MEMOIRE DE FIN D ETUDE

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1 SOMMAIRE DEDICACE REMERCIEMENTS Année académique DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE (DIU) 3 ème Cycle «Organisation et Management des Systèmes Publics de Prévention Vaccinale dans les Pays en Développement» MEMOIRE DE FIN D ETUDE ETUDE DES CAUSES DE FAIBLES COUVERTURES VACCINALES DANS LA CIRCONSCRIPTION SANITAIRE DU QUATRIEME ARRONDISSEMENT DE BANGUI EN CENTRAFRIQUE, 2008 Présenté et soutenu par Mme Félicité - Emma YAGATA MOUSSA IRSP/OMS Ouidah, le Novembre 2009 LISTES DES SIGLES ET ABREVIATIONS LISTE DES TABLEAUX, FIGURES ET DES ANNEXES RESUME I. INTRODUCTION I.1 Objectifs de L étude I.2 Cadre conceptuel I.3 Revue documentaire II. GENERALITES II.1 Présentation de la République Centrafricaine II.2 Organisation de système national de santé II.3 Présentation du PEV en République Centrafricaine II.4 Les vaccins du PEV et les MAPI II.5 Les stratégies de vaccination III. METHODE DE L ETUDE III.1 Cadre de l étude III.2 Type d étude III.3 Période d étude III.4 Population d étude III.5 Échantillonnage III.6 Technique de collecte de données III.7 Outils de collecte des données III.8 Traitement et analyse des données IV. RESULTATS V. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS VI. CONCLUSION RECOMMANDATIONS MEMBRES DU JURY : Président : Membres : Directeur de mémoire : Professeur G.Y. LOUKOU ii

2 DEDICACE Au Souverain de l Univers, JEHOVAH DIEU : Béni soit ton Saint Nom, à toi la Gloire pour l éternité. Amen A ma mère feue MAÏMOUNA: Merci pour l amour et l attention sans cesse renouvelés que je continue à sentir malgré ta disparition. Repose en paix. A mon père : Merci de m avoir inculqué le sens du travail bien fait et surtout de la persévérance dans tout ce que j entreprends. A mon époux : Ton soutien et tes encouragements durant tout le parcours EPIVAC m ont permis de persévérer. Merci à toi et je t aime. A mes enfants chéris: Ikondo, Ursula, Dimitri et Astrid Honte à celui qui n a pas fait plus que papa et maman. Suivez cet exemple. A mes Collègues, frères et soeurs Epivaquiens de la 7 ème promotion : Nous avons parcouru ensemble un long chemin semé de stress et de découragement ; les PRP, les TN et le MRO. Et nous voici enfin au «terminus» EPIVAC. Contente d avoir cheminé avec vous. Félicitations à toutes et à tous et bon courage pour la suite en Master 2 EPIVAC. Nous adressons nos sincères remerciements REMERCIEMENTS A notre Directeur de mémoire, le Professeur Guillaume LOUKOU : malgré vos lourdes occupations et la distance qui nous sépare, vous avez bien voulu travailler avec nous. Toute notre vive reconnaissance. A nos superviseurs EPIVAC : Dr Sylvain WOROMOGO et Mr Roger YACKOTA : pour vos appuis technique et moral A l ensemble du corps professoral, la coordination du cours d EPIVAC : grâce à vos efforts, votre disponibilité, votre rigueur dans le travail, nous sommes arrivés à la fin de ce processus. Aux membres du jury : Qui ont accepté aimablement de juger ce travail. Veuillez trouver ici l expression de toute notre profonde gratitude A tout le personnel de la 4 e Circonscription Sanitaire de Bangui : vous nous avez soutenu et encouragé dans la réalisation de ce travail. A la Direction du Programme Elargi de Vaccination, toute notre reconnaissance. A l endroit du Ministère de la Santé Publique et de la Lutte contre le SIDA qui nous a autorisé à suivre ce cours très important. Notre gratitude va également à l endroit de ceux qui ont participé à la réussite de cette enquête et à la production de ce présent mémoire : agents enquêteurs, correcteurs. iii

3 LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS LISTE DES TABLEAUX, FIGURES ET ANNEXES PEV : Programme Elargi de Vaccination OMS : Organisation mondiale de la Santé RCA : République Centrafricaine PODAPEV : Plan d Opération pour le Développement Accéléré du PEV UNICEF : Fond des Nations pour l enfance GAVI : Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination RGPH : Recensement Général de la Population et de l Habitat JNSE : Journée Nationale de Survie de l Enfant ACD : stratégie Atteindre Chaque District CS : Circonscription Sanitaire RDC : République Démocratique du Congo PIB : Produit Intérieur Brut MICS : enquête à indicateurs multiples CTAPEV Comité Technique d Appui au PEV CCIA : Comité de Coordination Inter Agence PFA : Paralysie Flasque Aigue COGES : Comité de Gestion COOPI : Coopération Internationale (ONG italienne) CICR : Comité International de la Croix Rouge MAPI : Manifestations Adverses Post Immunisation MSPP : Ministère de la Santé Publique et de la Population PPAC : Plan Pluri Annuel Complet LISTE DES TABEAUX TABLEAU I : Tendance des couvertures vaccinales au niveau national de 2002 à 2007 TABLEAU II: Caractéristique socioéconomique des mères d enfants de 12 à 23 mois TABLEAU III: Caractéristique socioéconomique des mères d enfants de 0 à 11 mois TABLEAU IV: Statut vaccinal des enfants en fonction du niveau d instruction de leurs mères TABLEAU V: Statut vaccinal des mères en fonction de leur niveau d instruction TABLEAU VI: Eléments d appréciation des connaissances de mères d enfants de 12 à 23 mois et de leur perception de la vaccination TABLEAU VII: Eléments d appréciation des connaissances de mères d enfants de 0 11 mois et leur perception de la vaccination TABLEAU VIII: Répartition des mères selon leurs appréciations de la qualité des prestations TABLEAU IX: Eléments d appréciation de l organisation des services dans les centres de vaccination TABLEAU XI: Répartition des agents selon leurs connaissances en matière de PEV TABLEAU XII : Suggestions des vaccinateurs pour leur propre motivation LISTE DES FIGURES FIGURE 1 : Cadre conceptuel FIGURE 2: Carte administrative de la République Centrafricaine FIGURE 3: Statut vaccinal des enfants enquêtés dans la 4è CS de Bangui en 2008 FIGURE 4: Statut vaccinal en VAT des mères enquêtées dans la 4è CS de Bangui en 2008 FIGURE 5: Répartition des mères d enfants de 12 à 23 mois en fonction des raisons de ne jamais vacciner leurs enfants FIGURE 6: Répartition des mères d enfants de 0 à 11 mois en fonction des raisons de ne jamais se faire vacciner FIGURE 7: Répartition des mères de 12 à 23 mois en fonction de raisons de non vaccination de ces derniers dans les centres FIGURE 8: Répartition des mères d enfants de 12 à 23 mois en fonction de raisons d abandon de la vaccination de ces derniers FIGURE 9 : Répartition des mères d enfants de 0 à 11 mois en fonction de raisons d abandon de la vaccination contre le tétanos LISTE DES ANNEXES ANNEXES 1 : Questionnaires aux mères d enfants de 0 à 11 mois ANNEXES 2 : Questionnaires aux mères d enfants de mois ANNEXES 3 : Questionnaires à l endroit des agents vaccinateurs ANNEXES 4 : Constitution des grappes iv v

