Analyse du fonctionnement du Comité de Coordination Inter Agences et du financement GAVI en Côte d Ivoire

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1 DEDICADES Année Académique DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE (DIU) 3 ème Cycle «Organisation et Management des Systèmes Publics de prévention vaccinale dans les Pays en Développement» MEMOIRE DE FIN D ETUDE Analyse du fonctionnement du Comité de Coordination Inter Agences et du financement GAVI en Côte d Ivoire Présenté et soutenu par Dr. KOUACOU Epa A Docteur ANDERSON née KOUA Clémentine, Directrice Coordonnatrice du PEV Nous vous dédie ce mémoire car c est le fruit de tant d efforts que vous n avez sans cesse consentie à notre égard. En effet, c est grâce à vos conseils avisés, à votre générosité et à votre grande disponibilité que nous avons réalisé ce mémoire. Sachez que vous êtes pour nous une mère et que votre enfant ne cesse de demander au bon Dieu de vous accorder longévité et santé. Merci pour tout ce vous avez fait et continuez de faire pour nous. A Docteur SIDIBE née CADJO Catherine, Chef du service études, évaluation et surveillances des maladies cibles du PEV Vous avez toujours su répondre à notre appel. Votre grande sympathie et la simplicité qui vous caractérise sont pour nous une référence pour notre carrière professionnelle. Nous vous disons mille fois merci pour tout ce que vous faites pour nous. A Docteur DIABATE née CONOMBO Joséphine Chef du service formation et supervision Merci pour tous les conseils que vous ne cessez de nous prodiguer. Votre endurance dans le travail et votre recherche permanente de l excellence sont pour nous un repère dans notre vie professionnelle. Je vous estime. A Monsieur ANGAMAN Ehouman, Chef du service d IEC, de mobilisation sociale et de la communication Vous restez pour nous un exemple de prohibité et de générosité à laquelle nous nous référons dans notre vie. Merci pour tout ce que vous faites pour nous. IRSP/OMS Ouidah, le 24 novembre 2003 Membres du Jury: Président Monsieur MARCEL DRACH Directeur Monsieur MARCEL DRACH Membres Monsieur LOMANY SHODU et ALFRED DA SYLVA A Madame MOREAU Jérémie, Chef du service administratif et financier Mon major, vous avez toujours prêter une oreille attentive à nos préoccupations. Nous vous en sommes gré. Merci pour tout. A mes collaborateurs, Je loue l honnêteté et la sincérité dans nos relations. Que le seigneur vous aide à atteindre vos ambitions! A toutes mes connaissances, Vos conseils et la chaleur de nos relations m ont été d un apport inestimable dans l accomplissement de ce travail. Merci.

2 REMERCIEMENTS ABREVIATIONS A NOS MAITRES ET JUGES Vous avez accepté de juger notre travail. Trouvez ici le témoignage de notre reconnaissance et notre sincère remerciement. Aux Docteurs EHUA Evelyne et BLEDI Félix ; messieurs GUEBO Alexandre et SILUE Nanié, superviseurs EPIVAC Votre disponibilité et vos conseils m ont été d un apport inestimable dans la réalisation de ce travail. Merci pour tout. A Docteur KANDJOURA Dramé, conseiller PEV/OMS C est un privilège pour nous d avoir bénéficié de votre appui dans le cadre de notre travail. Vous restez pour nous, un modèle, une référence dans notre vie professionnelle. Merci de nous avoir fait honneur. A Docteur OUATTARA Siguifota, conseiller PEV/UNICEF Vous avez accepté avec spontanéité et enthousiasme de nous aider dans notre travail. C est un grand honneur que vous nous faites. Soyez-en remerciée. AMP Aide à la Médecine Préventive CCIA Comité de Coordination Inter Agence DC-PEV Direction de la Coordination du Programme Elargi de Vaccination DIEM Direction des Infrastructures, de l Equipement et du Matériel DIPE Direction de l'information, de la Programmation et de l'evaluation DSC Direction de la Santé Communautaire DTC Diphtérie, Tétanos et Coqueluche GAVI Alliance Mondiale pour les Vaccins et la Vaccination GTR Groupe de Travail Régional GTV Groupe Thématique Vaccination Hep B Hépatite B Hib Hémophilus Influenzae b INHP Institut National d'hygiène Publique INSP Institut National de Santé Publique OMS Organisation Mondiale de la Santé ONG Organisation Non Gouvernementale PEV Programme Elargi de Vaccination PNB Produit National Brut PNDS Programme National de Développement Sanitaire PSP Pharmacie de la Santé Publique UNICEF Fonds des Nations Unies pour l Enfance USD Dollar Américain A Docteur SEYA Mathurin, conseiller PEV/AMP Vous nous avez fait l honneur de porter un œil critique sur notre travail. Soyez- en remercié. Au personnel de la Direction de Coordination du PEV Merci pour la chaleur fraternelle dont nous bénéficions dans le service. 3/36 4/36

