54 rue Honoré de Balzac B.P COSNE SUR LOIRE CEDEX Tél : I NSCRIPTION pour l année scolaire / 2018

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1 Dossier à apporter au lycée sur les jours et horaires suivants : Lundi 26 juin ou Mardi 27 juin entre 9h00 et 17h00 Lycée Pierre-Gilles de Gennes 54 rue Honoré de Balzac B.P COSNE SUR LOIRE CEDEX Tél : I NSCRIPTION pour l année scolaire / 2018 Attention : l inscription ne sera effective que si le dossier est complet (fiches et pièces à joindre). Il comprend : La fiche de renseignements, joindre un RIB uniquement pour les élèves boursiers. Fiche du droit à l image et du «régime de sortie des élèves mineurs» Bulletin d adhésion à la Maison Des Lycéens (M.D.L.) Représentation des parents dans les instances et remise des bulletins scolaires La fiche infirmerie : à compléter soigneusement Document concernant le fonctionnement du service restauration PIÈCES À JOINDRE En cas de séparation ou divorce, joindre la photocopie du jugement En vue des examens, joindre photocopie de la carte d identité ou du passeport, et la photocopie du recensement (si en votre possession) Un chèque (à l ordre de l Agent Comptable du Lycée Pierre-Gilles de Gennes) ou des espèces d un montant de 20,75 minimum pour les élèves qui souhaitent déjeuner à la restauration scolaire. RENTREE SCOLAIRE A noter : La rentrée scolaire s effectuera le mardi 5 septembre 2017 à 08h30

2 Lycée Pierre-Gilles de Gennes Année scolaire rue Honoré de Balzac B.P COSNE COURS SUR LOIRE CEDEX FICHE DE RENSEIGNEMENTS NOM et Prénom de l élève :... Classe : Terminale CAP Langues Vivantes Anglais (obligatoire) CUISINE MMPJ Maintenance des Matériels De Parcs et Jardins E.V.S. Employé de Vente Spécialisé Elève boursier : OUI NON (Si OUI, pour les nouveaux boursiers, fournir une copie de la notification d octroi de bourses. Pour les autres boursiers, demander le transfert de bourse auprès de l établissement fréquenté en ). Date : Signature du père de la mère de l élève ou tuteur légal ou tutrice légale

3 I D E N T I T E d e l é l è v e NOM :... Prénoms :... Né(e) le :... à :... Nationalité :... N de portable de l élève :... S C O L A R I T E SNCF (gare de desserte) :... Régime de l élève : Externe Redoublant : OUI NON Interne Transport scolaire : OUI NON S C O L A R I T E d e l a n n é e p r é c é d e n t e Classe :... Langue Vivante :... Etablissement :... Langue Vivante :... Commune :... Option :... R E S P O N S A B L E L E G A L 1 Père Mère Autre membre de la famille :.. Autre cas : NOM :... Prénom :... Adresse :... Code Postal :... Ville :... domicile :... travail :... portable :... Profession :... E mail :... Mariés Concubinage PACS Divorcés Séparés Veuf Célibataire Autorisez-vous la communication de vos coordonnées aux associations de parents d élèves : OUI NON NOM :... Prénom :... Adresse :... R E S P O N S A B L E L E G A L 2 Père Mère Autre membre de la famille :.. Autre cas : Code Postal :... Ville :... domicile :... travail :... portable :... Profession :... E mail :... Autorisez-vous la communication de vos coordonnées aux associations de parents d élèves : OUI NON A U T R E R E S P O N S A B L E à c o n t a c t e r e n c a s d u r g e n c e Autre membre de la famille :.. Autre cas NOM :... Prénom :... domicile :... travail :... portable :...

