Anesthésie en Orthopédie. 3- Les Types d interventions

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1 Anesthésie en Orthopédie 3- Les Types d interventions

2 Intervention sur RACHIS

3 Aspects chirurgicaux Hernie discale (lombaire+++) /an aux USA Laminectomie CLE ou CCE Fixation rachidienne Exemple: spondylolisthésis sis Chirurgie scoliotique Tiges de Harrington ou Cotrel-Dubousset Chirurgie carcinologique Chirurgie souvent à visée e analgésique Traumatologie médullairem Chirurgie d urgenced

4 Aspects chirurgicaux Hernie discale (lombaire+++) /an aux USA Laminectomie Pathologie traumatique CLE ou CCE Origine congénitale nitale ou idiopathique Exemple: spondylolisthésis Pathologie sis dégénérative Pathologie tumorale Tiges de Harrington ou Cotrel-Dubousset Pathologie infectieuse Fixation rachidienne Chirurgie scoliotique Chirurgie carcinologique Chirurgie souvent à visée e analgésique Traumatologie médullairem Chirurgie d urgenced

5 Aspects chirurgicaux Hernie discale (lombaire+++) /an aux USA Laminectomie Décompression CLE ou CCE Libération/dissection Stabilisation par arthrodèse Exemple: spondylolisthésis (greffe sis osseuse ) Exérèse (tumeur, abcès) Tiges de Harrington ou Cotrel-Dubousset Reconstruction (osseuse..) Fixation rachidienne Chirurgie scoliotique Chirurgie carcinologique Chirurgie souvent à visée e analgésique Traumatologie médullairem Chirurgie d urgenced

6 Aspects chirurgicaux Hernie discale (lombaire+++) /an aux USA Laminectomie CLE ou CCE Fixation rachidienne Exemple: spondylolisthésis sis Chirurgie scoliotique Tiges de Harrington ou Cotrel-Dubousset Chirurgie carcinologique Chirurgie souvent à visée e analgésique Traumatologie médullairem Chirurgie d urgenced Voies d abord: Postérieure Décubitus ventral horizontal en génu-pectoral Antérieure Abord cervical antéro-latéral: hernie discale, greffe osseuse ostéosynthèse Thoracotomie droite Abord T4-T10 Thoraco-phréno-laparotomie dte Chirurgie T11 à L2

7 Aspects chirurgicaux Scoliose thoraco-lombaire: Mesure de l angle de Cobb Indication opératoire si angle > 50 en thoracique ou > 40 en lombaire ou contexte d But de la chirurgie: Corriger partiellement la déformité Réduire les risques d insuffisance respiratoire Réduire les risques d insuffisance cardiaque 4% de la population, Cause idiopathique dans 70% des cas Ratio homme/femme: 1/4

8 Aspects chirurgicaux Traumatologie médullaire: Dislocation de C5 et C6 But de la chirurgie: Stabiliser le rachis cervical après avoir décomprimé la moelle et les racines Prise en charge précoce, notamment en cas de déficit neurologique Les corticoïdes préop opératoires n ont plus d indication! d

9 Laminectomie et fixation rachidienne

10 Chirurgie du rachis Quels sont les aspects chirurgicaux? Quels sont les problèmes spécifiques? Le choix d une d techniques anesthésique sique Installation(s) du patient opéré du rachis Conduite de l anesthl anesthésie, sie, modalités s de surveillance Complications per et post-op opératoires Analgésie périopératoire ratoire

11 Problèmes spécifiques Antécédents du patient évaluation cardio-respiratoire respiratoire +++ Pathologies responsables d une d anomalie rachidienne Myopathie de Duchenne de Boulogne ou cancer Poids du patient obésit sité : BMI>30 Sujet âgé ratio bénéfices-risques Saignement per et postopératoire Arrêt des médicaments m affectant l hémostasel Optimisation de la masse d hémoglobined Consentement à la transfusion Intubation difficile Critères res habituels + pathologies spécifiques Surveillance neurologique par potentiels évoqués Plus confortable que le réveil r sur table