3 SOMMAIRE INTRODUCTION Rubriques Dédicaces Remerciements Introduction Chapitre I : Généralités sur le PEV A. Définition B. Historique C. Fonctionnement D. Financement Chapitre II : Généralités sur le Processus GAVI A. Définition B. Historique C. Fonctionnement D. Mécanisme d attribution du Fonds GAVI E. Mécanismes de Suivi Chapitre III : Matériel et Méthode A. Matériel d étude B. Méthode d étude Chapitre IV :Résultats A. Au niveau institutionnel B. Au niveau financier La République de Côte d Ivoire a été éligible au fonds GAVI en novembre 2000 [23]. Dans ce cadre, le pays bénéficie d un soutien financier de GAVI pour renforcer les services de vaccination de son Programme Elargi de Vaccination (PEV) et l introduction des nouveaux vaccins. Au plan institutionnel, un Comité de Coordination Inter Agences (CCIA) a été crée en Ce Comité de Coordination Inter Agences constitue le conseil de gestion des ressources nationales et internationales destinées à la vaccination y compris celles du fonds mondial pour les vaccins de l enfance dans le cadre de l Alliance Mondiale pour les vaccins et la et la vaccination. Le CCIA est une plate-forme de dialogue sur le suivi de toutes les activités de vaccination, au sein du Ministère de la Santé Publique (MSP) et entre le Ministère de la Santé Publique, les autres Ministères concernés et les Partenaires au développement. C est aussi une instance consultative, de coordination interne (au sein du ministère de la Santé publique) et externe (des appuis extérieurs) ainsi qu un comité de validation des études [17]. Au plan financier, depuis sa qualification, la Côte d Ivoire a reçu de GAVI, des vaccins et matériels d injection, un appui de cinq cent treize mille dollars américains ( US $) pour renforcer les services de vaccination de son Programme Elargi de Vaccination et cent mille dollars américains ( US $) pour l introduction des nouveaux vaccins [14]. Ainsi en juillet 2001, le Comité de Coordination Inter Agences (CCIA) a approuvé le document cadre portant définition du mécanisme d exécution du fonds GAVI en Côte d Ivoire [1]. Consciente de l importance de l appui GAVI et de son impact sur la réalisation de son plan stratégique PEV, la Côte d'ivoire s'est engagée à une gestion efficiente du fonds GAVI mis à sa disposition. Il est donc important d analyser la mise en œuvre du processus GAVI en Côte d'ivoire afin d identifier les différentes contraintes tant au plan institutionnel (CCIA) que financier (Fonds GAVI), en vue d aider le pays à atteindre les objectifs de son plan stratégique PEV. Chapitre V :Commentaire et discussion A. Au niveau institutionnel B. Au niveau financier Recommandations Conclusion Bibliographie 5/36 6/36

4 GENERALITES SUR LE PEV Les partenaires du PEV participent à un Groupe Thématique de Vaccination Elargi (GTVE) et un Groupe Thématique de Vaccination Restreint (GTVR) qui fait office de Comité de Coordination Inter-Agences (CCIA) [19]. A. DEFINITION Le Programme Elargi de Vaccination (PEV) est un programme de santé dont le but est de réduire la morbidité et la mortalité liées à la diphtérie, au tétanos, à la coqueluche, à la rougeole, à la poliomyélite, à la tuberculose, à la fièvre jaune et à l hépatite virale par des activités de vaccination des enfants de 0 à 11 mois et des femmes en âge de reproduction [19]. B. HISTORIQUE Le PEV a été lancé en janvier 1978 en Côte d'ivoire, d abord dans les régions d Abidjan, d Abengourou et de Korhogo, pour ensuite couvrir l ensemble du pays en juillet Le PEV a été géré par différentes structures du Ministère de la Santé Publique depuis sa création en D. FINANCEMENT Depuis son introduction en 1978, le PEV bénéficie d un large soutien de l Etat, des partenaires externes multilatéraux, bilatéraux et des ONG. L Etat assure entre 20 % et 90 % des coûts en vaccins dans le cadre d appui octroyé par certains partenaires. Il assure aussi environ 60 % du budget de fonctionnement (salaires, charges locatives, abonnements, carburant, etc.) [5]. Le financement de la formation, de la supervision, de l IEC et de la surveillance des maladies sont pour l essentiel financés par l OMS, l UNICEF, le Rotary, JICA, KFW et l AMP/CVP/PATH [5]. En effet en 1978, le PEV était dirigé par la Direction de la Santé Communautaire (DSC) en collaboration avec l Institut National d Hygiène Publique (INHP) et l Institut National de Santé Publique (INSP). Les coûts récurrents assurés par le Gouvernement sont estimés à environ 30 % et concernent essentiellement le transport, l achat des vaccins et les frais de fonctionnement [5]. En 1991, la sous direction vaccinologie de l INHP assurait la direction technique nationale du PEV [21]. En 1995, la Direction Exécutive du PEV a été créée et était chargée de l administration, l animation et du contrôle du programme en collaboration avec un Comité National et des Comités Régionaux du PEV [18]. Quant aux coûts d investissements, la contribution des partenaires au développement (JICA et KFW) était proche de 100 % en 1998 [5]. En outre, la modalité financière dominante selon laquelle opèrent les partenaires est le don. Depuis 2001, une Direction de Coordination du PEV en remplacement de la Direction Exécutive a été créée, et est chargée de l administration, l animation et du contrôle du programme en collaboration avec le Comité National des Programmes de Santé, le Groupe Thématique Vaccination, les Comités Régionaux, les Comités Départementaux et une Commission Scientifique [19]. C. FONCTIONNEMENT Le PEV est géré par une Direction de Coordination autonome, rattachée au Cabinet du Ministre de la Santé Publique [19]. La Direction de Coordination travaille de concert avec la Direction de la Santé Communautaire (DSC) pour les évaluations, l'institut National d Hygiène Publique (INHP) et la Pharmacie de la Santé Publique (PSP) pour la gestion et la distribution des vaccins et matériels d injection et la Direction des Infrastructures, de l'equipement et du Matériel (DIEM) pour le volet logistique mobile et maintenance [6]. Au niveau de chaque district, il existe un infirmier coordonnateur chargé du PEV (CPEV) et un infirmier Chargé de la Surveillance Epidémiologique (CSE) travaillant sous la responsabilité du Directeur Départemental [6]. GENERALITES SUR LE PROCESSUS GAVI A. DEFINITION L alliance Mondiale pour les vaccins et la vaccination, connue sous le nom de GAVI, a pour mission de satisfaire le droit de tout enfant à être protégé contre les maladies évitables par la vaccination [31]. Le Fonds mondial pour les vaccins est un mécanisme de financement visant à aider GAVI à atteindre ses objectifs en trouvant de nouvelles ressources et en les canalisant rapidement vers les pays en voie de développement [28]. B. HISTORIQUE L alliance Mondiale pour les vaccins et la vaccination a été crée en juillet 1999, suivi peu après du Fonds mondial pour les vaccins par les partenaires traditionnels et de nouveaux partenaires ainsi que le secteur public et le secteur privé [31]. Au plan national, le PEV est mis en œuvre par 65 districts sanitaires [4]. 7/36 8/36

