Modèles de prestation des soins infirmiers : consensus canadien sur des principes directeurs

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1 Modèles de prestation des soins infirmiers : consensus canadien sur des principes directeurs cna-aiic.ca

2 Les opinions et les interprétations qui sont exprimées dans le présent document sont celles de l auteur et ne reflètent pas nécessairement celles du gouvernement du Canada. Ce projet est financé par le Programme de reconnaissance des titres de compétence étrangers du gouvernement du Canada. L AIIC a produit ce rapport pour informer au sujet d une question en particulier. Les opinions qui y sont exprimées ne reflètent pas nécessairement celles du Conseil d administration de l AIIC. Tous droits réservés. Il est permis de photocopier ou de télécharger un exemplaire de ce document pour usage personnel. Toute reproduction, sous quelque forme, y compris le stockage numérique ou la retranscription, par quelque moyen que ce soit, mécanique, enregistrement ou autres, est interdite sans l autorisation écrite de l éditeur, que l on peut demander en communiquant avec l AIIC à permissions@cna-aiic.ca. Un exemplaire du rapport des sondages 1 et 2 et des Delphi 1 et 2 est disponible auprès de l AIIC sur demande à info@cna-aiic.ca. Association des infirmières et infirmiers du Canada 50, Driveway Ottawa (Ontario) K2P 1E2 Tél. : ou Téléc. : Site Web : Mars 2012 ISBN

3 Table des matières Résumé... 1 Introduction... 2 Objectifs... 2 Delphi Méthodologie... 3 Résultats du sondage Delphi Constats tirés du questionnaire Delphi Delphi Méthodologie Résultats du sondage Delphi Constats tirés du questionnaire Delphi Discussion Messages clés Annexe A : Profil démographique des répondants au sondage Delphi Annexe B : Résultats du sondage Delphi Annexe C : Résultats du sondage Delphi Annexe D : Liste classée au hasard des dix principes présentés dans le questionnaire Delphi Références Liste des tableaux Tableau 1 : Principes directeurs des modèles de prestation des soins infirmiers Tableau A.1 : Distribution des répondants selon la région administrative comparée à la distribution nationale des infirmières Tableau A.2 : Distribution des répondants selon la description géographique Tableau A.3 : Distribution selon le titre professionnel Tableau A.4 : Distribution des répondants selon le domaine de responsabilité comparée à la distribution nationale des infirmières Tableau A.5 : Distribution des répondants selon le milieu de travail Association des infirmières et infirmiers du Canada i

4 Tableau A.6 : Distribution des répondants selon l âge comparée à la distribution des infirmières au Canada Tableau A.7 : Distribution des répondants selon le nombre d années d expérience en soins infirmiers Tableau B.1 : Résultats du sondage Delphi 1 portant sur 18 principes Tableau C.1: Classement des dix principes regroupés selon le sondage Delphi Tableau C.2 : Résultats de l exercice Delphi 2 : Selon vous, comment décririez-vous chaque principe ci-dessous en utilisant les définitions suivantes? Dans le texte, le féminin englobe le masculin. ii Modèles de prestation des soins infirmiers : consensus canadien sur les principes directeurs

5 Résumé Un sondage Delphi à deux volets visait à dégager un consensus sur des principes qui guideront le processus décisionnel sur les modèles de prestation des soins infirmiers. Dans le sondage Delphi 2, on a demandé aux participants d attribuer une priorité aux quatre principaux principes tirés d une liste de dix établie après le sondage Delphi 1. L analyse du classement a porté sur les réponses pondérées moyennes, le pourcentage des principes cotés au premier rang et le pourcentage des principes cotés au nombre des quatre premiers. Le consensus est mitigé parce que les répondants considéraient que les dix principes directeurs étaient tous importants. Classés en fonction des résultats pondérés, les principes sont les suivants : Principes directeurs du processus décisionnel sur les modèles de prestation des soins 1. Répondre aux besoins des clients, des familles et des communautés en matière de soins de santé fait intégralement partie du modèle de prestation des soins infirmiers. 2. Les compétences du personnel (connaissances générales et spécialisées, habiletés et attitudes) font partie du modèle de prestation des soins infirmiers. 3. Le modèle de prestation des soins reflète la clientèle, les pratiques exemplaires, les normes professionnelles et les données probantes de l organisation. 4. Le personnel infirmier de première ligne et la direction infirmière sont partie prenante du processus décisionnel sur le modèle de prestation des soins infirmiers. 5. Le modèle de prestation des soins infirmiers favorise la sécurité et la qualité des soins, ce qui est rentable et assure la pérennité du système. 6. Les données sur les résultats du client et les ressources humaines des soins infirmiers recueillies systématiquement éclairent les décisions sur le modèle de prestation des soins infirmiers. 7. Un plan officiel du modèle de prestation des soins infirmiers, comportant des stratégies de communication et d éducation, tient compte des besoins du client et du personnel, ainsi que de la mission de l organisation. 8. La structure et le leadership organisationnels de tous les échelons soutiennent le modèle de prestation des soins infirmiers. 9. La composition du personnel basée sur les besoins en soins du client est un élément du modèle de prestation des soins infirmiers. 10. La technologie est nécessaire pour déployer un modèle de prestation des soins infirmiers. Association des infirmières et infirmiers du Canada 1

