RAPPORT PHASE 2. SIMULATIONS relatives à l enquête de faisabilité de la mutuelle de santé des artisans garagistes de Côte d Ivoire - CGCI

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1 RAPPORT PHASE 2 SIMULATIONS relatives à l enquête de faisabilité de la mutuelle de santé des artisans garagistes de Côte d Ivoire - CGCI Rédigé par : MICHEL VIGNEUL (Conseiller actuaire à l INAMI) Janvier 2013

2 Remerciements Le travail de simulation présenté dans ce rapport a été possible grâce aux informations relatives à la consommation de prestations de soins de santé en Côte d Ivoire qui ont été communiquées : - Par la Mutuelle Générale des Fonctionnaires et des Agents de l Etat de Côte D Ivoire (MUGEFCI) pour ses assurés pour l année 2012 (dix mois) aussi bien pour le Régime de Base ( assurés) que pour le Régime Ivoir Santé ( assurés) ; - Par le Centre El Rapha installé sur le site du lieu dit «CASSE d ABOBO» à Abidjan où l enquête avait été administrée, au départ des rapports du Système d Information de Gestion (SIG) pour ses patients pour les années 2010 ( patients), 2011 ( patients) et 2012 (dix mois). ainsi qu au travail des personnes suivantes : en Côte d Ivoire Joachim Koffi qui a encodé les rapports du SIG en vue de l exploitation des données aux docteurs - Ballet Pierre, Médecin Pédiatre au Centre El Rapha ; - Bao Marie Laura, Médecin généraliste au centre El Rapha ; - Babatounde Nataniel, Médecin généraliste au centre El Rapha ; qui ont effectués des sélections de médicaments à prendre en charge par la mutuelle de santé en Belgique John Keisen qui a effectué les agrégations de données nécessaires à leur exploitation Page 2

3 TABLE des matières 1. Introduction 1.1 Données de base sur le groupe-cible 1.2 Hypothèse de taille de la mutuelle de santé 1.3 Soins de santé à prendre en charge par la mutuelle de santé Page Simulations relatives à la composition du panier des prestations de soins de santé pouvant être prises en charge pour le remboursement par la mutuelle de santé 2.1 Simulation relative aux consultations 2.2 Simulation relative aux médicaments 2.3 Simulation relative aux soins infirmiers 2.4 Simulation relative aux examens de laboratoire 2.5 Simulation relation aux examens de radiologie 2.6 Simulation relative aux séjours hospitaliers 3. Proposition finale 4. Planification des prochaines étapes pour la création de la mutuelle de santé Page 3

4 1. INTRODUCTION DONNEES de BASE sur le groupe-cible Dans le RAPPORT (PHASE 1) relatif aux premiers résultats de l enquête de faisabilité de la mutuelle de santé des artisans garagistes de Côte d Ivoire CGCI, un certain nombre d informations avaient été récoltées sur la structure démographique du groupe des assurés potentiels et sa capacité contributive : 1. Assurer uniquement les membres de la famille nucléaire (question 14) 2. Famille nucléaire composée en moyenne de 5,76 personnes (question 3) Page 4

5 3. Montant médian de cotisation mensuelle par personne assurée francs CFA (question 16) 4. Option majoritaire [50,9 %] pour une cotisation moyenne avec une large couverture des soins mais auxquels il reste néanmoins une participation financière personnelle à chaque soin [appelée dans la suite du rapport «Ticket modérateur» ou Quote-part personnelle ] (question 15) C est donc cette option qui est retenue dans la suite des simulations Mais l hypothèse de demander une cotisation mensuelle de francs CFA par personne assurée est-elle réaliste? Les questions 9, 10 et 11 apportent les éléments de réponse à cette interrogation : 1. le salaire journalier moyen du garagiste se situe entre francs CFA et francs CFA Intervalle de confiance Maximum francs CFA Intervalle de confiance Minimum francs CFA (question 9) 2. le revenu mensuel moyen hors activité du garagiste est de l ordre de francs CFA Intervalle de confiance Maximum francs CFA Intervalle de confiance Minimum francs CFA (question 10) Page 5

