Croissance Vie 1/6. Constituer une épargne sur le long terme Valoriser un capital Transmettre un capital Constituer un complément de retraite

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1 SA d assurances sur la vie Au capital de Entreprise régie par le Code des assurances 9 boulevard Gouvion-Saint-Cyr PARIS Siren RCS Paris demande de modification Croissance Vie Société de courtage d assurances N ORIAS SARL au capital de R.C.S. Toulouse rue Alsace Lorraine Toulouse Contrat individuel d assurance sur la vie dont les garanties sont exprimées en euros et en unités de compte souscrit auprès d ACMN VIE et présenté par Epargnissimo en sa qualité de courtier en assurances. Contrat régi par le Code des assurances, relevant des branches 20 et 22 de l article R du même code. N de contrat* Numéro de client* EG (reservé à ACMN VIE) * Mentions obligatoires souscripteur-assuré* M. Mme Nom d usage Prénom(s) (dans l ordre de l état civil) Nom de famille (nom indiqué sur l acte de naissance) Activité Professionnelle Profession actuelle ou dernière profession exercée Employeur Secteur d activité En cas de changement de domicile, précisez votre nouvelle adresse (merci de joindre un justificatif de domicile de moins de 3 mois). N Voie Code Postal Ville Pays En cas de changement d ou de numéro de téléphone Adresse Numéro de téléphone : Si la pièce d identité fournie au moment de la souscription ou lors des précédentes demandes, n est plus valide, il convient d envoyer une nouvelle pièce d identité en vigueur (carte nationale d identité, passeport ou carte de séjour). REVENUS ANNUELS NETS DU FOYER Données financières et patrimoniales* ESTIMATION GLOBALE DU PATRIMOINE DU FOYER 0 à > à à > à > à > à > à > à > à > à > à > > à > > à > à > à Objectif du versement* Constituer une épargne sur le long terme Valoriser un capital Transmettre un capital Constituer un complément de retraite Optimiser votre fiscalité 1/6

2 Provenance des fonds affectés à l opération NATURE Date MONTANT EN EURO AFFECTÉ À L OPÉRATION Revenus Héritage Donation Cession d actifs mobiliers Vente immobilière Cession d actifs professionnels Gains au jeu Autres (préciser) : TOTAL Des justificatifs pourront être exigés par ACMN VIE (voir liste indicative des justificatifs probants ci-après). versement Exceptionnel* Montant, (min. 500 dans le cadre de la gestion libre dans le cadre de l Option Privilège - Frais 0 ) Règlement par chèque à l ordre d ACMN VIE, tiré depuis un compte bancaire ouvert en France au nom du souscripteur. Si le paiement par chèque est effectuéà partir du compte bancaire d un tiers, compléter l annexe tiers payeur/bénéficiaire effectif. A tout moment, des justificatifs pourront être exigés par ACMN VIE. Dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux, notamment si le montant de l opération ou le cumul des versements des 12 derniers mois, sur le(s) contrat(s), est supérieur ou égal à , il convient de joindre les justificatifs probants à la présente demande. Répartition du versement : Les modes de Gestion «Gestion Libre» et «Option Privilège» sont exclusifs l un de l autre. Un seul choix est possible. Gestion Libre (complétez le tableau de ventilation entre les supports ci-après) Option Privilège (le versement sera investi sur le profil d investissement en cours à la date d effet du versement exceptionnel) Mise en place ou Modification versements Programmés* Montant, (Frais 0 ) par mois par trimestre par semestre par an Dans le cadre de la Gestion Libre : (Min. 50 ) (Min. 150 ) (Min. 300 ) (Min. 600 ) Dans le cadre l Option Privilège : (Min. 150 ) (Min. 450 ) (Min. 900 ) (Min ) A compter du : 0 5 ou du 2 0 Remplir le Mandat SEPA et joindre un RIB d un compte bancaire ouvert en France au nom du souscripteur. Si le paiement est effectué à partir du compte bancaire d un tiers, compléter l annexe tiers payeur/bénéficiaire effectif. A tout moment, des justificatifs pourront être exigés par ACMN VIE. Dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux, notamment si le montant de l opération ou le cumul des versements des 12 derniers mois, sur le(s) contrat(s), est supérieur ou égal à , il convient de joindre les justificatifs probants à la présente demande. Répartition des versements : Les modes de Gestion «Gestion Libre» et «Option Privilège» sont exclusifs l un de l autre. Un seul choix est possible. Gestion Libre (complétez le tableau de ventilation entre les supports ci-après) Option Privilège (le versement sera investi sur le profil d investissement en cours à la date d effet du versement exceptionnel) Arrêt ou Report jusqu'au : 0 5 ou 2 0 Changement de mode de gestion* Les modes de Gestion «Gestion Libre» et «Option Privilège» sont exclusifs l un de l autre. Un seul choix est possible. Je demande à : passer de la Gestion Libre à l Option Privilège : complétez les caractéristiques de l Option Privilège ci-dessous modifier mon Option Privilège : complétez les caractéristiques de l Option Privilège ci-dessous passer de l Option Privilège à la Gestion Libre : complétez le tableau de ventilation entre les supports ci-après L ensemble de votre contrat sera arbitré pour correspondre à la gestion que vous avez choisie. Dans le cadre de l Option Privilège, il convient de choisir une société de gestion (1) et un profil d investissement (2). 1. Choix de la société de gestion (1 seul choix possible) : GSD Gestion INVESCO Asset Management 2. Détermination du profil d investissement : Cocher la case correspondante (1 seul choix possible) Part du fonds en euros Profil d investissement 0 Audace 20 Dynamique 50 Equilibre 80 Prudent 2/6

