Réussir un sevrage tabagique. Docteur PLASSART Les traitements

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1 Réussir un sevrage tabagique Docteur PLASSART Les traitements

2 Le traitement de l arrêt du tabac en le conseil minimal 2008 les substituts nicotiniques (en vente libre) : timbres / gommes / comprimés sub-linguaux / inhaleur / pastilles les médicaments de prescription (Zyban ) les thérapies comportementales et cognitives Les fumeurs de plus de 10 cig/j motivés à l arrêt doivent être encouragés à utiliser ces traitements. Une prise en charge comportementale doit leur être associée. (Martin Raw, OMS Europe, 2001)

3 Conseil minimal Est-ce que vous fumez? non oui Est-ce que vous voulez arrêter? non oui Donnez un document Source Conférence Consensus tabac Edimark 1998 p 53

4 Principe de la substitution Concentration de nicotine dans le sang patch niveau de satisfaction sensation de manque cigarettes cigarettes cigarettes heures

5 Avec les substituts nicotiniques

6 Nicotine plasmatique ng/ml Cinétique de la nicotine D'après Russel 25 Cigarette Spray Nasal Gomme 4 mg Inhaleur Timbre 21 mg 0 Gomme 2 mg minutes

7 Différentes formes orales BDN SUB-010 Gommes Microtabs Comprimés à sucer Inhaleur

8 Substitution nicotinique TIMBRE Grand Moyen Petit Nicorette Pfizer Nicotinell Novartis Nicopatch PierreFabre Santé Niquitin GSK 15 mg/16 h 21 mg/24 h 21 mg/24 h 21 mg/24 h 10 mg/16 h 14 mg/ 24 h 14 mg/ 24 h 14 mg/ 24 h 5 mg/16 h 7 mg/24 h 7 mg/24 h 7 mg/24 h

9 Substitution nicotinique Forme Dosage Goût Gommes Nicorette Nicotinell 2 et 4 mg 2 et 4 mg Normal, Menthe Orange, Menthe fraîche Menthe, fruit Nicogum 2 mg? Comprimés Inhaleur Nicorette microtab Niquitin Nicopass Nicorette 2 mg 2 et 4 mg 1,5 mg Cartouche de 10 mg (sublingual) menthe (à sucer) Menthe,mentheréglisse Mentholé

10 Les recommandations l Afssaps Les substituts nicotiniques sont recommandés chez le coronarien fumeur Les formes peuvent être associées entre elles: T +T, T+G, T+C Au cours de la grossesse : TCC et prise en charge psychologique en première intention, substituts nicotiniques si échec:formes orales ou timbres de 16heures.

11 TNS : indications chez la femme enceinte fumeuse TNS toujours moins dangereux que la cigarette - pas de CO : pas d hypoxie - nicotininémie moins élevée que si tabagisme -absence de pics -pas d autres toxiques Proposer d abord un traitement autre que le TNS TNS (AMM octobre 98) timbres 16 heures +/- gommes +/- microtabs

12 Le timbre : pour quels fumeurs? Seuil de nicotine, niveau de dépendance Fumeurs réguliers qui doivent maintenir un seuil de nicotinémie sous peine d être «en manque»

13 Timbres : pour quels fumeurs? 2 patchs Niveau de dépendance 1 patch Seuil de nicotine, niveau de dépendance Forte ou très forte dépendance : Attention au sous-dosage Dosage supérieur (Accord médical*) ou forme orale, à la demande (gommes 4 mg, ou Microtab) Afssaps 2003

14 La réduction des risques

15 Bien insister sur la nécessité d un traitement suffisamment prolongé 3 mois : le temps minimum pour un déconditionnement en profondeur Réapprentissage de nouvelles habitudes Laisser le temps au temps

16 Accompagner la personne Insister sur la nécessité de contacts répétés, important pour la réussite du sevrage Revoir la personne régulièrement, surtout au début (adaptation traitement) Proposer une Fiche de suivi, à remplir chaque jour et à commenter à chaque visite Insister sur la durée du traitement, ou «laisser le temps au temps» : 2 à 3 mois minimum, parfois plus Travailler sur la prévention des rechutes

