Votre dossier sera étudié en deux temps :

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1 COLLECTIVITÉ DE SAINT-BARTHÉLEMY Direction des Services Techniques Service Assainissement Tél : Fax : SERVICE ASSAINISSEMENT DOSSIER PRESENTANT LE DISPOSITIF D ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF EXISTANT OU A REALISER POUR TOUTE DEMANDE DE PERMIS OU DECLARATION DE TRAVAUX Examen préalable de la conception d une installation d assainissement non collectif dont la charge brute de pollution organique est inférieure ou égale à 1,2 kg/j de DBO 5 Remarque : Si vous envisagez de réaliser des travaux sur votre installation d assainissement non collectif, vous devez obtenir l accord du Service Assainissement. Pour cela, vous devez remplir et déposer le présent document auprès du Service Assainissement accompagné de l intégralité des pièces complémentaires demandées. Votre dossier sera étudié en deux temps : Examen préalable du projet d implantation sur la base du présent dossier renseigné Contrôle sur site effectué pendant les travaux (avant remblaiement) pour confirmer leur bonne exécution Le contrôle de la conception et de la réalisation de toute nouvelle installation d assainissement non collectif effectué par le Service Assainissement est obligatoire et encadré par l arrêté du 7 septembre 2009 modifié fixant les prescriptions techniques applicables aux installations d assainissement non collectif dont la charge brute de pollution organique est inférieure ou égale à 1,2 kg/j de DBO5 et par l arrêté du 27 avril 2012 relatif aux modalités d exécution de la mission de contrôle du Service Assainissement. Pour vous aider dans vos démarches, vous pouvez retrouver toutes les informations sur l assainissement non collectif sur le site internet : et y consulter le guide d information sur les installations à l attention des usagers. Une étude de définition de dimensionnement et d implantation de filière peut être exigée par le Service Assainissement. Merci de bien vouloir en prendre connaissance et de prendre contact avec le Service Assainissement pour toute information complémentaire.

2 Nom et prénom du propriétaire :... Adresse :... Tél :.. Adresse du logement : Section et numéro de la parcelle :... Installateur (entreprise ou particulier) si connu :... Adresse :... Tél :.. PIECES A FOURNIR PAR LE PROPRIETAIRE (selon les cases cochées) Pièces fournies Le présent formulaire dûment complété Un plan de situation de la parcelle Un plan de masse représentant la filière complète retenue pour l assainissement non collectif Un plan en coupe de la filière Plans et coupes du projet à construire Une étude à la parcelle permettant de définir la filière d assainissement non collectif (si nécessaire, selon avis du Service Assainissement) 1

3 NATURE DU PROJET Type de travaux : N NEUVE REGULARISATION AGRANDISSEMENT Une visite des lieux a-t-elle été effectuée par le Service Assainissement préalablement au dépôt du dossier? Si oui, à quelle date?. par quel agent?... Caractéristiques de l habitation Nombre de chambres existantes :.. nombre de cuisines existantes :. Nombre de chambres à créer :.. nombre de cuisines à créer :. Nombre de pièces principales (sommeil + séjour) :.. Résidence : Le bâtiment est-il existant? Etude réalisée sur le terrain Une étude à la parcelle a-t-elle été réalisée? Si oui, joindre une copie du rapport au présent dossier. CARACTERISTIQUES DU TERRAIN ET DE SON ENVIRONNEMENT Terrain Superficie totale de la parcelle :.m 2 Superficie disponible pour l assainissement : m 2 Le terrain est-il desservi par un réseau d eau potable? Si oui, indiquer le nombre de compteurs d eau à créer : Pente du terrain prévue au droit des ouvrages d assainissement? et 10 % Présence d un captage d eau sur le terrain ou sur un terrain mitoyen (dessalement inclus)? Si oui, quel est l usage réservé à ce captage :.. Nature du sol entre 0 et 1 m de profondeur :.... Présence d une nappe? Si oui, profondeur :.. Destination des eaux pluviales :.... Destination des eaux de backwash et de vidange de la piscine (si prévue) Une piscine est-elle prévue? Si oui, quelle sera la destination et le traitement des eaux issues de la piscine :... RAPPEL : Les rejets des eaux pluviales et des eaux issues de la piscine vers la filière d assainissement sont interdits. 2

4 CARACTERISTIQUES DU PROJET Plan de masse du dispositif au 1/200 ou 1/500 Positionner et schématiser le plus clairement possible : - l habitation et les bâtiments annexes (garage, piscine ) - le prétraitement (fosse toutes eaux ), et les ventilations associées - le traitement (épandage, filtre ) - le cas échéant, le rejet des eaux traitées (puits d infiltration ) - les arbres, arbustes, haies, potager - les surfaces imperméabilisées (c'est-à-dire bétonnées) ou destinées à l être (terrasses ) - les voies de passage de véhicules - les puits, captages ou forages - les ravines, fossés, mares Joindre le plan de masse à la demande. Plan en coupe du dispositif au 1/200 ou 1/500 Joindre à votre demande le plan en coupe constitué par un profil en long sur lequel seront portées la ligne cotée du terrain naturel, des fils d eau et les dimensions de chaque ouvrage. DEFINITION DE LA FILIERE Le dispositif de prétraitement des eaux usées Les eaux ménagères (cuisine, machine à laver, douche) et les eaux vannes (toilettes) sont-elles traitées séparément? Prévoyez-vous une Fosse Toutes Eaux? Si oui, quel sera son volume : m 3 Matériau utilisé (béton, polyéthylène, polyester, autre) :..... RAPPEL : La fosse toutes eaux doit être ventilée en entrée et en sortie, en plus des ventilations de chute des WC. Une station d épuration nécessite un entretien minutieux et régulier, un contrat d entretien est conseillé pour ce type de dispositif. Est-il prévu un préfiltre extérieur à la fosse? Si oui, volume :. La fosse est-elle située à plus de 10 m de l habitation? Est-il prévu un bac à graisse? Si oui, volume :. RAPPEL : Le bac à graisse n est pas obligatoire, mais est conseillé dés lors que la distance entre la fosse et la cuisine est importante (plus de 10 m). Sa mise en place nécessite un entretien mensuel au minimum. 3

5 Le dispositif de traitement des eaux usées trant non drainé Surface :.m² Filtres compacts type :. capacité : EH filtrant drainé Surface :.m² te Station d épuration type :... capacité :.EH :... Si tranchées d épandage : nombre de tranchées : longueur d une tranchée : Si autre système d épandage : longueur : largeur : surface : Distance minimale conseillée : - par rapport à l habitation : 5 m - par rapport aux limites de propriété : 3 m - par rapport aux arbres : 3 m L évacuation des effluents Quel est le type de rejet? :.. Rejet par puit d infiltration Oui Non si oui, surface du puit :..m² Une étude hydrogéologique est obligatoire avant installation de ce type de dispositif Joindre au dossier une étude à la parcelle Rejet en goutte à goutte Oui Non Quelle surface d espaces verts possédez-vous?... Quel mode de désinfection est prévu?. Aucun rejet direct ou indirect dans les ravines ou fossés ne sera toléré. Une désinfection est obligatoire dans le cas d une réutilisation des eaux en goutte à goutte. Le propriétaire s engage à ne réaliser l installation qu après réception de l avis favorable sur le projet et conformément au projet accepté puis à ne recouvrir l installation qu après avis du Service Assainissement sur sa conformité. Date et signature du propriétaire : 4