3 Arbitrage Uniquement dans le cadre de la Gestion Libre. Montant minimum de l arbitrage 75. L arbitrage individuel peut remettre en cause les options d arbitrages automatiques si elles existent sur votre contrat. Si vous souhaitez effectuer une modification de votre (vos) option(s), vous pouvez l effectuer directement sur la présente demande. Désinvestissement sur les fonds/supports Nom du (des) fonds/supports Code ISIN en Sélection Rendement Fonds en euros Réinvestissement sur les fonds/supports Nom du (des) fonds/supports Code ISIN en Sélection Rendement Fonds en euros TOTAL 100 Options d arbitrages automatiques* Les options d arbitrages automatiques sont accessibles uniquement dans le cadre de la Gestion Libre. Les options d arbitrages automatiques sont incompatibles avec les rachats partiels réguliers. Dynamisation Arbitrage annuel d un montant égal aux intérêts réalisés au titre du fonds en euros à destination d un ou plusieurs supports en unités de compte. Mise en place (Complétez le tableau de ventilation ci-après) Modification des supports concernés (Complétez le tableau de ventilation ci-après) Arrêt Sécurisation des plus-values Arbitrage des plus-values (minimum 5, puis par pas de 1 ) constatées sur un ou plusieurs supports en unités de compte vers le fonds en euros. Mise en place (Complétez le tableau de ventilation ci-après) Modification des supports à désinvestir (Complétez le tableau de ventilation ci-après) Arrêt Rééquilibrage Permet le rééquilibrage de la répartition des encours, sur 5 supports au maximum. Mise en place (Complétez le tableau de ventilation ci-après) Modification des supports concernés (Complétez le tableau de ventilation ci-après) Arrêt Stop loss Désinvestissement total du ou des supports en unités de compte sélectionnés lorsque le seuil de moins-value (minimum 5, puis par pas de 1 ) est atteint et réinvestissement sur le fonds en euros. Mise en place (Complétez le tableau de ventilation ci-après) Modification des supports à désinvestir (Complétez le tableau de ventilation ci-après) Arrêt Seules les options «Sécurisation des plus-values» et «Stop loss» peuvent être combinées. 3/6

