C Schwartz, R Bordei, P Olivieri, H Becker et tous les soignants GCS Clinique des Trois Frontières Saint-Louis

Transcription

1 C Schwartz, R Bordei, P Olivieri, H Becker et tous les soignants GCS Clinique des Trois Frontières Saint-Louis

2 PARTICULARITÉS DE L ORTHOPÉDIE Il s agit d une chirurgie fonctionnelle et non vitale «Aucune» complication n est «attendue» donc pas de morbidité due au fast track Avantages: état général bon et patient(e) pressé(e) de récupérer

3 LA CLÉ? L information et l accompagnement du patient avant et après l intervention La prise en charge de la douleur post-opératoire Réduire l impact psychologique et physique de l intervention

4 L INFORMATION C est un outil essentiel Tout est préparé avant l intervention: information détaillée écrite et orale: ENTRETIEN INFIRMIER consignes post-opératoires, soins post-opératoires, ordonnances, tous les RDV (IDE, kiné) pris Secrétariat et équipes d hospitalisation préparées

5 HOSPITALISATION LA PLUS COURTE POSSIBLE: toujours à rechercher. Ambulatoire?? Parfois possible CONTRAINTES et OBSTACLES Patients Contraintes sociales : oui parfois Financières Bornes basses ont disparues Culturels Patient(e)s: très rares Médecins et chirurgiens : encore existantes o Inertie du système (hôpital public)

6 Après l intervention Evaluer les résultats La douleur La fonction La satisfaction: Auto-évaluation du patient LES RÉ-HOSPITALISATIONS

7 Choix des patients «éligibles»en ortho: Opéré(e) vit en couple, ou avec un «aidant» Domicile adéquat Age et éloignement indifférents «Education» indispensable: orale et papier anxiété du nouveau = il faut le rassurer vérification de l acceptation = consentement signé = CONSULTATION INFIRMIÈRE ORGANISATION DES SUITES BIEN AVANT L OP protocoles, chek-lists (Nicolas BONIN, Lyon)

8 EN PRATIQUE: Le jour précédent l'acte chirurgical: APPEL TÉLÉPHONIQUE AU PATIENT Les médicaments, (gabapentine) La douche antiseptique Le «nouveau» jeûne: Pas de solides dans les 6h précédant l horaire de la chirurgie. Pas de liquides dans les 2h précédant l horaire de la chirurgie. Entre 6h et 2h avant l OP, absorption de 25 à 50 cl d une boisson sucrée Les documents (papiers et imagerie) +++

9 TECHNIQUE PAS DE MODIFICATIONS DE L ACTE CHIRURGICAL Voie d abord la moins invasive possible Pas de drainage Instillation locale d un cocktail antalgique (avec adrénaline et AINS) Mise en place d un cathéter intra-articulaire ( pour 24 ou 48h) Réinjection intra-articulaire le lendemain, rarement le 2e jour Pansement étanche, permettant la douche dès le lendemain Pas de sondage urinaire

10 ANESTHESIE La veille et le matin: 300 mg de Gabapentine per os Prévention hypothermie: couverture chauffante Dexaméthasone à l induction (0.2 à 0.4 mg/kg), Paracétamol 1g à l induction Kétoprofène 100 mg à l induction Acide tranexamique 1 g IV, en 20 minutes

11 ANESTHESIE Sufentanil Citrate, à l induction (0.2 à 0.3 μg par kg) Ketamine Chlorhydrate 0.15 à 0.25 mg Propofol 2.5 mg / kg puis entretien en Aivoc (cible 4 μg /ml) Curarisation avec Cisatracurium (besylate) 0.15 à 0.20 mg/kg décurarisation (prostigmine-atropine (rarissime) en SSPI: PARACETAMOL, KETOPROFENE, TRAMADOL IV

