyer à l attention du médecin coordonnateur du SAMSAH, pour avis médical consultatif sur le bien fondé d une orientation vers le SAMSAH. Dans le cas de la réception d une orientation MDPH et en cas d impossibilité de joindre par téléphone la personne, un courrier de mise à disposition avec copie à la MDPH lui est adressé. Des permanences «Accueil Nouvelles Demandes» sont organisées par la secrétaire, au rythme d une permanence par service (SAVS/HABITAT SERVICE et SAMSAH) par mois le nombre de personnes reçues lors de la permanence SAMSAH est de 2 maximum, et 3 pour le SAVS. 28 CF. Annexe 6 Page 53 / 109

62 DEMANDE INITIALE QUI? La personne, son entourage, les partenaires ou une orientation de la MDPH. SAMSAH : Envoi d un dossier médical à compléter QUI? La secrétaire A QUI? Au médecin de l établissement d origine ou au médecin traitant de la personne Synthèse d Accueil Nouvelle Demande AVEC QUI? - Au SAMSAH : usager, directeur, chef de service (référent), ergothérapeute, infirmière coordinatrice, entourage et partenaires éventuels. - Au SAVS : usager, directeur, chef de service, accompagnant social (référent), entourage et partenaires éventuels. Temps de réflexion quant à un accompagnement par le SESVAD COMMENT? En suivant la procédure d admission et en utilisant le formulaire Accueil Nouvelle Demande et en remettant le formulaire démarches Accueil Nouvelle Demande complété à la personne. Avis non favorable Prise de décision sur l admission QUI? COMMENT? -Délai de réflexion de 15 jours pour l usager. -Sollicitation de l avis consultatif du médecin coordonnateur pour le SAMSAH (dès le retour de la synthèse et du dossier médical) QUI? COMMENT? : Le SESVAD évalue que la demande ne relève pas du dispositif et la réoriente (MDR, DD69, SSIAD, autre service...) ou l usager ne souhaite pas la mise en place d un accompagnement. Le SESVAD averti les partenaires. VOIR SUITE DU MODE OPERATOIRE PAGE SUIVANTE Page 54 / 109

63 Mise sur liste d attente PAR QUI? La direction Admission QUI? COMMENT? OU? - L accompagnant social prévient l usager, prend contact avec les partenaires. -Une synthèse d admission est organisée : -Au SAVS : au domicile ou en établissement, avec l usager, la chef de service, l accompagnant social et les partenaires éventuels -Au SAMSAH : au domicile ou en établissement, avec l usager, la chef de service, l accompagnant social, l infirmière coordinatrice, l ergothérapeute Début de l accompagnement La procédure d Accueil Nouvelle Demande au SAVS Une rencontre est organisée dans les locaux du SESVAD, réunissant le directeur, la chef de service et un accompagnant social. La personne en situation de handicap peut venir accompagnée ou non d un tiers (famille, intervenant social..). Elle se présente et fait part de ses difficultés et de ses attentes vis-à-vis du SAVS. Les professionnels expliquent ensuite le fonctionnement du SAVS et l accompagnement qu ils peuvent proposer. Il est rappelé l obligation d avoir une orientation de la MDPH pour pouvoir intégrer le service. L échange qui suit permet d affiner les demandes de l usager et d évaluer si le service peut effectivement répondre à celles-ci. Si pendant l entretien les professionnels évaluent que le service ne correspond pas à l accompagnement demandé ou nécessaire, d autres orientations sont proposées à la personne. Si l entretien permet de confirmer le bien fondé d un accompagnement SAVS, un délai de Page 55 / 109

64 réflexion de 15 jours est accordé à la personne pour lui permettre d accepter ou non l accompagnement proposé par le service. Après sa confirmation, elle est inscrite sur la liste d attente. Un formulaire 29 récapitulant les démarches à effectuer avant son arrivée lui est remis. Le SAVS reste à sa disposition pour toutes informations et soutien dans les démarches liées à l admission. Des contacts réguliers sont pris afin de préparer le début de l accompagnement La procédure d Accueil Nouvelle Demande au SAMSAH La directrice, la chef de service, l infirmière coordinatrice et l ergothérapeute rencontrent la personne à son domicile ou dans la structure qui l accueille (hôpital, foyer...). La rencontre peut avoir lieu dans les locaux du SESVAD si la personne souhaite intégrer un logement transitionnel. Comme au SAVS, elle se présente et fait part de ses difficultés et de ses attentes vis-à-vis du SAMSAH. Les professionnels expliquent ensuite le fonctionnement du SAMSAH et l accompagnement qu ils peuvent proposer. Il est rappelé l obligation d avoir une orientation de la MDPH pour pouvoir intégrer le service. L échange qui suit permet d affiner les demandes de l usager et d évaluer si le service peut effectivement répondre à celles-ci. A la suite de l entretien, la situation est présentée au médecin coordonnateur pour confirmer l orientation vers le SAMSAH. Un délai de réflexion de 15 jours est alors accordé à la personne pour lui permettre d accepter ou non l accompagnement proposé par le service. Après confirmation elle est inscrite sur la liste d attente. Un formulaire récapitulant les démarches à effectuer avant son arrivée lui est remis. Le SAMSAH reste à sa disposition pour toutes informations et soutien dans les démarches liées à l admission. Des contacts réguliers sont effectués afin de préparer le début de l accompagnement La procédure d Accueil Nouvelle Demande à la GIN Suite à la réception de la demande initiale par la secrétaire, le formulaire Accueil Nouvelle Demande complété par elle-même est remis à l infirmière coordinatrice de la GIN qui va rappeler la personne et/ou le partenaire, pour convenir à son domicile d une première rencontre d évaluation. L admission peut se décider au terme de cet entretien, qui doit être validée ensuite par une prescription médicale rédigée par le médecin traitant de la personne. Si la demande concerne des prestations programmées, la personne est placée sur une liste d attente compte tenu que la capacité maximale du service est atteinte. 29 CF. Annexe 7 Page 56 / 109

65 Il est aussi possible que l orientation vers la GIN d une personne venue lors d un Accueil Nouvelle Demande SAVS ou SAMSAH, soit réalisée à cette occasion. La transmission est alors faite à la l infirmière coordinatrice de la GIN par la chef de service La procédure d Accueil Nouvelle Demande aux FENOTTES La particularité de ce service est qu il est destiné aux aidants familiaux. Ce sont donc eux qui contactent le service, la plupart du temps par téléphone. Le formulaire Accueil Nouvelle Demande est complété par la secrétaire et remis à la coordinatrice des Fenottes qui va rappeler la personne et/ou le partenaire, avant de convenir d une première rencontre d évaluation à son domicile. Ce premier contact lui permet d évaluer les besoins de l aidant, la situation de la famille, leur organisation quotidienne. Un retour de cette première évaluation est fait à la psychologue des Fenottes lorsqu elle n a pas été présente et à la direction du SESVAD. La demande suit alors son cours, sans jusqu alors de délais d attente. Il est aussi possible que l orientation vers les Fenottes d un aidant familial d une personne venue lors d un Accueil Nouvelle Demande SAVS ou SAMSAH soit réalisée à cette occasion. La transmission est alors faite à la coordinatrice des Fenottes par la chef de service Une première évaluation des besoins Lors de la première rencontre Accueil Nouvelle Demande, qui peut avoir lieu dans les locaux du SESVAD, à domicile, à l hôpital ou en centre de Médecine Physique et de Réadaptation, une première évaluation des démarches à effectuer, en vue d une entrée dans notre dispositif, est réalisée en fonction de la situation de la personne et de ses besoins : Démarches administratives : demande d orientation MDPH, dossier ACAL Aides humaines et techniques : évaluation des besoins, essais, devis ; demande de PCH Recherche de professionnels médicaux et paramédicaux : médecin traitant, infirmier libéral, SSIAD, kiné Un formulaire synthétisant les démarches à réaliser est remis à l usager, son entourage et/ou aux partenaires présents lors de la première rencontre le cas échéant. Ce document a été réalisé en cours d année 2011 dans le cadre de notre démarche d amélioration de la qualité pour permettre une meilleure visibilité des démarches à entreprendre. Cette première évaluation des besoins et démarches à effectuer se base sur la perception de la personne de ses souhaits et besoins, mais aussi sur l évaluation des professionnels de l établissement d origine, qui connaissent bien la situation de la personne. Durant cette première rencontre, l équipe (direction, infirmière coordinatrice, ergothérapeute, Page 57 / 109

66 accompagnant social) questionne l usager et les professionnels pour mieux cibler les attentes et les besoins, en soulevant les contraintes futures du domicile. L objectif est bien d anticiper au mieux ce qui sera nécessaire pour la personne afin de développer son autonomie et d assurer sa sécurité dans un logement autonome. Dans les cas de retour à domicile après une hospitalisation de longue durée, ou pour les personnes ayant toujours vécu en établissement, les besoins en termes d aide humaine et techniques sont importants : présence d une tierce personne pour aider dans les actes de la vie quotidienne, besoin d aides techniques pour la toilette, besoin d un fauteuil roulant manuel ou électrique, d un lit médicalisé, d un lève-personne, d un système de téléassistance Tous ces besoins nécessitent donc une évaluation fine de la part de l équipe de l établissement d origine, une recherche d aides adaptées aux besoins avec des demandes de financement auprès de la MDPH, où les délais de traitement sont rarement inférieurs à 6 mois. Il est donc impératif d anticiper au maximum les démarches pour de tels projets et de suivre de manière soutenue l avancée des demandes en cours afin d obtenir le nécessaire dans les délais Un travail de préparation soutenu au fil des mois L admission d un nouvel usager au sein du dispositif nécessite de nombreuses démarches en amont de l accueil et un travail étroit avec les partenaires, en particulier pour l entrée en logement transitionnel. En effet, l expérience de la vie à domicile pour des personnes ayant toujours vécu en établissement, ou un retour à domicile pour des personnes sortant d une longue hospitalisation, sont des projets qui requièrent une bonne connaissance des contraintes du domicile, une évaluation précise des besoins de la personne au regard de ces contraintes et de sa situation. Sont alors nécessaires, une anticipation dans les démarches liées à cette évaluation et beaucoup de réactivité et d énergie pour que tout soit opérationnel lors de l arrivée à domicile. Aussi, entre la rencontre en Accueil Nouvelle Demande et l entrée effective dans notre dispositif, un travail soutenu est réalisé par notre équipe en lien avec l usager et les professionnels extérieurs concernés par le projet, afin de penser et d anticiper au mieux les besoins à domicile et de veiller à ce que les aides nécessaires soient effectives à l arrivée au domicile. Ainsi, suite à la première rencontre Accueil Nouvelle Demande plusieurs autres rencontres entre équipes et avec l usager sont nécessaires, afin de préciser plus finement les besoins de la personne et les démarches à réaliser et en les réajustant au regard de l évolution de la situation de la personne. De nombreux contacts par téléphone, mails et/ou courriers entre professionnels permettent également de suivre l avancée du projet et de relancer les partenaires en continuant à les sensibiliser sur les délais des administrations et la nécessité que toutes les démarches prévues soient finalisées lors de l entrée dans notre dispositif. Page 58 / 109

67 De part notre expertise sur l accompagnement médico-social à domicile de personnes en situation de handicap moteur et/ou cérébro-lésées fortement dépendantes, nous sommes à même de sensibiliser les usagers en attente et les partenaires sur les conditions propres au domicile et surtout sur l importance d anticiper les besoins au quotidien, afin de bénéficier des aides nécessaires pour assurer la sécurité de la personne à domicile. Nous insistons donc tout au long de la préparation de l arrivée sur l importance de relancer les démarches en cours, surtout auprès de la MDPH, afin d être prêt lorsqu une place se libère au sein de notre dispositif, car rien ne peut-être laissé au hasard pour la sécurité des personnes. Un Comité de Pilotage inter-structures APF (COPIL) s est mis en place en 2011 pour favoriser une fluidité des parcours et une adaptation de l offre. Deux journées (en 2011 et 2012) ont été organisées entre professionnels des différentes structures APF (services à domicile et établissements), afin de favoriser la connaissance des uns et des autres, pour accompagner encore mieux les usagers dans leur parcours. La prochaine journée 2013 s ouvrira à des structures gérées par d autres associations, toujours dans la préoccupation de fluidifier les parcours des personnes en situation de handicap Les délais d attente Avec l augmentation du nombre d appartements transitionnels, le manque de places surtout au SAVS devient prégnant. En effet, les usagers qui quittent un appartement transitionnel pour un logement durable, ont pour la plupart du temps encore besoin d accompagnement par le SAVS (ou le SAMSAH). Au moment de leur départ en appartement durable, un autre usager vient alors occuper le logement transitionnel libéré et à ce moment là deux places SAVS (ou SAMSAH) sont nécessaires. Cet état de fait a augmenté considérablement le temps d attente, pour une personne qui vit déjà dans un logement durable, pour être accompagnée par le SAVS. Il se situe actuellement entre 12 et 18 mois, ce qui apparait long pour la personne demandeuse et pour les partenaires qui nous sollicitent. Par ailleurs, les demandes d apprentissage en logement transitionnel sont nombreuses et le délai d attente se situe entre 6 et 12 mois. Quand la recherche de logement d un usager de l Habitat Service débouche, si le logement lui convient, celui-ci doit l accepter rapidement et par ricochet une place se libère rapidement aussi. Cela renforce la nécessité que les usagers en attente d un logement transitionnel soient préparés bien en amont de leur admission 30. Dans le cas où le SESVAD ne peut répondre à la demande et aux besoins de la personne, un ou plusieurs contacts relai lui sont proposés, dans l attente de son admission. 30 Voir chapitre p 58 Page 59 / 109

