DEMANDE D ADMISSION EN POSTNATAL

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1 DEMANDE D ADMISSION EN POSTNATAL TRAME DES ELEMENTS MEDICAUX INDISPENSABLES POUR L ADMISSION NOM : Prénom :.. NOM de Jeune Fille :. Date de naissance :... Médecin adresseur :... Motif d hospitalisation :... Médecins correspondants (Nom, adresse, téléphone) : Généraliste : Obstétricien :. Pédiatre :.. Psychiatre :.. Antécédents médicaux et chirurgicaux : Antécédents gynécologiques et obstétricaux :. Conduites addictives : Alcool Tabac Toxicomanie Renseignements concernant le père de l enfant : Age / Nationalité / Profession / Pathologies :.. SUIVI DE LA GROSSESSE Particularités de la grossesse :.... Merci de bien vouloir joindre à cette demande les copies des bilans biologiques suivants : Groupe Rhésus NFS / Plaquettes / TP TCA Sérologies : Rubéole / Toxoplasmose / Syphilis / HIV / Hépatite B / Hépatite C Electrophorèse de l hémoglobine SUIVI DE L ACCOUCHEMENT ET DU POST-PARTUM Merci de bien vouloir joindre à cette demande les copies des documents suivants : Compte-rendu d accouchement Compte-rendu de l hospitalisation de la mère et de l enfant Traitement en cours de la mère et de l enfant et la planification du suivi somatique le cas échéant 9 rue des bluets PARIS Téléphone : Fax: N de siret :

2 DEMANDE D ADMISSION EN PRENATAL TRAME DES ELEMENTS MEDICAUX INDISPENSABLES POUR L ADMISSION NOM :.. Prénom : NOM de Jeune Fille :. Date de naissance : Médecin adresseur :... Motif d hospitalisation :... Médecins correspondants (Nom, adresse, téléphone) : Généraliste : Obstétricien :. Pédiatre :.. Psychiatre :.. Antécédents médicaux et chirurgicaux :.. Antécédents gynécologiques et obstétricaux : Conduites addictives : Alcool Tabac Toxicomanie Renseignements concernant le père de l enfant : Age / Nationalité / Profession / Pathologies : GROSSESSE ACTUELLE DDR = DG retenue = AP = Poids initial: Taille :. Dernier toucher vaginal (date, résultat) :. Dernier RCF (date, résultat) :. Traitement en cours et planification du suivi médico-obstétrical : Merci de bien vouloir joindre à cette demande les copies des bilans biologiques suivants (possibilité de transfert dans l urgence de la patiente) Groupe sanguin / Rhésus / RAI NFS / Plaquettes / TP TCA Sérologies : Rubéole / Toxoplasmose / Syphilis / HIV / Hépatite B / Hépatite C Electrophorèse de l hémoglobine, le cas échéant HT 21 / Amniocentèse, le cas échéant Bilan glycémique : Glycémie à jeun / Glycémie post-charge / HGPO Merci de bien vouloir joindre à cette demande les copies des différentes échographies obstétricales réalisées (possibilité de transfert dans l urgence de la patiente) Echographies du 1 er trimestre / 2 ème trimestre / 3 ème trimestre 9 rue des bluets PARIS Téléphone : Fax: N de siret :