12 Problèmes spécifiques Antécédents du patient évaluation cardio-respiratoire respiratoire +++ Pathologies responsables d une d anomalie rachidienne Myopathie de Duchenne de Boulogne ou cancer Poids du patient obésit sité : BMI>30 Sujet âgé ratio bénéfices-risques Saignement per et postopératoire Arrêt des médicaments m affectant l hémostasel Optimisation de la masse d hémoglobined Consentement à la transfusion Intubation difficile Critères res habituels + pathologies spécifiques Surveillance neurologique par potentiels évoqués Plus confortable que le réveil r sur table On va développer

13 Saignement per-op opératoire Scoliose Saignement perop: 1971 ml 831 ml soit ml /vertèbre fixée Facteurs prédictifs dictifs: Oui pour nbre vertèbres fixées Non pour degré courbure ou PAM ou température Hernie discale Saignement perop: 150 à 400 ml mais 8% des patients ont un saignement > 500 ml Transfusion exceptionnelle Complications perop: plaie vasculaire avec 37 à 61% de mortalité Guay et al. Can J Anaesth 1994 Bruder N, SFAR 1996

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15 Critères res d intubation d difficile Pathologies chroniques (SPA, PR ) Traumatologie du rachis Critères res habituels d intubation d difficile DTM < 6 cm OB < 35 mm (homme) < 30 mm (femme) Mallampati III et IV Angle de Delegué (horizontale passant par le maxillaire et verticale passant par la filière aérienne) a < 90 Épaisseur de la mandibule (en arrière re 3ième molaire) > 2,9 cm Distance atlas/occiput < 4 mm Indication large de la fibroscopie après une bonne PM

16 Algorithme d intubation d difficile Rachis stable Rachis instable NON Difficulté d intubation Laryngoscopie directe possible sans mobiliser le cou? OUI non Technique vigile + Fibroscopie 02 transtrachéale Intubation rétrograde trachéotomie Laryngoscopie directe oui Anesthésie générale Laryngoscopie avec stabilisation manuelle du rachis Echec Fibroscopie ou autres techniques Laryngoscopies spéciales sous AG

17 Chirurgie du rachis Introduction sur la chirurgie du rachis Quels sont les aspects chirurgicaux? Quels sont les problèmes spécifiques? Le choix d une d techniques anesthésique sique Installation(s) du patient opéré du rachis Conduite de l anesthl anesthésie, sie, modalités s de surveillance Complications per et post-op opératoires Analgésie périopératoire ratoire

18 Choix d une d technique anesthésique sique Evaluation pré-op opératoire Quelles est la localisation de la chirurgie? Quelle est la durée e de l intervention l chirurgicale? Âge du patient, morbidité préop opératoire? Quels sont les risques de saignement? Quels sont les risques d intubation d difficile? (discussion avec le chirurgien) Indication d une d anesthésie sie loco-régionale gionale? Quel bilan préop opératoire? Information du patient ++++

19 Caractéristiques ristiques de l AGl Hernie discale: durée e moyenne: min (50 à 160 min) pour une âge moyen: ans Rachis cervicaux: saignement faible, intubation avec une sonde armée Rachis thoraciques ou lombo-sacr sacrés: chirurgie longue et hémorragique Scoliose: monitorage +++ (PAI, VVP ou VVC, PES et/ou PEM)

20 Indication d une d ALR Hernie discale lombaire Excellent relâchement musculaire 80 à 85% des satisfaction Diminution de la consommation d antalgiques d postop Quelques cas de rachianesthésie sie totale moins de 24 h après s une radiculographie (modifications de densité du LCR) Attention en cas de complications postop: : quelle est la part de la chirurgie et celle de l anesthl anesthésie? sie? Marmion et al. Sfar 2008

21 Chirurgie du rachis Introduction sur la chirurgie du rachis Quels sont les aspects chirurgicaux? Quels sont les problèmes spécifiques? Le choix d une d techniques anesthésique sique Installation(s) du patient opéré du rachis Conduite de l anesthl anesthésie, sie, modalités s de surveillance Complications per et post-op opératoires Analgésie périopératoire ratoire

22 Installation du patient: quels sont les problèmes liés s au décubitus d ventral? Voies aériennes a + visage Vaisseaux Nerfs Tête et cou

23 Vérification de la position du patient dans la têtière Vérifier la position des yeux Risques d ischémie du nerf optique et d occlusion de l artère centrale de la rétine Incidence perte vision: 0,2% Sécuriser la sonde d intubation