6 Mais ces revenus sont variables (en francs CFA) selon les spécialités : Peinture «faible», Soudure et Electricité «moyen», Tôlerie et Mécanique «élevé» : 3. le revenu mensuel moyen des membres de la famille du garagiste est de l ordre de francs CFA Intervalle de confiance Maximum francs CFA Intervalle de confiance Minimum francs CFA (question 11) SI l on se base sur ces informations alors on peut fixer le salaire mensuel du garagiste comme suit (considération des normes minimales) : francs CFA x 30 = francs CFA, ajoutons : - un revenu mensuel moyen hors activité du garagiste de francs CFA - un revenu mensuel moyen des membres de la famille du garagiste de francs CFA Soit un revenu mensuel moyen qui se chiffre pour le garagiste à = francs CFA Page 6

7 L assurabilité d une famille moyenne de 6 personnes coûte, sur base d une cotisation mensuelle de CFA par personne, francs CFA soit un prélèvement sur les revenus globaux de la famille du garagiste de 3,86 %. A titre de comparaison le prélèvement opéré sur le salaire en Belgique pour la santé est 7,35% dont 3,55% à charge du travailleur et de 3,80% à charge de l employeur. Vu les options qui ont été retenues pour réaliser les calculs précédents, on peut donc considérer que, comme dans le cas de la mutuelle de santé de la CGCI, seuls les bénéficiaires contribuent au financement du système de la mutuelle de santé ; l hypothèse de demander une cotisation mensuelle de francs CFA par personne assurée est réaliste. Page 7

8 HYPOTHESE de TAILLE de la mutuelle de santé Les simulations qui vont suivre se basent sur un nombre de 300 garagistes adhérents à la mutuelle de santé. D après les renseignements obtenus auprès de la Coopérative des Garagistes de Côte d Ivoire (CGCI) ce nombre est «raisonnable» 1 et apparaît comme la première condition à réaliser pour lancer la mutuelle de santé de la CGCI. Cela signifie donc qu il faut considérer que l adhésion du garagiste à la mutuelle de santé doit s orienter rapidement vers une adhésion OBLIGATOIRE. En effet, le groupecible des assurés (titulaires et ayants droits) doit permettre une réelle mutualisation des risques santé et de leur financement ; pour se faire le groupe d assurés doit être suffisamment important et constitué sans aucune forme de sélection. Je déconseille fortement de lancer la mutuelle de santé de la CGCI sur une taille inférieure au nombre de titulaires ici proposé. Le groupe des assurés de la mutuelle de santé se ventile alors comme suit : GARAGISTES Hommes Femmes ans 5-17 ans 17 ans+ 0-4 ans 5-17 ans 17 ans+ structure famille 0,55 0,93 1,54 0,56 0,84 1,34 nombre assurés ventilation 9,55% 16,15% 26,74% 9,72% 14,58% 23,26% 1 Des résultats de l enquête de faisabilité il ressort que 75% des garagistes vont adhérer à la mutuelle de santé (question 26) Page 8

9 Soit assurés ventilés comme suit : TOTAL 0-4 ans 5-17 ans 17 ans ,27% 30,73% 50,00% Sur cette base, à condition que toutes les cotisations soient payées, nous pouvons estimer que le financement annuel de la mutuelle de santé de la CGCI s élève alors à : francs CFA x assurés x 12 mois = francs CFA Ce montant est destiné à financer les remboursements des soins de santé qui auront été prestés pour les assurés à la mutuelle ; en tenant compte de la politique de gratuité actuellement en vigueur en Côte d Ivoire, à savoir les prestations pour les enfants de moins de 5 ans et les accouchements. Page 9

10 SOINS de SANTE à prendre en charge par la mutuelle de santé Dans le RAPPORT (PHASE 1) relatif aux premiers résultats de l enquête de faisabilité de la mutuelle de santé des artisans garagistes de Côte d Ivoire CGCI, un certain nombre d informations avaient été récoltées sur les souhaits des garagistes en matière de couverture médicale et sur leur appréciation du coût des prestations de santé de l offre de soins disponible (payées aujourd hui en paiement direct) : 1. 85,2% des garagistes en priorité absolue souhaitent que la mutuelle couvre les médicaments, ensuite les examens de laboratoire (35,7%), puis les hospitalisations en hôpital public (29,8%) et en clinique privée (23,1%), la radiologie (22,9%), les consultations sont classées après (question 28) Page 10