4 RESUME La vaccination reste la première stratégie aussi bien pour la lutte que pour la prévention des maladies infantiles en particulier dans les pays en voie de développement. Malgré les efforts déployés par le gouvernement et ses partenaires, les couvertures vaccinales en Centrafrique restent faibles en 2008 aussi bien au niveau national qu au niveau des districts sanitaires. La CS du 4è arrondissement n a pas été épargnée de cette situation d où intérêt de cette étude L objectif général de notre étude était d étudier les causes de faibles couvertures vaccinales dans la 4 e Circonscription sanitaire de Bangui. Nous avons mené une étude rétrospective transversale à visée descriptive et analytique portant sur l année 2008 ; la méthodologie standard de l OMS a été utilisée pour sélectionner les mères d enfants et un choix exhaustif des agents en charge de vaccination a été fait ; les questionnaires ont été administrés aux mères d enfants de 0 à 11 mois, aux mères d enfants de 12 à 23 mois et aux agents vaccinateurs. Il est ressorti de cette étude, les résultats suivants : - Près d un quart des mères interrogées ont vacciné leurs enfants en dehors du district ; - Plus de ¾ des mères de faible niveau d instruction ont des enfants incomplètement vaccinés ; - 33,3 % des mères n ont pas été vaccinées par ignorance contre le tétanos ; - Près de la moitié des mères d enfants ne connaissent pas le calendrier vaccinal et les maladies cibles du PEV; - 30,9 % des mères ont ramené leurs enfants au centre de vaccination et sont rentrées sans pouvoir les vacciner ; - 60% des agents vaccinateurs n ont pas reçu une formation sur le PEV - Seul un agent a déclaré être motivé - Parmi les nombreuses raisons de non vaccination évoquées par les mères, nous avons retenus les plus pertinentes à savoir : les ruptures du stock de vaccins ; les grèves des agents de l Etat ; le mauvais accueil ; la longue file d attente ; la distance par rapport au centre de vaccination ; la peur des MAPI et le manque de temps Il est important de se préoccuper de l amélioration de la qualité des services de vaccination par le renforcement de la formation des agents en gestion du programme, l augmentation du nombre de stratégies avancées ; le renforcement des activités de communication pour un changement de comportement, la réalisation de supervisions régulières de qualité et l organisation des réunions de coordination du programme. Mots clés : couvertures faibles, milieu urbain, Centrafrique I - INTRODUCTION La santé de l enfant reste l une des préoccupations majeures de l Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Deux millions d enfants de moins de 5 ans meurent chaque année des maladies infectieuses évitables par la vaccination comme la tuberculose, la diphtérie, la coqueluche, la poliomyélite, la rougeole, la fièvre jaune et l hépatite B [1] ; aussi, le nombre de décès dû au tétanos est de cas par an dont 90 % se retrouvent dans les pays en développement [2]. C est ainsi que dans le but de réduire l incidence de ces maladies infectieuses dans le groupe vulnérable que sont les enfants de moins d un an et les femmes enceintes, l OMS en 1974 a initié la mise en place des programmes nationaux de vaccination dans tous les pays. En deux décennies, le PEV est parvenu à prévenir le décès de 3 millions d enfants chaque année dans le monde. En outre le nombre d enfants atteints d incapacité liée aux maladies évitables par la vaccination a baissé de au moins [3] En République Centrafricaine (RCA), le PEV a été introduit en 1979 mais les couvertures étaient faibles et ne permettent pas au programme de contribuer efficacement à la réduction de la mortalité des enfants ; les taux des mortalités infanto juvénile et infantile étaient estimés respectivement à 212 et à 132 en 1988 [4]. Eu égard à ce qui précède, un Plan d Opération pour le Développement Accéléré du PEV (PODAPEV) a été élaboré, adopté et mise en œuvre pour la période Ceci a permis de vacciner un peu plus de 75% des enfants de moins d un an contre les maladies cibles du PEV [5] A partir de 1996, les couvertures vaccinales ont connu une baisse progressive pour atteindre moins de 50% pour tous les antigènes jusqu en Cette situation a amené le Gouvernement et ses partenaires (OMS et UNICEF) à procéder à une revue externe du PEV en 2002 ; dont les résultats ont permis de doter la RCA d un plan pluriannuel d une part et d autre part, de bénéficier de l appui de l Alliance Mondiale pour les Vaccins et la Vaccination (GAVI) à partir de En 2006, des progrès ont été réalisés. La mise en œuvre de l approche «Atteindre Chaque District» (ACD) associée aux campagnes accélérées organisées dans près de 96% des préfectures sanitaires a permis au pays d atteindre au moins 80% de couverture vaccinale ; ce qui a valu au pays le prix d excellence et d encouragement le 29 Novembre 2006 pour les efforts d augmentation de la couverture dans un contexte socio politique difficile. Pour maintenir ses performances, le pays a mis l accent sur le renforcement de la stratégie ACD couplée à des Journées Nationales de Survie de l Enfant (JNSE) afin d intégrer d autres interventions essentielles et de couvrir les zones d insécurité [5]. Un Plan Pluriannuel Complet (PPAC) couvrant la période a été élaboré et appuyé par les fonds GAVI et les partenaires locaux ; ce qui a permis à la RCA d être approuvé à l introduction des nouveaux vaccins en 2008 notamment le pentavalent. En 2008, on a assisté à une baisse importante des couvertures vaccinales de tous les antigènes aussi bien au niveau national qu au niveau des districts. Durant cette année, le pays a connu des troubles socio politiques avec comme conséquence le relâchement des prestations des services de routine. Les Circonscriptions Sanitaires (C.S) de Bangui, en général, n ont pas été épargnées de cette situation ; celle du 4 e arrondissement en particulier a enregistré à peine 50 % de couverture en BCG et moins de 50 % pour les autres antigènes alors qu elle s était fixée comme objectif d atteindre 90 % pour tous les antigènes la même année. En dehors de ce problème qu a connu le pays, nous avons estimé que d autres facteurs spécifiques à notre Circonscription sanitaire pourraient agir sur les couvertures vaccinales. C est pourquoi notre étude s est proposée de rechercher les causes de ces faibles couvertures vaccinales afin de trouver des stratégies et des actions correctrices pour l atteinte et le maintien des objectifs fixés ; ce qui permettra à la C.S de contribuer à l amélioration de ses couvertures vaccinales. vi vii

5 I.1 OBJECTIFS DE L ETUDE I.1.1 Objectif général Etudier les causes de faibles couvertures vaccinales dans la circonscription Sanitaire du quatrième arrondissement de Bangui. I 1. 2 Objectifs spécifiques - Décrire les caractéristiques socio démographiques des mères d enfants ; - Déterminer le niveau de perception et des connaissances des mères en matière de vaccination ; - Evaluer l organisation de services de vaccination dans la 4è circonscription sanitaire de Bangui ; - Identifier les raisons de non vaccination des enfants et des mères ; - Proposer des solutions en vue d augmenter les couvertures vaccinales. Déterminants liés à l organisation de service : Disponibilité des vaccins et consommables L offre de service Déterminants liés aux prestataires de service : Formation Connaissance du calendrier vaccinal Motivation du personnel Les raisons de non vaccination I.2 CADRE CONCEPTUEL - La distance qui sépare le centre vaccinateur du domicile des bénéficiaires et les difficultés financières liées au transport peuvent influer directement sur la couverture vaccinale. - La qualité de la prestation de vaccination en terme de temps d attente, qualité d accueil, d information sur le calendrier vaccinal et les rendez vous ainsi que sur les manifestations post vaccinales indésirables a une influence directe sur la couverture vaccinale. - L organisation du service en ce qui concerne la disponibilité des vaccins et intrants, la réalisation des activités de vaccination en stratégie fixe, la recherche des perdus de vue, la notification des rendez vous, la mobilisation sociale/sensibilisation a une relation directe avec la couverture vaccinale dans la circonscription sanitaire. - La motivation des agents agissant sur l organisation de service et la qualité des prestations a un effet direct sur la couverture vaccinale - La connaissance et la perception de vaccination par les mères, la maîtrise du calendrier vaccinal aussi bien par les agents vaccinateurs que par les mères ont une influence directe sur la couverture vaccinale. Faible couverture vaccinale Déterminants liés aux bénéficiaires de service : Connaissance du calendrier vaccinal et des maladies cibles du PEV Les raisons de la non vaccination Distance par rapport aux centres de vaccination Figure 1 : Cadre conceptuel viii ix

6 I.3 REVUE DOCUMENTAIRE La vaccination reste un moyen de lutte contre les maladies infantiles les plus meurtrières, en particulier dans les pays en voie de développement [6]. En Centrafrique, Les faibles couvertures vaccinales contribuent à la persistance de ces maladies dans le pays. L identification des causes de ces faibles couvertures vaccinales dans la circonscription sanitaire du 4è arrondissement de Bangui, a fait l objet de notre étude. Au niveau national, aucune étude ne s est appesantie à cet effet. Plusieurs études similaires ont été menées dans d autres pays entre autres: KONE FATOUMATA a relevé que les principales raisons de non vaccination dans le district sanitaire d ADZOPE en 2003 sont liées à une mauvaise qualité de service à savoir le mauvais accueil, l absence de l agent vaccinateur et la longue file d attente [7]. En 2003 au Bénin, une autre étude réalisée dans l arrondissement de Tchaourou par M Yves Armand MONGBO a montré que la mauvaise organisation des services de vaccination, l insuffisance de communication sur la vaccination, le manque de motivation des agents ont contribué à la forte déperdition entre DTC1 et DTC3 [8]. Dans une étude menée dans le district sanitaire d Adiaké en Côte d Ivoire, IPO Jérémie a trouvé que l insuffisance des séances de stratégies avancées (53%), l insuffisance de formation du personnel vaccinateur (60% des agents formés) et une absence de maintenance préventive et curative aussi bien des motos que des réfrigérateurs, ont été identifiées comme causes de faible couverture vaccinale au DTC3 en 2002 [9]. Ces différents travaux ont été abordés par la plupart des auteurs selon la méthodologie préconisée par l OMS, à savoir le sondage en grappes que nous avons aussi adopté. Mais les contextes dans lesquels ils ont mené ces études sont différents de notre cadre de travail comme par exemple le contexte de grève des fonctionnaires de l Etat tout au long de l année de notre étude. Ce qui pourrait influencer ou différencier nos résultats. En dehors des principales causes de non vaccination évoquées dans les travaux antérieurs, la démotivation des agents vaccinateurs est venue aggravée la situation, étant donné que les services de vaccination sont considérés pour la plupart des agents vaccinateurs et des autres personnels de santé comme des services sans rémunération donc des services gratuits II GENERALITES 2. 1 PRESENTATION DE LA REPUBLIQUE CENTRAFRICAINE Située au cœur du continent africain, la République Centrafricaine (RCA) couvre une superficie de km². Elle est limitée à l Est par le Soudan, à l Ouest par le Cameroun, au Nord par le Tchad et au Sud par la République Démocratique du Congo (RDC) et la République du Congo. La population totale est estimée à habitants en 2008 selon les données du Recensement Général de la Population et de l Habitat (RGPH ; projection 2003) avec une densité moyenne de 6,6 habitants au km². Le taux d accroissement annuel est de 2,5% avec un taux de natalité de 39,1 pour 1000 naissances vivantes. Cette population en grande partie rurale, et constituée en majorité de jeunes (environ 49,4% âgés de moins de 18 ans) est légèrement à prédominance féminine. Le taux d analphabétisme est de 57,3% dont 46,2 % chez les hommes et 68 % chez les femmes. Au plan administratif,, la RCA est subdivisée en sept (7) régions, 24 préfectures, 62 sous - préfectures, 177 communes (y compris les 8 arrondissements de Bangui, la septième région administrative), 8294 villages et 1422 quartiers. Le réseau routier interne de la RCA est constitué majoritairement de pistes rurales difficilement praticables en saison des pluies. Ce qui ne permet pas d accéder à certaines localités. Sur le plan économique, la République Centrafricaine regorge d énormes potentialités (agriculture, élevage, bois et richesses minières etc.). Mais ces richesses de sol et de sous sol sont la plupart de temps inexploitées. L économie est basée sur l agriculture de subsistance et l élevage. En terme de revenu exprimé par le PIB (Produit National Brut) par habitant, celui-ci est passé de 480 dollars en 1977 à 331 dollars US en ORGANISATION ET FONCTIONNEMENT DU SYSTEME NATIONAL DE SANTE Le système national de santé de la République Centrafricaine est organisé en une pyramide à trois niveaux : central, intermédiaire et périphérique Ces trois niveaux sont clairement définis dans le Décret n du 06 juin 2005 portant organisation et fonctionnement du Ministère de la Santé Publique et de la Population et fixant les attributions du Ministre. T chad V A K A G A Soudan Cameroun N A N A M AM B E R E k m O UH A M P E ND E 2 MAMBERE KADEI 3 SANGHA M BAERE O M B E LL A M P OK O LO BA Y E O UH AM B O S S A N G O A 1 R épu blique du Congo BAMIN GUI B A N GO R A N N AN A G R E B IZI KAGA B ANDORO K E M O B AN G U I 7 4 O U AK A B AS S E K O T T O 5 HAUTE KOTTO M B O M O U O u an go 6 BA N G AS S O U H A UT M B O M O U R épu blique D ém ocratique du C on go Régions sanitaires Figure 2 : Carte administrative de la République Centrafricaine x xi