6 Introduction Un modèle de prestation des soins infirmiers a été décrit comme une façon structurée d organiser et de fournir des soins infirmiers à des clients, éclairé par des valeurs et des croyances (Jost, Bonnell, Chacko et Parkinson, 2010). Les modèles de prestation des soins infirmiers sous-tendent des décisions sur de nombreux aspects de la prestation des services de soins infirmiers. L Association des infirmières et infirmiers du Canada (AIIC) veut faciliter l application dans la pratique des connaissances portant sur les modèles de prestation des soins infirmiers et la composition du personnel. L AIIC est déterminée à collaborer avec les experts en soins infirmiers de partout au Canada dans tous les secteurs de soins, milieu de travail et rôles. Ce projet s appuie sur trois initiatives de l AIIC : 1. Le Forum sur invitation Modèles de prestation des soins infirmiers et composition du personnel : utilisation des données probantes dans la prise de décision (2011) 2. Les Principes de base pour la version révisée du projet de cadre décisionnel sur la composition du personnel élaborés par un groupe de travail constitué d infirmières autorisées (IA) 1, d infirmières auxiliaires autorisées (IAA) 2, d infirmières psychiatriques autorisées (IPA) 3, de fournisseurs de soins non réglementés (FSNR) 4 et d une infirmière chercheuse 3. Les résultats d une recherche documentaire préliminaire. Ce projet visait à dégager un consensus canadien sur les principes qui guident les responsables des politiques et les gestionnaires dans le processus décisionnel sur les modèles de prestation des soins infirmiers. Objectifs Dégager, parmi un échantillon de commodité d experts en soins infirmiers des secteurs de la pratique, des politiques, de la recherche, de l administration et de l éducation, un consensus sur une série de principes directeurs portant sur les modèles de prestation des soins infirmiers; collaborer avec les infirmières et les infirmiers d un bout à l autre du Canada; 1 Dans le présent rapport, le terme infirmière englobe le port des titres d infirmière autorisée (IA), d infirmière auxiliaire autorisée (IAA) et d infirmière psychiatrique autorisée (IPA). 2 En Ontario, les IAA sont appelées «registered practical nurses». Au Québec, se sont des «infirmières et infirmiers auxiliaires» en français et des «nursing assistants (NA)» en anglais. 3 Les infirmières psychiatriques autorisées (RPN en anglais) travaillent dans quatre provinces canadiennes, le Manitoba, la Saskatchewan, l Alberta et la Colombie-Britannique, ainsi que dans le territoire du Yukon. 4 Fournisseur de soins non réglementé (FSNR) sert à décrire les prestateurs de soins rémunérés non inscrits dans un organisme de réglementation. Le titre peut changer selon les administrations et comprend les aides-soignants, les préposés aux bénéficiaires et les travailleurs de soutien à domicile. 2 Modèles de prestation des soins infirmiers : consensus canadien sur des principes directeurs

7 promouvoir un processus décisionnel intégré et fondé sur des données probantes en ce qui a trait à l élaboration, la mise en œuvre et l évaluation des modèles de prestation des soins infirmiers. L AIIC a choisi d utiliser le processus Delphi, méthodologie interactive systématique qui permet d étudier toutes sortes de questions et de dégager des consensus 5. L équipe qui a guidé et appuyé le projet regroupait notamment une conseillère en recherche, deux infirmières conseillères de l AIIC, une représentante du Conseil d administration de l AIIC et une adjointe administrative de l association. Delphi 1 Méthodologie Étape 1 : Rédaction des questions L équipe chargée du projet s est réunie en mars 2011 pour déterminer les questions à inclure dans le sondage Delphi 1. Se servant d un processus de groupe nominal adapté de l Institut des affaires culturelles (1998), l équipe du projet a discuté des idées générées au cours du Forum invitation Modèles de prestation des soins infirmiers et composition du personnel : utilisation des données probantes dans la prise de décision (2011), organisé par l AIIC en octobre 2010, de la liste de principes proposés par le groupe de travail sur la composition du personnel et des enjeux dégagés à la suite d une recherche documentaire préliminaire. L équipe a clarifié les significations, les réflexions et les interprétations et elle a fait une analyse thématique des résultats en : regroupant des principes, étudiant des idées et éliminant celles qui ne concordaient pas avec l ensemble, révélant parfois un nouvel ensemble ou élargissant un ensemble existant; dégageant le point de convergence de chaque ensemble et y attribuant un thème; examinant les éléments des thèmes, y réfléchissant et confirmant ou corrigeant les ensembles. Étape 2 : Création du questionnaire Delphi 1 L équipe a utilisé les principes généralement reconnus de production de sondages (notamment en évitant les questions en double dans tout point) pour rédiger le sondage. La version définitive du sondage Delphi 1 comportait 18 principes et de quatre à quinze sous-catégories qui devaient expliquer 5 La technique Delphi est une méthode généralement utilisée et reconnue de collecte de données de répondants dans leur domaine du savoir-faire. La technique constitue un processus de communication en groupe qui vise à dégager une convergence de vues sur une question précise du monde réel (Hsu et Sandford, 2007). Association des infirmières et infirmiers du Canada 3

8 la portée du principe. Chaque liste d éléments comportait une catégorie «autre» afin de permettre aux répondants d allonger la liste. On a demandé aux répondants d évaluer, au moyen d une échelle de Likert à quatre points comportant les mentions très important, important, moins important ou pas important : l importance de chaque projet de principe portant sur la conception, la sélection et la mise en œuvre des modèles de prestation des soins infirmiers; l importance des sous-catégories associées à chaque principe. Les répondants ont en outre été invités à formuler, à la fin du sondage, des commentaires sur chaque principe, ainsi que sur tous les principes directeurs. Dans l introduction du sondage, on a garanti aux répondants que les données qu ils fourniraient demeureraient confidentielles et anonymes. On précisait que les conseillers du projet produiraient un rapport récapitulatif des résultats, n établiraient pas de lien entre les réponses et les répondants et analyseraient tous les sondages, qu ils soient remplis au complet ou en partie. Le service des Communications générales de l AIIC a révisé l introduction, les questions et les annonces par courriel pour s assurer qu elles étaient lisibles et les a traduites en français. Les questions ont été téléchargées sur l outil de sondage en ligne FluidSurveys. Étape 3 : Essai du sondage Quatre experts en soins infirmiers ont fait l essai préalable du sondage Delphi 1 pour déterminer si les questions étaient compréhensibles, claires et complètes. En se fondant sur les suggestions écrites par les experts et la téléconférence de bilan à laquelle ils ont participé, l équipe a modifié le sondage, y compris sa formulation et l ordre des questions, et elle y a ajouté des sous-catégories. Les personnes qui ont répondu au prétest ont estimé qu il faudrait 30 minutes pour répondre au sondage. Le sondage a ensuite été distribué en français et en anglais à 25 experts en soins infirmiers reconnus par l AIIC pour s intéresser à la question des modèles de prestation des soins infirmiers. Cette étude pilote devait se dérouler du 1 er au 11 avril 2011, mais on l a prolongée jusqu au 21 avril afin de répondre à une demande spéciale. Il y a eu treize répondants au total. Il fallait en moyenne moins de 30 minutes pour répondre au sondage. Les suggestions et les commentaires ont aussi été analysés et l on a envisagé de les inclure dans la version définitive du sondage. Il a été décidé que d autres essais n étaient pas nécessaires, car les révisions n avaient pas beaucoup changé le sondage. 4 Modèles de prestation des soins infirmiers : consensus canadien sur des principes directeurs