68 5.1.2 L ADMISSION ET LE DEBUT D ACCOMPAGNEMENT Le début d accompagnement d un nouvel usager par le SAVS ou le SAMSAH est formalisé par un rendez-vous de début d accompagnement, dont la date sera considérée comme la date officielle de début d accompagnement. Cette rencontre se fait au domicile de l usager, ou à défaut dans les locaux du SESVAD. Elle se déroule toujours en présence de l usager, l accompagnant social et la chef de service 31. L infirmière coordinatrice et l ergothérapeute sont également présents pour les usagers du SAMSAH. La psychologue se présente auprès des nouveaux usagers lors d une rencontre ultérieure, parfois en présence de l accompagnant social, soit à son bureau, soit au domicile de l usager. L objectif du rendez-vous de début d accompagnement est d officialiser l entrée de l usager dans le service (SAVS ou SAMSAH). Il a pour but de présenter à nouveau 32 le cadre d intervention, ainsi que le rôle des différents professionnels qui vont intervenir durant toute la durée de l accompagnement. Lors de cette rencontre, l usager reçoit un classeur bleu dans lequel se trouvent divers documents nécessaires à son accompagnement. Pour les usagers du SAMSAH le classeur bleu, qui contient également un volet soin rempli lors de chaque intervention de l infirmier ou des aides-soignants, est déposé chez l usager par l infirmier dès le début de l accompagnement. Les documents qui suivent sont intégrés au classeur lors de ce rendez-vous de début d accompagnement : La charte de l APF. La charte des droits et liberté de la personne accueillie. Le livret d accueil. Le règlement de fonctionnement du SAVS ou SAMSAH. Le règlement de fonctionnement de l Habitat Service (pour les personnes accueillies à HS). Ces premiers documents sont présentés brièvement à l usager lors de ce rendez-vous, puis repris plus en détails par l accompagnant social lors des rencontres suivantes. La plaquette du service. Le formulaire de demande de consultation du dossier, que l usager pourra remplir et transmettre au service s il souhaite consulter son dossier. 31 L usager peut, s il le souhaite, être accompagné (famille, curateur ). 32 Le cadre d intervention du service est présenté une première fois lors de l Accueil Nouvelle Demande. Page 60 / 109

69 Le contrat d accompagnement, lu avec l usager et les professionnels présents. Ce document, cosigné en deux exemplaires par l usager et le directeur du SESVAD, engage les deux parties (service et usager) et formalise le cadre d intervention. Un exemplaire est remis à l usager, le deuxième étant classé dans le Dossier Unique de l Usager. La plaquette de la personne de confiance, présentée à l usager durant ce rendezvous. L usager est invité à désigner cette personne assez rapidement, étant sensibilisé par son accompagnant sur son utilité. Il pourra faire le choix de ne pas désigner de personne de confiance, mais devra tout de même remplir le document pour nous informer de son choix. Une fois complété, le document sera placé dans le Dossier Unique de l Usager, et une copie sera glissée dans le dossier médical pour les usagers du SAMSAH. Une fiche avec les numéros utiles qui reste dans le classeur bleu et est affichée chez l usager (occasion de rappeler l existence de l astreinte). Le questionnaire d auto-évaluation : dès les premières semaines de l accompagnement, l usager est invité à auto-évaluer ses capacités dans les actes de la vie quotidienne et dans son cadre de vie domicile, à l aide d une grille conçue à cet effet (avec ou sans l aide de l accompagnant social). De son côté, l accompagnant social remplit également ce questionnaire sur la base de ce qu il perçoit des capacités de l usager. Ce questionnaire, à remplir dans une période de trois à quatre mois après le début de l accompagnement, servira notamment de support à la rédaction du Projet Personnalisé d Accompagnement. Les feuilles «passages intervenants» SAVS ou SAMSAH, à remplir par les professionnels à chaque visite à domicile. Spécificités pour les usagers du SAMSAH : Outre le rendez-vous de début d accompagnement et les différents documents remis à l usager à cette occasion, le début d accompagnement pour les usagers du SAMSAH est lié à des démarches spécifiques, relatives à la composante majeure «soin» de l accompagnement SAMSAH : Un premier avenant au contrat initial d accompagnement dénommé : Modalités 33 pratiques des interventions du SAMSAH dans le cadre des soins au domicile est signé par l usager, l infirmière coordinatrice, le médecin coordonnateur et le directeur, dans les trois mois qui suivent l entrée de l usager dans le service. Y sont 33 CF. annexe 9 Page 61 / 109

70 négociés et définis la nature, le volume et les horaires des prestations de soins (par les aides-soignants, l infirmière). Ce document est placé dans le dossier médical de l usager, intégré ensuite au document personnalisé d accompagnement du Projet Personnalisé d Accompagnement (PPA). La liste de tâches aides-soignants/auxiliaires de vie sociales, qui définit précisément les tâches relatives à l intervention des aides-soignants et des auxiliaires de vie sociales dans le domaine du soin (soins de nursing, transferts ). Ce document, qui est glissé dans le dossier médical de l usager avec une copie dans le classeur bleu, est réalisé le plus rapidement possible suite à l entrée de l usager dans le service, en présence de l usager, du Service d Aide à la Personne, de l infirmière coordinatrice et de l accompagnant social. Spécificités pour les usagers de la GIN : Pour les usagers qui ne bénéficient que de la GIN, l infirmière coordinatrice remet lors de sa première visite à domicile, en sus de la plaquette de la GIN, du livret d accueil et des chartes : Un contrat de prestations spécifique tenant compte, du fait du paiement d un abonnement mensuel par l usager, de la possibilité pour l usager de se rétracter 34, au plus tard le septième jour à partir du jour de la commande ou, si ce délai expire normalement un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé, le premier jour ouvrable suivant. Un règlement de fonctionnement spécifique à la GIN. Spécificités pour les usagers des Fenottes : La coordinatrice planifie une première visite à domicile, si possible en présence de la personne aidée, cela permet de présenter plus amplement le service (évoquer les formations, les groupes de parole et de relaxation) et de définir précisément ses attentes et celles de sa famille. Lorsque cela est possible, cette rencontre se fait en binôme : coordinatrice-psychologue du service ce qui permet de faciliter l acceptation de la mise en place d une solution de répit et d un éventuel soutien psychologique. La coordinatrice remet à l aidant lors de sa première visite à domicile, en sus de la plaquette des Fenottes, du livret d accueil et des chartes : Un contrat d accompagnement. 34 ANNULATION DE LA DEMANDE D INTERVENTION : Article L à L du code de la consommation Page 62 / 109

71 Un règlement de fonctionnement spécifique aux Fenottes. La coordinatrice se met ensuite en relation avec l un des trois Services d Aide à la Personne partenaires qui semble le plus adapté pour répondre à la situation. Celui-ci contacte alors la famille et se rend également à domicile pour une visite d évaluation. Si nécessaire et quand le dossier est complexe, elle met en contact l aidant avec une assistante sociale, sous convention avec le service, pour qu elle puisse lui apporter une aide administrative quant à des démarches spécifiques (plan d aide, PCH, demande d orientation ). Pour tous les services, l ouverture du Dossier Unique de l Usager se fait lors de son admission dans le ou les services LE PROJET PERSONNALISE D ACCOMPAGNEMENT (PPA) Pour le SAMSAH, le SAVS et l Habitat Service, un document individuel d accompagnement mise en œuvre du PPA, constitue un avenant au contrat initial passé entre la personne et le service (pour le SAMSAH c est le deuxième avenant après celui des Modalités pratiques des interventions du SAMSAH dans le cadre des soins au domicile de l usager). Ce document définissant le PPA est signé par l usager, le directeur, la chef de service et l accompagnant social référent, dans les 6 mois de l admission. Il a valeur de réciprocité puisqu il engage sur son parcours aussi bien l usager que l équipe. A l issue d une période d évaluation d environ quatre à six mois après le début de l accompagnement, une synthèse avec l usager, l accompagnant social et la chef de service au domicile de l usager, ou le cas échéant dans les locaux du SESVAD, a lieu pour définir le Projet Personnalisé d Accompagnement. L infirmière coordinatrice et l ergothérapeute sont également présents pour les usagers du SAMSAH. Le PPA 35 est unique, c'est-à-dire qu il comprend aussi bien le projet de soin que celui d accompagnement social. Il formalise les différents objectifs de travail fixés avec l usager dans le cadre de son accompagnement, définit les actions à mettre en œuvre pour atteindre ces objectifs par les professionnels et l usager, en proposant des échéances et en identifiant quels acteurs sont concernés. Les domaines concernés par le PPA sont larges et embrassent tous les domaines de la vie à domicile. Voici ci-dessous les principaux champs d intervention des professionnels qui reflètent les problématiques principales rencontrées par les personnes en situation de handicap moteur et ou cérébro-lésées dans la mise en œuvre de leur projet : 35 CF. annexe 8 Page 63 / 109

72 Accès aux droits administratifs, à la législation sociale spécifique liés au handicap. Accès aux dispositifs d aide humaine. Accès aux soins, à une bonne «santé», prendre soin de soi. Accès aux aides techniques (fauteuils roulants, aménagement de véhicule, sièges de bain, aide à la communication...). Aide en matière d accessibilité et d aménagement du logement. Aide à la recherche de moyens de financement des solutions de compensations fonctionnelles (aide technique, aide humaine, aménagement de logement). Aide à la gestion de la vie quotidienne, du budget. Aide en matière de procédures juridiques liées au handicap (indemnisation à la suite d accident...). Aide au développement de la vie relationnelle et sociale (lutte contre l isolement affectif et social, accès au transport, accès aux activités de loisirs, accès aux vacances...). Soutien pour une vie affective et sexuelle. Accès à une écoute spécialisée par un psychologue à visée de soutien ou préparatoire à une prise en charge extérieure. Aide à la recherche de logement. Aide en matière de formation (professionnelle, universitaire et d insertion professionnelle. Accompagnement vers l emploi ordinaire ou adapté. Aide à la recherche d une solution alternative à la vie à domicile (hébergement en établissement). Hors de ces domaines, ou plus généralement lorsque le problème posé n est pas directement lié au handicap, le rôle des professionnels est d orienter et d accompagner la personne vers un service compétent. Le PPA est l outil premier et central de l accompagnement, il appartient à l usager mais constitue pour chacune des parties, un support du travail d accompagnement. Signé par l usager et les différents professionnels des services, il contractualise l accompagnement et engage ainsi les différents acteurs dans une collaboration, un partenariat autour d objectifs communs. Page 64 / 109

73 Le service des Fenottes et la GIN n utilisent pas le PPA mais régulièrement les coordinatrices respectives font une évaluation avec les usagers et les aidants sur les accompagnements en cours LA MISE EN ŒUVRE ET L ACTUALISATION DU PPA La fréquence des visites ou rendez-vous entre usagers et professionnels varie selon les objectifs recherchés du PPA (quotidiennes, hebdomadaires, ou programmées sur plusieurs semaines) mais est toujours régulière. Pour les soins au SAMSAH, les passages sont programmés selon un planning prévisionnel communiqué à l usager et intégré dans les Modalités pratiques des interventions du SAMSAH dans le cadre des soins au domicile. Une réactualisation régulière du PPA tous les six mois est indispensable pour des accompagnements de longue durée (deux ans et plus). Elle permet d évaluer l accompagnement dans le but de valoriser les réalisations de la personne et sa réussite dans son projet, et d adapter, réajuster l accompagnement si nécessaire. Des objectifs peuvent être atteints, à poursuivre, abandonnés ou nouveaux. Elle permet aussi d analyser les pratiques professionnelles mises en œuvre et de faire un bilan des partenariats établis. Les usagers sont associés à l évaluation du travail engagé : Au plan individuel : lors d une réunion de synthèse tous les six mois Au plan collectif : dans les dispositions prévues par les textes législatifs, en appui sur la Démarche d Amélioration de la Qualité mise en place, au sein du CVS. Cette recherche d appréciation se fait par tous les moyens appropriés : enquête de satisfaction, entretien, questionnaire, réunions collectives LA FIN D ACCOMPAGNEMENT ET LE PASSAGE DE RELAI Les projets d accompagnement varient de deux à plusieurs années, en fonction des besoins des personnes. Les services accueillent un nombre important de personnes présentant un handicap évolutif, ce qui induit souvent de nouveaux besoins en cas d aggravation de la situation Au SAMSAH, au SAVS et à l HABITAT SERVICE Tout au long de l accompagnement, l usager ou le service peuvent décider de mettre fin à l accompagnement pour différentes raisons : L accompagnement s arrête lorsque les objectifs de l usager ont été atteints et qu il n y a pas d autres demandes nécessitant de poursuivre l accompagnement. Le suivi ne peut plus être assuré en raison du déménagement de l usager hors du secteur géographique d intervention du SESVAD. Page 65 / 109

74 Le service n est plus adapté parce qu il n est plus en mesure de répondre aux besoins et aux attentes de l usager compte-tenu de ses souhaits et des contraintes et limites des services. La fin d accompagnement par le SAMSAH ou le SAVS se réfléchit, se discute et se décide toujours avec l usager et l équipe. La date de fin d accompagnement est proposée à l usager lors du PPA ou d une rencontre initiée par la chef de service et l accompagnant social, en prenant en compte les objectifs atteints ou non et les besoins et souhaits de l usager. Lorsqu elle est confirmée, la fin d accompagnement est toujours préparée en amont, par une aide aux démarches de recherches d organismes ou de professionnels qui suppléeront aux besoins qui ne seront plus couverts par les services. Au SAMSAH, un relai médical est organisé avec les futurs professionnels soignants (IDE libéral, SSIAD.). Au SAMSAH et au SAVS, l accompagnant social propose à l usager de prendre contact avec l assistant social ou le référent Personnes Agées/Personnes Handicapées de la Maison du Rhône, pour organiser une rencontre permettant le passage de relai. Selon la situation de l usager et son degré d autonomie, l orientation peut être faite vers un autre Service d Accompagnement à la Vie Sociale ou vers un service social spécialisé (CARSAT, AFM, SAVS ou SAMSAH géré par une autre Association, services qui proposent des prestations d ergothérapie ou lieux d accueil où il pourra recevoir un soutien psychologique en cas de besoin..). Le rendez-vous de fin d accompagnement peut avoir lieu à domicile ou au SESVAD, en présence de l usager, de l accompagnant social et de la chef de service (ainsi que du curateur ou du tuteur le cas échéant). La clôture du Dossier Unique de l Usager a lieu lors du dernier rendez-vous avec celui-ci et l infirmière coordinatrice pour le SAMSAH. Le rendez-vous de fin d accompagnement a plusieurs objectifs : Formaliser l arrêt de l accompagnement de l usager par le SESVAD. Faire le bilan de l accompagnement effectué : progrès réalisés, difficultés rencontrées, dispositions mises en places, avenir Trier les documents du Dossier Unique de l Usager : lui remettre les documents originaux et les photocopies non archivées, détruire les documents inutiles. Le dossier sera ensuite archivé. Préparer «l après accompagnement» : planifier les prochaines démarches ou tâches à entreprendre, identifier les relais existants (structures, professionnels ). Présenter la période des 6 mois qui suit la fin d accompagnement. L usager, l accompagnant social et la chef de service fixent alors un rendez-vous J+6 mois, qui correspond à la fin de cette période de transition. Page 66 / 109

