Hématurie de l enfant. B. Llanas, J. Harambat CHU -Bordeaux

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Flavien Leroy
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1 Hématurie de l enfant B. Llanas, J. Harambat CHU -Bordeaux

2 «Du sang ou du pus dans les urines est la preuve d une ulcération des reins ou de la vessie» Hippocrate Aphorisme n 75 - Section IV et depuis Toutes (ou presque) les pathologies urologiques ou néphrologiques peuvent s accompagner d Hématurie

3 HU = SANG DANS LES URINES 1ère étape : éliminer ce qui n est pas une HU 1) Du sang non urinaire 2) Coloration rouge urinaire

4 HU = SANG DANS LES URINES éliminer ce qui n est pas une HU 1) du sang non urinaire - cutané - rectal - génital (régles, métroragies) - Munchhausen, viol Diagnostic par examen clinique et interrogatoire

5 HU = SANG DANS LES URINES éliminer ce qui n est pas une HU 2) Coloration rouge urinaire - colorants endogènes * hémoglobine, myoglobine, porphyrie * pigments biliaires * urate (orangé, fréquent chez le nouveau né) - colorants exogènes * Aliments : betterave, Rodamine, Aniline, Myrtille * Médicaments : Rifampicine, Phénolphtaléine, Diphénylhydantoïne, Desferroxamine, Acétophénéticine, Antipyrine, Amhilhar... Diagnostic par centrifugation : HU = culot

6 HU PHYSIOLOGIQUE * Glomérulaire * Augmentée par l exercice chez le nouveau-né par l âge 3 à 5 GR/mm3 ( /jour)

7 FREQUENCE DES HU * HU macroscopique = 0,13% des urgences et hospitalisations * HU microscopique = 6% des enfants scolarisés 4/1 filles/garçon 0,5 à 1% disparaît après un an

8 HU : CIRCONSTANCE de DECOUVERTE * HU macroscopique : aspect des urines * de rose à brun foncé * selon concentration et ph * HU microscopique * bilan de douleurs abdominales * autres signes néphrologiques * dépistage systématique

9 HU : TEST DIAGNOSTIC 1) Bandelette 2 ) Laboratoire

10 HU :TEST DIAGNOSTIC 1) Bandelette - Orthotoluidine coloration bleue-vert - Très sensible : détecte 2 à 5 mg/l d Hb - Dépistage de l hémoglobine donc faux positif Hb et myoglobine - Faux Positifs : oxydants (eau de javel), infection urinaire - Peu de faux négatif (sauf forte dilution) examen de suivi ++++

11 HU :TEST DIAGNOSTIC 2) Laboratoire Obligatoire pour affirmer l HU * Compte d Addis : > 5 à 8000 GR/mn - prend 3-4 heures (difficile pour le patient) - macroscopique > /mn * ECBU : > 10/mm 3 ou nombreux + facile à réaliser, examen direct (urgence) L attitude thérapeutique ne dépend pas de la quantité de GR

12 HU : TEST DIAGNOSTIC 2) Laboratoire moins classique mais parfois utile Counter à NFS - sur urines ou culot de centrifugation - nécessite > GR/ mm 3

13 HU : DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE 1) Diagnostic parfois EVIDENT par : - Contexte : traumatisme, infection, colique néphrétique - Signes d accompagnement : PU, insuffisance rénale, HTA -Antécédents personnels : SHU, uropathies, trouble de coag familiaux : Alport, Polykystose 2) Diagnostic DIFFICILE pour HU isolée : - diagnostic difficile : toutes pathologies Uro et Néphro

14 HU isolée : Arguments diagnostiques 1) Contexte clinique : * Interrogatoire complet (antécédents, symptômes ) * Examen somatique soigneux (uro et néphrologique) * HU seule indolore (sauf caillot) Douleur = infection, lithiase d abord 2) Signes biologiques : HU glomérulaire * Si cylindre hématique ou hyalin * Présence de leucocytes et cellules tubulaires rénales * Protéinurie.. Mais parfois HU glomérulaire sans PU ni cylindres