11 2. 75,3 % estiment comme «Très cher» les médicaments, ensuite les examens de laboratoire (54,0 %), puis les hospitalisations (53,6 %) et la radiologie (45,6%) ; les consultations sont considérées comme «Peu ou Moyennement cher» à 56,8 % (question 30) ; ce classement est dans l ordre des priorités des demandes d intervention en couverture de soins par la mutuelle de santé à la question 28 Page 11

12 Que va-t-on intégrer dans le panier de soins de santé de base que la mutuelle de santé va rembourser? 1. Bien que considérées comme peu ou moyennement chères par les garagistes, les consultations chez le médecin généraliste doivent être rendues plus accessibles à la population et donc remboursées par la mutuelle. En effet, il s agit aussi de soutenir la mise en place d un suivi des pathologies rencontrées dans la population ivoirienne (volet diagnostic d intérêt de santé publique) en vue de leur éventuelle prise en charge à titre individuel (mutuelle de santé) ou globalement (programmes nationaux). 2. Vu leur valeur thérapeutique et curative, mais ressentie par les garagistes comme très chers, une liste de médicaments éligible au remboursement par la mutuelle doit être établie. 3. Au vu du montant de la cotisation mensuelle de francs CFA pour chaque assuré, soit de l ordre de francs CFA par famille assurée, et le coût maximum des soins aujourd hui en paiement direct de CFA (question 36), selon les disponibilités financières restantes, doivent être pris en charge par la mutuelle dans l ordre de priorité : les examens de laboratoire, les hospitalisations et la radiologie. Page 12

13 2. SIMULATIONS HYPOTHESE prudentielle transversale de simulation pour l ensemble des remboursements des soins de santé par la mutuelle de la CGCI : pas de prise en compte de la politique de gratuité pour les enfants de moins de 5 ans SIMULATION CONSULTATIONS HYPOTHESE de consommation annuelle : 2 CONSULTATIONS par assurés (y compris les consultations pré- et post- natales) [extrapolation données du Centre El Rapha] HYPOTHESE de prix de facturation : francs CFA en moyenne pour le patient âgé de 0-4 ans, francs CFA en moyenne pour le patient âgé de 5-17 ans et CFA en moyenne pour le patient âgé de 17ans+ en fonction d un degré de spécialisation HYPOTHESE de ticket modérateur : 20 % du prix de facturation (soit un remboursement à 80 % par la mutuelle) Les consultations se ventilent sur les assurés comme suit : consultations par assuré Hommes Femmes ans 5-17 ans 17 ans+ 0-4 ans 5-17 ans 17 ans+ nombre assurés nombre de consultations Page 13

14 SIMULATION du COÛT : francs CFA à prendre en considération pour le remboursement par la mutuelle, ventilé comme suit : francs CFA TOTAL consultations 0-4 ans 5-17 ans 17 ans+ nombre de consultations PRIX de FACTURATION TARIF de REMBOURSEMENT REMBOURSEMENT MUTUELLE Page 14

15 SIMULATION - MEDICAMENTS HYPOTHESE de liste de médicaments remboursables et du prix de facturation (extraction de la liste de la MUGEFCI) : N LISTE des Médicaments PRIX de FACTURATION 1 ABUFENE CP 400 MG B/ ACARILBIAL SOL P APPL LOC FL/200 ML ACTAPULGITE PDRE P SUSP BUV 3 G/SACH B/ AIRTAL CP 100 MG B/ AIRTAL CP 100 MG B/ ALDOMET CP ENR 250 MG B/ ALDOMET CP ENR 250 MG B/ ALLERCET CP 10 MG B/ AMOCLAN BID CP 875 MG/125 MG B/ AMOCLAN FORTE CP 500 MG/125 MG B/ AMODEX GELULE 500 MG B/ AMODEX PDRE P P INJ 1G B/ AMODEX PDRE P SUSP BUV 250 MG/5 ML FL/60 ML AMODEX SUSP BUV 125MG FL/60ML ANALGIN CP 500 MG B/ ANTALGEX GELULE 400MG/30MG B/ ARTEM CP 50 MG B/ ARTEM SOL INJ 40 MG B/ ARTEM SOL INJ 80 MG B/ ASPIRINE CP 100 MG B/ ATARAX CP ENR 25 MG B/ AUGMENTIN PDR PR SUSP BUV 1G/125 MG B/12 SACH AUGMENTIN ENF 100/12,5 PDRE P SUSP BUV ENF FL/60 ML AUGMENTIN IV PDRE P P INJ 1G B/ AUGMENTIN NOURR PDRE P SUSP BUV NOUR FL/30 ML AUGMENTIN 500 PDRE P P INJ 500 MG B/ AZITHRO CP 250 MG B/ BACTOX GELULE 500 MG B/ BACTOX PDRE P P INJ 1G B/ BACTOX PDRE P P INJ 500 MG B/ BACTOX PDRE P SUSP BUV 1 G/SACH B/ BACTOX PDRE P SUSP BUV 250 MG/5 ML FL/60 ML BACTOX PDRE P SUSP BUV 500 MG/5 ML FL/60 ML BACTRIM ADULTE CP 400 MG B/ BACTRIM FORTE CP 800/160MG B/ Page 15