75 Lors de ce rendez-vous de fin d accompagnement, un certain nombre de documents et d informations doivent être transmis à l usager : La note d information concernant la fin d accompagnement (formulaire de fin d accompagnement), sur laquelle figure le numéro de téléphone du service ainsi que les jours et horaires des permanences. Ce document informe l usager qu il pourra, en cas de besoin, solliciter le service lors des permanences durant une période de 6 mois suite à sa fin d accompagnement. Les documents originaux et les photocopies non archivées se trouvant dans le DUU. Une fiche relai qui répertorie les structures, services et personnes à contacter et identifiés au préalable avec l usager. Un planning prévisionnel avec les tâches et démarches prévues dans les semaines et mois à venir. Des fiches de suivi santé, administratif, vie quotidienne A l occasion de cette rencontre, l usager signe le formulaire clôture dossier, qui est conservé par le service pour archivage. Ce document atteste que l usager a trié l ensemble de son dossier avec son référent et reçu tous les originaux et documents utiles provenant de celuici. Ce formulaire autorise par ailleurs le service à transmettre un rapport de situation à la nouvelle structure d accueil dans l hypothèse d une nouvelle orientation. Suite à ce rendez-vous de fin d accompagnement, l accompagnant social rédige un bilan de fin d accompagnement à destination de la Maison Départementale des Personnes Handicapées, cosigné par lui-même et par la direction. Avant son envoi à la MDPH, dans les trois qui suivent la fin d accompagnement, ce bilan est soumis et validé par l usager. Une copie de ce bilan de fin d accompagnement est envoyé à l usager et figure dans le DUU, qui est alors archivé. Pendant les six mois suivant la fin d accompagnement, l usager peut continuer si besoin à faire appel au service par le biais des permanences sociales pour diverses demandes (aide aux démarches sociales, questionnements au niveau médical, isolement ). A la fin de ces six mois, une dernière synthèse est réalisée avec l usager et l équipe pour un bilan en aval de l accompagnement A la GIN La décision de fin est décidée par l usager et l infirmière coordinatrice qui demande à l usager de rédiger un courrier pour résilier son abonnement. Un questionnaire de fin d accompagnement lui est remis. Page 67 / 109

76 Aux FENOTTES La coordinatrice est informée soit par l aidant familial soit par le SAP partenaire de l arrêt du Fenottage. Elle recontacte alors toujours les deux parties, afin de savoir ce qui a motivé l arrêt des interventions et recueillir, à partir d un questionnaire de fin de Fenottage, les observations de l aidant familial et de la personne aidée LA PERIODE DES SIX MOIS SUIVANT LE RENDEZ-VOUS DE FIN D ACCOMPAGNEMENT. Durant le rendez-vous de fin d accompagnement, au SAMSAH, au SAVS et à l HABITAT SERVICE, un rendez-vous est fixé à six mois, en conviant l usager, l accompagnant social et la chef de service. Ce rendez-vous permet une évaluation de la qualité du service rendu via un questionnaire de satisfaction rempli par l usager lors de ce rendez-vous et conservé par le service. Cette rencontre permet également de faire un point avec l usager sur sa situation depuis l arrêt de son accompagnement, de lui fournir à nouveau quelques recommandations pour la suite et selon l évolution de sa situation. Une reprise de l accompagnement par le service peut être décidée si elle apparaît nécessaire. Ce rendez-vous se déroule en deux temps : Un premier temps en présence de l usager, de l accompagnant et de la chef de service pour faire un bilan général Un deuxième temps sans la présence de l accompagnant, afin de faire remplir le questionnaire de satisfaction (la présence de l accompagnant pouvant influencer les réponses de l usager). 5.2 L EXPRESSION ET L IDENTIFICATION DES BESOINS, SOUHAITS ET CAPACITES DE L USAGER Au SESVAD, l usager est au centre de son projet de vie, c'est pourquoi la priorité est donnée au fait qu'il exprime lui même ses besoins, ses souhaits. Après une écoute attentive, le regard des professionnels permet de le guider et de l'aider à préciser, voire identifier ce dont il a besoin et quelles sont ses capacités (notions d'indépendance et d'autonomie). Le besoin recouvre l'ensemble de tout ce qui est nécessaire à un être, que cette nécessité soit consciente ou non, à la différence du désir qui exprime la fixation contingente (non Page 68 / 109

77 nécessaire) de la conscience sur un objet. Les besoins peuvent se classer en trois catégories : les besoins primaires physiologiques (respirer), les besoins secondaires matériels (se vêtir) et les besoins fondamentaux (aimer). Les deux dernières catégories, à l'inverse de la première, ne sont pas indispensables à la survie de l'être mais sont nécessaires et surtout variables selon l'histoire de la personne, sa culture, son environnement... Un souhait est un vœu, un espoir ou un désir qu'un événement s'accomplisse. Le souhait peut recouvrir un besoin mais pas obligatoirement; il peut aussi recouvrir un besoin mais aller au delà (respirer et respirer un air pur par exemple). La notion de souhait est dissociée de la nécessité pour l'être humain, elle n'est pas obligatoire. La volonté des professionnels du SESVAD est de cerner ce qui est indispensable à l'usager afin de répondre au mieux à ses besoins mais également d'accorder une attention particulière à ses souhaits. La situation singulière de l usager sera alors étudiée et une réponse préparée en équipe, au cas par cas et avec l usager, en tenant compte également des contraintes du service, des capacités de l usager et de son environnement. Au SAVS comme au SAMSAH, lors des quatre premiers mois de l accompagnement mais aussi durant toute la durée de l accompagnement, l équipe pluridisciplinaire va évaluer les capacités, les besoins de compensation et le degré d autonomie de l usager en vue d élaborer avec lui son Projet Personnalisé d Accompagnement. Selon Albert MEMMI 36, «la dépendance est une relation contraignante, plus ou moins acceptée avec un être, un objet, un groupe ou une institution, réels ou idéels, et qui relève de la satisfaction d un besoin». Au SESVAD, une personne dépendante correspond majoritairement à une personne ayant besoin d aide dans les actes de la vie quotidienne. Toutefois, il existe plusieurs autres notions de dépendance notamment affective et addictive. L autonomie se définit littéralement conformément à sa racine grecque comme «la loi qu on se donne à soi-même», se gouverner par soi même. C est le droit et la capacité qu un individu a de mener sa vie comme il l entend. Par exemple, avant l action il est nécessaire que la personne en ait l idée. Par idée, on entend le fait que la personne doit pouvoir penser seule à l action qu elle va ou qu elle doit entreprendre. 36 MEMMI A. La dépendance, folio essais, Page 69 / 109

78 5.2.1 L EVALUATION SOCIALE AU SAMSAH, SAVS, HABITAT SERVICE L accompagnant social référent va, au sein d une relation professionnelle naissante, réaliser plusieurs entretiens à domicile, au service et/ou des accompagnements à l extérieur lui permettant de faire connaissance avec l usager et de recueillir des informations sur sa situation de handicap (sa pathologie, ses déficiences...), sa situation personnelle (réseau familial, social...) et à son environnement quotidien. L accompagnant social référent pourra contacter, avec l autorisation de l usager, des partenaires connaissant sa situation pour mieux cerner la demande, connaître le parcours de la personne et avoir une vision globale. Des mises en situation sont également organisées pour connaître ses capacités et ses besoins par une confrontation à la réalité. Le professionnel peut alors observer la façon dont l usager réagit et s adapte aux différentes situations de vie. Le suivi administratif et budgétaire démarré avec l usager permet de mettre en lumière certains de ses besoins. Une grille d autoévaluation sert aussi de support à cette évaluation car elle permet d apprécier les capacités de la personne à réaliser les activités de la vie quotidienne et évaluer son degré de dépendance et d autonomie. La personne remplit la grille seule ou avec l aide d un tiers qui doit être «neutre». Cette grille fait ensuite l objet d un échange entre l usager et le professionnel, en favorisant la définition des objectifs à travailler dans le cadre du Projet Personnalisé d Accompagnement. La personne accompagnée peut-elle réaliser actuellement l activité seule, avec ou sans difficultés, doit-on la stimuler ou l activité est-elle véritablement réalisée par un tiers sans participation de la personne (prise en charge intégrale)? L intérêt est également de savoir si l usager souhaite être aidé pour les items où il se trouve en difficultés. La grille d auto évaluation est un outil complexe qui peut être utilisé de différentes manières. De ce fait, il va prochainement être retravaillé en équipe afin de redéfinir son utilisation L EVALUATION PSYCHOLOGIQUE AU SAMSAH, SAVS, HABITAT SERVICE La psychologue rencontre systématiquement tous les usagers une première fois afin de se présenter, que cela soit au domicile, au service, en présence ou non de l accompagnant social référent. L usager fait alors part lors de cette rencontre de son souhait ou non de bénéficier d un suivi psychologique. En cas d absence de besoin ou de refus de suivi, la psychologue se met à la disposition de l usager qui peut la contacter ultérieurement pendant l accompagnement s il en éprouve le besoin. Elle propose principalement un accompagnement de type soutien psychologique. Il se met en place à la demande de l usager, la fréquence des entretiens et les objectifs des rendezvous sont définis avec lui. Il peut aussi s agir de rendez-vous ponctuels, à un moment donné de l accompagnement, en cas de difficulté passagère. La psychologue demande que le suivi Page 70 / 109

79 se déroule au service dans la mesure où l usager en a la possibilité. Lorsque la situation de l usager ne lui permet pas de se déplacer, la psychologue se rend à son domicile pour les entretiens. Avec l accord de l usager, elle travaille en partenariat avec les professionnels extérieurs au service et impliqués dans le suivi, lorsque cela est pertinent. Il s agit plus d un accompagnement de l usager dans l analyse de ses besoins, attentes que d une évaluation. La psychologue peut aussi intervenir auprès des aidants familiaux de l usager, le cadre de ces interventions étant à définir au cas par cas. Elle peut également proposer un relai vers un professionnel ou une structure de suivi extérieurs au service L EVALUATION ERGOTHERAPEUTIQUE AU SAMSAH, SAVS, HABITAT SERVICE Au SAMSAH, l identification des besoins a déjà débuté suite au premier Accueil Nouvelle Demande et s est poursuivi jusqu à l admission de l usager. Au SAVS par contre, il n y a pas d évaluation systématique à son arrivée. L ergothérapeute intervient alors au cas par cas, sollicité par l accompagnant social qui a repéré un besoin. Dans les deux services, l évaluation se fait essentiellement par le biais d observations et d entretiens lors de visites à domicile. L usager guidé par l ergothérapeute s exprime sur le déroulement des activités de la vie quotidienne lors d une journée type, sur les aides techniques qu il utilise et les aides humaines dont il a besoin. L usager décrit les difficultés qu il rencontre au quotidien en fonction de son environnement. Le bilan peut être ponctué de mises en situation pour comprendre à quel moment précisément se situe la difficulté. Un bilan d indépendance peut alors être rédigé afin de participer à l argumentation en faveur de l obtention d aides humaines ou techniques. L évaluation est également affinée grâce au partage des informations en pluridisciplinarité lors des réunions d équipe et de la relève de soin pour le SAMSAH. Les réponses au questionnaire d auto-évaluation sont étudiées en lien avec l ergothérapeute afin d évaluer le degré d autonomie L EVALUATION SOIN AU SAMSAH Au SAMSAH uniquement, cette évaluation est réalisée par l équipe médicale et soignante composée du médecin coordonnateur, de l infirmière coordinatrice, de l infirmier et des aides- soignants. La présence d un médecin dans l équipe du SAMSAH permet d effectuer la liaison avec les professionnels de santé impliqués dans le suivi médical de la personne (médecins spécialistes, médecins de famille, paramédicaux ). La santé Page 71 / 109

80 Une évaluation médicale est réalisée pour chaque usager à domicile par le médecin coordonnateur. Il s aide pour cela du certificat médical adressé au SAMSAH avant l admission et de tous autres comptes-rendus médicaux fournis par l usager. Tout au long de l accompagnement, l équipe médicale et soignante est attentive aux changements physiques, psychiques et cognitifs qui peuvent être des symptômes d un état de santé modifié. Ces informations sont transmises au reste de l équipe par la relève informatique des soignants, la relève de soins hebdomadaire et la réunion pluridisciplinaire qui se déroule par quinzaine. En dehors des horaires de travail, si une urgence est repérée, l astreinte administrative et/ou infirmière est sollicitée. L équipe observe également les capacités de l usager à gérer sa santé (autonomie). En cas de besoin, l équipe infirmière peut prendre le relais, assurer la coordination médicale (appel du médecin traitant, suivi du traitement ) et soutenir la personne dans ses démarches. Les soins quotidiens Avant la première intervention des aides-soignants, le premier avenant au contrat initial d accompagnement : Modalités pratiques des interventions du SAMSAH dans le cadre des soins au domicile est rédigé par l infirmière coordinatrice avec l usager. Une fiche de soins détaille les tâches à effectuer par les aides-soignants : aide au lever/au coucher aide à la toilette : au lit, dans la salle de bain, soins de confort et de prévention, soins d esthétique (maquillage) ou de confort, mise en place des appareillages (attelles, corsets) mise en place des protections pour l incontinence aide aux transferts (fauteuil roulant, WC, douche ) avec utilisation de matériel de manutention (soulève malade), aide à l habillage, le branchement des appareils électriques (fauteuil roulant, lève-personne ) Dès les premières interventions, les aides-soignants par l observation et les échanges avec l usager affinent l évaluation. Ils repèrent ses capacités (degré de dépendance), ses besoins (à partir des 14 besoins de V. Henderson 37 ) et ses souhaits et envies. Les aidants (famille, auxiliaires de vie sociales) sont aussi un appui pour aider à connaître la personne dans sa globalité. La fiche de soins fait alors l objet d une réévaluation. Les aides-soignants transmettent au reste de l équipe 37 HENDERSON V. La nature des soins infirmiers, Inter Ed, Page 72 / 109

