PROFIL PERSONNEL DE SANTÉ

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1 PROFIL PERSONNEL DE SANTÉ Nom Date Adresse Domicile Ville Code Postale Courriel Téléphone domicile Téléphone travail Sexe État civil M F Célibataire Marié Séparé Divorcé Conjoint(e)de fait Veuf Date de naissance Age Grandeur (pieds/pouces) Poids (livres) MM JJ AA Occupation Employeur Assurance-maladie complémentaire Non Oui Compagnie $ Participation / Année date de renouvellement (ie janv. 1) Comment avez-vous été référé à notre bureau? Avez-vous déjà reçu des soins chiropratiques? Non Oui te de la dernière visite? Qui était le Docteur? re d années de soin? Où était le Docteur? Nom du conjoint Occupation du conjoint Avez-vous des enfants? No Yes Quels sont les noms/ les âges de vos enfants? Si vous avez moins de 18 ans, ce sont les noms de vos parents?

2 État de santé actuel Des années de dommages persistants apparaissent comme des symptômes aigus ou chroniques. Préoccupation particulière (s) et l emplacement préoccupation principale préoccupation secondaire Combien de temps avez-vous eu cette préoccupation? Comment décririez-vous la douleur? aigu brûlure courbatures épingles/aiguilles aigu brûlure courbatures épingles/aiguilles Combien de fois cela se produit? constante de temps en temps constante de temps en temps Ce qui le rend pire? (assis, debout, etc) quotidienne quotidienne Qu avez-vous essayé afin de remédier à ce problème? Au pire, ce problème interfère avec: capacité de travailler Loisirs / Sports famille / temps social le sommeil activités quotidiennes capacité de travailler Loisirs / Sports famille / temps social le sommeil activités quotidiennes Si le problème n est pas corrigé, pensez-vous qu il va s aggraver dans le(s) prochaine(s) 1 an 2 ans 5 ans Autre que de se débarrasser des préoccupations ci-dessus, quelle est votre raison de vouloir améliorer votre état de santé? (par exemple exercice, famille, travail, vivre plus longtemps, qualité de vie) Sur une échelle de 1 à 10 (10 étant le plus élevé), le taux de votre engagement à améliorer votre santé (encerclez un chiffre) pas engagé Plus ou moins engagés fortement engagé

3 Commençons à la naissance quand vous pouvez avoir déjà endommagé votre système nerveux, perdu votre bien-être et commencé sur un chemin vers de problèmes de santé Naissance, croissance et développement Avez-vous été victime d un traumatisme à la naissance, comme: longues et/ou difficiles forceps ventouse césarienne accouchement par le siège épidurale induite naturel (pas de médicaments ou de tirage / force excessive) aucune idées? Avez-vous été vérifié régulièrement par un chiropraticien comme un enfant? Oui Non Traumatismes physiques ou émotionnels: Dans votre vie entière, quelles ont été cinq de vos plus graves traumatismes physiques ou émotionnels / contraintes (ex.: automobile : secousses / impacts, interventions chirurgicales, stress au travail, activités récréatives, sportives, chutes, fractures, dépression, abus, toxicomanie, craintes, etc.) Traumatismes Date du traumatisme A l usage du bureau Les niveaux de stress mental/émotionnel (1 10, 10 étant élevé): causée par travail domicile famille autres Avez-vous déjà été hospitalisé? Si oui, veuillez décrire Médicaments/produits chimiques que vous prenez actuellement? Quels Médicaments/produits chimiques avez-vous pris dans les derniers cinq ans?