16 36 BACTRIM SIROP FL/100 ML BETADINE BLEU SOL VAGINALE 10% FL/125 ML BETADINE GYNECO SOL GYNECO FL/500ML BETADINE JAUNE SOL P APPL LOC FL/500 ML BETADINE JAUNE SOL P APPL LOC 10% FL/125 ML BETADINE OVULE 250 MG B/ BETADINE ROUGE SOL P APPL CUT 4% FL/125 ML BIAFINE EMULSSION EMULS P APPL LOC FL/100 ML BIAFINE EMULSSION EMULS P APPL LOC FL/200 ML BICEF CP DISPERS 500MG B/ BIMALARIL CP 80/480 MG B/ BIMALARIL PDRE P SUSP BUV 40/240MG FL/30 ML BIMALARIL PDRE P SUSP BUV 60 MG/360 FL/30 ML BIMALARIL PDRE 20 MG/120 MG FL/30 ML BIODROXIL GELULE 500 MG B/ BIODROXIL PDRE P SUSP BUV 125 MG/5 ML FL/60 ML BIODROXIL PDRE P SUSP BUV 250 MG/5 ML FL/60 ML BIODROXIL PDRE P SUSP BUV 500 MG/5 ML FL/60 ML BIOFER CP B/ BIOFER SIROP FL/200 ML BRISTOPEN GELULE 500 MG B/ BRISTOPEN PDRE P P INJ 1G B/ BRONCHALENE SIROP AD FL/150 ML BRONCHALENE SIROP ENF FL/150 ML BRONCHALENE SIROP NOUR FL/125 ML BRONCHODERMINE PDE T/60 G BRUFEN CP ENR 400 MG B/ BRUFEN SUSP BUV ENF FL/100 ML BRUSTAN SUSP BUV FL/100 ML CALGIN CP 500 MG B/ CALTOUX AD SIROP AD FL/100 ML CALTOUX ENF SIROP ENF FL/100 ML CAPTOPRIL DENK CP 25 MG B/ CAPTOPRIL DENK CP 25MG PLAQUETTE DE CAPTOPRIL EG CP 25 MG B/ CEBEMYXINE CY FL/10 ML CEBEMYXINE POM OPHT PDE OPHT T/5 G CEFTRIAXONE LDP PDRE P P INJ 1G B/ CELESTENE AMP INJ 8 MG B/ CELESTENE CP DISPERS 2 MG B/ CELESTENE SOL BUV 0,05% FL/30 ML CIPHACET CP 500 MG B/ CIPHACET SUPPO 150MG B/ CIPHACET 3% ENFANT SOL BUV 3% FL/90 ML COFANTRINE CP 20 MG /120 MG B/ Page 16

