DEMANDE D HÉBERGEMENT OU DE LOGEMENT ADAPTÉ

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1 Nous ne pouvons pas afficher l image. DOUBS HAUTE-SAÔNE JURA TERRITOIRE de BELFORT X DEMANDE D HÉBERGEMENT OU DE LOGEMENT ADAPTÉ GRILLE D ENTRETIEN S.I.A.O. «INSERTION» A lire au(x) demandeur(s) avant de remplir le formulaire. Afin de simplifier le parcours de votre demande d hébergement, vous établissez une demande unique qui sera examinée par l ensemble des services d accueil et d hébergement dans le cadre du Service Intégré d Accueil et d Orientation (SIAO). Cette demande est examinée par une commission composée de l ensemble des structures et services d hébergement ainsi que des principaux services instructeurs. Cette commission se réunit deux fois par mois. La commission propose une orientation qui vous sera notifiée par votre référent et, suivant la réponse, le cas échéant par courrier. Cette orientation est faite en fonction de votre situation, elle peut être différente de l expression de vos souhaits. Si une proposition d hébergement est faite, il vous sera demandé de prendre contact rapidement avec la (ou les) structures concernées et vous conviendrez avec elle(s) d une date pour un entretien d accueil. Sans nouvelle de votre part, votre demande sera annulée dans le délai qui sera indiqué dans la réponse. L admission peut être différée si aucune place n est disponible. Votre demande sera alors inscrite sur une liste d attente en fonction de la date de la demande. La structure d accueil peut refuser votre admission. Dans ce cas, cette décision sera motivée et votre demande d hébergement repassera devant la commission. Votre admission en hébergement ou en logement adapté, implique le respect du règlement de fonctionnement intérieur. Un travail d accompagnement pourra vous être proposé. La personne, le ménage demandeur peut manifester son souhait de participer à la commission insertion. (Cf. demande formulée par le ménage) Pièces à joindre obligatoirement à la demande pour apporter une réponse adaptée aux différents dispositifs : - En cas de titre de séjour : Photocopie du titre Nota Bene : Toutes les rubriques doivent être impérativement complétées au risque d ajournement de la demande. A REMPLIR AVEC LE MENAGE DEMANDEUR Page 1 de 7

2 FICHE EVALUATION ENTRETIEN Date de la demande : Commission insertion souhaitée Avant de saisir la demande, vous devez appeler l'attention de la personne sur ses droits : droit de refus de répondre, droit d'accès et de rectification aux informations la concernant. Je certifie avoir prévenu le demandeur sur ses droits: Cocher si accord Demande de la personne elle-même OUI nom de la structure NON Origine de la demande Structure nom du professionnel N de téléphone Nom Nom de jeune fille Prénom Date de naissance sexe Lieu de naissance Nationalité Document administratif Nature de l'autorisation au séjour Date de Validité Adresse actuelle ou domiciliation : N de Téléphone Situation familiale SITUATION FAMILIALE ENFANTS Nom Prénoms Sexe Date de naissance Enfant à héberger A charge Enfant à naître Regroupement familial Présence d'un animal Si oui nombre Précisez Page 2 de 7

3 Allocataire Couverture sociale Santé RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS Régime général CMU CMU-C Mutuelle AME Sans droit Maladie connue Traitement en cours Médecin traitant Reconnaissance handicap Addictions En emploi Type de contrat Régime général CMU CMU-C Mutuelle AME Sans droit Maladie connue Traitement en cours Médecin traitant Reconnaissance handicap Addictions En emploi Type de contrat Date début jj/mm/aa Date début jj/mm/aa Date fin jj/mm/aa Date fin jj/mm/aa EMPLOI Temps de travail Reconnaissance RQTH Demandeur d'emploi Retraité Etudiant Sans activité CV à jour Permis de conduire Moyen de locomotion Temps de travail Reconnaissance RQTH Demandeur d'emploi Retraité Etudiant Sans activité CV à jour Permis de conduire Moyen de locomotion Sans ressource Salaire Prestations sociales Allocations chômage (ARE/ASS) RSA RSA Socle / Majoré AAH Pension invalidité Autre (IJ, CIVIS, Gratification de stage, revenu de formation, pension alimentaire..) RESSOURCES Page 3 de 7

4 Loyer + charges CHARGES Autres charges nécessaires à préciser (Electricité, gaz, téléphonie, mutuelle, assurances, garde d'enfants, frais de transport, impôts ) Pensions alimentaires Dettes Si OUI, Montant du remboursement mensuel Si OUI, Montant total de la dette Dette locative Dette à la consommation Autres dettes Dépôt d un dossier de surendettement à la banque de France Date du dépôt du dossier Suivi du dossier Montant de remboursement mensuel Montant total de la dette Mesure de protection en cours ENDETTEMENT DU MENAGE Précisez: Situation au regard du logement ou de l hébergement Type hébergement/logement Si logement autonome Démarches entreprises auprès des offices N unique départemental Expérience locative Gestion d'un logement Si oui précisez les difficultés rencontrées (gestion du logement, solitude ) Page 4 de 7

5 Expulsion Absence de logement ou d hébergement MOTIF DE LA DEMANDE Précisez si nécessaire Logement insalubre / indigne/ indécent Logement repris par le propriétaire Séparation ou rupture des liens familiaux Violences familiales Rapprochement du lieu de travail/ Projet professionnel Absence de ressources Fin de prise en charge ASE Regroupement familial Arrive en France Fin d hospitalisation Sortie de prison Handicap Autre motif (précisez ) ACCES AU LOGEMENT Quels sont les freins à l'accès au logement direct?, les objectifs à atteindre pour permettre l'accès. Page 5 de 7

6 Situation au regard des dispositifs d'aide au logement Fonds Solidarité Logement CUAL (Commission unique d'aide pour le Logement), CUAF ASLL (Accompagnement social lié au logement), ASLA AVDL (Accompagnement Vers et Dans le Logement) Réservation préfectorale Préciser avancement Préciser avancement Si en cours: date début Si en cours : date fin Si en cours: date début Si en cours : date fin Commission DAHO Commission DALO Préciser date commission Préciser date commission Le ménage souhaite-t-il participer à la commission? : OUI-NON DEMANDE FORMULEE PAR LE MENAGE Quel est l objectif souhaité, quelles sont les attentes, dans quel délai Apte à la vie en structure collective Préconisation du prescripteur de la demande Type hébergement / logement Type hébergement / logement Mesures à envisager Choix 1 Choix 2 Page 6 de 7

7 RAPPORT DE SITUATION SOCIALE Parcours de la personne, parcours locatif, Situation actuelle au regard de l insertion sociale [emploi, santé, ressources etc.], Démarches administratives en cours, ou à prévoir, Evaluation argumentée par le référent social quand à l orientation appropriée au vu de la situation etc. Pour aller à la ligne, créer un paragraphe, utilisez la combinaison de touche "ALT" + "Entrée" Page 7 de 7