12 Traitement post opératoire Apport d oxygène : pour avoir une spo2 supérieure à 96%, à l aide de lunettes nasales. Apport nutritionnel : réalimentation orale précoce, dès le retour en chambre, dans un délai de 4 heures. Prévention anti-thrombotique dès le soir de l OP: HBPM (Enoxaparine sodique) Anti-fibrinolyse : 1 g acide tranexamique per os Contention (classe 2) : bandes, puis bas

13 PROTOCOLE ANTALGIQUE PO, uniquement per os effectuée dès le retour en chambre, avec obturation du cathéter. Pas (ou peu) d opiacés Réserve: sulfate de morphine gélules 5 ou 10 si EVA 4 Gabapentine 300 mg le soir à J0, J1 et J2 Paracetamol 325 mg, Tramadol chlorhydrate 37.5 mg : 2cp toutes 6 à 8 heures en f (âge et poids) Ketoprofène LP 100 mg / 12 h pendant 2 à 3 j sous couvert de Pantoprazole 1 cp de 20 mg

14 PROTOCOLE de soins post opératoires - Glace sur le site opératoire: une attelle réfrigérée et compressive est l idéal pour la chirurgie du genou. - Poche de glace sur incision de PTH. - dès le retour dans la chambre Habillage «normal» Transferts: fauteuil, WC; aidé(e), seul(e)

15 SUITES «Rééducation», présence de l opérateur est un plus Marche jusque dans le couloir 6 e heure post-op Repas à table Traitement des nausées et vomissements post opératoires : ondansetron en cp lyoc (4 mg) = très rare Escaliers le 2 e ou 3 e jour Départ dès validation check-list par opérateur qui comporte donc un audit de satisfaction

16 SORTIE Lettre au médecin traitant et NUMÉRO DE TÉLÉPHONE jour et nuit Téléphone le lendemain SOINS Infirmière selon besoins pansement, % fils, injection HBPM, plaquettes aide soignante pour toilette et aide ménagère si besoin Kinésithérapeute (PTG > PTH) Consultation de contrôle du chirurgien au délai habituel

17 RESULTATS : 342 PT PTH : 77 % sont à domicile à J4 (moyenne 5,5j) 23 % vont en SSR J1 J2 J3 J4 Réadmissions: 2.2 % de luxations J % d infections PTG: 40 % sont à domicile à J6 (moyenne 7,4j) 51 % vont en SSR J1 J2 J3 J4 J5 Réadmissions: 3.75 % de mobilisation sous AG 0.62 % d infections C SCHWARTZ, Colmar

18 RESULTATS: premier trimestre 2015 (61 PT) DURÉE DE SÉJOUR moyenne totale = 3,75 PTH 3.2 PTG 4.4 PTG > PTH effet âge (PTH + PTG) moyenne > 80 = 4,8 moyenne 70 à 79 = 3,8 moyenne 60 à 69 = 3,5 moyenne < 60 = 3,4 C SCHWARTZ, R BORDEI, St Louis

19 RESULTATS: premier trimestre opéré(e)s PTH et PTG 43 > domicile (m =65 ans) durée de séjour 3.2 j 18 > SSR (m =78 ans) durée de séjour 5.1 j Malgré organisation en amont: SSR > domicile Tous : marche 30 mètres et 10 marches d escaliers flexion 90 verrouillage acquis (avec parfois encore flessum) C SCHWARTZ, R BORDEI, St Louis

20 Ré-hospitalisations : 4 PTG Délai Âge Co-morbidités diabète Tr. rythme, IC, IMC 39 Complications Hématome: surveillanc e 24h Défaillance multi-viscérale : décès diabète Hématome : surveillanc e 48 h Hématome vieilli et fistulisé: ré OP

21 EN PRATIQUE Bons résultats prouvés, pour les patients Les patients l acceptent très facilement Une demande apparaît même doucement Réticences encore exprimées d une partie du «corps médical» Cela va devenir la prise en charge de référence pour la chirurgie prothétique de hanche et de genou.