7 Le niveau central est chargé de : concevoir, élaborer et appliquer la politique du Gouvernement dans le domaine de la santé publique et de la population ; coordonner, contrôler et évaluer les activités des services qui concourent à la mise en œuvre de cette politique ; définir les stratégies sanitaires ; assurer la gestion de toutes les ressources humaines, financières et techniques qui lui sont confiées pour accomplir sa mission ; proposer et faire exécuter toutes mesures propres à lutter contre les problèmes de santé de la population ; élaborer les plans nationaux de développement du secteur de la santé ; veiller à la mobilisation des ressources nécessaires à la prise en charge de la santé publique et de la population ; promouvoir les structures privées de soins et contrôler leurs activités ; coopérer avec les organismes nationaux et internationaux intervenant dans le secteur de la santé ; participer aux négociations avec les Organisations bilatérales et multilatérales ; examiner et faire des propositions au sujet des Traités, Conventions et autres Accords internationaux dans le domaine de la santé. Le niveau intermédiaire comprend sept Régions Sanitaires (RS) correspondant aux régions administratives du pays. Chaque RS est composée de deux à trois préfectures sauf la RS n 7 (Bangui) qui compte huit arrondissements assimilés aux préfectures sanitaires. Ce niveau a pour mission de servir de relais entre l autorité centrale et le niveau périphérique. Il est chargé de : appliquer les directives de l action politique sanitaire reçue du niveau central ; coordonner et contrôler l ensemble des activités sanitaires des secteurs public et privé dans sa zone de juridiction ; exercer au niveau de la région, des activités de type intégré ; fournir l appui technique aux préfectures pour la mise en œuvre des Soins de Santé Primaires. Le niveau périphérique est composé de 16 préfectures et de 8 circonscriptions sanitaires de Bangui qui correspondent au découpage administratif du pays. Les préfectures et les circonscriptions sanitaires de Bangui sont chargées de : appliquer les directives de la région ; coordonner et contrôler l ensemble des activités de la préfecture et des arrondissements ; apporter aux formations sanitaires toute l assistance nécessaire à l exécution des activités de type intégré. Ce niveau constitue l entité opérationnelle du système. 2.3 PRESENTATION DU PEV EN RCA La Direction du Programme Elargi de Vaccination (DPEV) L institution de la gestion du PEV est érigée en Direction du Programme Elargi de Vaccination par Décret N du 6 juin La Direction du PEV est structurée en deux services : Le Service de la Logistique et d Appui Administratif, et le Service du Suivi et de la Gestion des Données. Ces services sont organisés en sections dont : La section chaîne de froid, transport et communication; La section programmation, suivi et évaluation ; La section gestion des vaccins et autres consommables ; La section gestion des données Le secrétariat Au niveau régional, il existe un Superviseur Régional du PEV et un Point Focal Régional de la surveillance intégrée de la maladie. Ils travaillent à plein temps dans le programme. Ils sont hiérarchiquement placés sous l autorité du Chef de service de Coordination et du Suivi des Soins de Santé Primaires. Au niveau de la Préfecture Sanitaire, il existe un Responsable Préfectoral du PEV et un Point Focal Préfectoral de la surveillance intégrée de la maladie. Ils travaillent à plein temps dans le programme. Ils sont hiérarchiquement placés sous l autorité du Chef de section Soins et Supervision. Le PEV est intégré au système de soins [5] Les organes de gestion du Programme Elargi de Vaccination en RCA Comité de Coordination Inter Agences (CCIA) du PEV Crée par Arrêté ministériel N 0044 MSPP/CAB/SG/DGSP P/SPEV du 7 février 2002, il comprend en son sein les cadres du Département de la Santé, des départements ministériels connexes (Finances et Budget, Economie, Plan et Coopération Internationale, Intérieur et Administration du Territoire, Défense nationale, Communication), les agences du Système des Nations Unies, les partenaires bilatéraux, les Organisations Non Gouvernementales (ONG) nationales et internationales. Le CCIA a pour missions de : Coordonner les activités des partenaires ; Contribuer à l examen et à l approbation des plans du PEV de routine, des Journées Nationales / Locales de Vaccination et de la surveillance épidémiologique intégrée des maladies ; Mobiliser les ressources internes et externes nécessaires à la réalisation des activités ; Veiller à une gestion transparente et responsable des ressources en procédant avec l équipe du PEV à des vérifications régulières de l utilisation des ressources du programme ; Encourager et soutenir l échange d information tant au niveau opérationnel national qu extérieur ; Veiller à la bonne exécution du programme ; Rechercher les voies et moyens pour résoudre les contraintes susceptibles d entraver la bonne marche du programme Comité Technique d Appui au PEV Le CCIA est appuyé dans sa prise de décision par le Comité Technique d Appui au PEV (CTAPEV) crée par Arrêté N 113 MSPP/CAB/SG/DGSPP/D MPM/SPEV du 11 Mars Le CTAPEV est une structure pluri sectorielle et pluridisciplinaire et a pour mission de : Examiner et approuver les plans d action opérationnelle du PEV ; Approuver les budgets de mise en œuvre de ces plans ; Suivre l exécution des activités des plans d action ; Préparer les dossiers techniques pour les audits ; Produire des rapports périodiques sur l état de mise en œuvre du programme ; Proposer au comité de coordination Inter Agences toutes mesures susceptibles d accroître les performances du Programme. La distribution des vaccins et consommables se fait selon le schéma suivant : De la région sanitaire vers la Préfecture Sanitaire, une fois par trimestre De la Préfecture Sanitaire vers les Centres de Santé, une fois par mois Le financement du PEV dépend surtout de l aide extérieure. Les ressources proviennent, notamment de l UNICEF, de l OMS, de GAVI et ROTARY International via l OMS et représentent 80% de financement effectif de l investissement du Programme Elargi de Vaccination. Cependant la part des crédits alloués au PEV dans les dépenses totales du Gouvernement demeure très faible. Le financement communautaire à travers le recouvrement partiel des coûts de santé permet l achat du pétrole et des accessoires pour le fonctionnement de la chaîne de froid et la prise en charge des coûts opérationnels de la stratégie avancée Données de couverture vaccinale L analyse de la couverture vaccinale faite à partir du tableau I ci-dessous montre que les objectifs d atteindre au moins 80% de la couverture vaccinale ont été obtenus en 2006 et Cela s explique non seulement par les efforts consentis mais aussi par les campagnes organisées au cours de cette période. Par ailleurs, la mise en œuvre du Plan Pluriannuel du PEV a permis d améliorer les couvertures à partir de xii xiii

