DOSSIER SORTIES SCOLAIRES «SORTIES OCCASIONNELLES AVEC NUITEES»

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1 DOSSIER SORTIES SCOLAIRES «SORTIES OCCASIONNELLES AVEC NUITEES» Vous trouverez dans ce dossier toutes les pièces à fournir en vue de la mise en place d un projet de sorties scolaires régulières. Nom de l école :. Directeur/trice de l école :.. Documents à compléter et à transmettre à l IEN de circonscription en deux exemplaires : Annexe 2 - BO HS n 7 du 23/09/1999 : Demande d autorisation de départ en sortie scolaire avec nuitée Annexe 3 - BO HS n 7 du 23/09/1999 : Fiche d'information sur le transport Annexe 3bis Document départemental : Fiche d'information sur le transport pour tous les déplacements effectués pendant le séjour (si nuitée) Projet pédagogique Le programme détaillé du séjour, incluant la liste des déplacements prévus pendant le séjour Le budget prévisionnel Liste des élèves avec les numéros de téléphone des responsables légaux à contacter (fichier Base élèves) Liste des accompagnateurs avec des numéros de téléphone en cas de besoin de contact d urgence Formulaire type de demande pour AESH : Pour les AESH CU : demande à formuler 10 à 15 jours avant le départ auprès du centre mutualisateur du collège Pierre Mendès-France de Vic en Bigorre, employeur des AESH CUI. Pour les AESH, employé par la Direction académique, mettre à jour le calendrier annuel et le transmettre au pôle «Ressources humaines» de la Direction académique gestion des AESH. Lettre type de demande ATSEM (si hors temps de travail) à adresser à la mairie. Note d informations aux familles, précisant toutes les modalités d organisation de la sortie (horaires, lieu de départ et de retour) et comportant une partie détachable datée et signée par les parents sur laquelle ils donnent leur accord. Une réunion d informations aux familles doit obligatoirement être organisée. Une copie de l attestation du PSC1 ou équivalent d un des accompagnateurs Documents à vérifier : Assurance responsabilité civile et individuelle accidents pour les élèves - exigée Assurance responsabilité civile et individuelle accidents des accompagnateurs - recommandée Documents à prendre le jour de la sortie : Annexe 4 - BO HS n 7 du 23/09/1999 : Fiche à remplir au moment du départ Liste des accompagnateurs et liste des élèves avec fiches d urgence Trousse de premiers secours et fiches sanitaires : pour toutes informations prendre contact avec l Infirmier Conseiller Technique de la Direction académique.

2 Annexe 2 - BO HS n 7 du 23/09/1999 Demande d autorisation de départ en sortie scolaire avec nuitée(s) Nom et adresse ou cachet de l établissement scolaire : Maternelle Elémentaire Elémentaire avec section enfantine Spécialisé Classe concernée :. Effectif de la classe concernée :. Nom et prénom des enseignants qui partent (souligner le nom de celui qui assure la coordination du projet) : Nom :.. N téléphone portable :... Téléphone : Télécopie :.. Adresse Nom :.. N téléphone portable :... Nom :.. N téléphone portable :... Le projet pédagogique est à joindre obligatoirement au dossier de demande d autorisation. Il devra comporter : 1) Le projet pédagogique et éducatif 2) Le programme détaillé du séjour 3) Les actions ultérieures : évaluation et exploitation des acquis pédagogiques et éducatifs de la sortie scolaire avec nuitée(s) Lieu d hébergement (N.B. Celui-ci doit figurer au répertoire départemental des centres de la Direction Académique d accueil) Nombre d élèves participant à la sortie : Départ de l école : Jour :. Heure :.. Itinéraire détaillé : (dont le lieu du départ) Arrivée sur le lieu d hébergement : Jour :.. Heure : Retour à l école : Jour : Heure :. Durée (nombre de nuitées) : Itinéraire détaillé : Structure d hébergement : Nature (cocher) : organisme hôtel centre gîte camping chalet autres :.. Nom de l établissement de l accueil :. Adresse :.. Téléphone :.