15 ETIOLOGIES DES HEMATURIES DE L ENFANT A - TUMEURS * Néphroblastome, AdénoK * T. vésicale B - TRAUMATIQUES Traumatisme violent C - CORPS ETRANGERS Corps étrangers, lithiases D - CONGENITALES * Kystes * malfomations urinaires * syndrome du casse noisette * angiome des voies urinaires E - INFECTIEUSES Cystite ou infection haut appareil * bactérienne * virale: adénovirus * tuberculose urinaire * bilharziose F- GLOMERULAIRES * GNA * GN membrano-proliférative * Purpura rhumatoïde * Glomérulonéphrite segmentaire et focale * Sd Hémolytique et urémique * Alport * Berger * HTA * Drépanocytose * Lupus, connectivite, cryoglobulinémie G- MEDICAMENTEUSES * Cyclophosphamide * Néphrite médicamenteuse H- IDIOPATHIQUES

16 Classification PHYSIOPATHOLOGIQUE différence Sous glomérulaire et glomérulaire ANALYSE MORPHOLOGIQUE Microscope à contraste de phase * GR Non glomérulaire GR identique à c.sanguine * GR Glomérulaire GR dysmorphique, irrégularité de taille, de forme

17 Osmolarité des Urines Plasma 280 mosm/l GR Normal TCP : 300 mosm/l réabsorb iso osmo TCD : mosm/l T Collecteur : à 1200 mosm/l GR «altéré» Médullaire profonde 1200 mosm/l

18 ANALYSE MORPHOLOGIQUE Sous glomérulaire GR Intact Glomérulaire GR «abimés»

19 Hématuries de l Enfant 3 diagnostics très urgents +++ 1) Traumatismes : Polytrauma, sur rein Unique Echo 2) Troubles de Coagulation : HU rarement isolée, révélatrice Histoire, clinique 3) HU avec caillots : risque de rétention vésicale Histoire, clinique

20 Hématuries de l Enfant 3 diagnostics urgents 1) Néphroblastome : T. «explosive» HU = rompu = Stade IV Echo 2) Infection Urinaire : risques de pyelonéphrite, septicémie Clinique, ECBU 3) Glomérulopathie : risque d IR Clinique, PU, HTA, IR (iono)

21 Hématuries de l Enfant Donc Bilan aux urgences - ECBU confirme HU, Infection U - Echographie trauma, malformation, lithiase - Iono, protidémie, créatinine IR, SN - Bilan de coag (si contexte)

22 Hématuries de l Enfant : Diagnostics non urgents Toute HU doit être explorée Bilan Complet avec toutes étiologies 5 à sans J hospitalisation CAT adaptée * Soit contexte évocateur examen selon étiologie envisagée * Soit absence de contexte évocateur Bilan en 3 phases

23 Hématuries de l Enfant : Diagnostics non urgents PHASE 1 : ambulatoire principales causes par la fréquence : - Infection ± malformation urinaire - Hypercalciurie donc : * ECBU (Addis) * Ca/créat U * Echo

24 Hématuries de l Enfant : Diagnostics non urgents PHASE 2 : ambulatoire Causes recherchées par fréquence - patho. glomérulaire - malformation sans infection donc - Morphologie des hématies - iono, fonction rénale selon morphologie - C, Ac anti strepto, anti DNA, ANCA ou - bilan urologique

25 Hématuries de l Enfant : Diagnostics non urgents PHASE 3 : plateau hospitalier - Tests auditifs (Alport et basalopathie) - Excrétion urinaire sur 24 heures Lithiase : urate, créat, Ca, oxalate, A.A. urinaires, Mg - Scanner, artériographie : Malformation, tumeurs - Cystoscopie : Angiome, T. Vésicale, coté avec HU - Ponction Biopsie Rénale : glomérulopathies

26 Mésangioproliférative Extracapillaire Endocapillaire Extra membraneuse Membranoproliférative -Endocapillaire -Épaississement MBG

27 Conclusion - Motif de consultation fréquent - Traduit une grande diversité clinique - Nécessite une approche rigoureuse

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