8 Tableau I : Tendances de la couverture vaccinale (%) au niveau national de 2002 à 2007 Indicateurs Années BCG 72 54,4 69,0 59,5 84, VPO ,6 48,8 54,4 90, DTC ,5 49,7 45,6 87,76 84,16 VAR 30 34,6 69,7 65,0 107,97 103,79 VAA 37 33,0 58,1 58,5 98,60 99,67 Source : Données de routine de la DPEV/MSPP FINANCEMENT DU PEV Les crédits alloués au Programme Elargi de Vaccination de 2004 en 2005 représentent en moyenne 14,18% de l ensemble des crédits affectés au MSPP On note également une augmentation de la part du budget alloué au PEV dans les dépenses de santé (16,10% en 2005 contre 12,26% en 2004). Cependant, il convient de noter que la part des crédits alloués au PEV dans les dépenses totales du Gouvernement demeure très faible (1,08% en 2004 et 1,40% en 2005). Le financement du PEV dépend surtout de l aide extérieure. Les ressources proviennent, notamment de l UNICEF, de l OMS, de GAVI et ROTARY International via l OMS et représentent 80% de financement effectif de l investissement du Programme Elargi de Vaccination. Certains partenaires (ONG telles que MSF, COOPI, CICR ) mènent les activités PEV essentiellement dans les zones de conflits de façon ponctuelle. Le financement communautaire à travers le recouvrement partiel des coûts de santé est une opportunité pour appuyer le PEV. Dans les dépenses incompressibles des Comités de Gestion (COGES) des formations sanitaires, il est prévu l achat du pétrole et des accessoires pour le fonctionnement de la chaîne de froid et la prise en charge des coûts opérationnels de la stratégie avancée Surveillance épidémiologique intégrée des maladies Cette surveillance active est basée sur la notification hebdomadaire des cas des Paralysies Flasques Aiguës (PFA), choléra, rougeole, fièvre jaune, méningite et tétanos néonatal. A cet effet, 26 points focaux formés ont été nommés par le Ministre de la Santé Publique et de la Population pour couvrir les 7 régions sanitaires, 16 préfectures sanitaires et 8 circonscriptions sanitaires de Bangui. Le système national d information sanitaire notifie des cas et décès de maladie enregistrés dans l ensemble des formations sanitaires du pays. Cependant on note un faible taux de complétude et de promptitude de ces données de routine. 2.4 LES VACCINS DU PEV ET LES MAPI LES VACCIN DU PEV Le vaccin antituberculeux : le BCG C est un vaccin vivant bactérien présenté sous forme lyophilisée. Son administration se fait par voie intradermique à la pointe du V deltoïdien ou à la face antérieure de l avant bras gauche. Le DTC-Hepb + Hib (le Pentavalent) C est un vaccin combiné contenant deux anatoxines (diphtérique et tétanique), un vaccin bactérien tué (coqueluche), le vaccin anti hépatite B et le vaccin anti hemophilus influenza B. Il se présente sous la forme d un flacon Hib lyophilisé et de flacon DTC-Hép B liquide La dose est de 0,5 ml et est administrée en trois injections intramusculaires dans la cuisse gauche à quatre semaines d intervalle. Le vaccin antipoliomyélite Il se présente sous deux formes (la forme injectable et la forme orale). La forme orale est celle utilisée dans le PEV en RCA. Cette forme soluble est dotée d une pastille de contrôle du vaccin (PCV). La dose est de deux gouttes administrées par voie orale à raison de quatre administrations : à la naissance, puis trois autres doses à partir de 6 semaines espacées d un mois d intervalle. Le vaccin antirougeoleux Vaccin vivant atténué, il se présente sous forme lyophilisée. Son administration se fait en une seule injection sous- cutanée de 0,5 ml à 9 mois. Le vaccin antiamaril Vaccin vivant atténué, il se présente sous forme lyophilisée. Son administration se fait en une seule dose de 0,5 ml en sous-cutanée à 9 mois. Le vaccin antitétanique C est une anatoxine sous forme soluble. La dose est de 0,5 ml et administrée en cinq injections cutanées ou intramusculaires ; chez la femme enceinte deux doses sont suffisantes Les Manifestations Adverses Post Immunisation Les MAPI peuvent être mineures (douleurs localisées, fièvre modérée, éruption cutanées) ou majeures (fièvre élevée, convulsions, choc anaphylactique, abcès, encéphalopathies, paralysie). Ces MAPI font l objet d une surveillance régulière. Le personnel vaccinateur doit notifier les cas, informer la hiérarchie et rassure la mère quant à la poursuite de vaccination Les contres indications vaccinales Les contre indications vraies sont rares. Il s agit de l encéphalopathie évolutive, du choc anaphylactique survenu lors d une précédente injection du vaccin. De façon formelle, le BCG et le VAA sont contre indiqués chez les enfants présentant un déficit immunitaire Le calendrier vaccinal Le calendrier vaccinal en vigueur en RCA est le suivant : Enfants de 0 à 11 mois BCG : à la naissance DTC-HepB1- Hib1 : à 6 semaines de la vie DTC-HepB2-Hib3 : à 10 semaines de la vie DTC-HepB3-Hib3 : à 14 semaines de la vie VAR : à 9 mois VAA : à 9 mois Femmes enceintes VAT1 : au premier contact VAT2 : 1 mois après le premier contact ou 15 jours avant l accouchement Femmes âgées de 15 à 49 ans 1 ère dose : au 1 er contact avec le service de vaccination 2 ème dose : 1 mois après la 1 ère dose 3 ème dose : 6 mois après la 2 ème dose 4 ème dose : 1 an après la 3 ème dose 5 ème dose : 1 an après la 4 ème dose 2.5 LES STRATEGIES DE VACCINATION Afin d atteindre ses objectifs, le PEV en RCA adopte trois stratégies pour mener à bien les activités de vaccination. Ce sont les stratégies fixe, avancée, et mobile pour la vaccination de routine. Outres ces stratégies, il y a les campagnes de masse telles que les journées nationales de vaccination contre la poliomyélite dans le cadre de l éradication de la poliomyélite et les vaccinations supplémentaires. Ces stratégies sont appliquées en fonction du contexte épidémiologique. La stratégie fixe Elle concerne la population vivant dans un rayon de 0 à 5 km du centre vaccinateur. Cette stratégie qui couvre une proportion importante de la population cible (40%) permet de réduire les occasions manquées de vaccination et le taux d abandon. La stratégie avancée La stratégie avancée a pour cible les populations vivant dans un rayon de 5 à 15 km du centre vaccinateur (10% de la population). Elle nécessite l utilisation des moyens roulants (motos, véhicule de transport en commun) La stratégie mobile Ici, il s agit des populations vivant à plus de 15 km du centre vaccinateur. La vaccination est exécutée par l équipe du district. Ces zones ont en général une proportion d environ 50% de la population totale. Les campagnes de masse et activités supplémentaires Les activités de vaccination supplémentaire (AVS) ont pour but d appuyer les PEV de routine à l effet d accélérer l éradication de la poliomyélite, l élimination du TMN et le contrôle de la rougeole, de la fièvre jaune, de l hépatite B de Hemophilus influenza. 2.6 LES OCCASIONS MANQUEES Les occasions manquées : tout contact avec un enfant ou une femme enceinte en consultation curative doit faire l objet d une vérification de son statut vaccinal et de sa vaccination. Ce qui n est pas de pratique courante chez les agents de santé contribuant ainsi à la baisse de couverture vaccinale. [10]. xiv xv

9 III - METHODE D ETUDE 3.1 Cadre de l étude Crée en 2005, la circonscription sanitaire du 4è arrondissement, est située à la sortie nord de la ville de Bangui. Elle couvre une superficie de 10,08 km 2 et est limitée au Nord par la commune de Bimbo et les collines de Bas Oubangui, au Sud par le 1 er arrondissement, à l Est par le 7 e arrondissement et à l Ouest par les 5 e et 8 e arrondissements. Le relief est de type collinaire avec des plateaux latéritiques, sa végétation est composée de la savane. Le climat est de type tropical avec deux saisons : la saison sèche et la saison des pluies Au plan démographique, sa population totale est estimée à habitants en La densité de la population est de habitants/ km 2 et le taux d accroissement annuel est 2,5%. Toute la population vit à moins de 5 kilomètres des formations sanitaires. Au plan administratif, le 4 e arrondissement a 2 groupements répartis en 18 quartiers. Au plan sanitaire, la CS du 4 e arrondissement compte 2 formations sanitaires publiques dont un hôpital central, un centre de santé urbain. A coté de ces structures publiques, on dénombre 4 formations sanitaires privées avec 1 officine de pharmacie, 2 centres de santé privés et un centre de rééducation des handicapés moteurs. De toutes ces formations sanitaires, 3 seulement pratiquaient en 2008 le PEV. Seule la stratégie fixe est utilisée et les activités de vaccination se déroulaient au quotidien du lundi au vendredi dans l un des centres et deux fois par semaine dans les autres. Mais depuis le dernier trimestre 2008, la 4è CS ne dispose que d un seul centre PEV fonctionnel Les principales maladies sont représentées par le paludisme, les parasitoses intestinales, les infections respiratoires aigues, les maladies diarrhéiques, les méningites et les maladies nutritionnelles Au plan socio économique, le 4 e arrondissement fait partie des arrondissements les plus affectés par les conflits militaro politiques de Type d étude Nous avons réalisée une étude rétrospective transversale à visée descriptive et analytique. 3.3 Période d étude L enquête a eu lieu du 24 au 31 Août Population d étude Nous avons deux populations mères. La première est constituée de la population de la Circonscription du quatrième arrondissement de Bangui et la seconde est constituée du personnel de santé des formations sanitaires situées dans cet arrondissement. Nos unités statistiques sont les mères d enfants âgés de 12 à 23 mois pour les antigènes (BCG, VPO, DTC- Hep B + Hi b, VAR, VAA) et des mères d enfants de 0 à 11 mois pour le VAT2 dans les ménages d une part et d autre part les agents de santé impliqués dans le PEV. Critère d inclusion Ont été inclus dans l étude ; o les mères d enfants de 12 à 23 mois résidant dans le 4 e arrondissent depuis au moins 12 mois ; o les mères d enfants de 0 à 11 mois ayant vécu dans la localité depuis au moins 12 mois ; o les agents vaccinateurs exerçant dans les formations sanitaires de cet arrondissement en Critère de non inclusion o mères d enfants de 12 à 23 mois et de 0 11 mois ayant vécus dans la localité depuis moins de 12 mois ; o agents vaccinateurs affectés au niveau des services du PEV après Echantillonnage Méthode d échantillonnage Une méthode probabiliste a été utilisée pour sélectionner les mères d enfants et non probabiliste basée sur un choix exhaustif des agents de santé Technique d échantillonnage Nous avons effectué une étude par sondage en grappes recommandée par l OMS [11]. L enquête est portée sur une population totale de habitants répartis dans 18 quartiers de la Circonscription Sanitaire. La base de sondage est la liste globale des quartiers fournie par la municipalité du 4 e arrondissement ; les unités de grappes sont les quartiers. Nous avons au total 30 grappes de 7 mères d enfants de 12 à 23 mois et de 7 mères d enfants de 0 à 11 mois. Soit un total de 210 mères d enfants âgés de 12 à 23 mois et 210 mères d enfants âgés de 0 à 11 mois La démarche d échantillonnage en grappes à deux degrés a été la suivante : - le premier degré a consisté à identifier les quartiers dans lesquels s est déroulée l étude à l aide du pas de grappe et des populations de chaque quartier ; - le deuxième degré a consisté à identifier les ménages dans lesquels se trouvent notre population cible dans les quartiers. Au niveau des formations sanitaires, l enquêteur s est entretenu avec tout le personnel en charge de la vaccination et affecté dans le service depuis Pour le personnel de santé, notre choix a porté sur les agents vaccinateurs des centres fonctionnels et non fonctionnels. Ainsi deux sages femmes, deux assistances accoucheuses et une matrone accoucheuse ont été interrogées Procédures d échantillonnage A partir de l ensemble des unités primaires constituées par les quartiers du fichier du recensement de la population et leurs populations estimées en 2009, un pas de sondage a été déterminé et les 30 grappes ont été sélectionnées à l aide d un nombre aléatoire compris entre 1 et le pas de sondage. Le choix du premier ménage à enquêter a été fait à partir du centre du quartier. L enquêteur a jeté en l air un crayon qui, à sa chute, a indiqué la direction à suivre. Il a numéroté les ménages se trouvant dans cette direction et a tiré au sort le premier ménage à enquêter, ensuite il est allé de ménage en ménage à la recherche des mères d enfants éligibles à l enquête jusqu à obtenir le nombre nécessaire pour l enquête. En cas d absence de mères, une personne âgée de plus de 16 ans et connaissant le statut vaccinal des enfants a été choisie. Au cas où aucune personne retenue par nos critères n est pas disponible, un ménage de remplacement sélectionné selon la même procédure a été ajouté à notre échantillon Taille de l échantillon La taille de l échantillon est de 210 mères d enfants de 12 à 23 mois et de 210 mères d enfants de 0 à 11 mois. Pour le personnel, nous avons mené notre enquête auprès de 5 agents vaccinateurs. 3.6 Technique de collecte des données Elle a été faite par : - l interview des mères d enfants de 12 à 23 mois, des mères d enfants de 0 à 11 mois et des agents vaccinateurs. 3.7 Outils de collecte des données Trois questionnaires ont été élaborés : - Un questionnaire a été adressé aux mères d enfants de 0 à 11 mois pour le VAT. Ce questionnaire a concerné le profil des mères, leur statut vaccinal ; la connaissance des mères et leur perception en matière de vaccination et les différentes raisons de non vaccination ont été recherchées ; - Un questionnaire à l endroit des mères de 12 à 23 mois pour les autres antigènes du PEV ; elles ont été interrogées sur leur perception et leur connaissance en matière de vaccination, le statut vaccinal ainsi que les différentes raisons de non vaccination de l enfant. - Un questionnaire a été adressé aux prestataires en charge de la vaccination sur l organisation des services de vaccination. L étude a débuté par une pré- enquête pendant deux jours pour apprécier la faisabilité de l enquête, par la vérification de l acceptabilité et l amélioration des outils de recueil des données. Il a été identifié un superviseur. Ce dernier et les enquêteurs ont été formés à l administration des questionnaires pendant une journée. xvi xvii