4 Rachats* Rachat total - Option fiscale choisie** : Déclaration des produits dans les revenus imposables Prélèvement Forfaitaire Libératoire Rachat partiel ponctuel - pour un montant brut de, (min 500 ) Je souhaite que le rachat soit effectué : Gestion Libre : sur chaque support au prorata de l encours détenu selon la ventilation indiquée dans le tableau ci-après Option Privilège : le rachat sera obligatoirement effectué au prorata de la provision mathématique de chacun des supports. Un rachat partiel ponctuel peut remettre en cause l (les) option(s) d arbitrages automatiques si elles existent sur le contrat. Rachats partiels réguliers : Mise en place ou Modification à compter du 1 6 Montant brut de, (min 100 quelle que soit la périodicité) La périodicité : par mois par trimestre par semestre par an Je souhaite que les rachats soient effectués : Gestion Libre : sur chaque support au prorata de l encours détenu selon la ventilation indiquée dans le tableau ci-après Option Privilège : les rachats partiels réguliers seront obligatoirement effectués au prorata de la provision mathématique de chacun des supports. Arrêt ou Report jusqu au 1 6 La mise en place de rachats partiels réguliers met fin aux options d arbitrages automatiques en cours. Joindre un RIB d un compte bancaire ouvert en France au nom du souscripteur. Dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux, notamment si le montant de l opération ou le cumul des désinvestissements au(x) contrat(s) sur les 12 derniers mois [rachat(s), avance(s)], est supérieur ou égal à , il convient de joindre les justificatifs probants à la présente demande. Avance* Demande d avance pour un montant de, (min maximum 60 de la valeur de rachat) Mode de règlement souhaité : par chèque par virement (joindre impérativement un RIB d un compte bancaire ouvert en France au nom du souscripteur.) Dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux, notamment si le montant de l opération ou le cumul des désinvestissements au(x) contrat(s) sur les 12 derniers mois [rachat(s), avance(s)], est supérieur ou égal à , il convient de joindre les justificatifs probants à la présente demande. Le souscripteur doit joindre impérativement un exemplaire du Règlement Général des Avances, en vigueur au jour de la demande, préalablement daté et signé par ses soins. Remboursement d avance Total Partiel, pour un montant de, (min. 750 ) remboursement par chèque à l ordre d ACMN VIE (le chèque doit être tiré depuis un compte bancaire ouvert en France au nom du souscripteur). remboursement par prélèvement sur la valeur de rachat de mon contrat Je souhaite que le rachat soit effectué : Gestion Libre : sur chaque support au prorata de l encours détenu selon la ventilation indiquée dans le tableau ci-après Option Privilège : Le rachat sera obligatoirement effectué au prorata de la provision mathématique de chacun des supports. Dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux, notamment si le montant de l opération ou le cumul des versements des 12 derniers mois, sur le(s) contrat(s), est supérieur ou égal à , il convient de joindre les justificatifs probants à la présente demande. Destination des fonds affectés à l opération (pour les rachats et/ou les avances) NATURE Date MONTANT EN EURO AFFECTÉ À L OPÉRATION Achat immobilier ou mobilier Transmission Autres (préciser) : TOTAL Des justificatifs pourront être exigés par ACMN VIE. ** Pour connaître les incidences du choix de l option fiscale, vous pouvez vous référer à l annexe des Conditions Générales valant notice d information intitulée Note Fiscale. 4/6

5 GESTION LIBRE : VENTILATION ENTRE LES SUPPORTS* A compléter obligatoirement en cas de : - Changement de mode de gestion en «Gestion Libre» - Versement exceptionnel - Mise en place ou modification de versements programmés - Mise en place ou modification d une option d arbitrages automatiques - Rachat partiel ponctuel (hors rachat au prorata de l encours détenu) - Mise en place ou modification des rachats partiels réguliers (hors rachats au prorata de l encours détenu) - Remboursement d avance par prélèvement sur la valeur de rachat (hors rachat au prorata de l encours détenu) Nom du(des) fonds / support(s) Code ISIN Versement(s) 1 Rachat(s) 2 ou avance 3 Rééquilibrage (max 5 supports) Dynamisation Sécurisation des plusvalues (seuil min 5 - Pas de 1) Stop loss (seuil min 5 - pas de 1) Sélection Rendement Fonds en euros TOTAL Versement exceptionnel, versements programmés ou changement de mode de gestion en «Gestion Libre» 2 Rachat partiel ponctuel ou rachats partiels réguliers 3 Remboursement d avance garantie DéCèS PLANCHER optionnelle* Je souhaite résilier la garantie Décès Plancher Optionnelle CHANGEMENT DE BENEFICIAIRE(S) en cas de décès* Nouvelle clause bénéficiaire : Mon conjoint non séparé de corps judiciairement ou mon partenaire de PACS, à défaut mes enfants, nés ou à naître, par parts égales, vivants ou représentés, à défaut mes héritiers. Le(s) bénéficiaire(s) suivant(s) : nom(s), prénom(s), date et lieu de naissance et coordonnées à défaut mes héritiers. Si nécessaire, joindre une lettre en annexe. Si vous avez consenti à l acceptation d un bénéficiaire, l accord exprès de ce dernier sera nécessaire pour procéder à la modification de la désignation du bénéficiaire. * cochez la case correspondant à votre choix. 5/6