5 C. FONCTIONNEMENT L administration de l Alliance Mondiale pour les vaccins et la vaccination est assurée par un Conseil d Administration, un Secrétariat, des Groupes de travail internationaux, des Task Forces, des Groupes de travail régionaux et des Comités de Coordination Inter Agence nationaux [31]. Le Fonds Mondial pour les vaccins donne des ressources aux pays concernés, afin de renforcer leurs services de vaccination de routine. Il paie les vaccins contre l hépatite B, l haemophilus influenzae de type b et la fièvre jaune ; le matériel d injection de sécurité et fournit aussi un investissement exceptionnel pour aider les activités d implantation [28]. D. MECANISME D ATTRIBUTION DU FONDS GAVI Il permet d'apporter pendant cinq ans un soutien financier à tous les pays éligibles à son fonds. E. MECANISMES DE SUIVI Les versements du Fonds pour les vaccins seront soumis à un suivi rigoureux des résultats. Il incombera au gouvernement d assurer un suivi des résultats dans les districts, par le biais des systèmes nationaux d'information sur la gestion en matière de santé. Le calendrier des activités de suivi sera établi conformément aux indications données ci-après, sur la base de rapports réguliers sur la vaccination à l'oms et à l'unicef [28]. 1. Contrôle des données relatives à la qualité de la vaccination (CDQ) L Alliance Mondiale pour les vaccins et la vaccination demande que le nombre déclaré des enfants de moins de 12 mois ayant reçu trois doses de DTC au cours de l'année écoulée fasse l objet d une vérification externe au moment du décaissement annuel des parts. La date de cette vérification externe est fixée en consultation avec le gouvernement, et une équipe indépendante examine les rapports de districts et des établissements de santé dans un échantillon de districts, conformément à une procédure normalisée de l OMS en la matière. Des enquêtes peuvent également être organisées en fonction des besoins [28]. Les pays où le taux de couverture par le DTC3 est inférieur à 80% pourront bénéficier d'un soutien financier au titre des services de vaccination. Les vaccins contre l'hépatite B (HepB) et l'haemophilus influenzae type b (Hib), ainsi que le matériel d'injection sûr nécessaire, pourront être fournis aux pays où le taux de couverture par le DTC3 est supérieur à 50%. Dans les pays exposés au risque de fièvre jaune, le vaccin antiamaril, en vue d'une vaccination systématique, ainsi que le matériel d'injection sûr, seront envisagés quel que soit le taux de couverture par le DTC3. Les pays où le taux de couverture par le DTC3 est supérieur à 80%, et qui ont déjà obtenu un soutien au titre des vaccins sous-utilisés et des nouveaux vaccins, bénéficieront d'un appui additionnel non renouvelable de USD, destiné à faciliter les activités liés à l'introduction des nouveaux vaccins. Le Fonds pour les vaccins fournira un soutien supplémentaire aux pays qui établissent un plan national complet pour l'amélioration de la sécurité des injections et l'élimination des déchets de la vaccination. Ce soutien sera fourni, pendant trois ans au plus, sous la forme de seringues autobloquantes et de réceptacles de sécurité pour les vaccins, conformément au calendrier habituel du PEV, ou d'une subvention en espèces d'une valeur équivalente. Il sera apporté à tous les pays dont la demande de soutien au titre des vaccins sous-utilisés, des nouveaux vaccins ou des services de vaccination a été approuvée [28]. 2. Rapport de situation annuel Les pays doivent soumettre leur rapport de situation annuel, approuvé par leur CCIA, au Secrétariat de GAVI au plus tard le 30 septembre de chaque année de financement. Le rapport doit préciser le nombre des enfants de moins de 12 mois qui ont reçu trois doses de DTC au cours de l'année écoulée, sur la base des rapports de district mensuels examinés par le CCIA. Les pays doivent décrire la situation au moment du début du soutien du Fonds dans le premier rapport annuel appelé Rapport initial. La soumission d'un rapport de situation annuel satisfaisant est l'une des conditions à remplir pour bénéficier d'un soutien du Fonds pour les vaccins après la première année [28]. 3. Examen à mi-parcours et examen quinquennal Avant la fin de la deuxième année et à la fin de la cinquième année, le gouvernement mènera, par l'intermédiaire du CCIA, une étude à laquelle participeront des experts externes choisis d'un commun accord avec GAVI. L'étude à mi-parcours doit mettre en évidence les résultats obtenus par le pays au regard des objectifs fixés, et préciser la situation quant aux indicateurs recommandés suivants: Le nombre des enfants de moins de 12 mois qui, selon les rapports mensuels des districts vérifiés par des experts consultants extérieurs, ont reçu trois doses de DTC et, le cas échéant, des vaccins sous-utilisés ou de nouveaux vaccins. Trois indicateurs de qualité et un plan de suivi de ces indicateurs, à définir par le gouvernement et le CCIA avant l'examen à mi-parcours, sur la base des besoins du pays. Les pays doivent en outre, au moment de l'examen à mi-parcours, avoir élaboré et soumis des plans de viabilité financière. Enfin, les plans de viabilité financière seront intégrés dans les plans pluriannuels et actualisés chaque année. Le Ministère des finances doit participer à la mise au point du plan de viabilité financière, qu'il doit ensuite approuver [28]. 9/36 10/36