9 Étape 4 : Distribution L invitation à participer au sondage Delphi 1 a été envoyée par courriel à un échantillon de commodité constitué d experts en soins infirmiers des secteurs de la pratique, des politiques, de la recherche, de l administration et de l éducation. Les destinataires ont aussi été invités à inciter leurs collègues à participer en leur transmettant le message d accompagnement et le lien vers le sondage (stratégie de recrutement appelée méthode de la boule de neige). Le sondage a été ouvert du 9 au 23 mai Une semaine plus tard, on a envoyé un message de rappel ou de remerciement en utilisant la même méthode de distribution que dans le cas du sondage initial. Le message remerciait les destinataires de leur participation s ils avaient rempli le sondage et leur rappelait d y répondre s ils ne l avaient pas déjà fait. Quelques jours avant la date d échéance, le sondage a été annoncé dans le numéro de mai d Actu AIIC, qui incluait un lien vers le sondage pour y répondre. Étape 5 : Analyse des réponses Comme le projet visait à dégager un consensus, la moyenne des résultats de Likert dans le cas de chaque principe ne veut rien dire. L analyse repose plutôt sur le pourcentage des réponses. On a calculé le nombre et le pourcentage des réponses pour chacune des options de l échelle de Likert et procédé à une analyse statistique simple pour déterminer la moyenne, la médiane, la variation et l écart-type (ET) au moyen du chiffrier Excel. Résultats du sondage Delphi 1 Le sondage Delphi 1 a recueilli 358 questionnaires remplis au complet et 85 autres remplis en partie, pour un total de 443. Onze personnes ont répondu en français et 432 l ont fait en anglais. Le total des sondages remplis en partie n inclut pas ceux qui comportaient deux réponses ou moins. Les répondants ont pris en moyenne 25 minutes pour remplir le sondage. Profil démographique des répondants Le tableau A.1 de l Annexe A présente la distribution géographique des répondants. Comparé aux statistiques produites par l Institut canadien d information sur la santé (ICIS) sur les infirmières réglementées en 2009 (2010a), les répondants étaient sous-représentés en Colombie-Britannique, en Ontario et au Québec, mais surreprésentés dans la région de l Atlantique, au Manitoba, en Saskatchewan, dans les Territoires du Nord-Ouest et au Yukon. La plupart des répondants (73,2 %) provenaient de régions urbaines (consulter le Tableau A.2). Les répondants étaient des infirmières autorisées (IA), y compris des infirmières praticiennes (IP) (93 %), des infirmières auxiliaires autorisées (IAA) (2,5 %) et des infirmières psychiatriques autorisées Association des infirmières et infirmiers du Canada 5

10 (IPA) (4,2 %) (consulter le Tableau A.3). Les fournisseurs non réglementés (FSNR) représentaient 0,3 % des répondants au questionnaire Delphi 1. Les postes de gestion et d enseignement étaient surreprésentés comparé au profil établi en 2009 par l ICIS (consulter le Tableau A.4). Les cadres ont fourni le plus de réponses (33,2 %); les infirmières et les auxiliaires de première ligne ont représenté ensemble 43,9 % des répondants et les infirmières œuvrant en milieu universitaire ont fourni 15,9 % des réponses. Certaines des répondants ont indiqué «autre» comme rôle et d autres ont déclaré jouer plus d un rôle. Il se peut que les réponses sectorielles ne reflètent pas les tendances de l emploi au Canada. Comme le présente le Tableau A.5, 43,2 % des répondants au questionnaire Delphi 1 provenaient du secteur des soins actifs et 25,1 %, de celui des soins communautaires. En guise de comparaison, l ICIS a signalé que 14,2 % des infirmières canadiennes travaillaient en santé communautaire en 2009 (2010a, p. 20). Il se peut que le grand nombre de répondants qui ont déclaré jouer un rôle «autre» (29,7 %) aient faussé le calcul de la distribution sectorielle parce que l étude de l ICIS aurait classé ces répondants dans une de ses catégories. On n a pas analysé la liste des réponses «autre» pour redistribution possible. L âge médian des répondants au sondage Delphi 1 était de 50 à 54 ans (27 %), ce qui dépasse l âge médian de 2009, soit de 45 à 49 ans, des infirmières travaillant au Canada (ICIS, 2010b) (consulter le Tableau A.6). La majorité des répondants comptaient plus de 20 ans d expérience en soins infirmiers (73,3 %) (consulter le Tableau A.7). Dans le cas du questionnaire Delphi 1, 52 % des répondants avaient participé à une refonte des modèles de prestation des soins infirmiers au cours des cinq dernières années et 48 % ne l avaient pas fait. Constats tirés du sondage Delphi 1 Les principes et les sous-catégories énumérées dans le sondage et un résumé des constats sont disponibles auprès de l AIIC. L Annexe B du présent document est un tableau qui énumère chacun des dix-huit principes présentés dans le sondage Delphi 1 et le pourcentage des réponses indiquant que le principe était très important. Pour aider à mieux comprendre chaque principe, le tableau inclut des détails sur les éléments des sous-catégories. Pour 16 des 18 principes, le résultat médian a été très important, mais l écart-type général a varié de 0,280 à 0,851. Neuf des dix-huit principes ont été jugés très importants par 75 % des répondants ou plus. Dans tous ces cas, l écart-type se situait en dessous de 0,5. Plus de 91 % des répondants ont jugé importants ou très importants 17 des 18 principes. Le niveau hiérarchique du personnel qui devrait participer au processus décisionnel sur les modèles de prestation des soins infirmiers a constitué l exception. Même si 28 % des répondants ont convenu qu il était très important pour les chefs de la direction de participer au processus décisionnel, l écart-type de 0,851 a dépassé tous les autres écarts-types mesurés. L entente sur la participation des chefs de la direction a grimpé à 67 % lorsque l on a combiné les réponses important et très important. Cependant, 92 % (ET = 0,280) des répondants ont reconnu qu il était très important de faire participer les membres du personnel infirmier de première ligne à ces décisions et le résultat a atteint 100 % lorsque l on a combiné les réponses très important et important. La 6 Modèles de prestation des soins infirmiers : consensus canadien sur des principes directeurs