81 médicale et soignante les informations par la relève informatique et lors de la relève de soin hebdomadaire. En fonction des situations, des actions à mettre en place sont étudiées et soumises à l usager. L accompagnement et le suivi médical et paramédical en milieu ordinaire de vie, y compris scolaire, universitaire et professionnel comprend : L accès aux soins et l accompagnement vers les praticiens libéraux : permettre l accès à l ensemble des soins médicaux (chirurgien-dentiste, gynécologue, cardiologue ) par un accompagnement, par la recherche de cabinets accessibles et de transports adaptés proposer une écoute et un échange sur les problématiques médicales rencontrées, et les traitements médicaux et chirurgicaux proposés. La rééducation : veiller à la poursuite de la rééducation et à son application dans la vie quotidienne en lien avec les intervenants paramédicaux (kinésithérapeute, orthophoniste ), les services d aides humaines et la famille. Une information/formation avec les aidants familiaux et/ou professionnels est souvent indispensable pour la réussite des projets engagés : techniques de manutention, soins de base (prévention d escarre, des fausses routes alimentaires ) L EVALUATION PLURIDISCIPLINAIRE AU SAMSAH, SAVS, HABITAT SERVICE Les différents professionnels font un retour de leurs observations à l usager et à l équipe afin d étayer les avis et les réflexions, qui permettent d élaborer avec l usager un plan d action. Le Projet Personnalisé d Accompagnement définit les objectifs de travail et les actions (aides éducatives, techniques, sociales et en matière de soin...) à mettre en place pour les atteindre. Le PPA fait l objet de réajustements réguliers 38 au cours de l accompagnement, en fonction de l évolution de l usager, de sa situation et de ce qu il exprime L EVALUATION SOIN A LA GIN L évaluation des besoins se fait tout au long de l accompagnement par le personnel soignant. : Aide aux actes essentiels de la vie (aide au lever dans le cadre de la continence, au coucher, aide à l hygiène corporelle, aide à la prise de médicaments, aide à la prise 38 CF. p Page 73 / 109

82 d une collation, accompagnement aux toilettes, change suite à une crise énurétique, hydratation, besoin de retournements, prévention d escarres... ) ; Sécurisation (vérification du bien-être de la personne, présence rassurante) ; Urgence (intervention suite à une chute, un besoin de change). Des relèves de soins réunissant les aides-soignants et l infirmière coordinatrice ont lieu tous les jeudi soir avant le départ en tournée. Un bilan est effectué tous les ans par la coordinatrice en présence de l usager L EVALUATION AU FENOTTES En cours d intervention, le suivi et le recueil des besoins sont réalisés par la coordinatrice au téléphone, à domicile ou au service. La relation de partenariat étroit avec les Services d Aide à la Personne sous convention avec le SESVAD implique des échanges réguliers entre la coordinatrice et ces partenaires, ce qui permet de réajuster et d adapter au mieux l accompagnement et les interventions proposées aux aidants familiaux. La coordinatrice et la psychologue peuvent également être amenées à recueillir d autres besoins, et à les orienter (avec l accord de l aidant) auprès de partenaires déjà impliqués ou auprès de partenaires/structures à même de répondre à la demande des aidants (assistant social de secteur, structure de soins, service d accompagnement, associations...). 5.3 LA COORDINATION ET LE SUIVI DES ACTIONS La coordination au service de l accompagnement des personnes en situation de handicap moteur et/ou cérébro-lésées vivant à domicile constitue le cœur de métier du SESVAD. Du fait de la complexité des situations et de la multitude d acteurs intervenant dans le cadre du projet de vie de ces personnes, le suivi des actions co-définies avec l usager dans le cadre de son Projet Personnalisé d Accompagnement et leur coordination autour de ce projet constituent un enjeu majeur dans l activité au quotidien. Le SESVAD a donc défini des outils, des procédures et des espaces dédiés à cette coordination et au service de l accompagnement MISE EN PLACE DES OBJECTIFS EN INTERNE Au sein du dispositif SESVAD, plusieurs espaces pluridisciplinaires permettent de réfléchir en équipe sur les accompagnements et favoriser une coordination efficiente des différentes interventions des professionnels au service de la réalisation des Projets Personnalisés d Accompagnements Les réunions pluridisciplinaires Réunion d équipe SAMSAH/Habitat Service/SAVS : Page 74 / 109

83 Ces réunions hebdomadaires regroupent les différents professionnels intervenant auprès des usagers accompagnés : directrice, chef de service, psychologue, accompagnants sociaux, ergothérapeutes, infirmière coordinatrice, infirmier, médecin coordonnateur et un aide-soignant. Elles permettent de faire le point sur les accompagnements, de préparer les PPA, de définir des stratégies d action communes autour des situations complexes, et de préparer l arrivée ou la fin d accompagnement d un usager. Elles représentent un outil majeur en termes de coordination au sein du dispositif car elles permettent de définir les actions des uns et des autres autour des projets d accompagnement, d ajuster les interventions de chacun en clarifiant les rôles pour une meilleure coordination. Suite à une coévaluation avec l usager, des objectifs de travail sont définis avec lui et constituent son PPA. Ces réunions d équipe permettent notamment de veiller à la mise en place de ces objectifs. Réunion plénière SESVAD : Tous les deux mois, ce temps institutionnel qui réunit l ensemble des salariés du dispositif permet d aborder des questions transversales aux différents services du SESVAD. C est un espace de communication et de coordination de l ensemble du dispositif, où chaque salarié peut s exprimer sur l organisation des activités et la vie institutionnelle, avec toujours en ligne de fond la mission d accompagnement. L objectif est en effet de favoriser l information et l échange autour de l activité au quotidien, afin de favoriser une meilleure fluidité dans les missions de chacun et donc une meilleure efficacité du service et de la qualité de l accompagnement. Relève soin SAMSAH, GIN : On distingue deux types de relèves soin : la «relève soin» et la «relève psysoignants». Hebdomadaire (relève soin), mensuelle (relève psy-soignant SAMSAH) ou trimestrielle (relève psy-soignants GIN), ces réunions favorisent la coordination sur le volet soin avec la présence des aides-soignants, des infirmiers, de la psychologue, des accompagnants sociaux et des ergothérapeutes. Elles permettent notamment d échanger sur les difficultés rencontrées dans la mise en œuvre des objectifs définis dans les PPA et d ajuster les interventions. Elles favorisent le passage d informations entre professionnels et la coordination avec les partenaires extérieurs intervenant sur le volet soin de l accompagnement (auxiliaires de vie, kinésithérapeutes, infirmiers libéraux ). L arrivée ou la fin d accompagnement d un usager avec les objectifs «soin» qui en découlent, sont également travaillées lors de ces relèves. Temps de régulation hebdomadaire entre la chef de service et l infirmière coordinatrice du SAMSAH. Page 75 / 109

84 Réunion d échange : Elle est animée par la chef de service et a lieu une fois par mois en présence des accompagnants sociaux, de la psychologue et des ergothérapeutes (du SAMSAH, SAVS, Habitat Service). D autres professionnels du SESVAD peuvent être conviés à cette réunion au regard de l ordre du jour ou à leur demande. Mis en place récemment, ce nouveau temps d échange permet de favoriser le dialogue pluridisciplinaire, en facilitant la diffusion et la mutualisation d informations utiles au quotidien dans les pratiques professionnelles. Il s agit de disposer d un espace supplémentaire pour communiquer sur des aspects propres au dispositif (procédures, outils, Démarches Qualité ), mais aussi sur des aspects plus généraux relatifs au secteur médico-social (nouveauté législative, création de nouveaux services, nouveaux partenaires ). Il ne s agit pas d aborder des situations d usagers accompagnés par les services, mais bien de prendre un temps pour «se poser» en équipe, échanger ensemble et mieux se coordonner dans les activités quotidiennes La communication interne autour des accompagnements La communication interne occupe une place essentielle au sein du dispositif. Elle est au service d une meilleure coordination pluridisciplinaire permettant la bonne mise en œuvre des PPA. De nombreux outils ont été créés au fil des années pour rendre cette communication la plus efficiente possible. Le développement de l outil informatique a largement contribué à cet objectif, en réduisant de manière significative les documents «papiers» et en permettant un passage de l information en temps réel et ainsi une continuité dans le service rendu. Parmi les outils utilisés, on distingue : Les mails. Le commun sur le réseau informatique avec des données par services, communes à leurs salariés et protégées par l administrateur réseau, avec des accès limités aux dossiers selon les professionnels concernés. La relève informatique - tableau Excel rempli par les soignants plusieurs fois par jour avec les observations par usager suite aux tournées. Les points semaine - un point rapide sur les démarches en cours pour chaque usager, rédigé par les accompagnants sociaux et les ergothérapeutes, et envoyés chaque fin de semaine, en interne par mail, aux professionnels concernés par les situations et aussi par les astreintes (direction). Page 76 / 109

85 Les fiches relai pluridisciplinaire - une fiche par usager est rédigée par les accompagnants sociaux référents avant leur départ en vacances et transmis aux accompagnants sociaux remplaçants. Tableaux informatique d astreinte SAVS/SAMSAH/GIN - informations essentielles concernant chaque usager, tenues à jour par l ensemble des professionnels concernés. Logiciel SIMS2AH (produit APF national accrédité par la CNIL) - une fiche par usager enregistrée par la secrétaire et mise à jour régulièrement par les professionnels concernés. Tableaux d affichage et tableaux blancs SAMSAH/GIN pour les informations urgentes Ces outils sont tous au service d une meilleure communication interne autour des accompagnements et de la mise en œuvre des objectifs définis dans le cadre des PPA. Ils sont indispensables à la continuité du service rendu, 24h/24, 7j/7, à travers les permanences sociales quatre après-midi par semaine et les astreintes administrative / soin, soir, weekends et jours fériés. Ils permettent une vigilance continue autour des personnes accompagnées et une meilleure réactivité en cas d urgence. La coordination entre professionnels, mais aussi avec les partenaires extérieurs, est ainsi largement facilitée MISE EN PLACE DES OBJECTIFS AVEC L USAGER L ensemble des objectifs et des actions mis en œuvre auprès de l usager par le SESVAD sont co-évalués et co-définis avec lui. Ils constituent le Projet Personnalisé d Accompagnement, outil au cœur de l accompagnement. Les objectifs à atteindre, les actions définies pour y parvenir, le type et la fréquence des interventions des différents professionnels internes ou extérieurs au dispositif y sont précisément consignés. Bien sûr, les PPA avec les actions définies peuvent être réajustés au regard de l évolution de la situation de l usager, mais ils constituent bien au départ une «feuille de route» commune professionnels/équipe/usager, qui fixe un cadre d intervention formalisé et contractualisé permettant à chacun d identifier son rôle 39. Le PPA est donc bien central dans l accompagnement en permettant une coordination interne et externe, avec l usager et entre professionnels, nécessaire à sa réalisation. D autres outils ou procédures, utilisés avec l usager et au service de cette coordination et du suivi des actions mises en œuvre auprès de lui, peuvent être identifiés : 39 CF. p 63, 64,65, 66, et Page 77 / 109

86 Les contrats : le contrat d accompagnement SAVS/SAMSAH, le contrat de soins SAMSAH/GIN, le contrat de sous location Habitat Service, le contrat Fenottes. Ils formalisent le cadre et les engagements mutuels usager/sesvad. Les règlements de fonctionnement SAVS, SAMSAH, GIN, Fenottes et Habitat Service : signés par la Direction et l usager, qui expliquent et précisent le cadre d intervention des services et ses limites. Le classeur bleu : remis à l usager au début de son accompagnement SAVS ou SAMSAH qui rassemble l ensemble des documents liés à son accompagnement (contrat, PPA, règlement, chartes 40 ). Un classeur GIN est annexé à celui-ci le cas échéant 41. Le bilan de fin d accompagnement : rédigé par l accompagnant social et transmis à l usager et à la MDPH à chaque fin d accompagnement. Il reprend les grands objectifs travaillés dans le cadre de l accompagnement et les actions mises en œuvre. La synthèse post-fin d accompagnement 42 : à l issue des 6 mois qui suivent la fin d accompagnement par le SESVAD. Les tableaux d affichage : à l accueil, dans la salle conviviale et à chaque étage d Habitat Service MISE EN PLACE DES OBJECTIFS AVEC LES PARTENAIRES L accompagnement des personnes s inscrit pleinement dans une dynamique de coordination, de partenariat et de travail en réseau. Au regard des problématiques très diverses présentées par les personnes en situation de handicap moteur, il faut pouvoir repérer les partenaires mobilisables et s adjoindre leurs compétences, pour la réussite du projet d inclusion sociale. C est bien dans une logique de complémentarité qu est envisagé le travail en réseau. La multitude de professionnels intervient en amont, tout au long du projet d accompagnement et en aval. Mais dans l optique d assurer une cohérence dans les projets de vie à domicile des personnes accompagnées, la coordination entre partenaires intervenant à domicile apparait là aussi comme un enjeu majeur. Elle nécessite des outils, des procédures et des espaces de rencontres permettant la définition des rôles et missions de chacun, ainsi que le réajustement des actions mises en œuvre. 40 CF. p Idem 42 CF. p Page 78 / 109

