Psychose et consentement : un retournement

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1 (Communication aux XIVes Journées de L'Information Psychiatrique Les Psychoses. Diversité des Concepts et des Pratiques Confrontations Européennes. Lille12 & 13 octobre 1995). Psychose et consentement : un retournement J.L. PEDINIELLI 1, P. BERTAGNE 2, G. ROUAN 3 Le consentement aux soins du patient psychotique pose une triple question juridique, éthique et psychopathologique. Mais l'image que nous nous faisons du processus psychotique constitue parfois un obstacle au recueil de ce consentement, obstacle qui réside notamment dans les conditions de la prise de décision et dans les prémices du consentement (l'information et la compréhension). La possibilité de prise de décision par le patient psychotique fait l'objet de divergences théoriques à cause du libre-arbitre, voire de la conscience réflexive, dont il ne disposerait pas ; sa compréhension serait problématique puisqu'il attribuerait un sens différent aux données fournies par le praticien. Comme l'information sur le traitement et la maladie est étroitement dépendante de la compréhension, elle serait souvent écourtée, réduite, voire même jugée inutile ou impossible puisque la compréhension serait parasitée par l'interprétation délirante ou les troubles du cours de la pensée. 1 - Professeur de Psychopathologie. E.A. "Psychologie et Psychopathologie Cliniques". U.F.R. de Psychologie. Université de Provence. 29 avenue Robert- Schuman Aix en Provence Cedex Psychiatre des Hôpitaux. Praticien Hospitalier. C.H.S. de Castelluccio. BP Ajaccio Cédex. 3 - Maître de Conférences de Psychologie Clinique. Université de Provence.

2 2 Cette position est soutenue par des conceptions épistémologiques et psychopathologiques pertinentes mais parfois utilisées de manière radicale. En effet, le concept de psychose désigne autant un ensemble de traits extérieurs (syndrome) qu'une structure (au sens d'un ensemble d'invariants en interdépendance produisant les éléments manifestes) qui se confondrait avec le sujet ("sujet de la psychose"). Or il s'agit ici de deux éléments très différents : le sujet de la psychose et le patient psychotique sont-ils identiques? Un semblable problème s'est posé lors des enquêtes sur la qualité de vie des patients psychotiques et plus particulièrement lorsque l'on a souhaité prendre en compte la subjectivité des patients (Pedinielli et al. 1995). Au-delà des techniques substitutives employées pour recueillir le consentement de patients psychotiques (contrat d'"ulysse", privilège thérapeutique, consentement des proches ), il nous faut réfléchir, non pas aux limites que le processus psychotique peut apporter au consentement, mais bien à ce que la recherche du consentement peut amener au patient en tant qu'acte pouvant lui conférer une position de sujet. Qu'implique donc la recherche du consentement? Peut-on estimer qu'elle modifie les positions dans la relation médecin-malade et qu'elle implique que l'on considère le patient psychotique comme susceptible d'une reconnaissance de sa maladie et de sa différence avec les autres? 1)- Est-il légitime de vouloir considérer qu'il existe un écart entre le patient psychotique et le processus psychotique? L'expérience clinique atteste bien de ces moments de compréhension, de lucidité, alternant avec des positions de refus et personne ne saurait confondre état psychotique et confusion mentale. Pourtant le débat n'est pas si simple, comme en témoignent d'ailleurs certaines expertises judiciaires ou

3 3 positions théoriques dans lesquelles le patient psychotique se confond avec le "sujet de la psychose" conçu comme radicalement aliéné. Puisque consentir c'est dire que l'"on veut bien", ce qui implique à la fois le discours et le vouloir, il peut paraître logique de considérer que si le psychotique est aliéné au désir et au discours de l'autre, son consentement ne saurait avoir de valeur. Pour erronée que soit cette position elle ne s'en exprime pas moins autour de nous. Tout se passe comme si la formule freudienne sur le schizophrène qui traite les mots comme des choses (Freud 1915) était appliquée à la lettre. Mais cette position ne décrit qu'un état et non une essence et elle désigne en fait le rôle du sujet de l'inconscient. Or le consentement est-il seulement du registre du sujet de l'inconscient? Dans le cadre de la cure certainement ; en dehors de la cure, tenir compte du sujet de l'inconscient est inévitable mais la rencontre avec le sujet ne saurait s'y résumer. La question est donc celle du décalage entre le sujet et sa maladie, question qui nous agite depuis Pinel dont on sait qu'il avait tranché en faveur de ce décalage. Le "fou" reconnaîtrait la distance qui le sépare de la conscience et du monde des autres, sans pouvoir concevoir la maladie comme un processus objectif se déroulant en lui. Foucault (1954) a pu ainsi avancer que "La maladie mentale, quelles que soient ses formes, et les degrés d'obnubilation qu'elle comporte, implique toujours une conscience de la maladie ; l'univers morbide n'est jamais un absolu où s'aboliraient toutes les références au normal ; au contraire, la conscience malade se déploie toujours avec, pour elle-même, une double référence, soit au normal et au pathologique, soit au familier et à l'étrange, soit encore au singulier et à l'universel, soit enfin à la veille et à l'onirisme". Les quatre positions qu'il propose (distance objectivante, unité paradoxale avec la maladie, juxtaposition de deux mondes, engloutissement) définissent ce rapport ambigu de la conscience