17 81 DEBRIDAT SIROP FL/125 ML DOXINE CP 200 MG B/ DOXY CP 200 MG B/ DUPHALAC BUV SOL BUV 10 G/SAH B/ EFFERALGAN CP EFF 1G B/ EFFERALGAN J ENF PDRE P SUSP BUV 150 MG/SACH B/ EFFERALGAN J ENF SUPPO 150MG B/ EFFERALGAN NOUR PDRE P SUSP BUV 80 MG/SACH B/ EFFERALGAN NOUR SUPPO 80 MG B/ EFFERALGAN NOUR SUSP BUV FL/90 ML EFFERALGAN PDRE P SUSP BUV 250 MG/SACH B/ ERY CP 500 MG B/ ERY PDRE P SUSP BUV 125 MG/SACH B/ ERY PDRE P SUSP BUV 250 MG/SACH B/ EXACYL AMP INJ 500 MG B/ FEBRILEX CP B/ FEBRILEX SIROP FL/150 ML FOLIFER CP B/ FUNGIZONE SUSP BUV 10% FL/40 ML HELMINTOX CP ENR 250 MG B/ IBUPROFENE DENK CP 400MG PLAQUETTE DE IMODIUM GELULE 2 MG B/ ISOFRA GTTES NASAL SOL P PULV NAS FL/15 ML LARITEM ENF 20/120 CP 20MG/120MG B/ LARITEM 80/480 CP 80/480 MG B/ LARITHER 80 AMP INJ B/ LASILIX AMP INJ 20 MG B/ LASILIX CP 40 MG B/ LOFNAC AMP INJ 75MG B/ LOFNAC-P CP 50 MG B/ LOPRIL 25 CP 25 MG B/ LOPRIL 50 CP 50 MG B/ LOXEN AMP INJ 10 MG B/ LUFANTER SUSP BUV FL/60 ML MAALOX CP B/ MAALOX SUSP BUV B/30 SACH MAALOX SUSP BUV FL/250ML METRONIDAZOLE CP 500 MG B/ METRONIDAZOLE SOL INJ 0,5% FL/100 ML METRONIDAZOLE SUSP BUV FL/60 ML MOTILIUM CP 10 MG B/ MOTILIUM SUSP BUV 1% FL/200 ML NEOCODION VIT C AD SIROP AD FL/180 ML NEOCODION VIT C BB SIROP NOUR FL/125 ML NEOCODION VIT C ENF SIROP ENF FL/125 ML Page 17

18 126 NETROMICINE 100 AMP INJ 100 MG B/ NIFLURIL SUPPO 400MG ENF NIFLURIL SUPPO 700MG AD NORFEN CP 400 MG B/ NO-SPA AMP INJ B/ NO-SPA CP 40 MG B/ NOVALGIN AMP INJ B/ NOVALGIN CP ENR 500 MG B/ NOVOGESIC SIROP FL/60 ML ORACEFAL CP DISPERS 1 G B/ ORACEFAL PDRE P SUSP BUV 125 MG/5 ML FL/60 ML ORACEFAL PDRE P SUSP BUV 250 MG/5 ML FL/60 ML ORACEFAL PDRE P SUSP BUV 500 MG/5 ML FL/60 ML ORADROXYL CP 1 G B/ OROFER GELULE B/ OROFER SIROP 50MG FL/150 ML OROKEN SUSP BUV 40MG NOUR OSPAMOX CP DISPERS 1000 MG B/ OSPAMOX CP DISPERS 500 MG B/ OSPAMOX PDRE P SUSP BUV 125 MG/5 ML FL/60 ML OSPAMOX PDRE P SUSP BUV 250 MG/5 ML FL/60 ML OTRIVINE ADULTE SOL P PULV NAS 0,1% FL/10 ML OZIBEN CP 100 MG B/ OZIBEN CP 500 MG B/ PALUJECT 0,40 AMP INJ 400 MG B/ PALUXIN CP B/ PARACETAMOL CP 500 MG B/ PARACETAMOL DENK SUPPO 125MG B/ PARACETAMOL DENK SUPPO 250 MG B/ PERFALGAN SOL P PERF 10MG FL/ PERIDYS SOL BUV 0,1% FL/200 ML PHOSPHALUGEL SUSP BUV B/26 SACH POLYGYNAX CP VAGINAL B/ POLYGYNAX CP VAGINAL B/ PROFENID CP ENR LP 200 MG B/ PROFENID CP ENR 100 MG B/ PROFENID SUPPO 100 MG B/ RAPICLAV 1 GM CP 875 MG/125 MG B/ RAPICLAV 625 CP PELL B/ ROCEPHINE IM PDRE P P INJ 1G B/ SPASFON LYOC CP 80 MG B/ VEREX SUSP BUV 4% FL/10 ML VOGALENE AMP INJ 10 MG B/ VOGALENE SOL BUV 0,1% FL/150 ML VOGALENE SUPPO 5 MG B/ Page 18