87 Les Prescripteurs en amont Ce sont ceux qui se mettent en relation avec le SESVAD, ou qui vont orienter les personnes vers les services. Ils contactent aussi la structure pour passer un relais quand ils considèrent qu elle pourra répondre aux besoins qu ils identifient. Les professionnels qui sollicitent le plus fréquemment le dispositif SESVAD sont les services du CHU (MPR, neurologie ), les services sociaux et organismes de tutelles, la MDPH ou les autres associations. Cependant, de nombreuses demandes proviennent des usagers eux-mêmes ou de leur entourage familial direct, confirmant la prépondérance du libre choix de la personne, acteur de son projet de vie à domicile et d inclusion sociale. Il faut remarquer qu un nombre de plus en plus important de situations sont adressées directement par la CDAPH. Enfin, une personne peut aussi être orientée en interne, par un des services du SESVAD. Par exemple, un relais du SAVS au SAMSAH est organisé notamment lorsque la situation de handicap s aggrave Les relais en aval Parallèlement, des relais doivent être passés avec les partenaires dès lors que l accompagnement prend fin, quand la situation est stabilisée et que la personne n a plus de demande qui justifie un accompagnement soutenu, ou alors qu elle ne souhaite plus l intervention du ou des services à ce moment là. Lorsque la personne reste en demande mais que l offre de services n est plus adaptée, l équipe propose aussi un relais Les nombreux partenaires Les organismes sont nombreux et une connaissance actualisée des ressources du tissu local de proximité est essentielle pour offrir une réponse adaptée. Page 79 / 109

88 Champ d intervention - Loisirs, sorties, vacances Partenaires concernés par le domaine Accueil temporaire, Centre sociaux et de loisirs, Associations socioculturelles ou associations de malades et de Personnes en situation de handicap, Handisport, Animation Vie Associative APF, Services de transport adapté et taxi, Bénévolat, Organismes de séjours vacances - Aide humaine Services d Aide à la Personne en prestataires ou mandataires, MDPH, Services d aide ménagères, Services du Conseil Général, HANDEO, Handi Rhône Services - Aménagement de logement - Aides techniques et aménagement du véhicule - Accès aux soins, à la santé, hébergement - Accès aux droits administratifs et juridiques - Accès à la formation et à l emploi Pact du Rhône, Agence Nationale de l Habitat, Bailleurs, Artisans, MDPH, Conseil Régional, différentes commissions départementales, autres associations de Personnes en situation de handicap MDPH, Revendeurs médicaux, Prescripteurs (fauteuil roulant ), Garagiste et équipementiers, Fournisseurs de matériel spécialisé (informatique, synthèse vocale ) Hôpitaux et centres de Médecine Physique et de Réadaptation, Etablissements médico-sociaux, EHPAD, Foyers Logements, Intervenants libéraux et paramédicaux, Médecins traitants, Hospitalisation à domicile (HAD), CMP, autres SAMSAH et SSIAD, Fournisseurs de matériel spécialisé (appareils de ventilation et respirateurs, matériel anti-escarres, ), consultations spécialisées (douleur) Services du Conseil Général, Services de tutelles, Avocats (indemnisation des victimes d accidents), Service juridique de l APF, Maison de la justice et du droit, Tribunaux, Associations de consommateurs,caf, CPAM, CARSAT, CLT (commissions logement territorialisées pour l accès au logement), autres SAVS MDPH, Pôle Emploi, agence intérimaires, Associations (L ADAPT.), CRP, ESAT, EA, CROUS Page 80 / 109

89 Les conventions Des conventions de partenariat ont été formalisées et conditionnent fortement la réussite de la mission des services. Elles permettent de poser un cadre d intervention commun, de mutualiser les moyens existants au service d une meilleure efficience et d une meilleure qualité de services. Ces conventions se développent à l initiative du SESVAD ou de tout partenaire désireux de favoriser la coordination de l accompagnement à domicile. Partenaire Date de la convention Nature du partenariat LIBERAUX PARAMEDICAUX A chaque entrée d usagers Définir le cadre d intervention des libéraux dans la prise en charge d usagers accompagnés par le SESVAD ADOMA 30 janvier 2007 Mise à disposition de logements transitionnels accessibles dans plusieurs de leurs résidences dont il assure la gestion locative en confiant PACT DU RHÔNE Renouvelée le 29 février 2008 l accompagnement au SESVAD Mise à disposition de 2 logements transitionnels accessibles (T2) dans un immeuble de l OPAC dans le 8 et dont il assure la gestion locative en confiant l accompagnement au SESVAD SAP Renouvelée le 27 juin 2011 Description d un partenariat formalisé entre 3 SAP (AT HOME, ADEA, AGE ET PERSPECTIVES) et le SESVAD RESEAU DEPARTEMENTAL CEREBRO-LESION 69 CCAS DE VILLEURBANNE CROUS DE LYON ET ST ETIENNE 13 Décembre 2006 Améliorer le parcours de prise en charge, décloisonnement sanitaire et social, identification des acteurs concernés par la cérébro-lésion 5 mai 2010 Mise à disposition de 3 logements durables accessibles (T2) dans une résidence personnes âgées de Villeurbanne et dont il assure la gestion locative en confiant l accompagnement au SESVAD 20 avril 2011 Mise à disposition de 6 logements pour étudiants accessibles et adaptés dans une résidence sur le campus de Lyon 1 à Villeurbanne et dont il assure la gestion locative en confiant l accompagnement au SESVAD JURIS SANTE Septembre 2012 Mise à disposition de conseils administratifs et juridiques aux aidants des Fenottes CULTURE POUR TOUS Renouvelée chaque année Proposer des entrées gratuites pour des spectacles divers sur LYON RESONNANCE 3 juin 2010 Cordonner les actions pour favoriser le maintien à domicile en fin de vie Page 81 / 109

90 Cependant, certaines coopérations ne sont pas formalisées mais le travail de terrain et la réalité des actions menées ensemble auprès des personnes ont rendu ces partenariats opérationnels et efficients au fil des années. C est le cas du partenariat avec les centres de Médecine Physique et de Réadaptation (MPR) du département, qui nous adressent de nombreuses personnes. Le fait que le médecin coordonnateur du SAMSAH travaille aussi au centre de MPR Henry Gabrielle facilite le partenariat entre les deux structures. De nombreux échanges avec le réseau local et une information constante auprès des partenaires est nécessaire, notamment avec la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH) qui oriente les situations vers les services du SESVAD. De la même manière, l appartenance et l adhésion à des réseaux spécialisés (réseau départemental d'accompagnement des personnes cérébro-lésées du Rhône (charte), réseau régional RESACCEL, collectif inter-associatif Logement Handicap Moteur Rhône, réseau SEP et SLA du Rhône), à des associations d associations (Handi Rhône Services pôle local d HANDEO) ou a des groupes projet APF (Résol Handicap, HandicaReussir) contribuent à l inscription de nos actions dans le tissu associatif, médico-social et sanitaire de proximité (département, région) L ancrage dans l environnement Les cadres du SESVAD doivent être présents dans les instances partenariales stratégiques importantes pour avoir accès aux informations permettant de comprendre les enjeux liés à la planification mais aussi pour faire connaître les besoins identifiés sur le territoire (CDAPH, schéma régional d organisation médico-sociale piloté par l ARS, schéma départemental en faveur des personnes handicapées ). La place du SESVAD doit être repérée et définie. Un certain nombre d actions y contribuent et sont renouvelées : Organisation d événements propres à faire connaître les services et à transférer le savoir-faire (inaugurations, journées portes ouvertes, participations et interventions lors de colloques ou journées d études, accueil de stagiaires ). Transmission du projet de services aux différents acteurs du territoire, afin de rendre visibles et lisibles l organisation, le fonctionnement et les valeurs qui sous-tendent les actions, mais aussi les possibilités et les limites. Construction et mise en œuvre d une stratégie de communication de qualité avec l environnement, portée par l ensemble des professionnels du SESVAD et permettant de faire connaître la spécificité des actions. Page 82 / 109

91 Mise en place d une réciprocité entre partenaires en associant opportunités et démarche volontariste pour faire reconnaître la notion d inclusion et faciliter l accès des usagers à une société plus ouverte Les réunions de synthèse avec les partenaires Elles sont réalisées le plus souvent au domicile de la personne accompagnée. Ces synthèses qui réunissent les divers professionnels, sont incontournables pour permettre la mise en œuvre du PPA, en définissant les missions de chacun des partenaires, en favorisant la gestion des situations difficiles et en facilitant les relais entre équipes Les outils Le formulaire Accueil Nouvelle Demande, le bilan de fin d accompagnement, la liste de tâches soin, les protocoles de soin, les synthèses sociales, sont autant d outils permettant des liaisons avec les partenaires intervenant auprès de la personne accompagnée. Ils clarifient les actions réalisées, en cours ou à prévoir, ainsi que les acteurs concernés par ces actions, et favorisent le passage de relais entre professionnels ou entre services. 5.4 LES VALEURS ET SPECIFICITES DE L ACCOMPAGNEMENT Le projet de services trouve son ancrage dans le projet associatif de l APF. Notre action découle du projet associatif ainsi que des contraintes externes. Le projet associatif «Bouger les lignes!» adopté par les adhérents lors du Congrès APF de Bordeaux en mai 2011 a fixé quatre orientations politiques majeures et qui constituent la «clé de voute» du projet associatif. «Bouger les lignes!» s organise autour de 4 orientations politiques qui concernent tous les acteurs de l association : 1. Pour une société inclusive 2. Pour le renforcement de la place des acteurs de la société civile dans le champ politique, social, économique et culturel 3. Pour une gouvernance associative toujours plus participative 4. Pour une offre de service au plus près des personnes. Ainsi, la première de ces orientations milite pour «une société inclusive», point d ancrage de notre projet de services. En effet le projet de services du SESVAD : Prévoit une ouverture de nos services à tous, quelle que soit la situation de la personne, ses particularités. Garantit le principe de non-discrimination, l esprit de solidarité entre tous. Page 83 / 109

92 Garantit à chacun une réelle participation sociale, économique, culturelle et civique Garantit des droits communs et des droits particuliers. Développe des services de proximité de qualité, à finalité sociale et non exclusivement marchande LE DOMICILE : UN MODE D ACCOMPAGNEMENT PARTICULIER Pour accompagner à domicile il est important de tenir compte de notions essentielles telles que l autonomie et la dépendance. L autonomie et la dépendance sont deux termes à ne pas confondre et sur lesquels repose le libre choix du mode de vie. L autonomie comprend la liberté de décider de son propre mode de vie. La dépendance est la conséquence d une ou plusieurs incapacités à faire seul les principaux actes de la vie quotidienne. L important est de ne pas faire de confusion entre dépendance et perte d autonomie. Il s agit en effet de ne pas signifier, malgré nous, aux personnes qui n ont plus la capacité d accomplir seules les activités de la vie quotidienne, qu elles n ont plus de fait la capacité de choisir et de décider de leur mode de vie. Il existe différentes formes d autonomie et donc différentes façons de vivre son autonomie. Au sein du SESVAD, il est accordé beaucoup d importance au PPA car les personnes sont accompagnées au cas par cas, en fonction de leur singularité et quel que soit le type de domicile choisi. La personne reste actrice de sa vie. Il ne s agit pas de faire la promotion du logement indépendant ou de rechercher une mise en opposition de ce type de logement avec l institution. Au contraire, il faut démythifier le logement indépendant comme un lieu idéal, quand il ne peut pas offrir des garanties de sécurité, de qualité et de sociabilité suffisante. Si le logement indépendant peut-être une chance de vie libre et autonome, il peut aussi représenter une vie de solitude, créer de la désinsertion et représenter une mise en danger, individuelle ou collective Définition du domicile Nous entendons le terme domicile au sens de «habitat». Le terme «habitat» est à différencier du terme «hébergement» car il met en valeur l aspect privatif du logement. La personne habite son logement au lieu d y résider. Le domicile, repère principal de l identité sociale, est le symbole de l inscription sociale de son habitant. B.ENNUYER 43 précise que l habitat est «un lieu occupé par une personne en vue d y établir sa demeure réelle et où elle a droit à ce titre au respect de son intimité, de sa tranquillité et plus généralement sa vie privée». 43 ENNUYER B. Repenser le maintien à domicile, Dunod, Page 84 / 109

93 Dans la société actuelle, le fait d avoir un domicile est un symbole d inclusion sociale 44 au sens de participer pleinement à la société. Le domicile est un repère de l identité sociale, cela donne à la personne une place aux yeux des autres. Chaque «habitant» vit sa vie librement, dans les seules limites qu il s impose lui-même. C est son espace à lui, où il se sent chez lui et peut recevoir ses amis, sa famille... Un domicile c est à la fois «un repère» et un «repaire». Il faut aussi percevoir que le domicile peut être une confrontation à la solitude et avec la nécessité de s organiser pour faire face au quotidien. Par exemple, organiser les repas, les rendez-vous, prendre des initiatives. Cette expérience de confrontation aux difficultés du quotidien permet aux personnes de rechercher des solutions et de prendre confiance en elles. Pour B.ENNUYER 45 «Le chez soi est le lieu réel ou fictif à partir duquel il peut-être possible pour un être de devenir «soi», en permettant la constitution d une existence psychique», c est un soutien de l identité personnelle du sujet Interaction avec l environnement Le domicile habitat peut participer à assurer l autonomie de la personne mais il est nécessaire d intégrer la complémentarité et les interactions entre la personne et son environnement social. Le domicile doit favoriser le rôle d acteur de la personne et son insertion dans la société. Il s agit de travailler avec la personne en prenant en compte son environnement : l environnement géographique (ville, campagne, accessibilité des transports...), l environnement social (quartier, voisinage...), familial, culturel ou professionnel Les limites de l accompagnement Le positionnement des professionnels et les pratiques d accompagnement impliquent un travail sur les représentations de l usager. Ce travail nécessite une prise de conscience par l usager en l éclairant et en l amenant à tenir compte de la réalité. Les professionnels du SESVAD ont un devoir d alerte face aux situations présentant un risque ou danger pouvant entrainer une diminution supplémentaire d autonomie pour la personne. Ces situations impliquent des temps de discussion lors desquels ces risques sont verbalisés. L entourage et les partenaires peuvent être sollicités pour faciliter la prise de conscience et le positionnement de l usager. 44 «Pour une société inclusive» : l une des orientations politiques forte du projet associatif APF ENNUYER B. Repenser le maintien à domicile, Dunod, Page 85 / 109