3 FINANCEMENT : Coût total : Participation d une collectivité territoriale (préciser) : Participation d une association (préciser) :.. Autres financements (préciser) :.. Participation familiale :. Il a été vérifié qu il a été souscrit une assurance responsabilité civile/individuelle accidents. Les fiches sanitaires ont été renseignées par les familles et mises à jour à la date du départ. ENCADREMENT : Nom et Prénom (date de naissance pour les personnes participant à l'encadrement) 1) Enseignant(s) Qualification éventuelle BAFA, BNPD, AFPS, PSC1, Rôle (préciser les personnes qui assurent l encadrement pendant le transport) 2) ATSEM (le cas échéant) 3) Adultes prévus pour l'encadrement de la vie collective 4) Intervenants extérieurs (N structure) dans le cadre de l enseignement des activités (A.P.S. et Culturelles) Diplômes et spécialité(s) Date et lieu d agrément I.A. N.B. Conformément à la circulaire du 03/07/92 II2-A2. Ces personnes doivent avoir reçu l agrément de l Education nationale. Une des personnes encadrant le groupe doit OBLIGATOIREMENT posséder le BNPS, AFPS ou PSC1. Joindre une copie du diplôme. OBSERVATIONS EVENTUELLES : DIRECTEUR D ÉCOLE : Fait le Signature de l'enseignant, coordonnateur du projet : Signature du directeur de l école Date de transmission du dossier par le directeur d école à l IEN de circonscription :. Avis de l IEN de la circonscription sur le contenu et l organisation pédagogique Avis du DASEN d accueil (*) Observations éventuelles : Décision de départ du DASEN du département d origine Observations éventuelles : Favorable Défavorable Favorable Défavorable Accord Refus Motif (si défavorable) : Motif (si défavorable) : Motif (si refus) : Date :. Signature Date :. Signature Date :. Signature (*) ou du DASEN de chaque département traversé lorsque la sortie scolaire avec nuitée(s) est à caractère itinérant avec hébergement sur ^plusieurs départements.

4 Annexe 3 - BO HS n 7 du 23/09/1999 Fiche d'information sur le transport A remplir par l organisateur de la sortie, ou la collectivité territoriale ou le centre d accueil en charge du transport Transport : Régulier Occasionnel Trajet aller Trajet retour Date de départ Date de retour Effectif total (élèves + accompagnateurs) ** Heure de départ Heure de départ Km Km Heure d arrivée * Heure d arrivée * * Après avoir pris connaissance du schéma de conduite fourni par le transporteur. ** l ensemble des élèves, qu ils soient d une ou plusieurs classes, est considéré comme constituant une seule classe. Descriptif de l itinéraire (pour une sortie de plusieurs jours, indiquez tous les trajets prévus) : Nom/raison sociale du transporteur : Pour les entreprises de transport public routier de personnes, numéro d inscription au registre préfectoral autorisant à exécuter des services de transports occasionnels. ( Téléphone : PIECE A JOINDRE FOURNIE PAR LE TRANSPORTEUR Copie du schéma de conduite ATTENTION Le nombre de personnes participant à la sortie ne doit pas dépasser le nombre de places assises adultes, hors strapontins (signalés sur la carte violette, configuration «transports d adultes» lorsque le véhicule n a pas été conçu uniquement pour le transport en commun d enfants).

5 Annexe 3 bis Direction académique des Hautes-Pyrénées Fiche transport du séjour A remplir par l enseignant ou le centre en charge du transport pour tous les déplacements effectués pendant le séjour. Ecole :.. Descriptif de l itinéraire = Lieux précis de départ et d arrivée + les principales communes traversées. Trajet aller Trajet retour Date de départ Date de retour Effectif total Heure de départ Heure de départ Elèves :.. Accompagnateurs :. Km Km Heure d arrivée * Heure d arrivée * Transporteur : Descriptif de l itinéraire :. Trajet aller Trajet retour Date de départ Date de retour Effectif total Heure de départ Heure de départ Elèves :.. Accompagnateurs :. Km Km Heure d arrivée * Heure d arrivée * Transporteur : Descriptif de l itinéraire :. Trajet aller Trajet retour Date de départ Date de retour Effectif total Heure de départ Heure de départ Elèves :.. Accompagnateurs :. Km Km Heure d arrivée * Heure d arrivée * Transporteur : Descriptif de l itinéraire :. ATTENTION, si le déplacement comprenant une nuitée dans un lieu d hébergement différent du lieu d hébergement principal, merci de le préciser dans l emploi du temps du séjour.

6 Annexe 4 - BO HS n 7 du 23/09/1999 Fiche à remplir au moment du départ par le transporteur ou la collectivité territoriale ou le centre d accueil assurant le transport (à remettre à l organisateur de la sortie) ÉCOLE : CLASSE : NOM DE L'ENSEIGNANT : Véhicule(s) : Marque/modèle N d'immatriculation N carte violette Conducteur(s) Nom/Prénom N de permis de conduite ATTENTION Le nombre de personnes participant à la sortie ne doit pas dépasser le nombre de places assises adultes, hors strapontins (signalées sur la carte violette, configuration «transports d'adultes» lorsque le véhicule n'a pas été conçu uniquement pour le transport en commun d'enfants). Il n'est pas utile d'en envoyer un exemplaire à la Direction Académique.

7 Le programme détaillé du séjour Emploi du temps A annexer dans le dossier Activités prévues DATES / HORAIRES LIEUX MODES DE DEPLACEMENT ACTIVITES PREVUES DANS LES DIFFERENTES DISCIPLINES IMPLIQUEES

8 Budget prévisionnel Ecole :.... Classe de M., Mme DEPENSES Hébergement enfants :.. Hébergements accompagnateurs :. Transport aller-retour :.. Transport pendant le séjour :. Visites (musées, ) : Intervenants extérieurs : Autres (préciser) : RECETTES Familles :... Commune : Conseil général :. Coopérative scolaire :. Association de parents d élèves : Education nationale : Autres (préciser) : TOTAL :.. TOTAL :..