4 F I C H E I N T E N D A N C E NOM :... Classe : Prénom :. Interne Date et lieu de naissance :... Externe... Nom et adresse de l établissement fréquenté l année précédente : Responsable(s) de l élève Responsable légal : Père Mère Autre :... PERE MERE NOM Prénom :... NOM Prénom : Nom de jeune fille :... Adresse :... Adresse : Tél domicile :... Tél domicile :... Profession :... Profession :... Nom employeur :... Nom employeur :... Adresse employeur :... Adresse employeur : Tél employeur :... Tél employeur :... N ASSEDIC :... N ASSEDIC :... N Sécurité Sociale :... N Sécurité sociale :... Nombre d enfant à charge :... Nombre d enfant à charge :... Adresse où envoyer la facture si différente de celle des parents : Remise sur le repas pris au restaurant scolaire ou le montant de l internat : à partir de 3 enfants Les élèves inscrits en BTS entrent dans le décompte mais seuls leurs frères et sœurs bénéficient de la remise de principe. Les élèves scolarisés en école primaire, en maternelle ou en faculté n entrent pas dans le décompte. Indiquez ci-dessous les frères et sœurs scolarisés en Collège ou en Lycée, précisez demi-pensionnaire ou interne. NOM Prénom Classe Nom et adresse d établissement scolaire fréquenté en Régime Interne ou D.P.

5 Lycée Pierre-Gilles De Gennes Autorisation du droit à l image Année scolaire Nous soussignés, Madame, Monsieur, représentant légal (NOM, Prénom) : De l élève NOM Prénom : En classe de : Autorisons la prise de vue à titre gratuit et l utilisation des photographies réalisées pour illustrer des séquences pédagogiques : publication par l Académie de Dijon de brochures consacrées à l éducation, presse magazine, quotidiens et hebdomadaires régionaux et nationaux, support multimédia, site web, réalisation d une vidéo Fait à... Fait à... Le... Signature du représentant légal Le. Signature de l élève Régime de sortie des élèves mineurs Année scolaire Selon le titre 1 er Article 2 du Règlement Intérieur, les horaires entrées et sorties- «La sortie libre entre les cours est soumise à l autorisation des parents pour les élèves mineurs. «La nécessité d éducation à la responsabilité et à l autonomie (Circ. N du 25 octobre 1996)» la rend souhaitable dans le cadre du lycée, avec l accord des parents, les sorties des élèves pendant l es heures libres éventuelles (sans cours) sont donc autorisées. Afin de permettre aux élèves d accéder à la réussite, le Chef d établissement pourra, le cas échéant, rendre les études obligatoires.» Nous soussignés, Madame, Monsieur, représentant légal (NOM, Prénom) : De l élève NOM Prénom : En classe de : Certifions avoir pris connaissance de cette information. Fait à... Le... Signature du représentant légal

6 Lycée Pierre-Gilles De Gennes B.P COSNE COURS SUR LOIRE Maison Des Lycéens Année scolaire La Maison Des Lycéens est une association régie par la loi de 1901, fondée le 1 er septembre Elle est composée de deux sections. Chaque site a une autonomie d organisation et son propre budget mais doit rendre compte de son fonctionnement à chaque Assemblée Générale. C est un lieu de rencontre et de convivialité, elle est, en outre, un outil essentiel du développement de l action culturelle et de la citoyenneté dans l établissement. Elle est placée sous la responsabilité des élèves et est organisée, animée et gérée par eux. Les ressources de l association proviennent essentiellement des cotisations de ses adhérents. La cotisation s élève pour l année à 7 euros (à régler par chèque à l ordre de la Maison des Lycéens). Elle est recommandée car elle permet de financer des actions : sorties théâtre le soir, carnaval, bal de fin d année, dons aux voyages et sorties pédagogiques, équipements. Bulletin d adhésion à la Maison Des Lycéens Année scolaire NOM :... Prénom :... Classe :... Adhère à la Maison des Lycéens : OUI NON Si oui, le mode de règlement : Chèque (à l ordre de la MDL) Espèces Merci de nous retourner, OBLIGATOIREMENT, ce bulletin lors de l inscription

