LES RHINOSINUSITES FONGIQUES: diagnostic et traitement (à propos de 13 cas)

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Clotilde Durand
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1 LES RHINOSINUSITES FONGIQUES: diagnostic et traitement (à propos de 13 cas) El Korbi A, Kolsi N, Harrathi K, Bouatay R, Mili S, Chouchène H, Gassab E, Koubaa J. Service d ORL et CCF, Hopital Fattouma Bourguiba, Monastir, Tunisie

2 Introduction Rares chez les immunocompétents Incidence en augmentation Différentes formes: Formes non invasives: balle fongique, RSF allergique Formes invasives: forme pseudo-tumorale, mucormycose 2

3 Objectifs Analyser les caractéristiques épidémiologiques et cliniques des différentes formes de RSF Préciser l apport de l imagerie, de l examen mycologique et anatomopathologique dans le diagnostic des RSF Discuter les différentes modalités thérapeutiques 3

4 Matériels et méthodes Étude rétrospective 13 cas de rhinosinusite fongique (RSF) 9 ans ( ) 4

5 Résultats et discussion 4 formes: Epidémiologie 5

6 Epidémiologie Résultats et discussion Fréquence des RSF non invasives: Balle fongique RSFA Notre série 62% 15% Littérature 60-80% 5-10% Fréquence en croissance mais reste sous-estimée 13,5 % à 28,5% des RS chroniques selon les séries 6

7 Résultats et discussion Epidémiologie Age moyen: 53 ans [28-81 ans] Forme clinique en fonction de l'âge 7 Mycétome: sujets âgés (6 ème décade)

8 Epidémiologie Résultats et discussion Sex-ratio: 0,44 (4H/9F) Répartition des formes cliniques en fonction du sexe 8 Prédominance féminine dans la plupart des séries

9 Epidémiologie Antécédents et facteurs prédisposant: Résultats et discussion Facteurs favorisants et formes cliniques 9 Mécanismes pathogéniques complexes multifactoriels dominés par l étiologie dentaire Diabète impliqué dans la mucormycose par la cétose qui favoriserait la croissance des champignons

10 Résultats et discussion Etude clinique La symptomatologie clinique: rhinorrhée, ON, douleur et trouble de l odorat (cacosmie ou hyposmie) 10

11 Résultats et discussion Etude clinique Examen complet: endoscopie nasale+++ L endoscopie nasale a objectivé: * Pus provenant du méat moyen chez 8 patients * Polypes provenant du méat moyen chez 2 patients 11

12 Résultats et discussion Etude clinique Examen Bucco-dentaire Résultat Caries dentaires Extraction dentaire Amalgame dentaire 1 cas 4 cas 2 cas Ophtalmologique Exophtalmie 1cas Neurologique Examen normal 12

13 Résultats et discussion Imagerie Résultat TDM Image typique d un corps étranger intra-sinusien maxillaire de tonalité calcique Nombre de cas 3 Micro-calcifications 4 Comblement total ou partiel ou épaississement de la paroi du sinus sans micro-calcifications ni corps étranger 6 13

14 14 TDM du massif facial: comblement du sinus maxillaire avec corps étranger de tonalité calcique intra-sinusien

15 15 TDM du massif facial: comblement total du sinus maxillaire gauche d aspect hétérogène (microcalcifications)

16 16 Coupe axiale TDM montrant un comblement total du sinus maxillaire avec lyse de la cloison inter-sinuso-nasale

17 17 TDM montrant une extension intra-orbitaire et endocrânienne droite.

18 18 Coupe sagittale IRM du massif facial T1 injecté: collection intra orbitaire englobant le muscle droit supérieur qui se rehausse après injection de Gadolinium

19 Résultats et discussion TDM: Imagerie Diagnostic positif, extensions, et balises et variantes anatomiques IRM: Complément du scanner, permet d étudier les extensions endocrâniennes et orbitaires (Réalisées chez trois patients) 19

20 Prélèvement mycologique: Résultats et discussion Confirmation diagnostique Per-opératoire: 8 cas Positif dans 2 cas: mucor mucor, aspergillus Examen anatomo-pathologique: Dg + dans tous les cas Pré-opératoire: 1 cas Mucormycose: un cas Peropératoire: 9 cas (filaments mycéliens) Post-opératoire: tous les cas 20

21 Confirmation diagnostique: Histologie ++ Infiltrat riche en éosinophiles Envahissement Muqueuse sinusienne Non invasive RSF - + Invasive Allergique Non allergique

22 Résultats et discussion Traitement CHIRURGICAL voie endonasale: 12 cas Type Nombre cas Forme de la RSF Méatotomie moyenne 5 Mycétome Isolée 1 Pseudo-tumorale + Unfundibulototomie 1 Mycétome + Ethmoïdectomie antérieure 3 Mycétome 2 RSFA 22

23 Résultats et discussion Traitement CHIRURGICAL voie externe: 3 cas Voie d abord Nombre de cas Forme de RSF Rhinotomie para-latéro nasale Caldwell-Luc 1 Bicoronale + endonasale 1 1 Mucormycose Mycétome du sinus maxillaire Pseudo-tumorale 23

24 Résultats et discussion Traitement Multidisciplinaire Chirurgical : voie endonasale sous guidage endoscopique +++ +/- médical 24

25 Traitement médical Résultats et discussion Antifongique: 1 cas de mucormycose Per-opératoire: injection locale d ampho B (intra-orbitaire) Post opératoire: IVL: Amphotéricine B pdt 60 jours (dose cumulative de 1,15 g) Nébulisation d Ampho B 10mg/5cc de sérum physiologique 6 fois/j Dans la littérature: Dans la mucormycose: OHB et traitement local proposés mais intérêt limité Durée du traitement: 6 semaines à 3 mois 25 prescription d antifongique est optée par la majorité des équipes dans la RSF pseudo-tumorale.

26 Résultats et discussion Traitement médical Antibiotique: Post-opératoire: tous les cas Corticoïdes: Voie locale: 2 cas de RSFA Lavage pluriquotidien des FN au sérum physiologique: tous les cas 26

27 Résultats et discussion Evolution Recul moyen: 8 mois et demi Un cas de récidive au bout de 13 mois: *Cas de mycétome du SM (opéré par Caldwell-Luc) Méatotomie moyenne avec évolution favorable après un recul de 15 mois 27

28 Evolution Un cas de poursuite évolutive: mucormycose Résultats et discussion Coupe frontale IRM du massif facial T1 injecté: Extension endocrânienne. 28 * Ketoconazole pendant 45 jours en IVL avec bonne évolution

29 Evolution Résultats et discussion Mycétome: taux de récidive moindre en cas de chirurgie endonasale: selon Pentilla la guérison est de 93% pour la voie endonasale contre 80,2% le Caldwell-Luc Pentilla MA et al. Endoscopic versus Caldwell-Luc approach in chronis maxillary sinusitis: comparison of symptoms at one-year follow-up. Rhinology 1994 Mucormycose: selon Blitzer la chirurgie améliore la survie Blitzer A, Lawson W. Fungal infections of the nose and paranasal sinuses. Otolaryngol Clin North America

30 Conclusion Population à risque Prélèvements mycologique et histologique systématiques Traitement: curatif (chirurgical) préventif (pathologie dentaire, terrain) 30

31 31 MERCI pour votre attention

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