10 3.8 Traitement et analyse des données Après dépouillement, les données collectées ont été saisies et analysées en utilisant le logiciel Epi- Info Définition des concepts Pour notre étude : o Vaccination incomplète : sujet n ayant pas terminé les séries des vaccins L enfant est considéré comme incomplètement vacciné, s il n a pas reçu tous les antigènes du PEV ; La mère est incomplètement vaccinée si elle n a pas reçu le VAT 2. o Jamais vacciné : un sujet qui n a jamais été en contact avec un antigène o Occasion manquée : tout sujet susceptible d être vacciné qui se rend au centre de santé et ne reçoit pas le ou les vaccins qu il devrait recevoir. o Abandon : Tout sujet qui est sorti du système avant la fin de séries de vaccination. o Enfant complètement et correctement vacciné : enfant qui a reçu tous les antigènes recommandé par le PEV avec le respect du calendrier vaccinal en vigueur. o Perdu de vue : tout sujet qui est encore dans le système et qui n a pas respecté son rendez vous Ethique Aucune mère d enfant n a été forcée à répondre à notre questionnaire et les données recueillies ont été traitées dans l anonymat. Toutes les autorités ont été largement informées avant le commencement de l enquête ; ce qui a permis une sensibilisation et une adhésion de la communauté Difficultés rencontrées - Certaines familles n ont pas voulu se prêter aux questions ; - Certains centres PEV ne sont plus fonctionnels, nous avons eu des difficultés pour rejoindre le personnel qui est affecté ailleurs dans un autre service de santé. IV - RESULTATS Des données recueillies, traitées et analysées, les résultats suivants ont été obtenus selon nos objectifs spécifiques : 4.1 CARACTERISTIQUES SOCIO DEMOGRAPHIQUES ET STATUT VACCINAL DES ENQUETES Tableau II : Caractéristique socio démographique des mères d enfants de 12 à 23 mois dans la 4 e circonscription sanitaire de Bangui en VARIABLES EFFECTIF Pourcentage Age des mères (ans) ( n = 210) , , ,6 > ,3 Niveau d instruction Aucun 30 14,3 Primaire 50 23,8 Secondaire ,6 Supérieur 28 13,3 Profession Artisane 6 2,9 Commerçante 63 35,2 Cultivatrice 3 1,4 Elève/ Etudiante 46 21,9 Fonctionnaire 14 6,7 Ménagère 78 37,2 Statut matrimonial Mariée 11 5,3 maritalement ,5 Célibataire 50 23,8 Veuve 3 1,4 - Plus de la moitié des mères avaient un âge compris entre 19 et 35 ans - Près de la moitié des mères interrogées ont un niveau d instruction secondaire - 69,5 % des mères d enfants vivaient maritalement Tableau III : Caractéristique socio démographique des mères d enfants de 0 à 11 mois dans la 4 e circonscription sanitaire de Bangui en VARIABLES EFFECTIF Pourcentage Age des mères (ans) ( n =210) , , ,8 > ,2 Niveau d instruction (n= 210) Aucun Primaire 52 24,8 Secondaire Supérieur 30 14,3 Profession (n=210) Artisane 5 2,4 Commerçante 59 28,1 Cultivatrice 3 1,4 Elève/ Etudiante Fonctionnaire 8 3,8 Ménagère 74 35,2 Statut matrimonial 420 Mariée maritalement ,2 Célibataire xviii xix

11 Veuve 3 1,4 - Plus de la moitié des mères interrogées avaient un âge compris entre 19 et 35 ans ; - La moitié des mères (51 %) ont un niveau d instruction secondaire ; - La plupart des mères étaient des ménagères avec 35,5 % - 66,2 % des mères vivaient en concubinage Manque de moyens 50% Jamais vacciné 2% Complètement vacciné 32% A peur des MAPI 50% Incomplètement vacciné 66% Figure 5 : Répartition des mères d enfants de 12 à 23 mois en fonction des raisons de ne jamais vacciner leurs enfants dans la CS n 4 en 2008 Les principales raisons évoquées par les mères afin de ne jamais vacciner leurs enfants ont été la peur des MAPI et le manque de moyens Figure 3 : Statut vaccinal des enfants enquêtés dans la CS n 4 de Bangui en Près de ¾ des enfants inclus dans l étude ont été incomplètement vaccinés - 2 % des enfants n ont jamais été vacciné Maladies 11,10% Rumeurs 22,20% Jamais vacciné 4% Complètement vacciné 23% Ignorance 33,30% Manque de moyens 33,30% Incomplètement vacciné 73% Figure 4 : Statut vaccinal en VAT 2+ des mères enquêtées dans la CS n 4 de Bangui en Près de 3/4 des mères incluses dans l étude ont été incomplètement vaccinées ; - 4% des mères n ont jamais été vaccinées contre le tétanos Figure 6: Répartition des mères d enfants de 0 à 11 mois en fonction des raisons de ne jamais se faire vacciner dans la CS n 4 en 2008 Plusieurs raisons ont été évoquées par les mères pour ne pas se faire vacciner, les principales raisons ont été l ignorance (33,3%) et le manque de moyens (33,3%) pour aller aux consultations prénatales xx xxi