4 4 (troublée par le processus morbide) à la maladie. En ne confondant pas le sujet de l'inconscient et le patient psychotique, il est ainsi possible d'admettre que, s'il existe une conscience de la différence et de la maladie, il y a une possibilité de recueil du consentement : l'aliénation du sujet n'est pas telle qu'il lui soit de facto impossible de percevoir la logique et la nature de ce qui lui est demandé, encore faut-il que les termes de la demande lui restituent une dimension de responsabilité. La question des rapports entre le sujet et la maladie implique aussi celle des relations entre l'etre et l'avoir. Finalement, "a-t-on une psychose?" ou "est-on psychotique?". Jusqu'alors, nous avons surtout considéré, dans la tradition de l'aliénation (alienus : autre), que le sujet était psychotique en annulant le sujet sous la maladie, mais une autre conception pourrait tenter de restituer le décalage entre le sujet et la maladie sans pour autant abolir la spécificité de la psychose ou ramener le délire à l'erreur. 2) La recherche du consentement du patient psychotique établit une relation dans laquelle le médecin est, au nom d'une loi et d'une pratique, demandeur et de ce fait, en termes de pragmatique de la communication comme en termes symboliques, replace le sujet en position de décision mais aussi de partage : un consentement n'est pas un simple assentiment. Cette position jointe aux nécessités d'explicitation préalables au recueil du consentement, suppose quelques modifications dans les représentations du médecin. Le lien traditionnellement établi entre consentement et compréhension ne dépend pas uniquement de la capacité du sujet à admettre qu'il est atteint d'une maladie qu'un traitement pourrait soulager, mais aussi de la reconnaissance mutuelle par le thérapeute et le patient de l'existence et de la nature d'une souffrance psychique et de son origine. La question essentielle posée par la procédure de

5 5 compréhension n'est plus alors abordée seulement en terme de reconnaissance de son état morbide par le patient et selon les critères cognitifs (capacités à manifester un choix, à faire un choix acceptable, compréhension actuelle de l'information, motivations rationnelles) mais aussi de transcription orale de la souffrance et de ce qui l'engendre. C'est autour de la souffrance que thérapeute et patient pourront échanger même si leurs vocabulaires et leurs conceptions de la maladie diffèrent. Les mots du patient, ses croyances, ses certitudes concernant le psychisme, la maladie, le fonctionnement corporel sont le terrain sur lequel se déroule l'échange. Si l'entité maladie peut être traduite en termes de processus, de sensations, de souffrance induite par des événements ou des situations, un dialogue pourra alors s'établir autour de l'objet "maladie". Mais si le médecin attend du patient la reconnaissance de son propre langage, s'il n'accepte ni le langage, ni la logique, ni les théories de l'autre, le consentement demeure alors particulièrement incertain. Or les positions des malades sur leur souffrance et sur leur maladie sont souvent en décalage complet avec les conceptions médicales. Tel patient confond sa maladie avec les "hallucinations" survenues il y a quelques années, mais ce type d'hallucination n'existant plus, les phénomènes pathologiques actuels ne sont pas mis au compte de sa maladie mais d'un envoûtement" ; le sujet a bien conscience d'une modification de son état et reconnaît une modulation de la souffrance psychique mais l'attribue à autre chose. Tel autre, lorsqu'il est en phase processuelle, dénonce toujours son mal de dent, ou la nécessité de pratiquer une intervention chirurgicale pour son angiome géant mais reconnaît sa souffrance et la nécessité d'un soulagement.

6 6 Outre les théories étiologiques (représentation et causalité) personnelles des patients qu'il est parfois difficile de distinguer des idées délirantes, la maladie peut-être considérée comme un attribut : pour lui, le malade a une maladie mais il est autre chose. C'est sans doute sur ce plan que la rencontre est la plus délicate pour le médecin parfois préoccupé de l'essence de la psychose : la maladie modifiant la pensée et l'identité, il est difficile de la considérer comme un attribut. Mais en suivant le patient et en acceptant de traiter la maladie comme un processus extérieur au sujet, de restituer donc la catégorie de l'avoir, paradoxalement on replace le patient psychotique dans la position de sujet en introduisant un décalage, même minime et parfois illusoire entre le sujet parlant et sa maladie. Bibliographie FOUCAULT M. (1954) Maladie mentale et Psychologie. Paris, P.U.F. PEDINIELLI J.L., ROUAN G., GIMENEZ G. (1995) Qualité de vie et conceptions du sujet. Pratiques Psychologiques, 2, FREUD S. (1915) L'inconscient. In Oeuvres complètes, vol. XIII ( ) Paris, P.U.F., 1988.