24 Vérification des appuis: Responsabilité partagée entre l anesthésiste et le chirurgien

25 Chirurgie du rachis Introduction sur la chirurgie du rachis Quels sont les aspects chirurgicaux? Quels sont les problèmes spécifiques? Le choix d une d techniques anesthésique sique Installation(s) du patient opéré du rachis Conduite de l anesthl anesthésie, sie, modalités s de surveillance Complications per et post-op opératoires Analgésie périopératoire ratoire

26 Conduite de l anesthl anesthésie, sie, modalités s de surveillance Anesthésie sie profonde (éviter le réveil r perop!!!) car risque de blessure radiculaire et augmentation du saignement

27 Autotransfusion peropératoire ratoire Indiquée e quand le saignement est > 15% de la volémie Système d autotransfusion d informatisée e avec lavage et concentration séquentiels s (Cell( Saver ) Concentration en héparine: : 30UI/ml Ht: environ 50 à 60% Problèmes mes: dilution des facteurs de coagulation et des plaquettes Contamination du système par l héparine Salvaged blood syndrome: SDRA/CIVD

28 Cell Saver Bol de récupération Traitement du sang récupéré

29 Réduction pharmacologique du saignement Aprotinine: : retiré du marché Antifibrinolytiques analogues de la lysine: Acide epsilon-aminocapro aminocaproïque (AEAC) Efficacité douteuse, non recommandé en France Acide tranexamique (ATx): 6 à 10 fois plus puissant, faible coût, le seul utilisé en France A éviter en cas de risque thrombotique artériel riel ++

30 Complications per et postoperatoires Complications liées à la pathologie Intubation difficile ou traumatique Incidents ou accidents de retournement Mauvaise installation du patient Hémorragie périp ri-opératoire thrombose Hypothermie Complication chirurgicale Douleur incoercible postopératoire

31 Chirurgie rachis/traumatologie médullairem Faible - Hernie discale - Laminectomie cervicale 1-22 niveaux Faible Elevé Prophylaxie =0 ou BAT HBPM doses élevéeses D D Modéré Elevé - Laminectomie cervicale étendue - Laminectomie dorso-lombaire - Ostéosynth osynthèse se rachis Faible Elevé HNF BAT HBPM BAT/CPI HBPM - Trauma médullairem - HBPM ou HNF + BAT ou CPI D D D D B C

32 Hypothermie Allongement durée e de récupr cupération du bloc neuromusculaire avec certains curares + puissance et ralentissement du métabolisme des agents hypnotiques. Arythmies cardiaques, et frisson postopératoire, altération fonction diaphragmatique Allongement du TS, modification de la fonction plaquettaire Troubles de la coagulation Activation probable des marqueurs de la fibrinolyse Augmentation du risque de sepsis périopp riopératoireratoire Augmentation des risques de transfusion Retard de réveil, risques septique Morbidité cardio-respiratoire

33 Prévention de l hypothermie: la préoccupation Permanente

34 Analgésie périopératoireratoire Anticipation peropératoire ratoire de l analgl analgésie non morphinique AINS, néfopam, n paracétamol, kétaminek Analgésie multimodale ou balancée Association additive ou synergique Analgésie locale ou/et loco-régionale Analgésie périmp rimédullaire, infiltration de la cicatrice opératoire ou de la prise de greffe. Concept de la «dose de charge» en morphine Relais d une d anesthésie sie au rémifentanil r ou comportant du sufentanil

35 Opiacé: morphine Bolus 1 mg Intervalle réfractaire: 7 min DM/4 h 0 à 30 mg Durée utilisation: 24 à 72 h

36 PTH et PTG

37 Chirurgie articulaire du Membre inf Moyenne d age > pour PTG (66ans) Souvent anesthésie du sujet âgé Stratégie de préparation et d évaluation avant l intervention Réhabilitation après intervention

38 Aspect chirurgicaux Intervention réglée Rhumatisme dégénératifs (Arthrose) Séquelles de dysplasie Luxation Arthrites Traumatologie Tumeurs

39 Aspect chirurgicaux Une réponse univoque: La Prothèse articulaire Totale ou unicompartimentale Scellée ou non (ciment) Par an: PTH PTG