12 4.2 LE STATUT VACCINAL SELON LE NIVEAU D INSTRUCTION DES MERES Tableau IV: Statut vaccinal des enfants en fonction du niveau d instruction de leurs mères dans la circonscription du 4 e arrondissement de Bangui en 2008 Niveau d'instruction des mères Complètement vaccinés Statut vaccinal des enfants (%) Incomplètement vaccinés Jamais vaccinés Aucun 6,5 83,3 10 Primaire Secondaire 35,2 63,7 0,9 Supérieur 71,4 28,5 0 Khi² = 32,6, p = 0, % des mères sans niveau d instruction n ont jamais vacciné leurs enfants ; - Plus de 3/4 des mères de niveau primaire ont des enfants incomplètement vaccinés. Tableau V : Statut vaccinal des mères en VAT 2+ en fonction de leur niveau d instruction dans la 4 e circonscription sanitaire de Bangui en 2008 Niveau d'instruction des mères Complètement vaccinées Statut vaccinal des mères (%) Incomplètement vaccinées Jamais vaccinées Aucun 4,7 74,4 23,8 Primaire 3,8 92,3 3,8 Secondaire 22,4 75,7 1,8 4.3 CONNAISSANCE ET NIVEAU DE PERCEPTION DES MERES EN MATIERE DE VACCINATION Tableau VI : Eléments d appréciation des connaissances de mères d enfants de mois et de leur perception de la vaccination dans la 4 e Circonscription Sanitaire de Bangui en 2008 Eléments Effectifs Proportion (N = 206) Connaissance des maladies cibles de PEV A cité toutes les maladies ,7 A cité quelques maladies 78 37,8 Ne sait pas 5 2 Connaissance du calendrier vaccinal chez l enfant Ont une bonne connaissance du calendrier vaccinal ,3 Ne sait pas 94 45,6 Avantages de la vaccination (n = 210) La vaccination protège ,4 La vaccination est gratuite 35 16,6 La vaccination, c est la santé de l enfant 10 4,7 Ne sait pas 15 7,1 Les vaccins sont nuisibles à l état de santé des enfants Non Oui 11 5,2 Ne sait pas 8 3,8 Maladies cibles du PEV traitées par la médecine traditionnelle? Non ,4 Oui 19 9 Ne sait pas 20 9,5-59,7 % des mères avaient une bonne connaissance des maladies cibles du PEV; - 5,2 % des mères interrogées ont pensé que le vaccin peut nuire à l état sanitaire des enfants ; - 9 % des mamans ont pensé que le recours à la médecine traditionnelle est possible pour traiter les maladies évitables par la vaccination. Supérieur 73,3 26,6 0 Khi² = 36,53 p = 0,000-23,8 % des mères sans niveau d instruction n ont jamais été vaccinées contre le tétanos ; - 92,3 % des mères à niveau d instruction primaire ont été incomplètement vaccinées. xxii xxiii

13 Tableau VII : Eléments d appréciation des connaissances de mères d enfants de 0 11 mois et leur perception de la vaccination dans la Circonscription Sanitaire du 4è arrondissement de Bangui en Eléments Effectifs Proportion Connaissance de maladie contre laquelle une femme enceinte doit être vaccinée (N = 201) Tétanos ,1 Ne sait pas 60 29,8 Nombre de fois qu une femme enceinte doit être vaccinée (n = 201) Au moins deux doses ,2 Ne sait pas 64 31,8 Avantages de la vaccination (n = 210) La vaccination protège l enfant ,4 La vaccination est gratuite 35 16,6 Protège la grossesse 10 4,7 Ne sait pas 15 7,1 Les vaccins sont nuisibles à l état de votre santé? (n =210) Non ,5 Oui 10 4,7 Ne sait pas 12 5,7 Le tétanos peut être traité par la médecine traditionnelle? (n= 210) Non ,04 Oui Ne sait pas 20 9,5-70,1 % des mères avaient une bonne connaissance du tétanos; - 4,7 % des mères interrogées ont pensé que le vaccin peut nuire à leur santé; - 10 % des mamans ont pensé que le recours à la médecine traditionnelle est possible pour traiter les maladies cibles. 4.4 APPRECIATION DE L ORGANISATION DES SERVICES DE VACCINATION L appréciation de la qualité des prestations a été faite sur la base d un ensemble de critères résumés dans le tableau ci-dessous : Tableau VIII : Répartition des mères selon leurs appréciations de la qualité des prestations dans la Circonscription Sanitaire du 4è arrondissement de Bangui en 2008 Eléments Nombre Proportion Où vacciner votre enfant (n = 206) Dans la Circonscription Sanitaire ,2 Ailleurs 51 24,7 Accueil (n = 155) Bon ,1 Mauvais 17 11,0 Ne sait pas 3 1,9 Appréciation du temps d attente (n = 155) Acceptable ,0 Long 49 32,0 Ont reçu des informations de la part (n = 155) des agents sur les maladies contre lesquelles on vaccine les enfants Oui ,0 Non 21 14,0 Ont reçu des informations de la (n = 155) part des agents sur les Manifestations Adverses Post Immunisation (MAPI) Oui ,0 Non 21 14,0 Ont reçu des informations sur la conduite (n = 155) à tenir en cas de MAPI Oui ,0 Non 26 17,0 Ont reçu des informations de la part (n = 155) des agents sur le prochain rendez-vous Oui ,0 Non 12 8,0 Ont compris les explications données (n = 155) par les agents sur la vaccination Oui ,0 Non 30 19,0 Mères arrivées au centre sans pouvoir vacciner leurs enfants Oui 48 30,9 Non ,1-24,7 % des enfants ont été vaccinés en dehors de la 4 e circonscription sanitaire - 87,1 % des mères ont apprécié à sa juste valeur l accueil au niveau des centres PEV; - 17 % des mères n ont pas été informées par les agents vaccinateurs de la conduite à tenir en cas de MAPI ; - 30,9 % des mères ont ramené leurs enfants au centre de vaccination et sont rentrées sans pouvoir les vacciner ; les raisons qu elles ont énumérées sont dans la figure ci après xxiv xxv

14 Peur d'injection Vaccinateur absent 13% Attente longue 6% 27% 1% 4% 5% 25% Longue file d'attente Contraintes du ménage Centre éloigné Manque de temps 31% 7% Oubli Pas de reponse Mauvais accueil 21% Pas de vaccin 60% Figure 9 : Répartition des mères d enfants de 0 à 11 mois en fonction de raisons d abandon de la vaccination contre le tétanos Figure 7 : Répartition des mères d enfants de e 12 à 23 mois en fonction de raisons de non vaccination de ces derniers dans les centres (occasion manquée) - Dans plus de la moitié (60 %) des cas, les raisons de non vaccination étaient attribuables aux ruptures de vaccins ; - Dans 21 % des cas, les raisons étaient dues au mauvais comportement des vaccinateurs. - Plus d un quart de mères interviewées ont évoqué comme raisons d abandon, le manque de temps et la distance qui les séparait du centre de vaccination - La longue file d attente au service de vaccination a été citée dans 25 % des cas. TABLEAU IX: Eléments d appréciation de l organisation des services dans les centres de vaccination de la Circonscription sanitaire du 4è arrondissement en Eléments Effectif Proportion Formation des agents sur le PEV Agents formés 2 40 Agents non formés 3 60 Fréquence de la vaccination en stratégie fixe Deux fois par semaine 2 40 Tous les jours ouvrables % 2% 15% 11% 22% 20% 2% Voyage de la mère Centre éloigné Enfant malade Manque de temps Oubli Mauvais accueil Pas de reponse Figure 8 : Répartition des mères d enfants âgé de 12 à 23 mois en fonction de raisons d abandon de la vaccination de ces derniers - Plus d un quart des mères interrogées ont évoqué l oubli comme raison de non vaccination - 20 % d entre elles ont répondu que la distance qui séparait leur domicile du centre de santé était longue et elles étaient 22 % à évoquer le manque de temps. Inscription des rendez vous Dans le carnet seul Dans la carte infantile Nombre de supervisions réalisées en 2008 Une seule supervision Rupture de vaccin dans le centre Oui Non 0 0 Arrêt d activités de vaccination Oui 4 80 Non 1 20 Les causes d arrêt d activités de vaccination Rupture de la chaîne de froid 1 20 Période de grève des fonctionnaires 4 80 Actions menés par les agents en vue d augmenter les couvertures Réduire les abandons, les occasions manquées 0 0 Rechercher les perdus de vue 0 0 Sensibiliser les mères Plus de la moitié des agents (60%) n ont pas suivi de formation en matière de PEV ; - Tous les agents ont connu de rupture en vaccins et 80 % ont connu un arrêt d activité ; les arrêts d activités sont dus aux grèves des fonctionnaires de l Etat démotivés (cumul des arriérés de salaires) ou à la rupture de la chaîne de froid liée à une longue coupure d électricité ; xxvi xxvii