3 Formulaire de pré-admission en post-natal Pour que votre dossier de demande de pré-admission soit complet au niveau administratif et social, merci de vous assurer que vos droits «sécurité sociale» et «mutuelle» sont à jour. Ce document est à compléter et à nous renvoyer par mail ou par fax : RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA PATIENTE Nom-prénom. Nom de jeune fille :..... Adresse :... N de téléphone :././././. Nationalité :.. Profession :.. Date de naissance :././.. Lieu :.. Département :.. *Situation Administrative Mariée Célibataire Divorcée Veuve Séparée Avez-vous un justificatif d identité? Oui Non Déclaration de perte ou de vol * Personne à prévenir NOM-Prénom : Lien de parenté :.. Adresse : Téléphone :././././ * D où venez-vous? Domicile D un autre établissement de santé Nom et Ville de l établissement :. Date d entrée :././.. K>50 : Oui Non RENSEIGNEMENTS CONCERNANT SON ENFANT Nom-prénom... Date de naissance :././.. Lieu :. Département :.. * D où vient votre enfant? Domicile D un autre établissement de santé Nom et Ville de la maternité :.. Avez-vous un acte de naissance? Oui Non RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L ASSURE(E) * Vos droits «Sécurité sociale» Vous êtes l assure(é) : Oui Non Vous êtes rattachée à un(e) assuré(e) : Oui Non Nom-prénom de l assuré(e) :. Date de naissance :././.. N de sécurité sociale de l assuré(e) :... Vos-droits sont-ils ouverts? Oui Non Bénéficiez-vous d une autre couverture sociale? CMU CMUC AME Bénéficiez-vous d un régime particulier? Etudiant Profession libérale Autre : précisez : Date de début des droits :././.. Date de fin des droits :././.. Avez-vous demandé le renouvellement de vos droits, s ils arrivent à échéance? Oui Non Quels documents avez-vous? Attestation Sécurité sociale Carte vitale Carte AME Organisme d affiliation :. N de centre :.. Code gestion : Rang du bénéficiaire :... Prise en charge : 80 % 100 % Demande ALD en cours Date :././.. 9 rue des bluets PARIS Téléphone : N de siret :

4 Avez-vous demandé le rattachement de votre enfant à la Sécurité sociale? Oui Non Le rattachement de votre enfant est-il effectif? Oui Non Nom-prénom de l assure(é) : Date de naissance :././.. * Votre «Mutuelle» Avez-vous une mutuelle? Oui Non Nom de l organisme :... Nom du bénéficiaire :.. Date de début de vos droits :././.. Date de fin de vos droits :././.. Avez-vous demandé le renouvellement de vos droits, s ils arrivent à échéance? Oui Non Avez-vous demandé le rattachement de votre enfant à votre mutuelle? Oui Non Le rattachement de votre enfant est-il effectif? Oui Non Nom-prénom du bénéficiaire :. * Informations diverses Avez-vous fait votre déclaration de grossesse? Oui Non Avez-vous un bulletin de situation de votre précédente hospitalisation? Pour vous Oui Pour votre enfant Oui Non Non Fait à Paris, le././.. Signature : Lors de votre admission, merci d apporter impérativement à la secrétaire médicale, les documents suivants : - Votre pièce d identité - Votre carte vitale : merci de vous assurer qu elle est à jour - Votre attestation Sécurité sociale - Votre carte AME (si vous en êtes bénéficiaire) - Votre carte mutuelle (si vous en avez une) - Votre bulletin de situation de votre précédente hospitalisation (si vous venez d un autre établissement de santé) - L acte de naissance de votre enfant 9 rue des bluets PARIS Téléphone : N de siret :

5 Formulaire de pré-admission en pré-natal Pour que votre dossier de demande de pré-admission soit complet au niveau administratif et social, merci de vous assurer que vos droits «sécurité sociale» et «mutuelle» sont à jour. Ce document est à compléter et à nous renvoyer par mail ou par fax : RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA PATIENTE Nom-prénom Nom de jeune fille :.... Adresse :.. N de téléphone :././././. Nationalité :.. Profession :. Date de naissance :././.. Lieu :.. Département :. *Situation Administrative Mariée Célibataire Divorcée Veuve Séparée Avez-vous un justificatif d identité? Oui Non Déclaration de perte ou de vol * Personne à prévenir NOM-Prénom : Lien de parenté :. Adresse : Téléphone :././././. * D où venez-vous? Domicile D un autre établissement de santé Nom et Ville de l établissement :. Date d entrée :././.. K>50 : Oui Non RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L ASSURE(E) * Vos droits «Sécurité sociale» Vous êtes l assure(é) : Oui Non Vous êtes rattachée à un(e) assuré(e) : Oui Non Nom-prénom de l assuré(e) :. Date de naissance :././.. N de sécurité sociale de l assuré(e) :... Vos-droits sont-ils ouverts? Oui Non Bénéficiez-vous d une autre couverture sociale? CMU CMUC AME Bénéficiez-vous d un régime particulier? Etudiant Profession libérale Autre : précisez : Date de début des droits :././.. Date de fin des droits :././.. Avez-vous demandé le renouvellement de vos droits, s ils arrivent à échéance? Oui Non Quels documents avez-vous? Attestation Sécurité sociale Carte vitale Carte AME Organisme d affiliation :. N de centre :. Code gestion : Rang du bénéficiaire :... Prise en charge : 80 % 100 % Demande ALD en cours Date :././.. * Votre «Mutuelle» Avez-vous une mutuelle? Oui Non Nom de l organisme :... Nom du bénéficiaire :.. Date de début de vos droits :././.. Date de fin de vos droits :././.. Avez-vous demandé le renouvellement de vos droits, s ils arrivent à échéance? Oui Non * Informations diverses Avez-vous fait votre déclaration de grossesse? Oui Non Avez-vous un bulletin de situation de votre précédente hospitalisation? Oui Non Fait à Paris, le././.. Signature : 9 rue des bluets PARIS Téléphone : N de siret :