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42 Aspect chirurgicaux similaires 3 Temps rythment l intervention Dissection et resection osseuses Mise en place prothese essai et scellement Reduction articulation et fermeture cutanée Durée totale 2h+30

43 Les différents temps

44 Aspect chirurgicaux différents entre PTH et PTG Position Saignement (Garrot) Complications Th Emboliques Douleur Post Opératoire Rééducation

45 Réponse anesthésique A tous les moments de la prise en charge du patient Mais déjà programmée dès la consultation d Anesthésie (3 semaines avant) Importance de la collaboration médico chirurgicale

46 En Pratique Role de L anesthésiste 1.Chirurgie fonctionnelle «de confort» et subjectivité de la demande Préparation rigoureuse du patient 2. A l'antique réponse : "Absence de CI à l'anesthésie " Le bénéfice est il proportionné au risque? Le patient est il opéré dans les meilleures conditions possibles?

47 Consultation 1) Véritable exercice de médecine interne évalue l'état cardio-respiratoire du patient recherche et traite : un foyer infectieux silencieux, une lésion digestive prépare la thromboprophylaxie instaure une stratégie transfusionnelle 2) Programmée idéalement 1 mois avant

48 Pourquoi évaluer particulièrement la fonction cardiaque avant chirurgie orthopédique hémorragique?

49 Infarctus du Myocarde et décès apres PTH et PTG Mantilla et al Anesthesiology 2002 ( patients) 2,5 2 1,5 Hommes Femmes % IDM 3 2 Hommes Femmes % Décès 1 1 0,5 0 0 < 49 ans ans ans ans > 80 ans < 49 ans ans ans ans > 80 ans

50 Evaluation cardiaque altérations physiologiques liées à l âge - moindre tolérance au remplissage vasculaire avec un risque accru d IVG et d OAP, recherche d HTAP. réserve coronarienne (si doute: (si doute: ECG d scinti au thallium- persantine, echo dobutamine, coronarographie ) surveillance troponine I,ECG, trigger transfusionnel... présence d'un souffle carotidien ou ant ECG d effort =0, scinti ou antécédent d AIT, d d AVC (fréquence des hypota à l induction chez le vieillard) (cf( enquête mortalité SFAR) troubles du rythme sévères s = risque majeur

51 Pourquoi rechercher foyer infectieux préopératoire?

52 Recherche d un foyer infectieux altérations physiologiques liées à l âge - l activité des lymphocytes T diminue avec l âge (contrairement aux B) donc favorise risque infectieux dents, urines... (CRP( = bon indicateur) prévention (prostate, respiratoire...) traitement = éviter antibiotiques à forte sélection s sur le SARM

53 Respiratoire altérations physiologiques liées à l âge - compliance pulm et compliance thoracique diminution de l adaptation à l effort préparation paration du patient = traiter une infection, kinési resp,, optimisation du traitement bronchodilatateur, prévenir pneumopathie (J+4) But = autonomisation fonctionnelle rapide du patient

54 Lésion digestive 1) AINS au long cours : gastralgies anémie 2) Prescription postop d anticoagulants + d AINS (prévention des ossifications) détection de lésions à potentiel hémorragique

55 Risque thromboembolique après chirurgie orthopédique? = Modèle experimental de thromboses? ALR et anticoagulants?

56 RPC SFAR-ANAES : risque thrombo-embolique Sans aucune prophylaxie = modèle de thrombose TVP * totales TVP * proximales ETE sympto. PTH PTG FH polytraumatisme grave trauma mb inf avec fract. trauma mb inf sans fract. arthroscopie genou 50 % 17 % 5.5 % 61 % 14 % 4.5 % RISQUE ELEVE 48 % 27 % 14.0 % 60 % 18 % RISQUE % 5-8 MODERE % 0-3 % < 5 % - < 1 % RISQUE FAIBLE < 10 % - - * TVP para-cliniques

57 En chirurgie Thrombose saignement 1. Thromboses distales différentes dépendantes du lecteur de phlébo 2. Inclusion de tous les patients à risque de thromboses dans toutes les études randomisées 1. Définitions différentes entre les études 2. Exclusion de tous les patients à risque de saignement dans toutes les études randomisées Risque de décès par hémorragie/ Risque de décès par ETE?