6 MATERIELS ET METHODES A. MATERIELS D ETUDE 1. Cadre de l étude Notre étude s est déroulée à la Direction de la Coordination du Programme Elargi de Vaccination à Abidjan, Côte d Ivoire. Le service est dirigé par le docteur ANDERSON née KOUA Clémentine depuis l année 2001 [16]. Ce service est composé de 4 sous directions [20] : la sous direction chargée des études, de l évaluation et de la surveillance des maladies cibles du PEV, la sous direction chargée de la formation et de la supervision, la sous direction chargée de l IEC, de la mobilisation sociale et de la communication, la sous direction chargée de la gestion administrative et financière. 2. Population ciblée Elle est constituée des personnes impliquées dans l animation du Comité de Coordination Inter Agences et la gestion des fonds GAVI notamment : Les responsables du MSP impliqués dans la gestion du PEV, Les responsables de la direction de coordination du PEV, Les responsables du Ministère de l Economie et des Finances, Les partenaires au développement notamment l OMS, l UNICEF et l AMP. 3. Recueil des données Pour l analyse institutionnelle (CCIA), une grille d entretien et d analyse des différents comptes rendus et procès verbaux des réunions du CCIA a été confectionnée. Pour l analyse du financement (Fonds GAVI), une grille d analyse des documents de finances et de comptabilité du PEV a été confectionnée. B. METHODES D ETUDE 1. Type de l étude et durée Il s est agi d une étude rétrospective sur la période de 2001 à Méthodologie L approche institutionnelle (CCIA) a été analysée à travers la revue documentaire, les entretiens et les séances de travail ciblés avec les responsables du Ministère de la Santé Publique impliquées dans le PEV. Nous avons apprécié les innovations en liaison avec l'octroi du fonds GAVI à la Côte d'ivoire; particulièrement, la mise en place du Comité de Coordination Inter Agences, notamment sa composition, son fonctionnement et son action pour le PEV. 11/36 L approche financière (Fonds GAVI) a été analysée sur la période de 2001 à Elle a précisé les montants mis à la disposition du PEV par GAVI durant cette période. Après avoir commenté les chiffres de 2001 à 2002, nous avons présenté la configuration générale qui s en dégageait. Ceci nous a permis d évaluer la gestion et l impact du fonds GAVI sur le financement du PEV. 3. Traitement statistique des données Les informations collectées ont été enregistrées et analysées par les logiciels suivants : Microsoft Word for Windows pour le traitement de texte, Microsoft Excel for Windows et EPI INFO version 6.04B pour l analyse des données. RESULTATS A. AU PLAN INSTITUTIONNEL Dans le cadre du processus GAVI, un Comité de Coordination Inter Agences (CCIA) a été crée par arrêté ministériel en Ce CCIA constitue le conseil de gestion des ressources nationales et internationales destinées à la vaccination y compris celles du fonds mondial pour les vaccins de l enfance dans le cadre de l Alliance Mondiale pour les vaccins et la vaccination [17]. Nous avons analysé le Comité de Coordination Inter Agences (CCIA) dans sa composition, son fonctionnement et son action pour le PEV. 1. Composition Tableau 1 : Participation des membres statutaires aux réunions du CCIA de 2001 à 2002 Présence Représentants du Représentant de Représentant de Représentant de Date du CCIA Ministère de la Santé l OMS l UNICEF l AMP/CVP Publique 18 avril juillet mars avril août novembre TOTAL 6 (soit 100%) 6 (soit 100%) 6 (soit 100%) 6 (soit 100%) Remarque : on note une présence régulière des partenaires au développement aux cotés du MSP dans la gestion du PEV. 12/36

7 3. Action Tableau 4 : Présentation des thèmes abordés au cours des réunions du CCIA de 2001 à 2002 Tableau 2 : Participation du Ministre de la Santé Publique et des Représentants résidents de l OMS, l UNICEF et de l AMP aux réunions du CCIA de 2001 à 2002 Date du CCIA Thèmes abordés Présence Date du CCIA Ministre de la Santé Représentant de Représentant de Représentant de Publique l OMS l UNICEF l AMP/CVP 18 avril juillet mars avril août novembre TOTAL 3 (soit 50%) 3 (soit 50%) 1 (soit 17%) 4 (soit 67%) Remarque : On note une participation effective du Ministre de la Santé Publique et des Représentants résidents de l OMS, l UNICEF et de l AMP aux réunions du CCIA de 2001 à Fonctionnement Tableau 3 : Etat de réalisation des réunions du CCIA de 2001 à Réunions du CCIA attendues 9 12 Réunions du CCIA réalisées 2 4 Taux de réalisation 22% 33% Remarque : on note une augmentation du nombre de réunions tenues du CCIA de 2001 à avril surveillance des maladies 2. revue externe du PEV 05 juillet mécanisme d exécution des fonds GAVI 14 mars bilan des activités PEV plan de trésorerie annuel et programme de dépenses trimestrielles des fonds GAVI 24 avril plan d action PEV plan stratégique rougeole plan de décaissement des fonds GAVI 21 août plan de viabilité financière 2. plan JNVS polio Campagne rougeole bilan des activités PEV 5. Formation EPIVAC 07 novembre plan de viabilité financière 2. plans et politiques du PEV 3. Edition JNVS polio 2002 Remarque : Tous les aspects du PEV sont abordés au cours des réunions du CCIA. 13/36 14/36