17 L abord du fumeur à l hôpital Les traitements Le Bupropion

18 Mécanismes d'action Dopamine inhibition partielle de la recapture augmentation de la dopamine extracellulaire dans le nucleus accumbens Noradrénaline inhibition de la recapture +++ concentration, syndrome de sevrage Récepteurs nicotiniques antagonisme

19 Consommation de tabac

20 Antécédents d hypersensibilité ( bupropion ou excipients) Trouble convulsif (actuel ou ancien) Tumeur du système nerveux central Sevrage en cours : alcool ou benzodiazépine Boulimie ou anorexie mentale Insuffisance hépatique sévère IMAO Troubles bipolaires

21 La posologie de 300 mg par jour ne doit pas être dépassée Chez les patients présentant des facteurs de risque qui abaissent le seuil épileptogène, la dose maximale à utiliser durant tout le traitement est de 150 mg par jour : administration concomittante d'autres médicaments abaissant le seuil épileptogène, abus d'alcool, antécédent de traumatisme crânien, diabète traité par hypoglycémiants ou par insuline, psychostimulants ou anorexigènes.

22 3) Sécheresse de la bouche 1) Insomnie 2) Céphalées 4) Réactions allergiques

23 Autre médicament du sevrage Varenicline = CHAMPIX labo Pfizer Depuis le 12 février 2007en France Uniquement sur prescription médicale Non remboursé mais bénéficiera du forfait annuel de 50 euros de l assurance maladie

24 Varenicline: Mécanisme d action Agoniste partiel du récepteur nicotinique Se fixe de façon sélective sur le récepteur nicotinique Exerce une stimulation partielle qui entraîne une libération réduite de dopamine

25 Action de la Varenicline Réduit l intensité de l envie de fumer Atténue les symptômes du sevrage à la nicotine Réduit le plaisir associé au tabac Réduit les effets «récompense» Diminue le renforcement positif lié à la nicotine

26 Champix : Modalités du traitement J + 7 : arrêt du tabac Traitement de 12 semaines à 1mgX2 /jour J: Début du traitement Augmentation progressive des doses = 0,5mg/j de J1à J3 puis 0,5mgX2/j de J4 à J7

27 Champix : effets secondaires Nausées +/- insomnie Rêves inhabituels Céphalées Non indiqué chez les moins de 18 ans et femme enceinte

28 THERAPEUTIQUES futures? Rimonabant = Acomplia Mécanisme = inhibiteur récepteurs cannabinoïdes Indications = obésité + sevrage tabagique en question Vaccin?

29 Autres techniques: acupuncture, homéopathie, mésothérapie, hypnose L'acupuncture et l'homéopathie ont été évaluées, les résultats contradictoires ne permettent pas d'en tirer des conclusions fiables. Pour ces quatre méthodes il est particulièrement difficile de dissocier le rôle de l'empathie délivrée au patient de l'effet spécifique propre à chaque méthode. Source : Conférence de consensus sur l'arrêt du tabac Paris Octobre 98

30 Les recommandations de l Affsaps mai 2003 Les substituts nicotiniques sont recommandés chez le coronarien fumeur Thérapeutiques non recommandées : acupuncture, mésothérapie, auriculothérapie, hypnose, laser, cigarettes sans tabac Au cours de la grossesse : TCC et prise en charge psychologique en première intention, substituts nicotiniques si échec Fumer + utiliser des TNS = oui pour une réduction de consommation si pas de volonté d arrêt

31 Les thérapeutiques non recommandées 1)Clonidine, antidépresseurs tricycliques, buspirone, IMAO, IRS 2)Anorexigènes, bêta-bloquants, Nicoprive, caféine/éphédrine, cimétidine, lmobéline, médicaments homéopathiques, méprobamate, benzodiazépines, ondansétron, vaccinothérapie, acétate d argent 3) Acupuncture, mésothérapie, auriculothérapie, cigarettes sans tabac, hypnose, laser Source : recommandations AFSSAPS, mai 2003