58 Les Différents Anticoagulants utilisés en Thromboprophylaxie 1. Les HBPM restent le «Gold Standard» 2. Ne pas traiter les thromboses distales asymptomatiques, mais continuer la prophylaxie par HBPM 3. Les Nouveaux anticoagulants 1. Efficacité supérieure du Xarelto quelque soit le critère étudié 2. Non infériorité du Pradaxa vs enoxaparine 4. Moins de Saignements majeurs sous Pradaxa que sous enoxaparine mais non significatif 5. Plus de saignements quelque soit le critère étudié sous Xarelto que sous enoxaparine mais non significatif Aucun signal hépatique ou coronarien

59 Chirurgie Hémorragique Prévoir une Stratégie d Epargne Sanguine «Suffisamment à l Avance» (3 sem) TAP vs EPO Acide tranexamique pendant l intervention (EXACYL )

60 Contre 1.Risque résiduel bas 2.Complications Faut-il continuer les Techniques autologues? Pour 1. Pénurie de homo très 2. Risque résiduel inconnu et émergent liées aux prélèv auto 3.Effet immuno 3.Bénéfice/Coût 4.Risque d erreur +infection = dépresseur de transfusion?

61 EPO en préopératoire : «une technique de choix..» Si l Hb préopératoire augmente, le saignement toléré sans transfusion augmente, on évite toute transfusion (autologue et homologue) et donc on évite les risques de 1. Pénurie de sang homologue 2. Risque émergent, résiduel, inconnu 3. Problème infectieux 4. Erreur transfusionnelle 5. Hépatite ou HIV

62 Acide tranexamique et chirurgie orthopédique L acide tranexamique réduit le saignement et la transfusion en chirurgie prothétique de genou Les doses fortes ( 30mg.kg -1 ) sont probablement plus efficaces que les faibles (10mg.kg -1 ) La voie orale est efficace et facilite la vie

63 Quels sont les Examens complémentaires mentaires nécessaires n? le patient arrive en consultation avec : (prescription par le chirurgien) 1. examen dentaire, ECBU, CRP 2. ECG 3. NFS, Plaquettes (HBPM) 4. créatinémie (AINS)

64 A la fin de la consultation 1) prescription : FER Ac Folique + bas de compression traitement d'une infection traitement des gastralgies 2) demande : Avis spécialisé (cardio,uro...) examens complémentaires 3) conclure le dossier avec évaluation du bénéfice/risque après information du patient

65 Intervention 1) visite préop:. recueil des données stratégie per et postop informations au patient 2) Antibioprophylaxie 3) Type d'anesthésie 4) Problèmes d'intubation 5) Risques liés à la position(qs) 6) Prévention de l'hypothermie 7) Problèmes liés au " ciment» (QS)

66 Antibioprophylaxie 1) Permet de réduire infection de 4% à < 1% 2) Cible = Staphylo Méti Sensible(=70% des infections) 3) Oxacilline, céfazoline, céfamandole, céfuroxime 4) Vancomycine si allergie aux bêta-lactamines ou si suspicion de colonisation par le SMR 5) Début = 60 minutes avant induction et au lâcher de garrot 6) Durée = 24h maximum Réf : Consensus SFAR 2010

67 Que faut-il choisir : AG ou ALR?

68 AG vs rachi : Bénéfice /risque Il n existe aucune différence nette entre AG seule et ALR médullaire seule (Rachianesthesie) au niveau de 1. la morbidité IDM, I. cardiaque, Confusion mentale Autres complications 2. La mortalité à 1 mois, 3 ou 6 mois O'Hara Anesthesiology 2000 Urwin SC BJA 2000 Parker MJ The Cochrane Library 2000 Sutcliffe Anaesthesia 1994Sorenson Anesthesiology 1992 Rosencher ESCORTE: JTH 2005

69 AG ou ALR? Choisir son anesthésiste! Pas de différence sur la mortalité ou la morbidité entre AG et ALR Si ALR, optimiser dose et surveillance!!! Si AG, analgésie postop AG+ ALR analgésique parait l optimum La façon de donner vaut mieux que ce que l on l donne Corneille : «les menteurs» acte 1 scène 1

70 Quels Blocs périphériques si PTH Bloc fémoral + Bloc obturateur + Cutané-lateral de la cuisse ou BPLP (Bloc du Plexus Lombaire par voie Posterieure) en cas de RPTH, c est le plus efficace

71 Blocs périphériques si PTG Bloc fémoral + obturateur + sciatique sont nécessaires si ALR anesthésique, Si ALR analgésique (+AG), le sciatique n est pas indispensable sauf si patient en flessum ou tres douloureux avant l intervention ALR analgésique vs anesthésique?