8 Tableau 5 : Situation des recommandations du CCIA de 2001 à 2002 Recommandations Date du CCIA Formulation Exécution formalisée 18 avril 2001 Oui Non 05 juillet 2001 Oui Non 14 mars 2002 Oui Non 24 avril 2002 Oui Non 21 août 2002 Oui Non 07 novembre 2002 Oui Non Remarque : Toutes les réunions du CCIA ont formulé des recommandations mais l exécution n a pas été formalisée. Mécanisme d exécution du fonds GAVI en Côte d Ivoire Dans le cadre du processus GAVI, un document portant définition du mécanisme d exécution du fonds GAVI en Côte d Ivoire a été adopté le 5 juillet 2001 par le CCIA. Ce document expose le mécanisme de gestion des fonds mis à la disposition du Programme Elargi de Vaccination de la Côte d Ivoire. Il présente les acteurs, leurs fonctions ainsi qu un résumé des procédures d exécution de suivi et de contrôle. Le mécanisme de dépense est construit autour de principes et d une procédure dérogatoire aux règles générales des Finances publiques. Les fonds sont dépensés suivant des règles tendant à assurer à la fois, leur disponibilité, la rapidité des paiements et le contrôle de leur utilisation. La disponibilité des fonds est garantie par une dérogation au principe de l unicité de caisse qui caractérise l ensemble des deniers publics, qu ils soient des ressources internes ou des fonds de concours extérieurs. En l occurrence par une dérogation expresse du ministre de l Economie et des Finances, les fonds sont déposés sur le compte n A ouvert à la Banque interne du Trésor, à Abidjan. Il ressort du plan d'opération que 35 % de ces fonds seront dépensés au niveau central pour les dépenses d ensemble du programme (logistique) et pour les dépenses les plus lourdes nécessitant des appels d offres (dépenses de plus de KFCFA). Les 65 % des fonds dédiés au financement des micro plans élaborés dans chaque district concerné sont transmis par des chèques non endossables chaque mois dans des comptes ouverts auprès des agences de banque situées dans le ressort des Districts sanitaires. Un accord le Trésor public est établi pour ouvrir, au nom du Programme Elargi de Vaccination, un compte dans chaque localité ciblée en donnant mandat au Médecin-chef de District pour la réalisation des opérations. Les paiements au niveau central doivent intervenir dans un délai de 45 jours ouvrables maximum à compter de la date de livraison des biens et services. A la périphérie, les délais de paiement sont également de 45 jours maximum à compter de la date de livraison des biens et services. Pour les dépenses soumises à appel d offres, les marchés doivent être signés dans un délai de 30 jours à compter de la date de publication. Les délais de livraison sont fixés à 45 jours ouvrables et le paiement devra s effectuer dans un délai de 45 jours à compter de la date de livraison des biens et services. 15/36 Le suivi de l utilisation des fonds est d'abord assuré par le Comité de Coordination Inter Agences. Le Comité valide au départ, le plan de trésorerie conçu à partir du plan d action arrêté par le Programme Elargi de Vaccination. Sur cette base, le Comité approuve chaque trimestre, le programme de dépenses proposé par la Direction de Coordination du Programme Elargi de Vaccination. De même, il approuve, le rapport trimestriel de gestion des fonds présenté par la Direction de Coordination du Programme et l Agent comptable gestionnaire du compte GAVI. Le suivi de l utilisation des fonds est ensuite assuré par le développement d une véritable fonction comptable au sein du système de gestion. Au niveau central, la Direction de Coordination du Programme Elargi de Vaccination est renforcée par la création d un Service financier en charge de préparer, conduire et justifier l utilisation des fonds. Un premier niveau de contrôle est constitué par l intervention du Directeur des Affaires Financières du ministère de la santé publique et celle du Contrôleur financier auprès du ministère de la santé publique. Le Directeur des Affaires Financières du ministère de la santé publique vérifie d une part, la conformité des dépenses envisagées chaque trimestre avec le programme de dépenses, d autre part, la régularité des prix proposés. Le Contrôleur financier auprès du ministre de la santé publique assure le contrôle de son ressort, notamment la réalité du service fait. Un deuxième niveau de contrôle est assuré par un audit tous les quatre mois des comptes du fonds. Cet audit est conduit par le Directeur du Contrôle de Gestion. En fin d exercice, une revue des dépenses est conduite par la Direction du Contrôle de Gestion du ministère de la santé publique Le mécanisme de dépense se déploie suivant deux séquences : la première se déroule au niveau central, la seconde au niveau périphérique. Le mécanisme de dépense au niveau central est structuré autour de trois fonctions : - une fonction d approbation initiale et finale des dépenses, - une fonction d exécution des dépenses, - une fonction de contrôle interne et externe. Ces trois fonctions sont mises en œuvre dans un cycle trimestriel de dépenses. Les différents cycles de dépenses sont encadrés par l approbation d un plan de trésorerie initial et par une évaluation en fin de programme. La mise en œuvre du mécanisme de dépense débute par l approbation du plan de trésorerie élaboré par le Service financier du Programme Elargi de Vaccination. Cette approbation accordée par le Comité de Coordination Inter Agences, autorise la mise en œuvre subséquente des programmes trimestriels de dépense. A la fin du cycle, une revue interne des dépenses du Fonds est conduite par la Direction du Contrôle de Gestion. L approbation des dépenses porte sur un programme trimestriel de dépenses et le rapport d exécution trimestriel des dépenses. Le programme trimestriel de dépenses est préparé par le Service financier à partir du plan de trésorerie et validé par la Direction de Coordination du Programme Elargi de Vaccination avant d être soumis à approbation. Cette fonction est dévolue au Comité de Coordination Inter Agences, c est à dire au Groupe Thématique Vaccination restreint. L exécution des dépenses consiste en leur engagement régulier, la réception des biens et services commandés ainsi que la préparation de la liquidation des dépenses. Les dépenses atteignant le seuil de 15 millions de FCFA font l'objet d'un appel d'offres en relation avec la Direction des Marchés Publics du ministère de l'economie et des Finances. L exécution des dépenses est assurée par le Service financier du Programme Elargi de Vaccination sous le contrôle de la Direction de Coordination du Programme. 16/36