11 participation des gestionnaires des soins infirmiers au processus décisionnel sur les modèles de prestation des soins infirmiers était très importante pour 83 % des répondants et là encore, le résultat a atteint 100 % lorsque l on a combiné les réponses important et très important. Même si les différences des réponses n ont pas été soumises à des tests paramétriques, l établissement de tableaux croisés des réponses a révélé des différences selon les provinces et les territoires, le titre professionnel, le rôle ou le poste au travail, l âge, les années d expérience en soins infirmiers et le secteur des soins de santé. Afin de démontrer la variation des réponses, le Tableau B.1 de l Annexe B affiche les réponses dont le pourcentage est le plus élevé et le plus bas. Par exemple, en ce qui concerne l utilisation «de données sur les résultats du client et les ressources humaines des soins infirmiers recueillies systématiquement éclairent les décision sur les modèles de prestation des soins infirmiers», les écarts les plus faibles se situaient entre les rôles différents et les plus grands écarts, entre les provinces et les territoires. C est-à-dire que les répondants de l Alberta (85 %) étaient les plus susceptibles d être d accord et ceux du Nouveau-Brunswick, les moins susceptibles de l être (52 %). En ce qui concerne l utilisation des données probantes sur l évolution de l état de santé des clients, les écarts les plus marqués ont été constatés entre les répondants de la Colombie-Britannique (62 %) et ceux de l Île-du-Prince-Édouard (93 %). Les écarts étaient minimes entre les répondants des milieux urbains et ruraux ou entre différents groupes professionnels. Les répondants du Québec et des Territoires du Nord-Ouest étaient plus susceptibles que ceux d autres régions administratives de recommander de faire participer les chefs de la direction et les chefs des soins infirmiers au processus décisionnel sur les modèles de prestation des soins infirmiers, tandis que les répondants de l Île-du-Prince-Édouard et du Nouveau-Brunswick étaient plus susceptibles d inclure les directeurs de programme. Les répondants de l Île-du-Prince-Édouard, du Québec, de la Nouvelle- Écosse et du Nouveau-Brunswick ont reconnu qu il était très important que les modèles de prestation des soins infirmiers soient conçus de façon à contribuer à la pérennité du système de santé. En ce qui concerne l intégration des compétences du personnel, «font partie du modèle de prestation des soins infirmiers», les écarts les plus marqués ont été constatés à l échelle des régions administratives (Île-du-Prince-Édouard à 100 %, comparé au Québec à 67 %) et des groupes d âge (55 à 59 ans à 88 %, comparé aux 30 à 34 ans à 50 %), mais il y avait peu de différences entre les répondants qui avaient des désignations professionnelles différentes ou entre les secteurs. Les opinions au sujet de la «structure organisationnelle [qui appuie le] modèle de prestation des soins» et de l utilisation du cadre décisionnel fondées sur des données probantes ont varié entre les provinces et les territoires, les désignations professionnelles et les groupes d âge. Toutefois, l écart était mince entre les personnes qui avaient des rôles différents ou qui travaillaient dans des secteurs différents. Dans le cadre des questions qui ont produit des cotes plus basses sur l échelle de Likert, l écart des réponses était en général plus marqué entre les provinces et les territoires, les rôles et les groupes d âge. Par exemple, le modèle doit appuyer «la pérennité», «refléter le contexte des soins», être «conforme Association des infirmières et infirmiers du Canada 7

12 aux exigences du secteur» (p. ex. la législation), mis en œuvre à l aide de la «technologie» et appuyé par «un plan de communication générale». Les principes qui ont produit le moins de variation ont inclus l importance pour «les membres du personnel de participer au processus décisionnel sur les modèles de prestation des soins infirmiers», l importance pour le modèle de prestation des soins infirmiers d être «à l écoute des clients» et l importance pour les «décisions sur la composition du personnel... de reposer sur les besoins des clients». Quelques commentaires de répondants Il est possible de regrouper les commentaires dans les catégories thématiques suivantes : 1. Au sujet du sondage Commentaires positifs : «Bon travail.» «Excellent comme premier questionnaire Delphi!» «Très complet.» «Les questions pertinentes ont été couvertes : bien pensé et concept valide». «Heureux de participer au sondage. Permet d espérer que nous prenons des décisions basées sur des données probantes et non seulement sur l argent.» «Merci.» Les défis posés par le projet sur les modèles de prestation des soins infirmiers : «Dans un monde idéal, tout est très important. Dans la réalité, il faut toutefois établir des priorités.» «Il est difficile de trouver un domaine énuméré qui ne serait pas très important dans un modèle de soins intégré.» «Le questionnaire est long.» Enjeux interdisciplinaires : «Un modèle «prestation des soins infirmiers» n est logique que dans le cadre d un modèle de prestation des soins intersectoriels, interdisciplinaires et plus élargis. Le modèle semble réservé aux soins infirmiers. Tout modèle doit être multidisciplinaire.» «Il faut mettre davantage l accent sur les modèles interprofessionnels.» «Il semblerait plus approprié de parler de modèle de prestation des soins aux patients particulièrement lorsque nous travaillons avec l équipe interdisciplinaire pour établir et appliquer le plan de soins au patient et répondre aux besoins [des patients].» 8 Modèles de prestation des soins infirmiers : consensus canadien sur des principes directeurs