19 HYPOTHESE de consommation annuelle [extrapolation de la consommation MUGEFCI Régime de base] qui, vu son nombre d assurés, peut être considérée comme assez bien représentative de la consommation en médicaments de l ensemble de la population ivoirienne : nombre d'assurés Garçons Filles Garçons Filles Garçons Filles N 0-4ans 0-4ans 5-17ans 5-17ans 18ans+ 18ans Page 19

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23 Les contingentements se ventilent globalement sur les assurés comme suit : médicaments Hommes Femmes 0-4 ans 5-17 ans 17 ans+ 0-4 ans 5-17 ans 17 ans+ nombre assurés nombre de contigentements HYPOTHESE de ticket modérateur : 20 % du prix de facturation (soit un remboursement à 80 % par la mutuelle) SIMULATION du COÛT : francs CFA à prendre en considération pour le remboursement par la mutuelle, ventilé comme suit : francs CFA TOTAL médicaments Hommes Femmes 0-4 ans 5-17 ans 17 ans+ 0-4 ans 5-17 ans 17 ans+ nombre assurés REMBOURSEMENT MUTUELLE détaillé par médicament comme suit : Page 23

24 nombre d'assurés N PRIX du TARIF de Garçons Filles Garçons Filles Garçons Filles médicament REMBOURSEMENT 0-4ans 0-4ans 5-17ans 5-17ans 18ans+ 18ans Page 24

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28 SIMULATION SOINS INFIRMIERS HYPOTHESE de consommation annuelle : sur base de la consommation référencée au nombre de consultations à prendre en considération [extrapolation données du Centre El Rapha] soins infirmiers nombre de consultations simulation consommation Référence Nombre Nombre Pansements 1,91% Injections 17,07% Perfusions 1,94% Autres soins 0,84% Total nombre de cas soit des soins infirmiers dans 21,76 % des consultations Il sera retenu dans les simulations une hypothèse prudentielle de soins infirmiers dans 30 % des consultations. HYPOTHESE de prix de facturation : francs CFA montant non différencié par type de prestation HYPOTHESE de ticket modérateur : 20 % du prix de facturation (soit un remboursement à 80 % par la mutuelle) SIMULATION du COÛT : francs CFA à prendre en considération pour le remboursement par la mutuelle ventilé comme suit : francs CFA TOTAL PRIX de TARIF de REMBOURSEMENT soins infirmiers consommation FACTURATION REMBOURSEMENT par la MUTUELLE Pansements Injections Perfusions Autres soins Page 28

29 En l absence de données de consommation récentes, fiables et détaillées au niveau du centre El Rapha, et difficiles à obtenir au niveau national, les données des assurés de la MUGEFCI Régime Ivoir Santé ont été utilisées comme référence pour les trois simulations qui vont suivre. Certes les assurés de la mutuelle de santé de la CGCI n ont pas le même schéma de consommation des examens de laboratoire et de radiologie que ceux la MUGEFCI Régime Ivoir Santé. Néanmoins, le recours à ce type d examens va rapidement augmenter chez les assurés de la mutuelle de santé de la CGCI, de par leur adhésion à la mutuelle de santé qui va favoriser l accessibilité aux soins et la qualité des soins. Il y aura donc une augmentation progressive de consommation, il faut le rappeler visée par la mise en place de mutuelles de santé, provoquée à la fois par le patient et le prestataire. Des hypothèses prudentielles de simulation seront donc appliquées, qui s éloignent de la consommation actuelle où tous les soins sont financés par le patient en paiement direct. Page 29

30 SIMULATION EXAMENS de LABORATOIRE HYPOTHESE de consommation annuelle : sur base de la consommation référencée au nombre d assurés [extrapolation de la consommation MUGEFCI Régime Ivoir Santé] examens de laboratoire Hommes Femmes 0-4 ans 5-17 ans 17 ans+ 0-4 ans 5-17 ans 17 ans+ nombre assurés nombre de consultations référence 0,2759 0,1360 0,6567 0,1864 0,1471 0,9804 nombre d'examens de laboratoire soit des examens de laboratoire pour 49,33 % des assurés Il sera retenu dans les simulations une hypothèse prudentielle de soins infirmiers dans 30 % des assurés : examens de laboratoire Hommes Femmes 0-4 ans 5-17 ans 17 ans+ 0-4 ans 5-17 ans 17 ans+ nombre d'examens de laboratoire HYPOTHESE de prix de facturation [calcul d une moyenne de prix au départ des données MUGEFCI Régime Ivoir Santé] HYPOTHESE de ticket modérateur : 20 % du prix de facturation (soit un remboursement à 80 % par la mutuelle) SIMULATION du COÛT : francs CFA à prendre en considération pour le remboursement par la mutuelle, ventilé comme suit : Page 30