9 Assurance responsabilité civile et individuelle accidents exigée pour les élèves Liste des élèves Nom Prénom Classe N de police : assurance responsabilité civile et individuelle accidents

10 Assurance responsabilité civile et individuelle accidents des accompagnateurs (recommandée) Nombre d adultes concernés : Nom Prénom Nom assurance et n de police

11 Formulaire type de demande pour AESH-CUI à renvoyer au CENTRE MUTUALISATEUR au moins 15 jours avant la date du départ. DEMANDE D ACCOMPAGNEMENT DE SORTIE SCOLAIRE (A RENVOYER A L EMPLOYEUR AU MOINS 15 JOURS AVANT LA DATE) - Les nuitées ne sont pas autorisées - La sortie ne doit pas occasionner de dépassement horaire hebdomadaire Le Proviseur Lycée Service CUI Téléphone Fax Mél. Centre.Mut@ac-toulouse.fr Nom, prénom du salarié... Affecté.... Fonction.. Sollicite une demande pour le.... De à... Total des heures. Nature et lieu de la sortie Si heures supplémentaires effectuées lors de la sortie, elles sont à rattraper obligatoirement dans la semaine Heures supplémentaires faites de.à.. de à.... de à.... Total des heures.. Proposition de récupération : Le De...à. De...à. Soit heures. LE : Nom, Prénom et signature De l intéressé à Avis et signature du tuteur et du directeur de l école (si avis défavorable, justification à fournir) DECISION DE L EMPLOYEUR : Autorisation accordée Autorisation refusée Motif :.... Le a.... SIGNATURE DE L EMPLOYEUR :

12 Lettre type de demande ATSEM (si hors temps de travail) Ecole..... à Madame/Monsieur le Maire Objet : demande d autorisation d accompagnement de/des ATSEM de l école Madame/Monsieur le Maire, Je sollicite votre accord afin que (nom de/des ATSEM) puisse nous accompagner lors du voyage scolaire organisé du au... qui aura lieu Dans l attente de votre réponse via le coupon-réponse accompagnant ce courrier, veuillez agréer, Madame/Monsieur le Maire, l expression de mes sentiments les meilleurs. Le. Directeur/trice de l école Signature Autorisation d accompagnement de/des ATSEM Je soussigné.. autorise (nom de/des ATSEM) à accompagner la classe de M./Mme... lors du voyage scolaire qui aura lieu du au.... Modalités de récupération des heures :.... Le.. M/Mme Signature

13 Liste des accompagnateurs et liste des élèves (avec fiches d urgence associées) (Arrêté du 181 mai 2009 modifiant l arrêté du 3 juillet 1982 relatif au transport en commun de personnes) Dates(s) du transport : Immatriculation véhicule : Nom et téléphone du responsable (obligatoire) : Nombre d adultes : Nom Prénom Qualité Transmettre à la Direction académique la copie du diplôme PSC1 (ou équivalent) Nombres d élèves : Nom et prénom de l élève Nom de la personne à prévenir Téléphone Cette liste sera communiquée obligatoirement au transporteur ou au chauffeur au moment du départ, une copie sera conservée par le directeur et une autre sera jointe au dossier transmis à l Inspecteur d Académie

14 Bilan qualitatif séjour en classe de découverte Document à transmettre à la Direction académique service DEOS à la suite du séjour Ecole : Département d origine : Date du séjour :.. Avez-vous consulté le site de la Direction Académique des Hautes-Pyrénées pour organiser votre classe de découverte? Oui Non Nom du centre d hébergement : Accueil Locaux très bon bon insuffisant très satisfaisants satisfaisants insatisfaisants Les repas Qualité Quantité très bon bon insuffisant très satisfaisante satisfaisante insatisfaisante Intervenant(s) du centre Activités sportives Culturelles Scientifiques Environnement Accueil Encadrement Enseignements des activités très satisfaisant très satisfaisant très satisfaisant satisfaisant satisfaisant satisfaisant insuffisant insuffisant insuffisant 1. Nom de la structure intervenue :. Commune :. Accueil Encadrement Enseignements des activités très satisfaisant très satisfaisant très satisfaisant satisfaisant satisfaisant satisfaisant insuffisant insuffisant insuffisant 2. Nom de la structure intervenue :. Commune :. Accueil Encadrement Enseignements des activités très satisfaisant très satisfaisant très satisfaisant satisfaisant satisfaisant satisfaisant insuffisant insuffisant insuffisant 3. Nom de la structure intervenue :. Commune :. Accueil Encadrement Enseignements des activités très satisfaisant très satisfaisant très satisfaisant satisfaisant satisfaisant satisfaisant insuffisant insuffisant insuffisant Dans le cas où des difficultés aient été rencontrées, veuillez l indiquer et adresser un rapport à la Direction académique de votre département.