32 L abord du fumeur à l hôpital Conseils pratiques pour le suivi du sevrage

33 Prise de poids à l arrêt du tabac Le fumeur est en sous poids (de 0 à 3 kg). A l arrêt du tabac possibilité de rattrapage de son poids, voire plus. Effet nicotine Effet baisse ou arrêt Conseils Augmentation des dépenses caloriques Diminution des dépenses caloriques Exercice physique Augmente lipolyse Effet indirect hyperglycémiant (effet coupe faim) Stockage des graisses Augmentation appétit Diminuer l apport de graisses saturées Manger «mieux» Source : JL Sylvestre

34 QUAND LA DÉCISION EST PRISE : - café - Boire beaucoup d eau - Eviter l alcool conseils utiles - Conseils pour le poids : les graisses saturées, petit déjeuner, collations («bien» manger, ou manger «mieux») - activité physique régulière Boire régulièrement de grands verres d eau - Vit C - Stratégies comportementales et cognitives

35 Réactions possibles la première semaine : à commenter avec le fumeur en cours de sevrage Fatigue de la 1ère semaine Rhinite et toux chez un fumeur ne toussant pas auparavant Constipation ou flatulences Survenue d aphtes Problèmes de sommeil

36 L abord du fumeur à l hôpital Les traitements Les thérapies cognitivo-comportementales

37 TCC et Tabagisme L approche cognitivo-comportementale, c est l analyse des pensées, des comportements et des émotions des fumeurs. Les TCC ont pour but d apprendre au sujet : 1) de nouvelles séquences de comportements non pathologiques et incompatibles avec le tabagisme 2) à gérer et à exprimer ses émotions plutôt que de fumer 3) de s interroger sur ces pensées automatiques et leur mise en place, pour, dans un second temps les remplacer par des observations plus rationnelles et conformes à la réalité.

38 Les thérapies cognitivo-comportementales Les TCC ont pour but de favoriser le maintien de l abstinence tabagique par un nouvel apprentissage Elles interviennent à un niveau comportemental, cognitif et émotionnel Elles font référence aux modèles issus des théories de l apprentissage (conditionnement classique, opérant et apprentissage social), ainsi qu aux modèles cognitifs fondés sur le traitement de l information

39 Utilité des TCC lors du sevrage tabagique 1) Sevrage proprement dit (carnet de bord sans substituts) pour les personnes très motivées et peu à moyennement dépendantes à la nicotine 2) Arrêt en 2 temps : diminution (substituts+tcc) puis arrêt définitif (patchs en plus) 3) Prévention des rechutes (prise en charge des troubles psychopathologiques qui sous-tendent et maintiennent la dépendance) Succès de cette méthode : Réussite du sevrage x 2 à 6 mois (APA Practice Guidelines 1996)

40 Interventions motivationnelles Les objectifs prise de conscience du problème exploration de l ambivalence levée des obstacles décision de changements choix des moyens pour y parvenir

41 Ambivalence : balance décisionnelle continuer bénéfice coût + - changer bénéfice coût + -

42 Hésitants : peser le pour et le contre BDN PEC-028

43 Aider à améliorer les facteurs pronostiques suivi psychothérapie thérapeutiques comportementales Diététique Exercice physique Crainte prise de poids BDN SEV-003 (Bupropion) Substitut nicotinique Motivation Confiance en soi Liberté de décision Réaménagement Dépendances Comportementale Physique Psychologique Révélation d un état anxio-dépressif Arrêt du tabac Persistance ou reprises

44 Interventions motivationnelles Les principes se centrer sur le patient manifester de l empathie mettre le doigt sur les contradictions éviter l affrontement ne pas forcer la résistance renforcer le sentiment d efficacité personnelle renforcer le sentiment de liberté de choix

45 Interventions motivationnelles Les stratégies principales questions ouvertes écoute en écho inciter les déclarations motivationnelles résumer

46 Approche comportementale du tabagisme 1) Phase d alliance et de préparation au sevrage 2) Phase d auto-observation 3) Phase de modification comportementale 4) Phase de mise en place du sevrage 5) Phase de suivi et prévention des rechutes 6) Gérer la reprise du tabagisme