31 francs CFA TOTAL examens de laboratoire Hommes Femmes 0-4 ans 5-17 ans 17 ans+ 0-4 ans 5-17 ans 17 ans+ cotation B cotation en B PRIX de FACTURATION (moyenne) TARIF de REMBOURSEMENT nombre d'examens de laboratoire REMBOURSEMENT MUTUELLE SIMULATION EXAMENS de RADIOLOGIE HYPOTHESE de consommation annuelle : sur base de la consommation référencée au nombre d assurés [extrapolation de la consommation MUGEFCI Régime Ivoir Santé] examens de radiologie Hommes Femmes 0-4 ans 5-17 ans 17 ans+ 0-4 ans 5-17 ans 17 ans+ nombre assurés nombre de consultations référence 0,1440 0,0898 0,3201 0,1025 0,0958 0,4970 nombre d'examens de radiologie soit des examens de radiologie pour 25,52 % des assurés Il sera retenu dans les simulations une hypothèse prudentielle de soins infirmiers dans 15 % des assurés : examens de radiologie Hommes Femmes 0-4 ans 5-17 ans 17 ans+ 0-4 ans 5-17 ans 17 ans+ nombre d'examens de radiologie Page 31

32 HYPOTHESE de prix de facturation [calcul d une moyenne de prix au départ des données MUGEFCI Régime Ivoir Santé] HYPOTHESE de ticket modérateur : 20 % du prix de facturation (soit un remboursement à 80 % par la mutuelle) SIMULATION du COÛT : francs CFA à prendre en considération pour le remboursement par la mutuelle, ventilé comme suit : francs CFA TOTAL examens de radiologie Hommes Femmes 0-4 ans 5-17 ans 17 ans+ 0-4 ans 5-17 ans 17 ans+ cotation Z cotation en Z PRIX de FACTURATION (moyenne) TARIF de REMBOURSEMENT nombre d'examens de radiologie REMBOURSEMENT MUTUELLE SIMULATION SEJOURS HOSPITALIERS HYPOTHESE de consommation annuelle des actes chirurgicaux : sur base de la consommation référencée au nombre d assurés [extrapolation de la consommation MUGEFCI Régime Ivoir Santé] actes chirurgicaux Hommes Femmes 0-4 ans 5-17 ans 17 ans+ 0-4 ans 5-17 ans 17 ans+ nombre assurés nombre de consultations référence 0,0046 0,0253 0,0901 0,0071 0,0294 0,1174 nombre d'actes chirurgicaux soit des actes chirurgicaux pour 6,31 % des assurés Page 32

33 Il sera retenu dans les simulations une hypothèse prudentielle de soins infirmiers dans 5 % des assurés : actes chirurgicaux Hommes Femmes 0-4 ans 5-17 ans 17 ans+ 0-4 ans 5-17 ans 17 ans+ nombre d'actes chirurgicaux HYPOTHESE de prix de facturation des actes chirurgicaux [calcul d une moyenne de prix au départ des données MUGEFCI Régime Ivoir Santé] HYPOTHESE de prix de facturation des séjours hospitaliers [tarif normal seconde catégorie CHU] HYPOTHESE de ticket modérateur : 10 % du prix de facturation (soit un remboursement à 90 % par la mutuelle) SIMULATION du COÛT : francs CFA à prendre en considération pour le remboursement par la mutuelle, ventilé comme suit : francs CFA TOTAL ACTES CHIRURGICAUX Hommes Femmes 0-4 ans 5-17 ans 17 ans+ 0-4 ans 5-17 ans 17 ans+ cotation K cotation en K PRIX de FACTURATION (moyenne) TARIF de REMBOURSEMENT nombre d'actes chirurgicaux REMBOURSEMENT MUTUELLE (1) SEJOURS HOSPITALIERS Hommes Femmes PRIX de FACTURATION (BASE) TARIF de REMBOURSEMENT REMBOURSEMENT MUTUELLE (2) REMBOURSEMENT MUTUELLE Page 33