13 2. Scepticisme «C est bien beau en théorie, mais en réalité, personne ne réévalue.» «Mon expérience pratique de certains des modèles de prestation des soins infirmiers dans le passé, c est qu ils n étaient pas adaptables à tous les types de clients et visaient principalement à économiser [de l argent].» «Le questionnaire fournirait de l information beaucoup plus dynamique s il reposait sur la réalité plutôt que sur l idéal.» 3. Commentaires qui développent les réponses données au sondage Souplesse nécessaire pour répondre aux besoins de clients différents : «Un modèle de prestation des soins infirmiers doit être adaptable aux différents clients.» «Le modèle doit être souple et centré d abord sur les patients.» «Il faut envisager un modèle de prestation des soins dans le contexte de la pratique (c.-à-d. établissement de soins actifs où les cas sont très lourds par rapport à un établissement de soins de longue durée où les patients peuvent être stables pendant des années).» «Il ne faut pas supposer qu il doit y avoir un seul modèle de prestation des soins dans une organisation.» «Il peut varier en fonction de facteurs contextuels.» (commentaire qui revient fréquemment) «Il n y a pas de modèle universel de prestation de soins que l organisation pourrait adopter. En réalité, il y a un nombre infini de modèles de soins établis et mis en œuvre en fonction de facteurs contextuels et qui peuvent varier selon l organisation et ses facteurs contextuels.» Participation des intervenants de première ligne : «Il est très important que les membres du personnel de première ligne acceptent!!» «Les infirmières de première ligne doivent participer en plus grand nombre à la planification des modèles de soins infirmiers.» «La sécurité des patients constitue la grande priorité, conjuguée à celle des infirmières et infirmiers.» «Il est vital que le patient, les membres de sa famille et les communautés participent aient leur mot à dire dans ce qui constituera la prestation des soins.» Association des infirmières et infirmiers du Canada 9

14 4. Rôles des infirmières autorisées et des infirmières auxiliaires autorisées «On exerce actuellement des pressions sur les écoles d infirmières pour que les IAA jouent un rôle de formatrices auprès des étudiantes au baccalauréat en sciences infirmières (qui apprennent à devenir infirmières autorisées). Il faut évaluer cette pratique inacceptable.» «Les principes n abordent pas spécifiquement à la confusion qui règne actuellement, ni au chevauchement des rôles en soins infirmiers, il pourrait être nécessaire de modifier le titre des infirmières auxiliaires autorisées ou des infirmières autorisées (par exemple) et de chercher à clarifier et à adapter ces rôles.» «Le modèle actuel de collaboration entre infirmières autorisées et infirmières auxiliaires autorisées utilisé dans mon service est inefficace, nous devons décrire clairement ce qu une infirmière autorisée peut faire différemment et ce que l on attend d elle.» 5. Autre «Il importera toutefois de déterminer ce qui se passe réellement dans la pratique. Par exemple, il pourrait y avoir consensus sur l importance du contenu inclus dans le sondage, mais la question cruciale à poser est la suivante : Dans quelle mesure applique-t-on, utilise-t-on ou suit-on vraiment les principes quand on fait des changements?» 10 Modèles de prestation des soins infirmiers : consensus canadien sur des principes directeurs

15 Delphi 2 Méthodologie Étape 1 : Élaboration du sondage Delphi 2 Pour produire le sondage Delphi 2, l équipe chargée du projet a regroupé selon le thème les 18 principes du sondage Delphi 1 dans les dix principes du questionnaire Delphi 2. Présentés au hasard dans le sondage Delphi 2, les principes regroupés comportaient tous les principes que plus de 90 % des répondants au questionnaire Delphi 1 avaient jugés très importants ou importants pour la conception, la sélection, l application et l évaluation des modèles de prestation des soins infirmiers. (consulter l Annexe C) La première question a été conçue comme un exercice à deux volets qui invitait les répondants à déterminer les quatre principes les plus importants sur les dix et à leur attribuer ensuite une priorité d un à quatre dans leur liste. Dans la deuxième question, on a demandé aux répondants de distinguer : a) les principes essentiels à la conception des modèles de prestation des soins infirmiers; b) les principes qui portent sur le déploiement et l évaluation du modèle de prestation des soins infirmiers; c) les principes dont la conception et la procédure s appliquent à la fois. Comme dans le cas du questionnaire Delphi 1, l équipe a révisé l introduction, les questions et les annonces par courriel pour s assurer qu elles étaient lisibles, les a fait traduire en français et téléchargées sur l outil en ligne FluidSurveys. Étape 2 : Essai du sondage Le sondage Delphi 2 a été envoyé comme prétest en français et en anglais à huit experts en soins infirmiers qui ne connaissaient pas du tout le premier sondage. En se fondant sur les suggestions écrites des experts et sur une téléconférence de bilan réunissant quatre des répondants, l équipe a modifié un peu le texte. Ces experts ont estimé qu il faudrait une quinzaine de minutes pour répondre au sondage. Étape 3 : Distribution Le sondage Delphi 2 a été distribué aux mêmes personnes que le questionnaire Delphi 1 et elles ont aussi été invitées à transmettre le lien à des collègues. Dans le cas du sondage Delphi 2, l Association canadienne des soins de santé et le Conseil canadien de réglementation des soins infirmiers auxiliaires ont distribué le lien vers le sondage et inciter les destinataires à participer, ce qui n avait pas été fait dans le cas du sondage Delphi 1. Ce recrutement supplémentaire peut expliquer le nombre beaucoup plus élevé de réponses au questionnaire Delphi 2. Comme pour le questionnaire Delphi 1, on a envoyé une note de rappel et de remerciement. Le sondage a été ouvert du 20 juin au 3 juillet Association des infirmières et infirmiers du Canada 11