47 1) Alliance thérapeutique et préparation au sevrage 1) Évaluer et renforcer la motivation à l arrêt du tabac du patient (cf QMAT) 2) Expliquer le phénomène de triple dépendance (comportementale, physique et psychologique) 3) Expliquer les principes des TCC 4) Bien choisir la date d arrêt 5) Établir d emblée le principe d un suivi 6) Remettre le carnet de bord (observation du comportement tabagique) pour la séance suivante

48 2) Phase d auto-observation Quantification du comportement tabagique sur une journée de travail et une journée de repos grâce au carnet de bord Identification des stimuli déclenchants (situations, envie, émotions, pensées) Identification des facteurs de renforcements

49 Carnet de bord Cig n Heure Envie Situation Emotion Pensée 1 7h30 10 Réveil Soulagement physique Aucune 2-3 8h00 2 Avec le café Aucune : automatisme Aucune 4-5 8h30 8 En voiture dans les embouteillages Stress Encore en retard 6 9h30 9 Après une altercation avec un collègue Colère Mauvaise pensée sur le collègue

50 3) Phase de modification comportementale Revoir le carnet de bord avec le fumeur Pour chacune des cigarettes, envisager des solutions de contrôle : du stimulus : (pourquoi avez-vous fumé?) - Internes (pensées, image mentale, émotion, sensation physiologique) - Externes (situations, occupations, tâches) de la réponse : (que pouvez-vous faire à la place de fumer?) - Dissocier la cigarette de la situation déclenchante - Adopter des comportements alternatifs (relaxation, boire, manger un fruit, faire autre chose )

51 Cig Situation Solutions possibles 1 Réveil 1) Manque : apport nicotinique. 2) Prendre sa douche. 3) Différer la 1ère cigarette (après le petit déjeuner) 2-3 Avec le café 4-5 Embouteillages 1) Dissocier le café de la cigarette qui doit être prise ¼ d heure après 2) Manger, lire 1) Dissocier la cigarette de la voiture (cig à la maison et au travail) 2) Gestion du stress : apprentissage de la relaxation 6 Altercation avec un collègue 1) Gestion des émotions par la relaxation 2) Travail cognitif sur les conséquences négatives de la colère

52 4) Mise en place du sevrage La méthode s applique aussi bien pour les fumeurs qui veulent s arrêter avec ou sans substituts nicotiniques. Déterminer les cigarettes à supprimer ou les modifications des habitudes tabagiques séance après séance. Cela peut durer un certain temps de 1 mois à quelques années selon le degré de motivation du fumeur d où l importance de fixer une date d arrêt dès le début.

53 5) Phase de suivi Renforcer tout succès Identifier et anticiper des situations-problèmes Proposer des stratégies pour gérer les difficultés Prise en compte de l effet de violation d abstinence (déculpabiliser)

54 6) Gérer la reprise du tabagisme Dédramatiser Tirer les bénéfices de l arrêt Être conscient de ses bénéfices acquis et souhaiter les conserver Analyser les facteurs de rechute Rechercher l existence d un syndrome de violation de l abstinence (culpabilité)

55 Recadrer positivement en expliquant que la rechute fait partie du processus de sevrage Proposer une nouvelle tentative d arrêt Si la rechute est due à un trouble anxieux ou à un trouble de l humeur ou à un autre trouble psychiatrique : orienter le patient vers des spécialistes (centre de tabacologie, psychiatres, psychothérapeutes).

56 Gérer les pulsions à fumer en début de sevrage (mode cognitif, comportemental) 1 Stratégies cognitives - se dire, en cas de pulsion : «ça ne va pas durer» - dédramatiser - imaginer image péjorative (odeur de tabac froid) ou image positive de la vie sans tabac - se remémorer les moyens de contrôle de soi 2 Stratégies comportementales - changer de contexte (échapper) - activité brève (distraire) - respirer profondément - boire un grand verre d eau - se brosser les dents 3 Chaque jour gagné est un pas de plus vers le succès Positiver chaque étape

57 Prévention des reprises Les reprises sont fréquentes : 75-80% des reprises surviennent dans les 6 mois qui suivent le sevrage. Les reprises doivent être présentées comme des étapes dans la démarche d arrêt (succès différé). Source : Pierce et al, 1989