6 CHANGEMENT DE COORDONNEES BANCAIRES Merci de joindre un RIB d un compte bancaire ouvert en France au nom du souscripteur et de compléter le cas échéant, un mandat SEPA. Le souscripteur reconnaît être conscient que les supports financiers de la souscription sont exposés aux fluctuations des marchés financiers. Il est précisé que l assureur ne s engage que sur le nombre d unités de compte mais pas sur leur valeur, et que celle-ci, qui reflète la valeur d actifs sous-jacents, n est pas garantie mais est sujette à des fluctuations à la hausse ou à la baisse dépendant en particulier de l évolution des marchés financiers. En cochant cette case, le souscripteur reconnaît avoir reçu et pris connaissance des caractéristiques principales des supports en unités de compte sélectionnés dans le cadre de la présente demande de modification (disponibles sur le site Afin d enregistrer votre demande, il est indispensable de cocher la case ci-contre. Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 06/01/1978, le souscripteur dispose d un droit d accès, d opposition et de rectification des données le concernant qui figureraient sur tout fichier à usage d ACMN VIE, de ses mandataires, sous-traitants, prestataires techniques et prestataires de service, réassureurs ou coassureurs, partenaires et organismes professionnels concernés. Ces informations sont nécessaires au traitement du dossier du souscripteur, notamment dans le cadre de l application des dispositions des articles L et L du code monétaire et financier. Le souscripteur peut exercer son droit d accès, de rectification et d opposition directement auprès du Service Consommateurs d ACMN VIE, 9 Boulevard Gouvion-Saint- Cyr, PARIS. Le souscripteur reconnaît avoir été informé que le recueil de ces informations est obligatoire au traitement de son dossier et qu à défaut sa demande ne pourra pas être prise en compte. Le souscripteur atteste l exactitude des informations qui y sont portées. Par ailleurs, il autorise l intermédiaire en assurance à communiquer à l assureur en application des articles L et L du code monétaire et financier toutes les informations pertinentes pour l exercice des diligences énoncées à l article L du même code. Les réponses à l ensemble des éléments du document sont indispensables à l enregistrement de la demande. Ainsi, tout élément manquant engendrera l ajournement de la demande. Fait à...., le en un exemplaire original dont le souscripteur conserve une copie. Photocopier puis retourner l original à : Signature du souscripteur/assuré précédée de la mention Lu et approuvé EPARGNISSIMO 9 rue Alsace Lorraine Toulouse Joindre impérativement l ensemble des pièces demandées dans le présent document Liste indicative des justificatifs probants DONATION Copie de l acte de donation notarié ou déclaration de don manuel (imprimé CERFA) ET livret de famille ou attestation sur l'honneur d'identité du/des donateur ou donataire SUCCESSION Acte notarié OU attestation du notaire mentionnant le montant des sommes reçues INDEMNITE D ASSURANCE / DOMMAGES-INTERETS Copie de la lettre-chèque de la compagnie d'assurance ou du chèque CARPA. GAINS AUX JEUX Copie du chèque (Française des jeux, PMU etc.) ou de l'avis de virement OU attestation (avec date de cotisation, montant, nom du bénéficiaire) OU relevé de compte faisant apparaître l'origine des fonds (Française des jeux, PMU etc. ) PRIME / INDEMNITÉ DE LICENCIEMENT OU DE DÉPART EN RETRAITE Fiche de paie mentionnant la prime OU lettre de licenciement ou solde de tout compte mentionnant l'indemnité VENTE DE TITRES, PARTS SOCIALES ou FONDS DE COMMERCE Bordereau de cessions de titres / annonces légales / acte de cession des parts sociales OU attestation notariée (avec date, prix de vente et répartition si plusieurs vendeurs) VENTE D IMMEUBLE (appartement, maison, etc.) Copie de l acte de vente OU attestation notariée (avec date, prix de vente et répartition) EPARGNE BANCAIRE (portefeuille titres, PEL, PEA, etc.) Copie du relevé de compte ou de portefeuille mentionnant l'opération CONTRATS D ASSURANCE VIE OU DE CAPITALISATION Copie du courrier de l assureur avec montant et date de l opération REVENUS Fiche de paie, titre de pension, avis d imposition, etc. DISTRIBUTIONS DE DIVIDENDES Procès-verbal de l'assemblée générale autorisant le cotisation de dividendes ET extrait K-Bis de la société ACMN VIE - DM Croissance Vie - 12/2013 6/6

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