15 - Seule la sensibilisation au niveau des centres de vaccination a été réalisée en vue d augmenter les couvertures vaccinales. Tableau X: Répartition des agents selon leurs connaissances en matière de PEV dans la CS du 4è arrondissement de Bangui en Eléments Effectif Proportion N= 5 Connaissance des maladies cibles du PEV Oui Connaissance du calendrier vaccinal du PEV Oui Connaissance des contres indications des vaccins du PEV Oui 4 80 Non 1 20 Connaissance des MAPI Oui Ont donné la bonne conduite en cas de MAPI Oui 3 60 Non 2 40 Ont donné de bonnes informations quant à la poursuite de la vaccination Oui 3 60 Non 2 40 Ont donné la bonne définition d un abandon Oui Non 0 0 Ont donné la bonne définition d une occasion manquée Oui 1 20 Non 4 80 Ont donné la bonne définition d un enfant complètement et correctement vacciné Oui 3 60 Non Tous les agents ont une bonne connaissance des maladies cibles du PEV ainsi que du calendrier vaccinal - Un seul agent a donné la définition d une occasion manquée par contre tous ont connu le sens d abandon en matière de vaccination. Tableau XI: Suggestions des vaccinateurs pour leur propre motivation dans la 4 e CS de Bangui Eléments Nombre Proportion Agents motivés n=5 Oui 1 20 Non 4 80 Suggestions pour motiver les vaccinateurs n=5 Renforcer l effectif du personnel 4 80 Donner des primes spéciales aux agents vaccinateurs Féliciter par lettres les agents 1 20 Former les agents sur le PEV 3 60 Renforcer le matériel de vaccination Tous les agents ont estimé qu il faut donner une prime spéciale pour les motiver - 60% d entre eux demandent d être formés sur le PEV - Pour 20% des agents enquêtés, les lettres de félicitations sont des éléments de motivations V - COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS La 4 e circonscription sanitaire est l un des arrondissements les plus peuplés de la ville de Bangui mais la couverture vaccinale y est faible. Les raisons sont multiples comme le montrent les résultats de l enquête menée du 24 au 31 Août Caractéristiques sociodémographiques des mères La majorité des mères ont un âge compris dans l intervalle de 19 à 35 ans soit 90 % pour les mères d enfants de 12 à 23 mois et 79,4 % pour les mères d enfants de 0 à 11 mois, avec des extrêmes inférieurs à 15 ans et supérieurs à 42 ans. Notre résultat est similaire avec celui de Docteur KONE FATOUMATA dans le district sanitaire d Adzopé en Côte d Ivoire, qui a trouvé la moyenne d age des mères à 23 ans, age minimum à 14 ans et maximum à 42 ans [7]. L âge des mères ne semble donc pas influencer sur les raisons de faible couverture vaccinale dans notre district sanitaire. Par ailleurs, plus de la moitié des mères interrogées ont un niveau d instruction secondaire (49,8%) et supérieur (13,8%) ; de manière globale, elles sont capables d appréhender facilement les conseils ou les informations données sur la vaccination. Le niveau d instruction des mères a donc un rôle positif sur leur statut vaccinal et celui de leurs enfants. 5.2 Statut vaccinal des enfants et des mères 32 % des enfants inclus dans l étude ont fini leur série de vaccination et 23 % seulement.des mères interrogées ont été complètement vaccinées contre le tétanos. Ces résultats sont légèrement supérieurs aux statistiques de la Circonscription sanitaire qui montrent les couvertures en VAR de 25,45% et de 19,92 en VAT2+ [12]. Nous pensons que l écart entre les données est le fait que dans notre étude, pour déterminer le statut vaccinal des enfants et des mères, nous avons tenu compte des déclarations des mères sans le carnet de vaccination dans la plupart des cas et les mères illettrées ne font pas nécessairement la différence entre le PEV de routine et les journées nationales de vaccination. 10% des enfants de 12 à 23 mois issus de mères non instruites et 23,3 % des mères non scolarisées n ont jamais été vaccinées ; par contre, les mères instruites (niveau supérieur) et leurs enfants sont vaccinés complètement dans des proportions respectives de 73,3 % et 71,4%. Le degré de scolarisation de la mère influence grandement la couverture vaccinale, ainsi 24 fois plus d enfants de mères scolarisées ont bénéficié d une couverture complète [13]. On peut penser alors que le faible niveau d instruction est un facteur de faible couverture vaccinale dans le 4 e arrondissement. 5.3 Raisons de non vaccination 50 % des mères d enfants de 12 à 23 mois et 66,6 % des mères de 0 à 11 mois ont évoqué le manque des moyens financiers pour ne jamais vacciner leurs enfants ou ne jamais se faire vacciner. Cette raison est relevée dans d autres études, les mères n ont pas les moyens pour payer le ticket de transport pour se rendre dans les centres vaccinateurs [14] ou d aller aux consultations prénatales ; en effet, 13,06% seulement des femmes ont eu à se faire consulter quatre fois pendant leur grossesse dans la Région sanitaire n 7 de Bangui [12]. Le ma nque d argent évoqué par les mères est lié à leurs conditions économiques ; 37,2 % des mères d enfants de 12 à 23 moins et 35,2% des mères d enfants de 0 à 11 mois sont des ménagères. Le centre éloigné et le manque de temps ont été évoqués par les mères comme les raisons d abandon de la vaccination. La non fonctionnalité des centres PEV est un handicap qui contribue à la faible couverture vaccinale ; 24,3% des cibles se font vacciner dans des centres proches en dehors de la 4 e circonscription sanitaire ; ces cibles, dans la plupart des cas, habitent à la périphérie des centres PEV non fonctionnels. 5.4 Qualité des prestations 30,9% des mères d enfants de 12 à 23 mois interrogées ont conduit leurs enfants au centre de vaccination et sont rentrées sans pouvoir les vacciner ; cela décourage les mères à venir régulièrement au rendez vous. Cet aspect de problème est même méconnu par les agents. Les raisons énumérées par les mères sont les ruptures de vaccins (60%), l absence de l agent vaccinateur (13%) et le mauvais accueil à 21%. Les ruptures en vaccins sont dues dans la plupart de cas à une mauvaise estimation des besoins en vaccins par les agents vaccinateurs Les éléments mis en exergue pour le mauvais accueil étaient le manque de considération de la part des agents à leur égard, le manque d écoute attentive, le rackettage et les violences verbales dont elles sont parfois victimes Les mêmes constats ont été faits par M. Yves Armand MONGBO au Bénin en 2003 en ce qui concerne la qualité des prestations [8]. xxviii xxix

16 5.5 Niveau de connaissance et perception de la vaccination par les mères Plus de la moitié des mères dans les deux groupes ont une bonne connaissance des maladies cibles du PEV et sont favorables à la vaccination. Plus de la moitié d entre elles 54,3 % des mères d enfants de 12 à 23 mois et 68,2 % mères d enfants de 0 à 11 mois ont une bonne maîtrise du calendrier vaccinal contre 45,6 des mères d enfants de 12 à 23 mois et 31,8 % de mères d enfants de 0 à 11 mois ne connaissant pas le calendrier vaccinal. Ces résultats corroborent celui de Yves Armand MONGBO (au Bénin dans l arrondissement de Tchaourou en 2003 qui a trouvé que seul 52,5 % des mères connaissent le nombre de séances de vaccination requis pour q un enfant soit complètement vacciné [8] Docteur IPO Jérémie en 2003 a trouvé que dans le district sanitaire d Adiaké en Côte d Ivoire, 86,6 % des mères interrogées avaient un bon niveau de connaissance en matière de vaccination [09]. L ignorance du calendrier vaccinal est un handicap important ; nous pensons que lors des consultations prénatales, cet aspect n est pas suffisamment développé par les agents. 5.6 AU NIVEAU DES PRESTATAIRES Cette absence de formation peut constituer un frein à l augmentation de la couverture vaccinale Motivation des agents de santé Si la motivation est connue comme force interne qui pousse l individu à atteindre un objectif, elle demeure un pallier important pour la réalisation de toute œuvre humaine. Et dès qu elle manque, tout succès devient difficile [8]. Seulement un seul agent sur cinq agents enquêtés, a déclaré être motivé. En effet, l insuffisance de la supervision formative, la rupture fréquente du stock de vaccins, l irrégularité du paiement des salaires sont d autant de facteurs qui démotivent les agents de santé. Des suggestions formulées par les vaccinateurs telles que l accord d une prime aux vaccinateurs, formation des agents sur le PEV, des lettres de félicitation à un agent, le renforcement de l effectif du personnel et du matériel de vaccination devront être envisagées dans le seul souci d améliorer les prestations. Mobilisation sociale Le nombre d I E C en faveur de PEV réalisé par chaque centre est de 4 séances par mois. Nous pensons que c est insuffisant car les bénéficiaires de services n y assistent pas tous si le rendez vous ne coïncide pas au jour de sensibilisation et que les visites à domicile ne se font pas. Il faut également noter que les agents ne sont pas formés en matière de sensibilisation ou la mobilisation sociale. Cette absence de formation constitue un handicap pour convaincre la population de participer aux activités du PEV. Formation des agents Seuls 40 % des agents ont reçu une formation formelle ; ces derniers ont été formés dans les domaines suivants : - gestion des vaccins et matériels d injection ; - entretien de la chaîne de froid ; - Sécurité des injections et manifestations indésirables post immunisation ; - Monitorage des activités. Docteur IPO Jérémie en 2003 a trouvé que dans le district sanitaire d Adiaké en Côte d Ivoire 40 % des agents vaccinateur n ont pas été formés Cette absence de formation peut constituer un frein à l augmentation de la couverture vaccinale Connaissance des agents en matière de vaccination Tous les agents ont une maîtrise du calendrier vaccinal appliqué au pays ce qui témoigne de formation formelle ou informelle reçue. Il est apparu que les bonnes réponses ont été données dans 60% et 100% respectivement pour les définitions suivantes : enfant complètement et correctement vacciné, et d abandon. Seulement 20 % des agents savent définir une occasion manquée. Par ailleurs, il a été constaté que le personnel de santé chargé de la vaccination ne donne pas d informations utiles aux mères quant à la poursuite de la vaccination, au nombre de doses à administrer aussi bien chez l enfant que chez la mère pour être bien protégé. Le personnel juge ces informations souvent inutiles. Dans le cas de notre étude, 60% des agents pour convaincre les mères de revenir leurs expliquent que les vaccins protègent les enfants et qu il faut le faire et qu une seule dose ne suffit pas et qu il faut respecter son rendez pour recevoir toutes les doses. Notre résultat est similaire avec celui du Docteur IPO Jérémie en 2003, qui a trouvé dans le district sanitaire d Adiaké en Côte d Ivoire en ce qui concerne les définitions, les taux respectifs de 63,3 % d un enfant complètement vacciné, et 93,3 % pour un abandon. Par contre pour le même auteur son résultat en ce qui concerne la définition d une occasion manquée est de 60 % contre 20 % dans notre étude. Organisation des services de vaccination La plupart des agents interrogés ont connu un arrêt d activités pour des raisons syndicales ; une seule supervision réalisée pendant l année (insuffisance de ressource financière), la rupture du stock de certains antigènes, l arrêt d activités sont d autant de facteurs qui contribuent à la faible couverture vaccinale. Pour augmenter les couvertures vaccinales, tous les agents ont déclaré avoir sensibiliser les mères. Ces actions ne suffisent pas pour relever le nombre de cibles vaccinées. Il faut associer d autres stratégies telles que la vaccination permanente en stratégie fixe, la visite à domicile pour la recherche des perdus de vue et les stratégies avancées pour rattraper un plus grand nombre d enfants manqués xxx xxxi