58 Le cadre réglementaire de la lutte contre le tabagisme à l hôpital Y. Doually RHST- novembre 2006

59 Références juridiques CSP: Art. L et R3511 Jurisprudence Circulaire DGS/DH n 330 du 8 juin 1999 Décret n du 16 janvier 2004 Circulaire DHOS n 250 du 1er juin 2004 Décret n du 15 novembre 2006 Règlement intérieur des établissements de santé

60 Grands principes: La protection des non fumeurs Les ventes de tabac à l hôpital La sécurité La responsabilité médicale La célébration de la JMST

61 CSP Article L (loi Evin) «Il est interdit de fumer dans les lieux affectés à un usage collectif, notamment scolaire et dans les moyens de transport collectifs, sauf dans les emplacements réservés aux fumeurs»

62 Art. R Le nouveau décret précise: «L interdiction de fumer dans les lieux affectés à un usage collectif prévus à l article L s applique au 1 er février 2007: Dans tous les lieux fermés et couverts qui accueillent du public ou qui constituent des lieux de travail Dans les espaces non couverts des écoles, collèges, établissements destinés à l accueil ou à la formation ou à l hébergement des mineurs

63 Art. R «L interdiction de fumer ne s applique pas dans les emplacements qui sont mis à la disposition des fumeurs, au sein des lieux mentionnés à l article R Ces emplacements ne peuvent être aménagés au sein des établissements d enseignement, de formation, d accueil et les établissements de santé

64 Circulaire DGS/DH du 8 juin 99 «l hôpital n est pas un lieu ordinaire;( )il est un lieu d accueil des personnes malades, un lieu de travail et enfin un lieu de visite; ( ), ce lieu où des professionnels luttent chaque jour pour faire reculer la maladie doit être exemplaire.»

65 Nouvelle réglementation 2006 suite Art R Une signalisation apparente rappelle le principe de l interdiction de fumer (modèle fixé par arrêté) Une amende est prévue pour le responsable de l établissement si la signalétique n est pas mise en place

66 Quelles sanctions? Le CSP prévoit une amende de 450 euros maximum (contravention de 3ème classe) pour les fumeurs qui fument en dehors des zones fumeurs et une amende de 1500 euros max (contravention de 5ème classe) pour les responsables des locaux quand il y a une infraction relative au respect des normes pour les fumoirs, la ventilation et la signalisation.

67 Loi de santé publique août 2004 «les agents habilités et assermentés, mentionnés à l article L , les médecins inspecteurs de la santé publique et les ingénieurs du génie sanitaire, veillent au respect des dispositions de l article R ainsi qu aux règlements pris pour son application et procèdent à la recherche et à la constatation des infractions prévues par ces textes.

68 Circulaire DHOS n 250 du 1er juin 2004 Relative à l interdiction de revente de tabacs et d ouverture de débits de tabac dans les établissements de santé

69 Usage collectif? Dès lors que 2 personnes séjournent (CE 28 oct 1986) La chambre du patient domicile privé? (CA Paris, 17 mars 86) L établissement peut faire interdire de fumer dans le chambre du patient (CAA Lyon 3 juillet 97)

70 La loi autorise-t-elle de fumer dans son bureau? Au travail dès qu une deuxième personne peut rentrer dans un bureau individuel, celui-ci devient un espace collectif dans lequel la protection du non-fumeur doit être assurée. Il devient donc interdit d y fumer.

71 29 JUIN 2005: arrêt de la cour de cassation a obligé les employeurs à protéger les salariés du tabagisme. A compter du 29 juin 2005, la responsabilité des entreprises a été engagée sur la qualité de l'environnement de travail. Ainsi, l'entreprise est responsable de la protection des salariés non-fumeurs et doit aider les fumeurs à s'arrêter.

72 Accréditation des établissements Ref 3 : OPC 3h: l établissement met en œuvre une politique de prévention du tabagisme OPC 5 e: le patient bénéficie des actions d éducation pour la santé correspondant à ses besoins de prévention tabagique Ref 9: GFL 9 B l établissement est organisé pour assurer la sécurité des personnes contre l incendie, respect interdiction de fumer