9 Le contrôle des dépenses est exécuté suivant deux modalités : Un contrôle interne au processus est réalisé par le Directeur du Contrôle de Gestion du ministère de la santé publique. Un contrôle externe est réalisé par le Contrôleur financier auprès du ministère de la santé publique (instance du ministère de l Economie et des Finances). Le déroulement séquentiel des dépenses se présente comme suit : Comité de Coordination Inter Agences Direction de coordination du PEV/ Service Financier Directeur des Affaires financières du ministère de la santé publique 17/36 - approbation du programme trimestriel de dépenses - choix des opérateurs économiques - proposition des engagements de dépenses - contrôle de la régularité de la dépense - confirmation des engagements Direction de coordination du PEV/ Service Financier - commande ferme - réception des biens et services - certification de la réalisation du service fait - liquidation de la dépense Contrôleur financier - vérification de la réalité du service fait - acceptation de l'ordre de paiement Directeur des Affaires financières du ministère de la santé publique - ordonnancement de la dépenses (Ordre de paiement) Direction de coordination du PEV/ Service Financier - signature de l'ordre de paiement Directeur des Affaires financières du ministère de la santé publique - co signature de l'ordre de paiement CCIA/ Représentant des bailleurs - co signature du chèque pour paiement Agent Comptable Central du Trésor - co signature du chèque pour paiement Comité de Coordination Inter Agences - approbation des rapports trimestriels de dépenses Les responsabilités des organes intervenant au niveau central sont résumées comme suit : ORGANE RESPONSABILITES approuve le plan de trésorerie Comité de Coordination Inter Agences approuve le programme trimestriel de dépenses cosigne les chèques pour paiement approuve le rapport trimestriel d exécution des dépenses prépare le plan de trésorerie DCPEV/Service Financier prépare le programme mensuel de dépenses prépare les propositions d engagement prépare les commandes réceptionne les biens, ouvrages et prestations commandés prépare la liquidation de la dépense prépare le paiement prépare le rapport trimestriel d exécution Direction de coordination du PEV valide le programme de dépenses propose les engagements de dépenses commande les biens, ouvrages et prestations certifie le service fait signe les ordres de paiement Directeur des Affaires financières du ministère de la confirme les engagements santé publique ordonnance la dépense par le visa de l ordre de paiement co signe les ordres de paiement Contrôleur financier vérifie de la réalité du service fait Agent Comptable Central du Trésor signe les chèques Directeur du Contrôle de Gestion audite les comptes tous les quatre mois assure la revue annuelle des dépenses du Trésor. A la périphérie, la conduite de la dépense est centrée sur le binôme Médecin chef de District / Régisseur Au niveau intermédiaire, le Directeur régional assure le contrôle et la supervision ainsi que la transmission de l information comptable et financière. Le Médecin chef du District engage la dépense préparée par le Chef du Service de la Mobilisation et de la Gestion des Ressources. Il ordonnance la dépense. Chaque mois, le Chef du Service de la Mobilisation et de la Gestion des Ressources du District adresse rapport de ses activités au Chef du Service de la Gestion Administrative et Financière de la Direction régionale de son ressort. Le Directeur régional analyse les dossiers qui lui sont soumis. Il effectue en cas de besoin des missions dans les Districts pour un contrôle sur pièces. Les frais de la mission de contrôle sur place sont à la charge du Programme Elargi de Vaccination. Il dresse un rapport trimestriel des activités financières conduites dans le cadre du financement GAVI au Directeur des Affaires Financières et au Directeur du Contrôle de Gestion du ministère de la santé publique. Le Médecin chef du District adresse de son côté directement le rapport trimestriel de sa gestion au Chef du Service financier du Programme sous le couvert du Directeur Coordonnateur du Programme. 18/36

10 Le Chef du Service financier du Programme adresse son rapport au Directeur des Affaires Financières et au Directeur du Contrôle de Gestion du ministère de la santé publique sous le couvert de son supérieur hiérarchique. Le Directeur du Contrôle de Gestion coordonne tous les quatre mois, une revue des dépenses conduites par les Districts dans le cadre du financement GAVI. Deux groupes d acteurs ont été identifiés suivant qu ils interviennent au niveau central ou au niveau périphérique. Le Comité de Coordination Inter Agences est en charge de la «gestion des ressources nationales et internationales destinées à la vaccination, y compris celles du fonds mondial pour les vaccins de l'enfance dans le cadre de l'alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination (GAVI)». A ce titre, il approuve le plan de trésorerie, les programmes et les rapports trimestriels de dépense et le compte financier produit par l Agent comptable gestionnaire. L'AMP est désignée pour représenter l'ensemble des partenaires au développement membres du Comité de Coordination Inter Agences (CCIA), pour la signature des chèques. Elle désigne en son sein un cosignataire principal et deux suppléants à cet effet. La Direction de Coordination du programme Elargi de Vaccination assure la mise en œuvre de la politique de vaccination. Elle coordonne l exécution des dépenses du fonds. Le Service Financier de la Direction de Coordination du Programme Elargi de Vaccination, vient renforcer le service comptable préexistant. Il est en charge de l'ensemble des questions financières du programme depuis l'élaboration du budget jusqu'au compte rendu de son exécution. A ce titre il assure, l'autorité hiérarchique sur la comptabilité. la Direction des affaires Financières est en charge de l ordonnancement des dépenses. Elle a une compétence générale pour intervenir pour le compte du ministère de la santé dans les dossiers financiers. Le Contrôleur financier auprès du ministère de la santé publique institué pour la vérification de la régularité des dépenses publiques, est un haut cadre du ministère de l'economie et des Finances, qui ne rend compte qu'à sa hiérarchie. Indépendant du ministère de la santé publique, sa participation au processus de dépense des fonds garantit la transparence de leur utilisation. Le Directeur du Contrôle de Gestion en charge de l'audit financier des structures du ministère de la santé assure le contrôle interne de la gestion des fonds. L'Agent Comptable Central du trésor, agent comptable désigné par le ministre de l'economie et des Finances pour la gestion du compte n A à la Banque interne du Trésor a signature conjointement avec le représentant de l'amp sur les chèques émis dans le cadre des fonds GAVI. Il est suppléé en cas d'absence par deux de ses collaborateurs nommément désignés par avance. Le Médecin chef du District est chargé de la mise en œuvre de la politique nationale sanitaire dans sa circonscription. Il anime à ce titre, la mise en œuvre des programmes nationaux dans sa circonscription. Pour le Programme Elargi de Vaccination, il coordonne l'élaboration et la mise en œuvre des plans d'actions de sa zone. A ce titre, il est administrateur des crédits alloués. Il engage les dépenses et valide les rapports financiers. Le Directeur régional en charge de coordonner la mise en œuvre de la politique sanitaire dans le cadre de son ressort territorial, intervient dans le processus de dépenses à la périphérie comme un superviseur et un contrôleur. Il vérifie a posteriori la qualité des dépenses réalisées. Le Chef du Service de la Gestion administrative et financière de la Directions régionale remplit auprès du Directeur Régional, la fonction de point focal pour les questions de comptabilité et de finances. Il assure un 19/36 contrôle technique des opérations conduites par les Services de la Mobilisation et de la gestion des ressources des Districts. B. AU PLAN FINANCIER Nous avons analysé le financement GAVI portant sur US $ (1 US $ = 715 FCFA) pour le renforcement des services de vaccination et l introduction des nouveaux vaccins. Tableau 6 : Plan de Trésorerie du Fonds GAVI en 2002 Activités 20/36 Crédit autorise en F cfa Crédit niveau Central Crédit niveau District Activités liées à la couverture vaccinale Mise en oeuvre des microplans des districts Formation des formateurs régionaux Formation des agents de santé vaccinateurs Elaboration des outils de supervision du PEV Formation de la cellule de coordination du district à l'introduction de l'hépatite B Formation des ASC ou des matrones à la communication pour la vaccination dans 80% des districts Equipement des nouveaux districts en matériel roulant Dotation des districts en dispositifs de destruction des déchets médicaux Développement du cadre comptable Activités liées au suivi-evaluation Mission de supervision dans les régions et les districts Renforcement du parc informatique des districts et de la DCPEV Activités de gestion du compte GAVI Mission de vérification des dépenses par le Trésor Mission du Contrôle Financier Mission d'audit des comptes TOTAL GENERAL Soit 11% Soit 89% Remarque : 89% du financement GAVI est destiné au niveau District contre 11% au niveau Central.