4 Cochez tout des signes d avertissement corporel qui s appliquent actuellement à vous. Si vous les avez ressentit dans le passé, s il vous plaît encerclé les. Maux de tête Douleur milieu du dos Douleur au cou La tension à travers le dessus des épaules Douleur entre les épaules Engourdissement / picotements dans les bras / mains Douleurs poignet / main Douleurs à la poitrine Brûlures d estomac Hypertension artérielle Pression artérielle basse Taux de cholestérol élevé Mauvaise posture Dizziness Floue / A défaut de vision Surdité / oreilles bourdonnantes Maux d oreilles / otites Douleur bas du dos Engourdissement / Picotements dans les jambes / pieds Douleurs de la hanche Syndrome de la bandelette de Maissiat Douleurs au genou Douleurs au pied Périostite tibiale Arthrite / Articulations enflées Allergies / infections Problèmes digestifs Ulcère Diabètes Problèmes de vessie Problèmes de thyroïde Problème de poids Problèmes respiratoires Asthme Problèmes immunitaires Grippe/rhumes fréquents Troubles cardiaques Difficulté à dormir Anxiété Dépression Manque de concentration / mémoire Dysfonctionnement sexuel Stérilité Cancer Autres problèmes de santé: Femmes seulement Enceinte actuellement Cycle irrégulier Date de dernières règles: MM JJ AA / / Crampes excessive/douleurs Bouffées de chaleur Menstruations abondantes Masses/Douleur au sein Beaucoup de problèmes de santé sont liés par les membres de la famille. Quelles sont les préoccupations de santé de votre famille? Enfants: Conjoint/partenaire: Parents:

5 Consentement Quand une personne recherche des soins de santé chiropratique et quand un chiropraticien accepte une personne pour de tels soins, il est essentiel que les deux parlent et travaillent pour le même objectif. La Chiropractie ne traite pas des maladies ou les symptômes. La chiropractie a un seul objectif: Localiser, analyser et corriger LES INTERFÉRENCES VERTEBRALE du système nerveux Le but du système nerveux est de contrôler et de coordonner toutes les fonctions corporelles. Les interférences à ce système principal génèrent automatiquement un mauvais fonctionnement de l organisme. La subluxation (désalignement vertébrale produisant une interférence nerveuse), en soi, est un préjudice à la vie et la santé. Correction de la subluxation par un ajustement chiropratique spécifique permet au corps de fonctionner à son niveau optimal. Cela permet à la puissance de guérison innée du corps à travailler à un maximum d efficacité pour restaurer, maintenir et promouvoir la santé. Je demande et je consente à l exécution de procédures chiropratique incluant radiographies, si nécessaire, par le médecin et / ou toute personne travaillant dans cette clinique autorisé par le médecin. J aurai l occasion de discuter avec le médecin et / ou le personnel sur la nature et le but des ajustements chiropratiques et autres procédures, ainsi que toutes les questions que j ai au sujet de technique spécifique effectuée. Je comprends que les résultats attendus ne sont pas garantis, puisque chaque personne est unique. En outre, je comprends et je suis au courant que, comme dans tous les soins de santé, lors la pratique de la manipulation par les médecins, les physiothérapeutes et les chiropraticiens il ya des risques très faible et minimal aux soins, y compris, mais sans s y limiter: les tensions musculaires et les entorses mineures, fractures des côtes, les blessures de disque et les accidents vasculaires cérébraux (AVC). La meilleure preuve scientifique actuelle montre que le risque de blessures graves ou la mort de l aspirine est de 1 sur 2500; le risque d accident vasculaire cérébral (AVC) de contraceptifs oraux est de 1 sur ; le risque d AVC dans la population générale est de ; le risque d AVC de la manipulation est de 1 sur Je ne m attends pas que le médecin soit en mesure d anticiper et d expliquer tous les risques et les complications, et je souhaite compter sur le médecin d exercer son jugement au cours de la procédure, et que c est faits et gestes soit fondé sur les faits alors connu, et dans mon meilleur intérêt. J ai lu le consentement ci-dessus. Je vais avoir l occasion de poser des questions sur son contenu, et en le signant ci-dessous j accepte les procédures ci-dessus nommé. J accepte que ce formulaire de consentement s applique à la totalité du cours des soins présents et futurs. Je comprends que le but de la visite d aujourd hui est de déterminer si je suis un candidat pour les soins chiropratiques et que je suis responsable de tous les frais convenus entre moi et le médecin traitant. Tous les frais d examen me seront expliqués avant que tous tests sont effectués. À REMPLIR PAR LE PATIENT: SIGNATURE DU PATIENT (OU PARENT / TUTEUR) NOM DU PATIENT EN LETTRE MOULUES DATE DE SIGNATURE TÉMOIN