16 Étape 4 : Analyse des résultats Pour le questionnaire Delphi 2, les réponses ont été colligées et classées au moyen de trois méthodes : 1. le résultat pondéré moyen pour chacun des dix principes directeurs (On a calculé la pondération en multipliant par quatre le principe classé au premier rang par chaque répondant, par trois le principe classé au deuxième rang, par deux celui qui a été classé au troisième rang et par un celui qui a été classé au quatrième. On a divisé le total de tous les résultats relatifs à chaque principe par le nombre de répondants afin de calculer le résultat moyen pour chaque principe.); 2. le pourcentage du total des réponses qui classaient chacun des dix principes directeurs au premier rang; 3. le pourcentage du total des répondants qui ont classé chaque principe parmi les quatre premiers. Résultats du sondage Delphi 2 Le sondage Delphi 2 a produit sondages complets et 396 incomplets, pour un total de réponses, dont 19 en français et en anglais. Les répondants ont pris en moyenne dix minutes pour répondre au sondage. Profil démographique des répondants Parmi les répondants, 419 n ont pas répondu aux questions sur les caractéristiques démographiques au sujet de la région administrative, ce qui signifie qu il n y a pas de tableau clair de la répartition au Canada. La plupart de ceux qui ont répondu à la question provenaient de l Ontario (59,2 %) et ensuite de l Alberta (20,6 %). Les autres provinces et territoires étaient au moins représentés comme l affiche le Tableau A.1 de l Annexe A. Les répondants des régions urbaines ont rempli 76,4 % des sondages (consulter le Tableau A.2). Comme le présente le Tableau A.3, les infirmières autorisées, y compris les IP, ont constitué 77,7 % des répondants. La participation des IAA est passée de 2,5 % dans le cas du sondage Delphi 1 à 19,5 % dans celui du sondage Delphi 2. La participation des IPA a toutefois reculé de 4,2 % dans le cas du sondage Delphi 1 à 1,8 % dans celui du sondage Delphi 2. La représentation des FSNR dans le sondage Delphi 2 a augmenté légèrement pour passer de 0,3 % à 0,5 %. Les réponses des cadres (17,2 %) ont été surreprésentées comparativement au profil établi par l ICIS en 2009 (2010a, p. 21), qui démontre que 6,5 % des infirmières autorisées travaillaient en administration. Le total combiné de répondants membres du personnel de première ligne, qui s établit à 69,9 % (56,7 % de première ligne et 13,2 % du personnel de soutien aux praticiens de première ligne), sous-représente les 89,3 % d infirmières autorisées au Canada qui prodiguent des soins au chevet (consulter le Tableau A.4). 12 Modèles de prestation des soins infirmiers : consensus canadien sur des principes directeurs

17 L âge médian des répondants variait de 45 à 49 ans (17,9 %), ce qui s inscrit dans la plage de l âge médian des infirmières au Canada (consulter le Tableau A.6) : la majorité des répondants (58,9 %) avaient plus de 20 ans d expérience en soins infirmiers (consulter le Tableau A.7). Comme le présente le Tableau A.5, 20,1 % des répondants au sondage Delphi 2 provenaient du secteur de la santé communautaire comparé à 14,2 % du total des infirmières qui œuvrent en santé communautaire (ICIS, 2010a, p. 20). Un certain pourcentage (22,0 %) des répondants ont affirmé faire partie de la catégorie «autre». Dans le cas du sondage Delphi 2, 42 % des répondants avaient participé à la refonte des modèles de prestation des soins infirmiers et 58 % ne l avaient pas fait. Constats tirés du sondage Delphi 2 La priorité accordée aux dix principes directeurs varie légèrement en fonction de la méthodologie utilisée (résultats pondérés moyens, pourcentage des répondants qui ont accordé la plus grande priorité au principe en cause ou pourcentage des répondants qui ont attribué au principe un rang de 1 à 4). Peu importe la méthodologie utilisée, les quatre premiers principes ont toutefois été les mêmes. En fait, plus de la moitié des répondants ont classé chacun de ces principes parmi les quatre premiers. Le Tableau C.1 de l Annexe C présente les résultats des trois méthodologies et les principes sont présentés dans l ordre des résultats pondérés moyens, ainsi que selon le pourcentage (non pondéré) le plus élevé et le plus faible de réponse selon les caractéristiques démographiques du sondage Delphi 2. Comme dans le cas du sondage Delphi 1, les tests paramétriques des résultats dépassaient la portée du projet. L analyse a toutefois porté sur les différences entre le pourcentage des réponses selon les caractéristiques démographiques. Les détails complets sur les réponses selon les caractéristiques démographiques sont disponibles en contactant l AIIC à l adresse suivante : info@cna-aiic.ca Dans le cas du principe le plus haut coté «Répondre aux besoins des clients, des familles et des communautés fait intégralement partie du modèle de prestation des soins infirmiers», les réponses ont différé selon les groupes démographiques. Ce sont les répondants de la Saskatchewan (86 %) qui ont manifesté le plus d empathie et ceux de Terre-Neuve-et-Labrador (45 %) qui en ont manifesté le moins. Dans le cas du titre professionnel, les IAA (66 %) ont appuyé le plus ce principe et les IPA (15 %) l ont appuyé le moins. En ce qui concerne les «compétences du personnel (connaissances générales et spécialisées, habiletés et attitudes)», les IAA répondants (74 %) étaient plus susceptibles d accorder une priorité de premier plan au principe et les FSNR étaient le moins susceptibles (7 %) de le faire. Les écarts procentuels entre les régions administratives, les groupes d âge et les années d expérience n ont pas atteint 20 points e pourcentage. Dans le cas du principe selon lequel «le modèle de prestation des soins infirmiers reflète la clientèle d une organisation, ses pratiques exemplaires, les normes professionnelles et les résultats de recherche», on a constaté des différences selon la région administrative, le titre professionnel, le Association des infirmières et infirmiers du Canada 13