7 Lycée Pierre-Gilles De Gennes B.P COSNE COURS SUR LOIRE Représentation des parents dans les instances du lycée : NOM : PRENOM : CLASSE: Je soussigné, Monsieur et/ou Madame.. souhaite être représentant des parents au Conseil de Classe ne souhaite pas souhaite être candidat à l élection au Conseil d Administration ne souhaite pas (Une réunion d information aura lieu en début d année) Date et signature du responsable : Remise des bulletins scolaires en fin de trimestre : REMISE DES BULLETINS EN FIN DE TRIMESTRE NOM : PRENOM : CLASSE: Je soussigné, Monsieur et/ou Madame accepte de recevoir le bulletin scolaire sous enveloppe cachetée par l intermédiaire de mon enfant, préfère qu il me soit envoyé par la poste, (coût important pour l établissement) Date et signature du responsable :

8 LYCEE PIERRE- GILLES DE GENNES Site Professionnel Année Scolaire 2017/2018 FICHE D URGENCE A L INTENTION DES PARENTS (*) NOM :... PRENOM : CLASSE :.. DATE DE NAISSANCE : / / / / à :.. NATIONALITE :... EXTERNE : INTERNE : N de Sécurité Sociale de l élève (si connu) ou adresse de Sécurité Sociale dont il dépend : /_ / / / / / / /... N et adresse de l assurance scolaire :... Situation des Parents : Mariés Séparés Divorcés Vie maritale Célibataire Veuf (ve) Parent(s) Décédé(s) : Père Mère NOM et PRENOM DES PARENTS OU DU RESPONSABLE LEGAL..... ADRESSE : VILLE PERE : MERE : Domicile :.. Travail :.... Portable :.... Domicile :.. Travail : Portable :.... NOM et d une personne susceptible de vous prévenir rapidement en cas d accident :... Date du dernier rappel de vaccin antitétanique :.... (ET joindre une photocopie des vaccinations du carnet de santé pour les nouveaux élèves) OBSERVATIONS PARTICULIERES que vous jugerez utiles de signaler à l infirmière du lycée : (Allergies, troubles du langage, maladies, traitements, contre-indications médicamenteuses, PAI...).... Nom et du médecin traitant :... ATTENTION : En cas d urgence, un élève accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours d urgence vers l hôpital le mieux adapté. La famille est immédiatement avertie par nos soins. Un élève mineur ne peut recevoir les soins et sortir de l hôpital qu après signature d un responsable légal au service des urgences. En cas d impossibilité réelle des parents à se déplacer, la famille appellera le taxi conventionné de son choix qui reconduira l élève au lycée ou au domicile et les frais de taxi seront à la charge de la famille. Signature des responsables légaux : (*) Document non confidentiel à remplir par les familles à chaque début d année scolaire. Si vous souhaitez transmettre des informations confidentielles, retourner la présente fiche sous enveloppe fermée adressée à l infirmière de l établissement.

9 Scolarité antérieure (Tableau à compléter OBLIGATOIREMENT) Années scolaires Etablissement et classe fréquentés Adresse de l établissement

10 Lycée Pierre Gilles de Gennes Site Général : 4 Rue C. Rabier Tel : Site Professionnel : 54 Rue H. Balzac Tel : Cosne sur Loire Année Scolaire Protocole pour les médicaments à l internat A l internat, tout traitement de l élève doit être connu de l infirmière et de l équipe éducative. TRAITEMENT DE COURTE DUREE : La famille fournira l ordonnance en cours de validité, les médicaments et l autorisation parentale signée (cidessous, à rendre avec le dossier d inscription, même si il n y a pas de traitement en cours à ce moment là) pour que l équipe éducative puisse les donner si besoin. (Y compris pour le doliprane, le spasfon ) Un médicament n est jamais totalement inoffensif. TRAITEMENT DE LONGUE DUREE : La famille devra faire établir un PAI (Projet d Accueil Individualisé) auprès du médecin prescripteur de l ordonnance, fournir celle-ci en cours de validité et le traitement adéquat. Pour établir le PAI, il faut demander les papiers à l infirmière de l établissement. Tout traitement sans ordonnance, ni autorisation signée ne pourra être donné à l élève Autorisation du Responsable Légal : Madame, Monsieur.. responsable de l élève (Nom-Prénom) : scolarisé(e) en classe de :..., autorise l équipe éducative du lycée à donner les médicaments prescrits à mon enfant et m engage à fournir une ordonnance en cours de validité et le traitement nécessaire, pour toute l année scolaire Fait-le. Signature :