11 Tableau 7 : Exécution du fonds GAVI au niveau National en 2002 Activités Crédit autorise en F cfa Montant utilisé au niveau National Taux d utilisation Activités liées à la couverture vaccinale % Niveau DISTRICT 89% Niveau CENTRAL 11% Mise en oeuvre des microplans des districts % Formation des formateurs régionaux % Formation des agents de santé vaccinateurs % Elaboration des outils de supervision du PEV % Formation de la cellule de coordination du district à l'introduction de l'hépatite B % Formation des ASC ou des matrones à la communication pour la vaccination dans 80% des districts % Equipement des nouveaux districts en matériel roulant % Dotation des districts en dispositifs de destruction des déchets médicaux % Développement du cadre comptable % Activités liées au suivi-evaluation % Mission de supervision dans les régions et les districts ,9% Renforcement du parc informatique des districts et de la DCPEV ,95% Activités de gestion du compte GAVI % Mission de vérification des dépenses par le Trésor % Mission du Contrôle Financier % Mission d'audit des comptes % Figure 1 : Répartition du Fonds GAVI par niveau d utilisation en 2002 TOTAL GENERAL % Remarque : le taux d utilisation des fonds GAVI au niveau National a été de 72% en /36 22/36

12 Tableau 8 : Exécution du fonds GAVI au niveau Central en 2002 Activités Crédit autorise en F cfa Montant utilisé au niveau Central Taux d utilisation 100% Activités liées à la couverture vaccinale % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Couveture Vaccinale Suivi/Evaluation Gestion Compte Total Figure 2 : Répartition de l utilisation du fonds GAVI par activité au niveau National en 2002 Mise en oeuvre des microplans des districts Formation des formateurs régionaux Formation des agents de santé vaccinateurs Elaboration des outils de supervision du PEV % Formation de la cellule de coordination du district à l'introduction de l'hépatite B % Formation des ASC ou des matrones à la communication pour la vaccination dans 80% des districts Equipement des nouveaux districts en matériel roulant Dotation des districts en dispositifs de destruction des déchets médicaux Développement du cadre comptable % Activités liées au suivi-evaluation ,59% Mission de supervision dans les régions et les districts ,90% Renforcement du parc informatique des districts et de la DCPEV ,95% Activités de gestion du compte GAVI % Mission de vérification des dépenses par le Trésor % Mission du Contrôle Financier % Mission d'audit des comptes % TOTAL GENERAL % Remarque : Le taux d utilisation des fonds GAVI au niveau central a été de 55% en /36 24/36

13 Tableau 9 : Exécution du fonds GAVI au niveau District en 2002 Activités Crédit autorise en F cfa Montant utilisé au niveau District Taux d utilisation 100% Activités liées à la couverture vaccinale % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Couveture Vaccinale Suivi/Evaluation Gestion Compte Total Figure 3 : Répartition de l utilisation du fonds GAVI par activité au niveau Central en 2002 Mise en oeuvre des microplans des districts % Formation des formateurs régionaux % Formation des agents de santé vaccinateurs % Elaboration des outils de supervision du PEV Formation de la cellule de coordination du district à l'introduction de l'hépatite B % Formation des ASC ou des matrones à la communication pour la vaccination dans 80% des districts % Equipement des nouveaux districts en matériel roulant % Dotation des districts en dispositifs de destruction des déchets médicaux % Développement du cadre comptable % Activités liées au suivi-evaluation ,59% Mission de supervision dans les régions et les districts ,90% Renforcement du parc informatique des districts et de la DCPEV ,95% Activités de gestion du compte GAVI % Mission de vérification des dépenses par le Trésor % Mission du Contrôle Financier % Mission d'audit des comptes % TOTAL GENERAL % Remarque : Le taux d utilisation du fonds GAVI au niveau District a été de 75% en /36 26/36

14 COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Couveture Vaccinale Suivi/Evaluation Gestion Compte Total Figure 4 : Répartition de l utilisation du fonds GAVI par activité au niveau District en 2002 Notre étude ayant porté sur l analyse du fonctionnement du Comité de Coordination Inter Agences et du financement GAVI en Côte d Ivoire, les résultats obtenus feront l objet d une analyse dans ce chapitre. I. AU NIVEAU INSTITUTIONNEL A. Composition 1. Participation des membres statutaires aux réunions du CCIA de 2001 à 2002 On note une présence régulière du MSP et des partenaires au développement (l OMS, l UNICEF et l AMP/CVP) aux différentes réunions du Comité de Coordination Inter Agences. Cette participation massive cadre bien avec l objectif du CCIA. En effet selon l arrêté de création du CCIA [17], le CCIA est composé : D un Président : le représentant du Ministère de la Santé Publique, D un Secrétaire : le Directeur Coordonnateur du PEV, Des Membres : - Le Secrétariat Technique Permanent du PNDS, - L Institut National d Hygiène Publique, - La Pharmacie de la Santé Publique, - L Institut National de Santé Publique, - La Direction des Infrastructures des Equipements et de la Maintenance, - La Direction des Affaires Financières, - Association pour l Aide à la Médecine Préventive (AMP), - Children Vaccin Program (CVP) - OMS, - UNICEF. La prise en compte de tous les aspects du PEV dans la composition des membres du CCIA est un atout majeur. Ainsi le CCIA réunit en son sein plusieurs expertises dont le PEV a besoin pour atteindre son but. 2. Participation du Ministre de la Santé Publique et des Représentants résidents de l OMS, l UNICEF et de l AMP aux réunions du CCIA de 2001 à 2002 La participation des hauts responsables aux réunions du CCIA, témoigne de l importance accordée à cette structure et de la pertinence de ses décisions prises pour le renforcement du PEV. En effet la présence conjointe du Ministre de la Santé Publique et des représentants résidents de l OMS, l UNICEF et de l AMP/CVP à la réunion du 24 avril 2002 [11] a permis de prendre en pleine séance d importantes décisions dont l adoption du plan de décaissement des fonds GAVI. L implication directe de ces hauts responsables qui est à encourager, permettra de donner une force exécutoire aux recommandations du CCIA. 27/36 28/36