18 groupe d âge et le secteur. Ce sont les IP (63 %) qui ont attaché la plus grande priorité à ce principe et les FSNR qui lui ont accordé la moins grande (8 %); les 40 à 44 ans (58 %) lui ont attribué la plus grande priorité et les moins de 25 ans, la priorité la moins élevée (32 %); les répondants du secteur public (74 %) y ont attaché la plus grande priorité et ceux des soins de longue durée, la priorité la moins élevée (48 %). Même si le principe «Le personnel infirmier de première ligne et la direction infirmière sont partie prenante du processus décisionnel sur le modèle de prestation des soins infirmiers» fait partie d un des quatre plus hauts cotés, on a constaté des différences dignes de mention selon la région administrative et le secteur des soins de santé. Les répondants de l Île-du-Prince-Édouard (85 %) étaient les plus susceptibles d attribuer la priorité à ce principe et ceux du Nouveau-Brunswick (57 %) étaient les moins susceptibles de le faire. Les répondants en soins actifs (67 %) étaient les plus susceptibles de le faire et ceux du secteur public, les moins susceptibles (47 %). Les écarts entre les désignations professionnelles, les groupes d âge et les années d expérience n ont pas dépassé 15 points de pourcentage. «Les données sur les résultats du client et les ressources humaines des soins infirmiers recueillies systématiquement» ont constitué une plus grande priorité le plus souvent chez les répondants de l Île-du-Prince-Édouard (54 %) et le moins souvent chez ceux de Terre-Neuve-et-Labrador (14 %). Selon le secteur, ce principe était plus prioritaire le plus souvent chez les répondants du secteur public (32 %) et le moins souvent chez ceux du secteur des soins de longue durée (14 %). Les écarts entre les désignations professionnelles, les rôles, les groupes d âge et les années d expérience n ont pas dépassé 12 points de pourcentage. L inclusion «d un plan officiel du modèle de prestation des soins infirmiers» a été considérée comme une priorité le plus souvent par les répondants du Québec (67 %) et le moins souvent par ceux de la Nouvelle-Écosse (24 %). L analyse démographique d autres catégories, y compris le titre professionnel, le rôle, l âge, l expérience et le secteur des soins de santé, a révélé des écarts de 15 points de pourcentage ou moins. L évaluation de «la composition du personnel basée sur les besoins en soins du client [comme] un élément du modèle de prestation des soins infirmiers» présentait un écart de 15 % ou moins pour toutes les caractéristiques démographiques sauf le contexte géographique. La composition du personnel a été jugée importante pour 44 % des répondants en milieux éloignés ou isolés comparé à 25 % de ceux des milieux urbains ou au cœur du centre-ville. Le pourcentage des réponses selon les diverses caractéristiques démographiques présentait un écart de 16 points de pourcentage ou moins dans le cas des principes suivants : répondre aux besoins des clients, des familles et des communautés en matière de soins de santé fait intégralement partie du modèle de prestation des soins infirmiers qui favorise «la sécurité et la qualité des soins, ce qui est rentable et assure la pérennité du système»; la structure et le leadership organisationnels de tous les échelons [de l organisation appui] en matière de soins de santé soutiennent le modèle de prestation des soins infirmiers» et la technologie appuie ces démarches. 14 Modèles de prestation des soins infirmiers : consensus canadien sur des principes directeurs

19 Comme le présente le Tableau C.2, les répondants à la deuxième question du sondage Delphi 2 n ont pas décrit les principes de façon concluante en fonction des options proposées (principe conceptuel, principe procédural, ou principe à la fois conceptuel et procédural). De 43 % à 59 % des répondants ont coté les principes comme un principe combiné conceptuel et procédural. Dans le cas des cinq principes au sujet desquels moins de 50 % des répondants ont affirmé qu ils représentaient les deux, il n y a pas eu d entente sur celle des deux catégories dont ferait partie le principe : ils ont été considérés comme une option de conception dans 23 à 36 % des cas et comme une option de procédure dans 17 à 26 % des cas. Commentaires de répondants Il est possible de regrouper les commentaires qualitatifs relatifs au sondage Delphi 2 sous les thèmes suivants : 1. Appréciation du travail «Merci de procéder à ce sondage.» «Questions intéressantes qui font réfléchir.» «Je suis heureuse que l on tienne compte des infirmières du Canada dans ce grand dossier.» 2. Questions déjà intégrées dans les résultats du sondage Importance de la participation du personnel de première ligne (commentaire le plus fréquent); Importance de répondre aux besoins des clients; Promotion des équipes de soins de santé, de la sécurité, de la responsabilisation et de l évaluation périodique. 3. Aspects qui dépassent la portée de ce projet sur les modèles de prestation des soins infirmiers «Milieux de travail» «Champ d exercice des IAA» 4. Scepticisme «Modèle de prestation de soins infirmiers : trop souvent utilisé pour justifier une composition du personnel qui a répondu à des problèmes budgétaires au lieu d utiliser le MPSI pour déterminer la composition du personnel». «La qualité des soins n est plus un facteur, c est une question d argent depuis le début.» (deuxième commentaire par ordre de fréquence) «La direction demande l avis du personnel, mais elle n en tient pas compte.» Association des infirmières et infirmiers du Canada 15

20 «Je ne suis pas convaincue que le modèle de prestation des soins infirmiers est pertinent pour la plupart d entre nous en soins infirmiers au jour le jour. J aimerais que l on en revienne au leadership, à la gestion et à la pratique factuelle solides.» 5. Concept du sondage «Le texte du sondage était difficile et non convivial.» «Sondage bien formulé. Merci d avoir inclus des définitions claires.» Discussion L objectif qui consiste à dégager un consensus au sujet des principes devant appuyer le processus décisionnel sur les modèles de prestation des soins infirmiers a été atteint au cours du sondage Delphi 1. La consultation Delphi 2 est allée plus loin en demandant aux participants d attribuer une priorité à une liste regroupée de principes au sujet desquels on avait déjà dégagé un consensus. Même si le critère relatif au consensus varie, on considère habituellement comme acceptable une entente d au moins 70 %, et souvent de 80 % (Hsu et Sandford, 2007, p. 4). L entente dépassant 90 % révélée par le sondage Delphi 1 approuve la recommandation du Forum invitation : Modèles de prestation des soins infirmiers et composition du personnel : utilisation des données probantes dans la prise de décision, du groupe de travail sur la composition du personnel, sans oublier les enjeux dégagés par la recherche documentaire préliminaire. Ces résultats ont démontré que les enjeux dégagés auparavant au sujet des modèles de prestation des soins infirmiers sont pertinents pour les infirmières du Canada quels que soient leur région géographique, leur titre professionnel, leur rôle en soins de santé, leur groupe d âge, leurs années d expérience en soins infirmiers et leur secteur d activité. Les répondants au sondage Delphi 2 ont déclaré qu il était difficile de choisir les quatre premiers principes, mais de 52 % à 65 % des répondants ont classé parmi les quatre premiers les mêmes principes que ceux qui ont produit les résultats pondérés les plus élevés. Chacun des dix principes directeurs a été classé parmi les quatre priorités par certains des répondants (12 % à 65 %). Même si le consensus dégagé par le sondage Delphi 1 appuie la liste des principes, le classement des priorités à la suite du sondage Delphi 2 n a pas satisfait le critère relatif au consensus, soit au moins 70 %. On peut donc conclure de ces résultats que le cadre décisionnel sur les modèles de prestation des soins infirmiers devrait respecter les dix principes regroupés. Même si les membres de l équipe du projet avaient espéré répartir la liste des principes en catégories plus limitées, les réponses au sondage Delphi 2 ont révélé que les dix principes ne sont pas faciles à répartir entre les principes conceptuels et les principes procéduraux. Les résultats démontrent toutefois que les besoins en soins de santé des clients, des membres de leur famille et des communautés jouent un rôle vital dans les modèles de prestation des soins infirmiers. Ce projet révèle aussi des preuves flagrantes à l appui de la participation du personnel infirmier de 16 Modèles de prestation des soins infirmiers : consensus canadien sur des principes directeurs