94 Par ailleurs, lorsque les services ne peuvent pas ou plus répondre de par le dispositif, il s agit alors de trouver un relais plus adapté (hôpital, établissement,...). Les professionnels peuvent atteindre leurs limites d accompagnement quand ils sont face à des situations de refus alors qu il y a une mise en danger et/ou de précarisation pour l usager. Après avoir informé l usager et après consultation des procédures internes, ils peuvent être amenés à procéder à un signalement auprès des instances extérieures compétentes LE DOMICILE : DES EXIGENCES SPECIFIQUES L intervention des professionnels au domicile des usagers est la spécificité du SESVAD et le point commun entre ses différents services. Chaque professionnel se rend chez l usager, au cœur de son quotidien, pour l aider à construire et mener à bien son projet, sur-mesure, en contact avec sa réalité Des questionnements d ordre éthique Ils concernent les questions liées à la sécurité, à l intimité, au respect des habitudes et du rythme de vie, à la relation duelle entre le professionnel et la personne. Pour l usager Il est dans son cadre de vie, il est important de veiller à ce qu il soit acteur de son accompagnement. Les soins sont personnalisés et les habitudes de vie sont prises en compte (souhaits d horaires, fréquences..) dans la mesure des contraintes inhérentes aux services. Pour beaucoup, les interventions des professionnels représentent un lien social régulier, parfois le seul. C est dans ce cadre que peut se créer une relation de confiance. Pour les professionnels Ils doivent agir conformément au code éthique et aux directives en vigueur à l APF dans le cadre du Règlement Intérieur du personnel (affiché dans les locaux du SESVAD) pour : développer et entretenir les compétences requises pour exécuter leur travail agir avec intégrité en ne trompant pas la relation de confiance avec les personnes, en reconnaissant les frontières entre la vie personnelle et la vie professionnelle faire preuve d écoute, de disponibilité, de compassion, d empathie et d attention respecter la confidentialité des informations sur les personnes Page 86 / 109

95 mutualiser les informations avec les collègues et les partenaires extérieurs, en accord avec les personnes et toujours dans une démarche déontologique Ils doivent respecter l espace privatif de l usager et s adapter à son environnement, à ses conditions de vie, à son entourage familial, à son logement Ils travaillent en dehors du SESVAD, ce qui représente une plus grande autonomie, responsabilité et nécessite une vigilance accrue quant aux situations à risques (appréciation de l état de santé et signalements aux personnes compétentes, gestion des crises qui nécessitent une réponse adaptée et immédiate). Le professionnel est porteur du cadre d intervention, puisque le cadre n est pas «posé» et symbolisé par les murs des services. Il se doit de respecter le cadre d intervention en étant garant du respect des règles des services et de bientraitance Le règlement de fonctionnement C est le document de référence qui est remis à l usager au début de son accompagnement. Ce document fixe les règles et conditions, auxquelles chacun s engage ainsi que les droits et devoirs des usagers et professionnels Libre choix et implication de l usager Le libre choix de vie à domicile est exprimé par la personne dans le cadre de son admission et sera le fil conducteur de son projet d accompagnement. Une évaluation de la demande est toujours effectuée en amont de l admission par une équipe pluridisciplinaire. Le projet personnalisé de l usager et son accompagnement font l objet d une contractualisation selon les dispositions légales. Le contrat vient rappeler l engagement mutuel, les responsabilités du service mais aussi l implication de la personne au cœur de son projet, en la rendant actrice de son accompagnement. C est la recherche d un juste équilibre entre les désirs de la personne et la réalité, démarche qui implique une relation de confiance, que chaque professionnel du SESVAD cherche à établir avec l usager La bientraitance au cœur de notre accompagnement La bientraitance se définit par une approche positive de l accompagnement de la personne. Nous assistons à un changement de logique : de la lutte contre la maltraitance à la mise en place d'une culture professionnelle intégrant la promotion de la bientraitance. Bientraitance et maltraitance sont-elles deux notions opposées ou complémentaires? En tous les cas, le choix du thème de la bientraitance relève de la volonté d aborder les pratiques professionnelles sous un angle positif. Le SESVAD inscrit pleinement son action dans une démarche de bientraitance telle que définie par l'anesm : Page 87 / 109

96 "La bientraitance est une démarche collective pour identifier l'accompagnement le meilleur possible pour l'usager, dans le respect de ses choix et dans l'adaptation la plus juste possible à ses besoins. La bientraitance est une culture inspirant les actions individuelles et les relations collectives au sein d'un établissement ou d'un Service. Elle vise à promouvoir le bien-être de l'usager en gardant en permanence à l'esprit le risque de maltraitance." Selon la définition de l ANESM la bientraitance vise à promouvoir le bien-être de l usager en gardant à l esprit le risque de maltraitance. La bientraitance, c est regarder l autre favorablement pour l aider à optimiser ses capacités et lui permettre de développer une image positive de lui-même. «C est un aller-retour permanent entre penser et agir» - ANESM juin Chaque institution s approprie cette définition à sa manière. Les professionnels interviennent dans un cadre déontologique et de bientraitance. Le champ d intervention des professionnels à domicile se réfère aux guides des bonnes pratiques APF/HANDAS ainsi qu au cadre déontologique de chaque profession. Par exemple, l équipe de soignants adopte une démarche de travail et un mode relationnel avec les usagers qui va bien au-delà du simple apport d un soin «technique». Au-delà de «faire une toilette», il s agit de communiquer avec l usager, de partager un moment, de prendre en compte le bien-être qui peut lui être apporté. Les aides-soignants ont été formés spécifiquement à la notion du «toucher ou l art de prendre soin». Ils sont sensibilisés quant à la spécificité d intervenir chez l usager, comment «apporter/donner un soin» plutôt que «faire un soin». Le temps du soin est ainsi vécu de façon moins «technique» mais plutôt «humanisant». Cette approche guide la relation qui se tisse au quotidien avec les usagers. Un autre exemple, l accompagnement à domicile de personnes vulnérables peut amener les professionnels à adopter, après observation et évaluation, des conduites ponctuellement intrusives face à une situation inquiétante (la personne s alimente-t-elle? prend-elle ses médicaments?) pouvant laisser supposer un risque de mise en danger. Nous pouvons alors opter pour des conduites abusives qui sont souvent évoquées en réunion d équipe : nous sommes alors sur la «corde raide», pouvant empiéter sur la décision qui revient à la personne. Mr V usager ayant participé à l élaboration du projet de services a souhaité témoigner sur l aspect «positif» des attitudes parfois intrusives. Il nous donne l exemple des aidessoignants de la garde itinérante de nuit qui viennent à un moment de la nuit où on se sent particulièrement vulnérable. Il nous dit que «le fait que les aides-soignants soient directifs dans leur façon d agir a un caractère rassurant et sécurisant. Ce positionnement, en insistant sur ce qui va mal, renforce son sentiment de respect de sa dignité et valorise ainsi son autonomie». Page 88 / 109

97 En effet, la stimulation fait partie des notions que les professionnels doivent garder particulièrement à l esprit face à des personnes vivant à domicile. L intervention à domicile est réalisée dans l espace privé de la personne ce qui pose également la question du libre choix, or en cas de refus d intervention de l équipe pluridisciplinaire, c est la question du maintien à domicile qui peut clairement se poser. Ces situations font l objet de discussion en réunion d équipe. Chaque professionnel est vigilant à la notion d «informations partagées» lors des échanges sur les situations des personnes. Notre accompagnement se réfère au quotidien à cette notion et il appartient aux professionnels d approfondir cela dans leurs pratiques. Le «secret» implique alors de ne partager que les informations utiles aux partenaires impliqués dans la situation, avec l accord préalable de l usager. Si l usager repère ces notions, il pourra établir une relation de confiance avec les professionnels qui l accompagnent. Quiconque est confronté à une personne en situation de danger est dans l obligation de parler. C est un devoir d ingérence vis à vis de la personne en danger qui est passible dans le cas contraire du droit pénal. On voit donc la problématique qui peut émerger, entre garder le silence et s exprimer. Les professionnels peuvent par ailleurs être témoins de situation de maltraitance par un tiers de la personne accompagnée, ce qui les conduit à signaler en exerçant leur devoir de citoyen. Il s agit donc bien pour chaque professionnel du SESVAD de savoir agir tout en gardant à l esprit une discrétion absolue : une des bases de la notion de respect de la personne. Les professionnels ont pour mission d avancer avec l usager en respectant ses souhaits, ses choix, tout en gardant à l esprit l obligation de responsabilité du service. De manière continue, chaque situation est évaluée et au-delà de la voix du professionnel accompagnant l usager, les situations de mise en danger amènent la voix institutionnelle à s exprimer. Bien que la bientraitance s inscrive dans un contexte législatif et déontologique, elle n en est pas moins un questionnement éthique sur les pratiques professionnelles et une valeur à intégrer à celles déjà reconnues par le secteur médico-social telle que la solidarité, la liberté, la justice et la dignité La maltraitance Dans ce cadre, l APF développe une politique de prévention, de sensibilisation, de suivi et de traitement de la maltraitance aussi bien dans les structures (délégations, établissements et services) qu elle gère, que dans le soutien des personnes en situation de handicap à domicile ou dans les actions associatives. Ainsi depuis 2008, l APF a diffusé dans son «GUIDE DE BONNES PRATIQUES A L USAGE DES STRUCTURES POUR LA PRÉVENTION, LE REPÉRAGE ET LE Page 89 / 109

98 TRAITEMENT DE LA MALTRAITANCE», un recueil des modalités pratiques et mise en œuvre pour : fiche n 1 : Prévenir, être attentif et repérer fiche n 2 : Traiter les situations de Maltraitan ce fiche n 3 : Signaler fiche n 4 : Protéger la victime fiche n 5 : Sanctionner l auteur présumé fiche n 6 : Communiquer fiche n 7 : Évaluer Ce guide est à la disposition de tous les salariés qui doivent obligatoirement référer à la direction du SESVAD de toute situation critique. Également en projet au SESVAD, l organisation d un travail d échange entre professionnels car une impérieuse nécessité concerne la mise en place d actions pour éviter la survenue de situations de maltraitance. La prévention est l affaire de la direction. Des exemples d actions à proposer prochainement aux salariés du SESVAD : Intégrer la notion de bientraitance dans la politique et le projet de services avec la participation des usagers et présentation en CVS. Rédiger et diffuser une charte de bientraitance afin d assurer le meilleur accompagnement possible des usagers. Discuter, lister puis écrire, les valeurs fondamentales, partagées par les professionnels. Discuter, lister puis écrire, les conduites inacceptables. Travailler sur la souffrance «aidant/ aidé» car une réflexion sur le bien être au travail doit faire partie intégrante de toute démarche vers la bientraitance. Communiquer sur le sujet pour développer une culture positive de la bientraitance. Garantir des espaces de parole, d analyse des pratiques d accompagnement, Favoriser le travail en réseau. Maintenir autant que peut la présence de la direction sur le terrain. Rappeler aux professionnels et usagers le numéro national d appel contre la maltraitance des personnes âgées et en situation de handicap : le 3977 ouvert du lundi au vendredi. Page 90 / 109

99 Le refus de soins Il arrive qu un usager refuse des soins ou des traitements ou qu il se mette dans une situation où il est impossible de lui apporter les soins qui lui sont prescrits par un médecin. Le cadre réglementaire pose l obligation de respecter le refus des soins d un usager. Ces refus placent les équipes face à un dilemme entre respect de la volonté de l usager et application de la prescription médicale, voire entre respect du refus exprimé et obligation d assister une personne (se mettant) en danger. L expérience des professionnels de l accompagnement permet de mettre en œuvre toute une réflexion prenant en compte la réalité des situations concernées : Prendre le temps d identifier et d analyser le refus. De s assurer de la compréhension. De rechercher le consentement éclairé autant de fois que nécessaire. De proposer des alternatives ou des étapes de transition De soutenir l équipe pour accepter le refus. L APF a rédigé une note en janvier 2012, «REFUS DE SOINS PAR UN USAGER D UNE STRUCTURE MEDICO-SOCIALE», visant à fournir les éléments devant éclairer la conduite à tenir dans un souci opérationnel centré sur les aspects juridiques, et la conduite à tenir face à ces situations de refus mettant en difficultés les équipes. Ces recommandations prennent place en complémentarité et cohérence avec les autres documents cadres et guides APF : charte APF, règlement de fonctionnement des établissements et services, différents guides et recommandations APF dans le domaine du soin et référentiel APF. Ce document s inscrit aussi dans une perspective de respects des droits de l usager en tant qu usager d un établissement ou service médico social, et en tant qu usager d un organisme participant à la prévention et aux soins, et/ou dans une relation de soins avec un professionnel de santé 46. Les situations de refus d accompagnement social existent aussi et sont à prendre en considération avec les mêmes précautions Accompagner le projet personnalisé : une démarche de co-construction La personne et/ou son entourage formulent une demande d accompagnement en lien avec un projet de vie autonome, celle-ci est officialisée par une orientation de la MDPH. 46 Loi du 2 janvier 2002 relative aux institutions sociales et médico sociales et arrêté du 8 septembre 2003 sur la charte des droits et libertés de la personne accueillie, loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades, loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie. Page 91 / 109