34 3. PROPOSITION FINALE Il ne faut pas perdre de vue dans le montage financier que la mutuelle de santé doit, non seulement, rembourser des soins de santé à ses assurés mais également envisager son fonctionnement administratif, dont l activation du système d information intégré relatif à sa gestion, le contrôle des soins dispensés à ses assurés, l organisation de séances d information, de sensibilisation, de prévention envers le groupe-cible, A ce propos rappelons le souhait des garagistes exprimé lors de l enquête (question 29); environ 50% souhaitent une gestion par le ministère en charge des affaires sociales : Cette possibilité, même pour une courte période, a été écartée par la CGCI et le Ministère lors de la restitution des résultats de l enquête (PHASE 1) le 17 janvier à Abidjan. Page 34

35 Dans ces conditions il semble raisonnable de proposer au démarrage de la mutuelle de santé un salaire mensuel de francs CFA pour un encodeur et de francs CFA pour un médecin conseil ; le profil contenant la liste des tâches à exécuter pour ces deux fonctions en rapport avec le volume horaire sera établi avant le recrutement des personnes. A ce montant il faut ajouter francs CFA pour les frais d'impression des feuilles maladies. Soit un montant mensuel global de francs CFA par mois comme frais de gestion ; soit à considérer une enveloppe annuelle maximale (donc fermée) de francs CFA pour les frais de gestion de la mutuelle de santé de la CGCI. HYPOTHESE des frais de gestion : 2/3 du montant annuel estimé ci-dessus [au démarrage de la mutuelle de santé] Sur base des données disponibles et des hypothèses qui ont été retenues sur le plan : - de la taille la mutuelle de santé - du montant mensuel de cotisation par assuré - de la liste des prestations à rembourser - de la consommation des prestations - du prix de facturation des prestations - du tarif de remboursement des prestations - de la non prise en considération des politiques de gratuité en vigueur en Côte d Ivoire - des frais de gestion de la mutuelle de santé Page 35

36 le budget annuel nécessaire à la mutuelle de santé de la CGCI pour le remboursement des prestations de soins de santé aux garagistes et son fonctionnement se résume comme suit : Synthèse Taux de ESTIMATION SIMULATIONS remboursement en francs CFA CONSULTATIONS 80% MEDICAMENTS 80% SOINS INFIRMIERS 80% Examens de LABORATOIRE 80% Examens de RADIOLOGIE 80% Séjours HOSPITALIERS 90% Frais de GESTION TOTAL Le financement de la mutuelle de santé avait été estimé en début de rapport au maximum à francs CFA. Ce qui signifie qu il se dégage une marge financière théorique de ( ) francs CFA [soit 24,33% du total du financement] pour la mutuelle de santé, à condition que tous les assurés soient en ordre de paiement de cotisations et que le total des remboursements réels exécutés par la mutuelle ne dépasse pas celui des prévisions, hypothèse optimiste. Si cette hypothèse se vérifie la mutuelle se constituerait alors la première année de son fonctionnement une réserve financière «Fonds de garantie» qui permettrait de prendre un peu plus de risque financier les années ultérieures en étendant le panier de soins de santé remboursés. Est ici visé tout particulièrement la liste des médicaments remboursables. Page 36

37 La proposition du panier de soins de santé remboursables par la mutuelle de santé ici estimée semble donc, pour le démarrage de la mutuelle de santé, une proposition réaliste et généreuse par rapport aux soins consommés aujourd hui via les paiements directs. Page 37

38 4. PLANIFICATION à venir Etapes encore à réaliser pour la création de la mutuelle de santé : - Mise en production du logiciel de gestion - Statuts de la mutuelle de santé - Réglementation générale de fonctionnement de la mutuelle de santé (dont l ouverture/fermeture des droits des assurés, la prise de décision, les gages de bonne gouvernance, ) - Modalités techniques de paiement des cotisations - Contractualisation avec les structures qui vont dispenser les soins aux assurés - Recrutement du personnel de gestion - Recherche d un local pour la mutuelle de santé - Page 38