15 B. Fonctionnement 1. Etat de réalisation des réunions du CCIA de 2001 à 2002 L arrêté de création du Comité de Coordination Inter Agences [17], a fixé la tenue de ses réunions à un rythme mensuel. Cependant en 2001 sur les neuf réunions de prévues, le CCIA a tenu deux réunions, soit 22% de taux de réalisation, et sur les douze réunions de prévues en 2002, quatre réunions ont pu se tenir soit 33% de taux de réalisation. On note néanmoins une progression du rythme des réunions d une année à une autre. Cela témoigne d un dynamisme au sein du CCIA malgré la situation de guerre que connaît le pays depuis le 19 septembre Cet élan de dynamisme doit se poursuivre tout en se renforçant en vue d un meilleur suivi des activités du PEV. C. Action 1. Présentation des thèmes abordés au cours des réunions du CCIA de 2001 à 2002 Tous les aspects du Programme Elargi de Vaccination sont abordés au cours des séances du CCIA. La prise en compte du PEV dans sa globalité par le CCIA a apporté une amélioration dans la gestion du PEV. En effet, le CCIA a restructuré le PEV à plusieurs niveaux. Au niveau central, un service administratif et financier a été créé, des plans d action annuels, des rapports d activités sont régulièrement produits et soumis au CCIA pour la validation. Au niveau régional, les directeurs régionaux de la santé sont impliqués dans la gestion du PEV notamment par l organisation à leur niveau des réunions trimestrielles de suivi de la gestion du PEV. Au niveau district, les directeurs départementaux de la santé sont davantage impliqués dans la gestion du PEV à travers l élaboration et la mise en œuvre de plan d action spécifique au PEV. Un dialogue permanent existe entre le niveau central et le niveau périphérique avec un renforcement des capacités à tous les niveaux. Les relations entre les partenaires eux mêmes et entre les partenaires et le niveau national se sont améliorées. Eu égard à ses avancées, nous sommes à même d affirmer que le CCIA participe effectivement au dynamisme du PEV. 2. Situation des recommandations du CCIA de 2001 à 2002 L arrêté de création du Comité de Coordination Inter Agences [17], stipule que les réunions donnent lieu à la rédaction d un compte rendu. Ainsi les différents comptes rendus et procès verbaux des réunions du CCIA ont été analysés. On note que des recommandations ont été formulées à toutes les réunions du CCIA, mais leur exécution n a pas été formalisée. En effet, les différents comptes rendus et procès verbaux n ont pas mentionné l exécution des recommandations d une séance à une autre. Néanmoins nous pensons que les recommandations ont, pour la plupart été exécutées, mais le fait de ne pas le signifier dans les différents comptes rendus et procès verbaux ne permet pas un meilleur suivi de l impact du CCIA. L implication de plus en plus souhaitée du Ministre de la Santé Publique et des Représentants résidents de l OMS, l UNICEF et de l AMP/CVP aux réunions du CCIA, donnera une force exécutoire aux différentes recommandations du CCIA. 3. Mécanisme d exécution du fonds GAVI Le document cadre portant mécanisme de gestion du fonds GAVI, adopté à la réunion du CCIA du 05 juillet 2001, constitue une innovation pour le Programme Elargi de Vaccination de la Côte d Ivoire. En effet le mécanisme de dépense est construit autour de principes et d une procédure dérogatoire aux règles générales des finances publiques qui ont permis l ouverture d un compte à la banque interne du trésor, à Abidjan. Un intérêt important est accordé au niveau district avec l affectation de 65 % des fonds GAVI. Une véritable fonction comptable s est développée avec une célérité dans l exécution des paiements et des appels d offres à tous les niveaux. L audit régulier des comptes du fonds et la revue des dépenses en fin d exercice sont novateurs dans la gestion des fonds publics. L implication des partenaires au développement membres du Comité de Coordination Inter Agences (CCIA) dans la gestion du fonds GAVI notamment avec l'amp comme co signateur des chèques, participe de la bonne gestion du fonds GAVI. II. AU NIVEAU FINANCIER 1. Plan de Trésorerie du Fonds GAVI en 2002 On note une répartition du fonds GAVI à deux niveaux. Le financement des activités du niveau central représente 11% contre 89% pour le niveau district. Cependant le mécanisme d exécution du fonds GAVI [9] stipule que 65 % des fonds sont destinés au niveau district et 35 % au niveau central. Ce état de fait s explique par l engagement du MSP à rendre le niveau district de plus en plus opérationnel. Concernant le financement des activités liées à la couverture vaccinale, le processus GAVI a apporté d énormes innovations. En effet, certaines activités dont le financement étaient difficilement acquis sont actuellement dotées de ligne budgétaire. Il s agit surtout de la mise en oeuvre des microplans des districts, de la formation des acteurs du PEV, de la construction d incinérateurs et de l équipement des districts en matériel roulant et informatique. D autres innovations sont à souligner dans la gestion du compte GAVI et concernent la prise en charge des missions de vérification, de contrôle, d audit des comptes et du développement d un cadre comptable. Malgré les 89% des fonds alloués au niveau district contrairement à la répartition initiale, la proportion du financement de certaines activités au niveau central pourrait être rediscutée, car le crédit de financement des activités telles que la formation, le développement du cadre comptable, la supervision, le renforcement du parc informatique et la gestion du compte au niveau central est disproportionné par rapport à celui du niveau district. Le nombre élevé des districts sanitaires (65) dont 19 sont de création récente devrait participer à la recherche de 29/36 30/36