100 Ce projet est accueilli par les équipes pluridisciplinaires et chaque professionnel répond en tant que spécialiste. Accompagner un projet personnalisé, c est considérer la personne dans sa globalité. L ensemble des spécificités liées à la personne et à son entourage sont prises en compte. Le projet se construit au fur à et à mesure de l évolution de l usager, au travers des échanges avec l usager et son entourage, et entre les professionnels. Des effets de paliers successifs sont régulièrement observés dans les perspectives d évolution de la personne. Par exemple, la sortie d un établissement vers l entrée dans un logement peut être psychologiquement perturbante et matérialise ainsi une phase dans l expérimentation, avec recherche d une stabilisation. Puis, la deuxième phase de stabilisation peut se concrétiser par une adaptation du volume des heures d aides humaines, en fonction des besoins qui ont pu émerger suite à l expérience de la vie en autonomie. L évaluation des capacités de la personne est continue et en cas de prise de risque avérée ou de mise en danger, le service prend alors les mesures nécessaires et adaptées. Par exemple, la préparation des médicaments est réalisée dans l idéal par la personne ellemême. L objectif est de valoriser au maximum l autonomie des personnes, tout en restant sous la responsabilité de l infirmier. La personne est impliquée et mobilisée, ce qui donne du sens à une notion de co-construction : toujours faire avec, à la demande de la personne, et jamais à la place de. La notion de consentement éclairé accompagne les pratiques professionnelles au quotidien. Il s agit, dans une démarche de non jugement, de veiller à donner autant de fois que nécessaire toute l information indispensable à la prise de décision, en faisant part à l usager des risques pris et des conséquences pouvant découler du choix qui sera fait. Cette, information, sensibilisation et prévention est un travail de tous les moments d accompagnement. La démarche d accompagnement consiste principalement à «cheminer avec» l usager. Les professionnels perçoivent au quotidien la vulnérabilité des usagers, puisqu ils travaillent avec la personne, en la considérant comme sujet en interaction avec son environnement. Au-delà de la fragilité qui peut parfois caractériser la personne, les professionnels tentent d évaluer la vulnérabilité de l usager au regard de son environnement, de voir si celui-ci peut lui être défavorable et si oui comment l adapter (modalités d accompagnement, travail avec des partenaires, travail autour du réseau social, du budget...), de façon à ce que la personne soit préservée autant que possible d une mise en danger. La prise en compte et la reconnaissance de cette vulnérabilité nous rend partie prenante de la situation. Cette offre étayante est assurée au travers d un dispositif sécurisant qui permet ainsi d accompagner la personne dans son changement de vie : permanence et continuité, réactivité et intervention. Page 92 / 109

101 5.5 LES MODALITES D ACCOMPAGNEMENT L ACCOMPAGNEMENT COLLECTIF : LES ATELIERS Dans son ouvrage Norbert Elias 47 démontre que chaque personne est indissociablement individu singulier et individu collectif et que sa liberté individuelle est d autant plus forte, que le collectif auquel elle appartient est solidaire. Par contre, l individualisation de la société éclaire aujourd hui avant tout «le projet individuel» dans les politiques publiques. L exacerbation du niveau individuel peut entraîner des inégalités entre les plus faibles et les plus forts. Ainsi le SESVAD (SAMSAH, SAVS et Habitat Service) propose aux usagers des ateliers collectifs L atelier Vie Quotidienne Il s agit d un atelier informatif sur un thème choisi à l avance par les usagers dans le domaine de la vie quotidienne. Il n y a pas d obligation à assister à tous les ateliers : les personnes intéressées doivent simplement s inscrire à l avance pour pouvoir participer au groupe. A la fin de l atelier, un questionnaire est remis à chaque participant afin de proposer et choisir les prochains thèmes. Ses objectifs : favoriser le lien social favoriser les échanges sur les habitudes de vie, la culture, l éducation former et informer sur des principes de base, sur des thèmes de la vie quotidienne sensibiliser sur les principes de citoyenneté (économie d énergie, emballage des produits ). 47 ELIAS N. La société des individus, Fayard, Page 93 / 109

102 Les thèmes évoqués peuvent être : entretien du linge que signifie manger équilibré? trucs et astuces pour entretenir son logement comment bien manger sans trop dépenser? que faire avec ses restes de nourriture? tri des déchets dans le cadre de cet atelier, un salarié du GRAND LYON intervient pour expliquer aux participants le but du tri des déchets et les sensibiliser. Cet atelier a beaucoup de succès L atelier Sorties Culture et Loisirs Cet atelier a pour thème les activités, les sorties, les vacances Ses objectifs pour les usagers : dynamiser et rendre acteur l usager dans sa participation à la vie sociale soutenir par un appui technique (outils, conseils) utiliser la dynamique de groupe pour motiver les usagers (les participants) favoriser l entraide se confronter à la réalité de la préparation d une sortie ou d un projet de loisirs. Son objectif pour les accompagnants sociaux : travailler en réseau. Son organisation : Un temps d accueil est destiné à la recherche d activités, la recherche de solutions d accompagnement et de déplacement. Une liaison est faite avec l accompagnant social de chaque participant. Un lieu ressource a été installé pour mettre les informations à disposition des usagers. Une inscription est réalisée par les accompagnants sociaux et les animateurs de l atelier relancent les personnes inscrites 48h avant. Le choix de la présence de deux professionnels a été décidé afin de créer une dynamique nouvelle au sein de cet atelier. Les propositions faites aux usagers seront diversifiées et ne seront plus uniquement des offres de l association «Culture du pour Tous». Il s agit d ouvrir les propositions sur des spectacles «Grand Public» et de participer à leur organisation. Ces spectacles seront certes plus chers, mais répondront aux demandes exprimées par les usagers. Page 94 / 109

103 De plus, il est envisagé de proposer des sorties en journée pour un petit groupe d usagers encadré par un accompagnant social. Le but de ces sorties est de permettre aux usagers de se retrouver et de créer du lien mais aussi d insuffler une envie de renouveler la ou les sorties seul par la suite L atelier Recherche de logement Il a lieu une fois par mois et est animé par tous les accompagnants sociaux, à tour de rôle. Cet atelier est obligatoire pour les usagers logés en appartements transitionnels, car la recherche d un logement est un des axes majeurs de leur projet. L atelier est alors inscrit dans le PPA de l usager. L atelier vu par un accompagnant social : «J ai assumé plusieurs permanences logement et organisé un atelier à thème. Lors des permanences, nous accueillons l usager nous reprenons avec lui son dossier et faisons le point sur le travail en cours nous traitons les démarches prioritaires, démarches ciblées par son référent préalablement. Lors de l atelier à thème, se basant sur le thème prévu, nous extrapolons sur les situations individuelles des personnes présentes, en fonction de l évolution de leur dossier. Je tâche de faciliter les échanges entre les usagers présents afin de leur permettre de partager des situations, des expériences différentes» Le groupe de parole et de relaxation des Fenottes Ces rencontres ont lieu mensuellement à l IEM d Handas. Le groupe de parole est ouvert à tout aidant familial sans restriction de public, il se déroule dans la salle des familles, un thé ou café et des biscuits sont proposés aux participants. Le cadre convivial invite à la détente et au partage, les thèmes de discussion sont libres mais portent toujours sur le vécu des personnes en tant qu aidants familiaux, la difficulté à prendre du recul, à se projeter, à vivre ses émotions (tristesse, colère, angoisse...), la difficulté à trouver encore sa place en tant que conjoint, parent... Les participants connaissent l existence du groupe de parole par le biais des groupes de formation, la délégation de l APF, le SESVAD ou Handas. Ce groupe peut recevoir des personnes faisant déjà appel au service de répit des Fenottes ou des personnes l envisageant, mais peut aussi amener à envisager de faire appel au Fenottage. Echanger avec des pairs qui vivent la même chose que soi, mais qui peut-être en sont à un autre «stade» que soi, en ayant déjà accepté l idée de se faire relayer auprès de leur proche, peut permettre de mûrir aussi l idée du répit. Le groupe de relaxation permet d être à l écoute de soi, de son corps. C est un temps de détente qui offre une «pause» dans le quotidien des aidants à l écoute de leur proche et ayant peu de temps pour eux-mêmes. Page 95 / 109

104 Les formations des Fenottes Des formations/informations gratuites ont lieu les mardis après-midi dans les locaux du SESVAD environ 2 fois par mois. Elles sont destinées aux aidants familiaux et dispensées par des professionnels (ergothérapeute, psychologue, médecin, juriste, orthophoniste...). L objectif est d apporter une aide aux aidants par le biais de la formation, du fait que ces personnes apportent au quotidien une aide proche de celle d un professionnel, mais sans avoir reçu initialement de formation. «Se former pour le proche aidé», voilà un motif acceptable pour les aidants pour s absenter de leur domicile et laisser leur proche. Il a été constaté au travers des temps de formation que les aidants familiaux étaient très difficiles à mobiliser en dehors de chez eux, pour prendre du temps pour eux, se former et s informer afin de mieux faire face chez eux au quotidien, mais cela a pu constituer également une passerelle vers le Fenottage. La psychologue intervient notamment au travers d un module «Psychologie et handicap» qui aborde 3 thèmes : comprendre le regard des autres - Le vécu de l aidé - Faire face aux difficultés la relation aidant - aidé l épuisement et la maltraitance Ce module à partir d un apport théorique permet aux aidants, au travers d une forme interactive, d échanger avec leurs pairs, d être entendus, reconnus et compris par d autres qui comme eux connaissent la difficulté d être aidants. Il s agit de prendre du recul, de raconter ses difficultés et puis de dire son besoin de souffler pour peu à peu accepter de mettre en place une solution de répit UN RELAI SPECIFIQUE POUR L ACCOMPAGNEMENT PALLIATIF Cette notion de fin de vie fait référence à la Loi n du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie, dite «loi Léonetti» qui stipule que l usager a le droit «d être informé, de décider seul ou avec l aide de son entourage des dispositions souhaitées en cas de situation palliative et également le droit d être soulagé de la douleur et d avoir accès aux soins palliatifs». Cette loi propose également la mise en place de directives anticipées par l usager et la désignation d une personne de confiance capable de répondre en lieu et place de l usager si celui-ci est hors état d exprimer sa volonté. La démarche de soins palliatifs est élaborée par le directeur et le médecin coordonnateur avec les professionnels intervenant dans la structure. Page 96 / 109

105 L usager doit pouvoir accéder aux informations concernant son état de santé, notamment les traitements proposés, la prévention, les conséquences prévisibles si ce dernier refuse le traitement. Si la personne refuse d être informée le service doit respecter ce choix. Au SESVAD, la notion de coordination médicale prend tout son sens dans ces situations complexes car il faut bien entendu que les équipes de soin et d accompagnement social puissent rencontrer le médecin traitant ou la structure médicale ayant informé l usager, pour être en adéquation avec le choix de l usager et ainsi permettre un accompagnement personnalisé. De même que lorsqu un usager est admis au SESVAD, il participe pleinement et directement (ou avec l aide de son représentant légal) à la mise en œuvre de son PPA, il doit pouvoir aussi mettre en place ses directives et ce qu il souhaite en cas de situation de soins palliatifs. A son entrée, l usager est incité à désigner une personne de confiance. Ce doit être un moment pour expliquer à l usager que cette personne de confiance sera la garante de ses souhaits en matière d accompagnement palliatif et aussi lui assurer que, même si sa santé à son arrivée n est pas inquiétante, elle aura la garantie que ses directives anticipées seront respectées en éventuelle situation de fin de vie. Un usager sous tutelle voit son droit exercé par le tuteur mais il reçoit les informations et participe aux décisions, d une manière adaptée à sa faculté de discernement. La dimension psychologique, sociale et spirituelle de l usager doit être prise en compte également afin de respecter au mieux son choix de fin de vie et surtout lui apporter des soins de qualité et personnalisés. Le SESVAD souhaite apporter un soutien au personnel soignant et au personnel d accompagnement social, notamment dans la prise en charge de ces personnes en soins palliatifs. Cela peut passer par une formation axée sur la fin de vie ou sur la douleur (connaître l évaluation de la douleur), permettre aux soignants de s exprimer sur les difficultés rencontrées lors de l accompagnement de ces personnes (avec des temps d échanges avec la psychologue des services), accorder plus de temps lors des passages chez l usager pour un accompagnement de qualité, permettre aussi une concertation continue avec les différents partenaires. Ces domaines peuvent être rediscutés lors d échanges avec les différents intervenants au cours d une synthèse. A ce jour, le SESVAD a élaboré une coopération, en cours de formalisation, avec le réseau sanitaire «Résonances» qui propose un accompagnement en soins palliatifs à domicile. Grâce à ses compétences et son expérience, ce réseau peut être fort utile en cas de situation de fin de vie pour un des usagers du SESVAD et apporter ainsi son soutien logistique et humain aux usagers et professionnels. Page 97 / 109

106 6 LA DEMARCHE D EVALUATION ET D AMELIORATION DE LA QUALITE 6.1 EVALUATION CENTREE SUR L USAGER : L APPUI DU CVS L article 10 de la loi du 02/01/02 dite de «rénovation de l action sociale et médicosociale» a institué l obligation d associer les personnes bénéficiaires des prestations au fonctionnement des services médico-sociaux : celles-ci doivent être en mesure de donner leur avis ou de faire des propositions sur toutes questions concernant le fonctionnement de l établissement ainsi que sur l évolution des réponses à apporter. Le Conseil de la Vie Sociale en place est composé de 11 usagers élus en 2010 (Sur 90 usagers environ - prochaines élections en 2013), de la directrice du SESVAD, d un salarié élu par ses collègues, d un administrateur du CA de l APF et d un membre du Conseil Départemental de la délégation. Ainsi le CVS constitue «un pont» entre les usagers et les instances politiques de l APF, au niveau national et local. Un règlement de fonctionnement régit le CVS qui élit son président et son secrétaire. Du fait de sa création en amont de l évolution de l ESVAD en SESVAD, ce CVS qui a de l ancienneté est véritablement actif, ce qui est habituellement complexe dans des services d accompagnement, dont les usagers sont dispersés à domicile. Il s est donné pour objectifs de : Mieux connaître les problèmes et suggestions du public accompagné pour être en mesure de le représenter plus efficacement : élaboration d un questionnaire de satisfaction ainsi qu organisation de 2 journées par an de regroupement des usagers Communiquer fortement et donc de façon redondante (projet de service, livret d accueil, plaquette, courrier personnel aux usagers, intervention pendant les journées de rencontre ) sur : «à quoi sert le CVS et comment l utiliser?». Participer aux groupes de travail du SESVAD (tous les usagers du SESVAD sont invités à participer aux Plans d Amélioration de la Qualité, à l actualisation du projet de services, à la démarche d évaluation interne...), au comité pilotage de la GIN En plus des élus, des usagers des services intéressés participent régulièrement aux réunions du CVS qui ont lieu en plénière trois fois par an. Chaque réunion fait l objet d un ordre du jour élaboré conjointement par le président du CVS et la directrice du SESVAD ainsi que d un compte-rendu réalisé par le secrétaire. Ce compte-rendu est adressé à Page 98 / 109

