Table des matières. Introduction 3. - Le patient 4. - Exercice 5. - Exercice 6. - Prélèvements biologiques 7. - Exercice 8. - Analyses biologiques 9

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1 tuberculose MTE

2 Table des matières Introduction 3 Le patient 4 Exercice 5 Exercice 6 Prélèvements biologiques 7 Exercice 8 Analyses biologiques 9 Exercice : analyses biologiques 10 Résultats biologiques 11 Mise en place d'un traitement médicamenteux 12 Exercice : Traitement 13 Le patient 14 Exercice : Surveillance des traitements 15 Sortie 16 Exercice 17 2

3 Introduction Présentation du cas Monsieur F, 37 ans, 63 kg pour 170 cm est hospitalisé aux urgences via le SAMU social pour prise en charge d'une toux productive évoluant depuis près de 3 semaines. 3

4 Le patient Antécédents et mode de vie o Aucun antécédent particulier Monsieur F. ne présente aucune allergie connue. Il n'a jamais fumé et ne consomme pas du tout d'alcool. Il est d'origine mauritanienne, est arrivé en France depuis 6 mois environ, et est SDF. Il vit actuellement dans un local désaffecté avec son frère et deux cousins. Anamnèse Le patient relate une fatigue persistante depuis quelques temps, et note un amaigrissement récent (environ 5 kg perdus) qu'il lie à sa situation actuelle. Il rapporte également la survenue de sueurs nocturnes abondantes. Pas d'hémoptysie. Données cliniques à l'entrée TA : 120/80 Sat O2 : 97% Température : 38 C Examen clinique : sans particularité Données radiologiques à l'entrée radio pulmonaire : présence d'une caverne au niveau du lobe supérieur du poumon gauche. On suspecte un cas de tuberculose. 4

5 Exercice La tuberculose généralités La tuberculose humaine est due à des mycobactéries du complexe tuberculosis Ce sont des bacilles alcooloacidorésistants et anaérobies stricts La tuberculose pulmonaire est presque toujours due à Mycobaterium tuberculosis ou bacille du charbon Dans les pays industrialisés, l'incidence de la tuberculose est faible La transmission de la tuberculose pulmonaire humaine est interhumaine stricte, mais avec des réservoirs animaux importants (bovins, porcins, canidés) 5

6 Exercice La tuberculose chez ce patient Le patient semble atteint d'une tuberculose miliaire Le patient semble atteint d'une tuberculose infection Les signes cliniques décrits sont spécifiques de la tuberculose Le patient est actuellement contagieux Il faut mettre en place un isolement respiratoire 6

7 Prélèvements biologiques Afin de poser un diagnostic, des prélèvements bactériologiques sont effectués. 7

8 Exercice Prélèvements Des prélèvements de sueur sont effectués pour poser le diagnostic (dosage des chlorures) On pratique un ECBU pour effectuer la recherche de bacilles Un seul prélèvement suffit On peut également pratiquer un tubage gastrique à jeun le matin dès le réveil, avant le lever 8

9 Analyses biologiques Les prélèvements arrivent au laboratoire d'analyses biologiques et sont techniqués. 9

10 Exercice : analyses biologiques L'examen se fait au microscope grâce à la coloration de qui permet de repérer rapidement la présence très probable des mycobactéries. Les mycobactéries sont des bacilles dont l'enveloppe cireuse retient le colorant même après décoloration à l'acide et à l'alcool. La recherche des mycobactéries se fait également par croissance lente, les résultats ne sont donnés qu'après 3.. Comme la bactérie a une En parallèle, on pratique également un pour détecter les bacilles. 10

11 Résultats biologiques Le diagnostic se confirme avec des directs positifs. D'autres prélèvements biologiques sont effectués, et les résultats obtenus sont les suivants : urée : 4.52 mmol/l créatinine : 12 mmol/l ASAT : 12 UI/L ALAT : 8 UI/L PAL : 52 UI/L GGT : 24 UI/L Bilirubine totale : 12 µmol/l NFS : normal CRP < 6mg/l Bilan sérologique : VIH, VHB, VHC 11

12 Mise en place d'un traitement médicamenteux Suite aux résultats biologiques, un traitement est mis en place. 12

13 Exercice : Traitement Traitement Le traitement se base sur une quadrithérapie antibiotique en associant isoniazide, rifampicine, éthanol et pyrazinamide Le traitement dure au total 4 mois La posologie recommandée pour la rifampicine est de 10mg/kg/jour 13

14 Le patient Le traitement se passe bien. La veille de son départ, le patient (qui n'est jamais sorti de sa chambre), se plaint de difficultés respiratoires avec douleur à la poitrine. On suspecte une embolie pulmonaire qui est confirmée par imagerie. En parallèle, un échodoppler des membres inférieurs est demandé et montre une thrombose veineuse profonde du mollet gauche. Un traitement anticoagulant est mis en place : Héparine sodique : 500UI/kg/j Previscan (fluidione) : 1cp le soir 14

15 Exercice : Surveillance des traitements 1 éthambutol 2 rifampicine 3 isoniazide 4 Héparine sodique 5 fluindione 6 rifampicine 7 Héparine sodique 8 pyrazinamide 9 Isoniazide ASAT, ALAT Champ visuel et vision des couleurs Examen neurologique Temps de céphaline activée Temps de quick Plaquettes 15

16 Sortie Le patient sort finalement sous traitements anti tuberculeux et anticoagulant équilibré. Environ 5 mois plus tard, il consulte aux urgences pour des épistaxis spontanées fréquentes. Il affirme avoir bien suivi tous ses traitements, et notamment le Previscan qu'il prend toujours à la même dose. La recherche des résultats d'inr des 15 jours précédents montre un INR à 2,3. Aux urgences, l'inr est à 7. 16

17 Exercice Le surdosage aux AVK La conduite à tenir est le saut d'1 ou 2 prises d'avk, avec contrôle de l'inr par la suite. La conduite à tenir est l'arrêt momentané du traitement et l'administration de vitamine K per os (1mg), avec contrôle de l'inr le lendemain. Le surdosage est probablement dû au régime alimentaire déséquilibré du patient. Le surdosage est dû à une interaction médicamenteuse (effet inhibiteur enzymatique de la rifampicine). 17