6 Lors de votre admission, merci d apporter impérativement à la secrétaire médicale, les documents suivants : - Votre pièce d identité - Votre carte vitale : merci de vous assurer qu elle est à jour - Votre attestation Sécurité sociale - Votre carte AME (si vous en êtes bénéficiaire) - Votre carte mutuelle (si vous en avez une) - Votre bulletin de situation de votre précédente hospitalisation (si vous venez d un autre établissement de santé) 9 rue des bluets PARIS Téléphone : N de siret :

7 Madame, Monsieur, et chers confrères, Nous accueillons dans notre établissement de soins de suite mère-enfant, des femmes enceintes et des mères en postnatal précoce avec leur bébé. Il s agit d un service hospitalier privé à but non lucratif, de moyen séjour (durée moyenne du séjour de 2 mois) d une capacité de 40 lits, soit 6 en prénatal, 17 en postnatal et 17 berceaux. L accueil des nourrissons peut se faire jusqu à l âge de 1 an. Le service n est pas sectorisé. Les indications de soins sont les suivantes : Psychopathologies entrainant des troubles de la relation mère-enfant : dépression, état limite Handicaps, pathologies somatiques stabilisées de la femme enceinte ou ayant accouché, pathologies du nouveau-né, nécessitant une convalescence conjointe de la mère et de l enfant Conduites addictives Autres : Projet de consentement à l adoption, naissances multiples, grossesse chez l adolescente L équipe pluridisciplinaire est composée de : Médecins : Gynécologues-obstétriciens, psychiatre, pédopsychiatre, pédiatre, médecin généraliste Equipe paramédicale : Infirmières, puéricultrices, auxiliaires de puériculture, aides-soignantes Equipe psychosociale : Psychologues, assistante sociale, éducatrices Une équipe de sages-femmes assurant une présence 24H sur 24 Compte-tenu de la spécificité de la structure, la situation obstétricale et périnatale doit être rigoureusement stabilisée avant toute admission. Les objectifs de soins sont : D assurer simultanément le bon suivi médical, obstétrical et psychologique de la mère et de l enfant D observer, soutenir, évaluer la relation mère-enfant et les capacités à la parentalité Si vous souhaitez effectuer une demande d admission, il est nécessaire d envoyer par courrier ou fax ( ) un courrier motivé du médecin adresseur au Docteur EBERT, chef de service. Nous prendrons contact avec vous en retour. Restant à votre disposition pour tout renseignement complémentaire, je vous prie d accepter, Madame, Monsieur, mes salutations respectueuses. Docteur Jean EBERT Chef de service 9 rue des bluets PARIS Téléphone : Fax: N de Siret :

8 RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA PATIENTE NOM :. NOM DE Jeune Fille : Prénom : Date de naissance : Lieu :.Département :.. Nationalité :. Téléphone :. Profession :.. Adresse :.. *Situation Administrative : Marié(e) Célibataire Divorcé(e) Veuf (ve) Séparé(e) Date entrée dans l établissement précédent : Nom de l établissement :. K>50 OUI NON Personne à prévenir : NOM-Prénom : Lien de parenté : Adresse :.. Téléphone :. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L ASSUREE NOM : Nom de jeune fille :.. Prénom :.. Date de naissance :.. Droits ouverts : Organisme d affiliation :. Rang bénéficiaire : N de sécurité sociale : Code gestion : *Prise en charge 80% 100% Demande ALD en cours Date : Organisme Mutuelle : *Autres couverture sociale : CMU AME *Entourer la case correspondante 9 rue des bluets PARIS Téléphone : Fax: N de Siret :

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