21 première ligne à toutes les étapes du processus décisionnel portant sur les modèles de prestation des soins infirmiers. Ce que les répondants ont affirmé clairement, c est que les gens qui travaillent le plus près des clients ont une grande contribution en ce qui concerne les décisions relatives aux modèles de prestation des soins infirmiers. La grande participation à ce projet a démontré l intérêt certain, en particulier chez les infirmières, que suscite la question des modèles de prestation des soins infirmiers. Le pourcentage plus faible de participation des infirmières autorisées qui ont répondu au sondage Delphi 2 par rapport au sondage Delphi 1 peut être attribué à l augmentation de la participation des IAA et n indique pas que les infirmières autorisées soient moins intéressées. Les résultats sont très crédibles parce que la majorité des répondants des deux exercices étaient très chevronnés (73 % des répondants au sondage Delphi 1 et 59 % de ceux qui ont répondu au sondage Delphi 2 comptaient plus de 20 ans d expérience en soins infirmiers). Les 22 % des répondants qui ont indiqué «autre» comme milieu de travail peuvent avoir faussé le calcul de la répartition des répondants selon le secteur. Même si la répartition des répondants ne correspond pas fidèlement au profil de 2009 des infirmières au Canada (ICIS, 2010a), il y a eu des participants de toutes les régions géographiques du Canada et d un vaste éventail de rôles en soins de santé, de groupes d âge et d années d expérience. La réponse enthousiaste au sondage Delphi peut aussi être attribuée en partie aux nombreuses infirmières canadiennes qui ont déjà participé à la refonte des modèles de prestation des soins infirmiers (52 % des répondants au sondage Delphi 1 et 42 % de celles qui ont répondu au sondage Delphi 2). Même si une analyse des commentaires qualitatifs échappait à la portée du projet, des messages clairs sont passés. Les administrateurs seront probablement préoccupés par le scepticisme des répondants selon lesquels ils n écoutent pas les membres du personnel de première ligne. De nombreuses personnes ont aussi signalé qu il faudrait mettre l accent sur la planification de modèles de prestation interdisciplinaires et qu il est impossible de concevoir des modèles de prestation de soins infirmiers dans l isolement. Les modèles doivent être souples et il n y pas un seul modèle de prestation qui réponde aux besoins de tous les groupes de clients. Des répondants ont en outre signalé qu il fallait évaluer les modèles de prestation des soins infirmiers. Messages clés La participation enthousiaste à ce projet indique que les infirmières du Canada sont prêtes, disposées et aptes à participer à l élaboration, à la sélection, à la mise en œuvre et à l évaluation de modèles de prestation des soins infirmiers. Il est possible d exploiter cet enthousiasme pour établir des démarches efficaces des soins qui devraient en retour améliorer les soins au patient et l évolution de son état de santé. Les modèles de prestation des soins infirmiers doivent être souples pour répondre aux besoins de différents clients. Les modèles de prestation des soins infirmiers doivent tenir compte de la nature interdisciplinaire des soins de santé. Association des infirmières et infirmiers du Canada 17

22 Les résultats de ce projet indiquent qu il importe de tenir compte des dix principes directeurs du processus décisionnel sur les modèles de prestation des soins infirmiers. Ces principes (consulter le Tableau 3 ci-dessous) sont numérotés pour des raisons de commodité plutôt que pour indiquer un classement par priorité, même s ils sont classés en fonction des résultats pondérés. Tableau 1 : Principes directeurs des modèles de prestation des soins infirmiers 1. Répondre aux besoins des clients, des familles et des communautés en matière de soins de santé fait intégralement partie du modèle de prestation des soins infirmiers. 2. Les compétences du personnel (connaissances générales et spécialisées, habiletés, aptitudes et attitudes) font partie du modèle de prestation des soins infirmiers. 3. Le modèle de prestation des soins infirmiers reflète la clientèle, les pratiques exemplaires, les normes professionnelles et les données probantes de l organisation. 4. Le personnel infirmier de première ligne et la direction infirmière sont partie prenante du processus décisionnel sur le modèle de prestation des soins infirmiers. 5. Le modèle de prestation des soins infirmiers favorise la sécurité et la qualité des soins, ce qui est rentable et assure la pérennité du système. 6. Les données sur les résultats du client et les ressources humaines des soins infirmiers recueillies systématiquement éclairent les décisions sur le modèle de prestation des soins infirmiers. 7. Un plan officiel du modèle de prestation des soins infirmiers, comportant des stratégies de communication et d éducation, tient compte des besoins du client et du personnel, ainsi que de la mission de l organisation. 8. La structure et le leadership organisationnels de tous les échelons soutiennent le modèle de prestation des soins infirmiers. 9. La composition du personnel basée sur les besoins en soins du client est un élément du modèle de prestation des soins infirmiers. 10. La technologie est nécessaire pour déployer un modèle de prestation des soins infirmiers. 18 Modèles de prestation des soins infirmiers : consensus canadien sur des principes directeurs