Demande d admission au transport adapté

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1 Demande d admission au transport adapté 1 Critères d admission A. Être une personne handicapée, c est-à-dire «toute personne ayant une déficience entraînant une incapacité significative et persistante et qui est sujette à rencontrer des obstacles dans l accomplissement d activités courantes». B. Avoir, sur le plan de la mobilité, des limitations justifiant l utilisation d un service de transport adapté. Par conséquent, toute limitation temporaire (exemple : jambe fracturée) ne peut faire l objet d une demande d admission. Vous pouvez consulter la Politique d admissibilité au transport adapté sur le site Internet du ministère des Transports au dans la section «Usager», sous la rubrique «Transport adapté». 2 Marche à suivre A. Partie 1 : à remplir par le demandeur. B. Partie 2 : à remplir par un professionnel du réseau de la santé ou du réseau scolaire qui a accès au diagnostic du demandeur. Voir le tableau ci-dessous pour vous aider. Déficience Motrice ou Organique : Pour les personnes en fauteuil de façon permanente : médecin, ergothérapeute, physiothérapeute, physiatre ou thérapeute en réadaptation physique. Dans tous les autres cas : ergothérapeute, physiothérapeute, physiatre ou thérapeute en réadaptation physique. C. Ces documents sont exigés pour le traitement du dossier : Déficience Intellectuelle : orthopédagogue, éducateur spécialisé, enseignant en adaptation, psychoéducateur, psychologue, ou si non inscrit dans un CRDI le travailleur social. Déficience Visuelle : optométriste, spécialiste en orientation et mobilité, et intervenant en réadaptation pour déficience visuelle. Déficience du Psychisme : ergothérapeute, infirmier ou travailleur social, tous œuvrant dans le domaine de la déficience du psychisme. * Dans le cas où des documents sont manquants, la demande ne pourra être évaluée. La photo et la preuve d'âge peuvent être transmises en format électronique à transport@sts.qc.ca Veuillez envoyer les documents à l adresse suivante : Société de transport de Sherbrooke Admission du transport adapté 895, rue Cabana Sherbrooke (Québec) J1K 2M3 IMPORTANT : SEUL LE PRÉSENT FORMULAIRE EST CONSIDÉRÉ COMME VALIDE POUR UNE DEMANDE D ADMISSION AU TRANSPORT ADAPTÉ. Ministère des Transports V-2851 ( ) Original du formulaire rempli au complet et signé. Preuve d'âge (photocopie de la carte d'assurance maladie ou du certificat de naissance). Une (1) photo récente de format passeport identifiée au dos.

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9 Autorisation de communiquer des renseignements personnels Numéro de dossier TA : Prénom client(e) : Nom client(e) : Dans un souci de mieux desservir sa clientèle, la Société de transport de Sherbrooke («STS») souhaite vérifier auprès du client ou de la cliente, s il ou si elle autorise la STS à partager ses informations de nature médicale, incluant son état de santé aux chauffeurs(euses) attitré(e)s à son transport adapté et d obtenir, le cas échéant, son consentement écrit. Bien que la signature de la présente autorisation soit purement facultative et qu il n y ait aucune obligation à y consentir, sa signature pourrait favoriser les échanges d informations afin de répondre davantage aux besoins de la clientèle. Le but de cette divulgation de l état de santé est uniquement d aider le travail du ou de la chauffeur(euse), lequel ou laquelle devra conserver la confidentialité des informations transmises et n en faire usage que pour le bénéfice exclusif de son travail. Aucune mesure de représailles envers la clientèle ne sera tolérée advenant le refus de signer le présent formulaire. En ma qualité de (ne cocher qu un (1) seul choix) : client(e) curateur(trice)/tuteur(trice) titulaire de l autorité parentale Je, soussigné(e), LETTRES MOULÉES autorise la STS à communiquer, par le moyen de son choix, aux chauffeurs(euses) du transport adapté, les informations de nature médicale, incluant l état de santé qu elle possède du ou de la client(e). La présente autorisation est valide tant que le ou la client(e) utilise les services du transport adapté de la STS ou jusqu à sa révocation par avis à un superviseur du transport adapté. En foi de quoi, je signe, le ième jour de Signature - Client(e), tuteur(trice)/curateur(trice) ou titulaire de l autorité parentale Adresse - Client(e), tuteur(trice)/curateur(trice) ou titulaire de l autorité parentale : 1