72 Avantages de l analgésie locorégionale périphérique = Objectif ZERO Morphine Rééducation plus précoce Diminution des morphiniques perop, pour diminuer les effets de l hyperalgésie Confort + sécurité postopératoire

73 Problèmes d intubationd se méfier m particulièrement rement Particulièrement si: 1) Polyarthrite rhumatoide avec subluxation atloïdo-axoïdienne 2) Spondylarthrite ankylosante avec raideur rachidienne

74 Eviter Hypothermie durée = 2H donc action sur les 2 premières phases moyens : phase initiale : réchauffement cutané préop ou vasodilatateur 12 h avant 2ème phase : couvertures à air chaud pulsée Succès = surface couverte + durée d'intervention réchauffeurs de liquides valables si débit de perfusion important But = diminuer le frisson postopératoire le saignement (activité plaquettaire) le risque infectieux la durée d hospitalisation

75 Quid de la prise en charge de la douleur post op?

76 AINS en postopératoire 1) But : prévenir les ossifications péri prothétiques et le meilleur antalgique 2) Mécanisme : effet anti-prostaglandines 3) Durée : 5 premiers jours post-op (coxarthrose) à 3 mois si maladie de Forestier 4) Associer : protecteur gastrique 5) C I = I.rénale avec clearance<50ml/min

77 Analgésie postopératoire 1) But de l'analgésie = Confort du patient, + mobilisation précoce + améliore pronostic fonctionnel 2) Caractères de cette douleur - brève : max entre H+2 et H+6 puis décroît à H+36 - nature et rythme= type inflammatoire mécanisme neurogène périphérique prédominant

78 Principe du traitement 1) Caractère anticipé de l'administration 2) concept d analgésie multimodale - Paracétamol, AINS, morphiniques (titration en SSPI et PCA morphine) 3) blocs nerveux tronculaires = bloc du plexus lombaire : voie post bloc ou antérieure fémoral+obturateur+cutané latéral 4) bloc médullaire par péridurale continue mais + + d'effets indésirables 5) Ne pas oublier la vessie de glace des la sortie de la SSPI

79 Analgésie continue Indication du cathéter fémoral avec perfusion continue (perfuseurs à volume fixe ou PCEA) si nécessité d une analgésie dynamique : PTG +++ car utilisation d arthro-moteur ou mobilisation immédiate SFAR RFE 2009

80 Il ne suffit pas de sortir le patient vivant du bloc opératoire!!!!!! L Anesthésiste est un interniste! 1. Le saignement et la transfusion est postopératoire 2. Le risque thromboembolique est postopératoire 3. La réhabilitatation précoce dépend de la prise en charge postopératoire 4. La troponine I se voit à la 48 ème heure postopératoire

81 Points essentiels 1 1) Consultation = clef de voûte évalue fonction cardio-respiratoire traite un foyer infectieux, une lésion digestive instaure une stratégie transfusionnelle prévention thromboembolique évalue le bénéfice/risque 2) Intervention : AG ou/et ALR à discuter

82 Points Essentiels 2 1) Transfusion = EPO TAP(érythro) RPO = stratégie en fonction du patient et du saignement 2) Antibioprophylaxie = réduit risque infectieux < 1% (conforme au consensus) 3) Complications thromboemboliques = seule menace vitale non prévisible, sont réduites de 80% par une prophylaxie adaptée au risque élevé

83 Points essentiels 3 1) Problèmes liés au ciment = embolie mieux compris : mesures préventives sont surtout chirurgicales + normoxie-normovolémie 2) Douleur n'est plus une fatalité, prévenue par analgésie - intraveineuse programmée - loco-régionale périphérique - multimodale

84 Conclusions 1. La consultation permet d évaluer le rapport bénéfice/risque 2. En peropératoire le contrôle de la normovolémie est un facteur déterminant 3. Cependant : importance du postop +++ réhabilitation postopératoire prise en charge de la douleur mobilisation précoce suivi cardiologique ( troponine I)