107 chaque membre du CVS, à tous les salariés du SESVAD et à la délégation APF. Il est affiché au SESVAD. Entre chaque plénière, les élus se rencontrent, en présence du conseiller du Conseil Départemental de l APF et du salarié du SESVAD élu, pour préparer la prochaine plénière et aborder différentes problématiques. Enfin, deux journées conviviales réunissant usagers et salariés sont organisées chaque année. Au siège de l APF existe un Conseil National des Usagers (CNU) qui regroupent des présidents élus de CVS locaux. 6.2 UNE EVALUATION GLOBALE DU SESVAD Le décret du 11 mars 2005 qui définit les SAMSAH-SAVS énonce «de conduire une évaluation périodique afin de procéder aux adaptations nécessaires». Le référentiel inter associatif 2010 réalisé en collaboration avec l ADAPT, l OVE et l ASEI adopte une démarche qui est aussi centrée sur l usager. L objectif est d évaluer l ensemble du fonctionnement du service à partir du point de vue de l usager, des professionnels et de l établissement, en gardant à l esprit que cet état des lieux et les propositions d amélioration faites visent à améliorer le service rendu à l usager. Ce référentiel est celui qui sera utilisé pour mener la seconde évaluation interne du SESVAD entre 2012 et LA DEMARCHE QUALITE AU SEIN DU SESVAD Le Référent Qualité travaille à raison d un 0,10 ETP sur cette mission. C est la psychologue du service qui en a la charge actuellement RAPPEL DE L HISTORIQUE DE LA DEMARCHE Le 15 septembre 2008, le SESVAD s est engagé dans une démarche continue d amélioration de la qualité, volonté associative et affirmée par la direction générale de l APF, en adéquation avec la loi Cette démarche repose entièrement sur la responsabilité de la directrice qui a nommé un Référent Qualité exerçant cette fonction sans rôle hiérarchique. Le 13 novembre 2008, la démarche s est mise en place au travers d une réunion rassemblant l ensemble de l équipe du SESVAD autour d une formatrice consultante interne. Page 99 / 109

108 A partir de cette première phase de lancement, un COQUA (Comité Qualité) a été constitué en respectant les exigences de la direction autant que possible : la pluridisciplinarité des participants et leur appartenance aux différents services du SESVAD. Depuis 2008, le COQUA a évolué plusieurs fois, il se compose aujourd hui de la Référente Qualité, de l assistante de direction, de la coordinatrice du service des Fenottes, de l adjoint de direction, de la chef de service, de l infirmière coordinatrice du SAMSAH et d un accompagnant social L EVALUATION INTERNE Elle a été lancée le 9 décembre 2008 à partir du référentiel à l usage des structures sociales et médico-sociales APF Qualité (novembre 2004, version 2) et a été clôturée dès l approbation des résultats écrits par la direction le 24 février A partir de celle-ci différents plans d action qualité ont été définis : thème 1 : Le Dossier Unique de l Usager thème 2 : Actualisation du Projet de Services thème 3 : Hygiène et Sécurité thème 4 : Communication Interne Un PAQ sur le Dossier Unique de l Usager a été mené à terme en 2010, un travail sur la communication interne a été réalisé en 2011 avec l aide d une stagiaire CAFERIUS, l actualisation du projet de services a débuté en 2011 et a été finalisée à l été 2012, enfin un PAQ sur l hygiène et la sécurité, travail réalisé au travers de l actualisation du Dossier Unique des risques professionnels avec l aide d une stagiaire en master «juriste manager des organisations sanitaires et sociales», sera finalisé à l automne L AUDIT INTERNE Les 17 et 18 mai 2011, 2 auditrices de l APF et de l OVE sont venues au SESVAD évaluer la Démarche Qualité mais également l ensemble du fonctionnement des services, à l appui du référentiel de 2004 cité précédemment. Elles ont rencontré l ensemble de la direction, la Référente Qualité, le COQUA, le Conseil de la Vie Sociale ainsi que l ensemble du personnel (notamment l équipe de la GIN lors d une de leur relève du soir). Le rapport d audit a été transmis dès réception et validation au Conseil général et à l ARS LA DEMARCHE D EVALUATION QUALITE AU QUOTIDIEN La DQ ne s arrête pas au plan d action majeur décidé chaque année au SESVAD puisqu en parallèle de multiples initiatives sont menées au quotidien. Ces actions sont déclinées au fil des besoins mais aussi des idées de chacun, des rencontres du COQUA, Page 100 / 109

109 et enfin, de ce que chacun peut noter sur le cahier de dysfonctionnements et d idées d amélioration sur le réseau. Différentes procédures ont été réalisées ou sont en cours : Écriture des procédures d admission pour chaque service. Création d un formulaire précisant les démarches à effectuer suite à l Accueil Nouvelle Demande pour les futurs usagers des services. Création d un formulaire pour les nouvelles demandes de la GIN et des Fenottes. Formalisation d un mode opératoire de prise en compte et de suivi de la demande. Mise en place d une pochette «hygiène et sécurité» pour chaque salarié intervenant à domicile. Création d un formulaire de déplacement d astreinte. Écriture d un guide pratique pour les usagers arrivant à l Habitat Service. Création d un outil d accueil pour les nouveaux salariés. Restructuration du site internet du SESVAD : sesvad.free.fr Restructuration complète, avec l implication des salariés et des Délégués du Personnel, du Document Unique des Risques Professionnels avec mise en place des fiches de pénibilité Un journal périodique à l attention des salariés a été mis en place à l été 2011, le souhait de la direction étant de l envoyer au rythme d une fois par trimestre environ. Ce journal résume les évènements qui marquent l actualité du SESVAD et est rédigé par le Comité de Direction. Il parait évident que ce journal devra évoluer par implication de tous les salariés qui devront collaborer étroitement à l écriture des futurs numéros. La Référente Qualité participe à des rencontres des Référents Qualité du territoire sud-est, permettant d approfondir davantage la question de l évaluation (notamment de l évaluation externe) mais aussi d échanger avec des collègues d autres structures sur leur méthodologie et leur expérience qualité. Elle a également participé à des réunions régionales animées par un conseiller territorial et permettant d aborder des questions touchant à la qualité de l accompagnement proposé par les services mais aussi à leur fonctionnement (question des écrits professionnels, de la notion de secret partagé, des limites de l accompagnement, du travail avec des partenaires...). 48 Accord santé au travail signé entre la Direction Générale et les délégués syndicaux centraux APF le 28 juin Plan gouvernemental «santé au travail» La prévention de la pénibilité. Page 101 / 109

110 La Qualité se nourrit aussi de rencontres avec d autres structures telle que cela a été le cas lors d une journée départementale «services à domicile-établissements APF» qui a permis aux différents professionnels de mieux se connaître et de penser leurs pratiques, afin de mieux travailler ensemble autour du projet de l usager LA QUALITE AUJOURD HUI ET POUR LES ANNEES A VENIR... Une revue de direction annuelle a été mise en place début Elle permet de faire le bilan de l année écoulée et de définir les axes de travail pour l année à venir, en termes d évaluation et d actions qualité. Une nouvelle évaluation interne pluriannuelle a démarré en mai 2012 à partir du nouveau référentiel inter associatif 2010 et sera accomplie sur 2 ans. Enfin un audit externe est en cours de programmation pour avril Page 102 / 109

111 HISTORIQUE DE LA DEMARCHE QUALITE DU SESVAD Page 103 / 109

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114 7 CONCLUSION : PERSPECTIVES ET PROJETS La mise en œuvre et l évaluation du Projet de Services durant les cinq années à venir se fera naturellement, grâce à la Démarche d amélioration continue de la Qualité au sein du SESVAD, sous l impulsion de la directrice et menée par le référent qualité, le COQUA et les équipes. Il nous reste beaucoup à faire notamment pour écrire toutes les procédures déjà en place dans ce dispositif en constante évolution. Ce projet de services ne peut et ne doit pas être un document figé, il est évolutif afin de s adapter aux évolutions humaines, sociales et techniques. Il doit être revu régulièrement et réactualisé tous les cinq ans. La première révision est programmée pour 2014 avec une mise à jour nécessaire du fait de la création du SSIAD, de la décentralisation de quelques places SAMSAH et de la création du SAVS sur le secteur Sud Ouest, en Pour les phases de révision, il est prévu de travailler sous la même forme que pour cette écriture, lors de temps d échanges avec des usagers et avec des salariés de tous les services. Même si nous devons être vigilants à conserver un temps de présence à l usager essentiel dans nos missions d accompagnement médico-social soutenu, les Plans d Amélioration successifs de la Qualité nous conduisent à réfléchir «en continu» sur notre organisation. Cette réflexion est menée autant que possible avec les usagers du dispositif, et notamment le CVS qui tient aujourd hui une vraie place aux côtés de l ensemble des salariés. Il est aussi fondamental que le plus de salariés possible s engage dans cette démarche pour s approprier ses objectifs. Malgré l offre de services diversifiés grâce aux évolutions importantes du SESVAD depuis 2005 et à l autorisation du SSIAD pour 2013, cette offre n est pas accessible aux personnes en situation de handicap sur tout le département. C est pour améliorer une équité sur le département, que l APF envisage la transformation des Logements Foyer de St Genis Laval sur le modèle du SESVAD de Villeurbanne. De nouveaux services : logements adaptés, SAVS, SAMSAH, Garde Itinérante de Nuit seraient alors accessibles sur le secteur Sud Est du département (St Genis Laval et communes avoisinantes). Les professionnels du SESVAD, son CVS et les usagers font régulièrement remonter des besoins, qui ne sont pas assez couverts et pris en compte. Et c est bien le rôle de l APF d être en veille et à l écoute des attentes des usagers et des familles. Par sa vocation de mouvement associatif, l APF permet aux personnes en situation de handicap de faire connaître leurs besoins et leurs souhaits et de participer elles-mêmes à la mise en place, ainsi qu à l évolution des services qui répondent à leurs besoins. Page 106 / 109

115 L APF défend une politique intégrée et transversale du handicap qui inclut les différents domaines de la société : ressources, emploi, éducation, logement, vie de famille, accès aux transports, aux loisirs etc. Des difficultés qui font obstacles à la liberté de circuler, à la possibilité d avoir accès à une vie sociale et relationnelle, de vivre dans un environnement favorisant l autonomie peuvent être citées : Le problème du montant trop faible de l Allocation Adulte Handicapé et des pensions d invalidité, qui limitent vraiment l inclusion sociale des personnes en situation de handicap. L accès aux transports adaptés : l offre de transports adaptés ou spécialisés est limitée aux personnes ayant un handicap moteur et cela limite l accès des personnes notamment cérébro-lésées à une vie sociale. L accès aux loisirs : il existe peu d offres de loisirs adaptés aux personnes en situation de handicap. Les limites sont liées aux locaux qui ne sont pas toujours accessibles. Parfois les activités proposées ne sont pas adaptées ou ne sont pas encadrées par des personnes sensibilisées au handicap ou à certaines déficiences (aphasie et troubles de la communication, troubles cognitifs, troubles psychiques). L accès à un habitat adapté : l offre de logements sur un secteur géographique accessible avec proximité de commerces, de services et des transports en commun est largement insuffisante et/ou mal connue sur le département. Il est particulièrement difficile aux personnes logées en appartement transitionnels de trouver un logement adapté durant leur contrat d hébergement temporaire de 12 mois. L accompagnement psychologique : avoir accès à un suivi psychologique à domicile est encore relativement difficile et coûteux (pas de prise en charge). Le recours à un psychologue hors institution ou service est en général rarement possible. Enfin, notons que ces professionnels se déplacent rarement au domicile. Le milieu rural : dans certaines zones rurales, les personnes en situation de handicap n ont pas le choix de leur service d aide humaine et de leurs intervenants médicaux et paramédicaux. De plus, l isolement est renforcé par le manque de transports, de loisirs, réduisant de fait la participation sociale de ces personnes. Les difficultés pour les jeunes de ans en situation de handicap : une réflexion régionale est conduite par l APF pour réfléchir aux articulations entre les dispositifs enfance-jeunesse et les structures adultes. Ce travail se fait en lien avec les travaux de l ARS dans le cadre du Programme Régional de Santé. Page 107 / 109

116 Il est bien clair qu aujourd hui, l APF ne peut pas créer une nouvelle réponse d accompagnement sans l articuler avec toutes ses structures et celles des autres associations du département. La stratégie de gestion et d organisation adoptée actuellement et dite «efficace et solidaire», se met en œuvre au travers de la mise en place de Contrats Pluriannuels d Objectifs et de Moyens (CPOM). Il s agit pour les services et établissements, que ces contrats rassemblent par une mutualisation de leurs moyens, de partager leur réflexion quant à leur situation et leur avenir, et de choisir les priorités quant aux projets à réaliser en faisant une analyse de l existant et des capacités de financement. Au travers du CPOM, c est un contrat de confiance qui s établit de façon renforcée entre les administrateurs de l APF qui définissent les orientations politiques et stratégiques, les gestionnaires qui font les choix de leur mise en œuvre et gagnent ainsi en autonomie et en responsabilité, et les pouvoirs publics qui jouent un rôle d évaluation. Page 108 / 109

117 8 LISTE DES ANNEXES 1. Charte APF 2. Décret SAVS SAMSAH du 11 mars Décret du 20 mars Tableau des effectifs 5. Organigramme du SESVAD 6. Formulaire Accueil Nouvelle demande 7. Formulaire des démarches à réaliser en vue de l admission 8. Projet Personnalisé d Accompagnement 9. Modalités pratiques des interventions du SAMSAH dans le cadre des soins au domicile Page 109 / 109

118 Annexe 1 :

119 ANNEXE 2 :

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122 ANNEXE 3 :

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127 ANNEXE 4 :

128 ANNEXE 5 :

129 ANNEXE 6 :

130 ANNEXE 6 (suite) :

131 ANNEXE 7 : ANNEXE 7 (suite) :

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133 ANNEXE 8 : PPA du SAVS ANNEXE 8 (suite) : PPA du SAVS

134 Annexe 8 : PPA du SAMSAH

135 ANNEXE 8 (suite) :

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137 ANNEXE 9 :

138 ANNEXE 9 (suite) :

139 ANNEXE 9 (suite) : ANNEXE 9 (suite) :

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