17 VI - CONCLUSION Notre étude qui est réalisée auprès de 210 mères d enfants âgés de 0 à 11 mois, de 210 mères d enfants âgés de 12 à 23 mois et les agents vaccinateurs des centres PEV fonctionnels en 2008, avait pour objectif général d étudier les causes de faibles couvertures vaccinales dans la Circonscription Sanitaire du quatrième arrondissement de Bangui. Elle a relevé des imperfections qui ont affecté le niveau de perception et de connaissance des mères en matière de vaccination ; l accessibilité géographique et financière ; et la qualité de l offre des services de vaccination. La motivation des agents vaccinateurs durant cette période a été également appréciée. Les principaux résultats obtenus nous ont permis de répertorier comme causes de faible couverture : - Les ruptures du stock en vaccins ; - Le mauvais accueil réservé aux mères dans les centres de vaccination et la longue file d attente - L éloignement des centres de vaccination - La défaillance dans le suivi des enfants vaccinés - La faible mobilisation de la communauté ayant comme conséquence la non appropriation du PEV par celle-ci - La peur des MAPI qui entraînent des charges supplémentaires pour la famille - Les occasions manquées - La négligence des mères et leurs activités professionnelles - L insuffisance de formation des agents et de supervision des activités - Le manque de motivation des agents dû l irrégularité du paiement des salaires Certes des grandes avancées ont été obtenues durant l année 2009, notamment la mise en place d un système de motivation des agents vaccinateurs et la recherche des perdus de vue. Cependant, il est important de se préoccuper de l amélioration de la qualité des services de vaccination par le renforcement de la formation des agents en gestion du programme, l augmentation du nombre de stratégies avancées en attendant la création d autres centres de vaccination dans les quartiers lointains, le renforcement des activités de communication pour un changement de comportement, la réalisation de supervisions régulières de qualité et l organisation des réunions de coordination du programme. RECOMMANDATIONS Au Ministère de la Santé Publique, de la Population et de la lutte contre le SIDA Organiser périodiquement la formation ou le recyclage des agents de centres PEV ; Créer d autres centres PEV dans le 4 e arrondissement. A l endroit de la Direction du Programme Elargi de Vaccination Assurer en permanence la fourniture de vaccins et consommable de vaccination à la circonscription sanitaire ; Organiser des émissions de sensibilisation sur la vaccination à la radio ; Doter le district de matériels de mobilisation pour les causeries notamment les boîtes à images. A la Circonscription sanitaire du 4 e Arrondissement Superviser les centres de vaccination une fois par mois ; Former ou recycler les agents sur la gestion des vaccins Sensibiliser les agents pour la réduction des occasions manquées de vaccination et pour un bon accueil ; Créer des cellules de communication dans tous les centres de vaccination ; Organiser une fois par trimestre la réunion de coordination PEV pour l évaluation des résultats obtenus. Aux centres vaccinateurs Réaliser au moins une sortie par semaine en stratégie avancée pour atteindre un nombre important d enfants habitant dans les quartiers loin des centres PEV ; Instituer un système de repérage et de recherche des perdus de vue en impliquant les relais communautaires ; Donner aux mères les informations générales sur la vaccination notamment le nombre de séance de vaccination d un enfant avant son premier anniversaire et pour une femme enceinte, les effets secondaires possibles des vaccins et le respect du calendrier vaccinal ; Vacciner tous les jours ouvrables en stratégie fixe ; Elaborer et respecter le planning de causerie sur la vaccination ; Mettre en place un mécanisme durable de motivation des agents. Aux leaders de la communauté urbaine du 4 è arrondissement Sensibiliser la population sur la vaccination ; Participer aux réunions de coordination PEV de la circonscription. xxxii xxxiii

18 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1- WHO/HDE/HID/02. SANTE ET DEVELOPPEMNT DURABLE. Principale tendance en matière de santé ; 02 : page 8. 2 UNICEF-OMS-FUNUAP/RAP. ELIMINATION DU TETANOS MATERNEL ET NEONATAL/UNICEF-OMS-FUNAP. Nov ANNEXE 1 ANNEXES 3 - FOEGE, W. Le pouvoir de la vaccination. UNICEF, Ministère du plan et de la Coopération Internationale. Recensement Général de la Population et de l Habitat, CIRCONSCRIPTION SANITAIRE DU 4 e ARRONDISSEMENT ************ REPUBLIQUE CENTRAFRICAINE Unité Dignité Travail ************ 5 - MINSTERE DE LA SANTE PUBLIQUE ET DE LA POPULATION. Plan pluriannuel complet du PEV en RCA 2008 à DIRPEV, Bangui Odusanya OO., Alufohai JE, Meurice PP, Clemens R, Ahonkhai VI. Short term evaluation of a rural immunization program in Nigeria. JNat Med Assoc Feb. 7- KONE FATOUMATA. Etudes des raisons de la faible couverture vaccinale en DTC3 et VAT 2 dans le district d Adzope Côte d Ivoire en Mémoire du DIU «Organisation et Management des Systèmes publics de Prévention Vaccinale», Université Cocody et Paris Dauphine, Yves Armand MONGBO. Les facteurs influençant la forte déperdition entre les vaccinations DTC1 DTC3 chez les enfants de moins d un an dans l Arrondissement de Tchaourou au BENIN en Mémoire du DIU «Organisation et Management des Systèmes publics de Prévention Vaccinale», Université Cocody et Paris Dauphine, IPO Jérémie. Etude de faible couverture au DTC 3 dans le district sanitaire d Adiadé. Côte d Ivoire en Mémoire du DIU «Organisation et Management des Systèmes publics de Prévention Vaccinale», Université Cocody et Paris Dauphine, OMS, les politiques sectorielles le Programme Elargi de Vaccination (PEV). URL : //www.who.immunization.../fr/undex.html 11- OMS PEV. Formation des cadres moyens, Enquête sur la couverture vaccinale du PEV. WHO/EPI/MLM. 1999, MINISTERE DE SANTE PUBLIQUE, Bulletin d information sanitaire de la Région Sanitaire n 7 : 2008, Juin 2009, p Abdel Karim KOUMARE et coll. PROFIL DE LA VACCINATION AU MALI. Analyse des iniquités des couvertures vaccinales. Septembre PH. Screenland, AMR Chowdhury et P. Ramos Jimenez. SERVICE DE VACCINATION EN AFRIQUE ET EN ASIE: qualités des prestations et demande du public URL : // QUESTIONNAIRE AUX MERES D ENFANTS DE 0 A 11 MOIS N de grappe : N dans la grappe :... Quartier : Date de l enquête :... IDENTIFICATION Q.1 Age de la mère: De ans / / ans / / ans / / plus de 35 ans / / Ou age : Q.2 Niveau d instruction de la mère : Aucun /_/ Primaire /_/ Secondaire /_/ Supérieur /_/ Q.3 Profession de la mère : Elève /_/ Etudiante /_/ Fonctionnaire/_/ Cultivatrice /_/ Ménagère/_/ Commerçante /_/ Artisane /_/ Autres /_/ Q. 4 Situation matrimoniale : Célibataire /_/ Vit en couple /_/ Veuve /_/ Divorcé /_/ Mariée /_/ Q.5 Statut vaccinal de la femme: Complètement vacciné /_/ Incomplètement vacciné /_/ Jamais vacciné /_/ Si possible confirmer le statut vaccinal par le carnet de vaccination ou les sites des injections Q.6 Si jamais vacciner, quels en sont les raisons? Si jamais vacciner, passer à la question 26 Nom de l enquêteur :. QUALITE DES PRESTATIONS DE VACCINATION Q.7 Où allez vous pour se faire vacciner? Centre de la Circonscription sanitaire /_/ Ailleurs /_/ Si vacciner dans la circonscription sanitaire du 4 e arrondissement, passez à la question 9 Q.8 Si vacciner ailleurs, quels en sont les raisons?.. Q.9 Comment trouvez vous l accueil qui vous ont réservé les agents vaccinateurs? Bon / acceptable /_/ Mauvais /_/ NSP Justifiez votre réponse :. Q.10 Combien de temps passez- vous au centre de vaccination avant que vous ne soyez vacciné? < 1 h /_/ 1 2 h /_/ 2 3 h /_/ 3 4 h /_/ > 4 h /_/ NSP /_/ Q.11 Comment vous appréciez le temps d attente au service de vaccination? Normal/acceptable /_/ long /_/ autres /_/ à préciser :. xxxiv xxxv

19 Q.12 Quand vous allez se faire vacciner, est ce que les agents vaccinateurs vous disent contre quelle maladie ils vous vaccinent? Oui /_/ Non /_/ Parfois /_/ NSP /_/ Q.13 Est-ce que lors de séance de vaccination, les agents vaccinateurs vous parlent des réactions indésirables que peuvent parfois donner ce vaccin chez vous? Oui /_/ Non /_/ Parfois /_/ NSP /_/ Si non, passer à la question 14 Q.14 Si oui, vous disent- ils ce qu il faut faire en cas de ces réactions. Oui /_/ Non /_/ Parfois /_/ NSP /_/ Autres /_/ Q.15 Est-ce que les agents vaccinateurs vous expliquent quand il faut revenir pour la suite de vaccination? Oui /_/ Non /_/ Parfois /_/ NSP /_/ Autres /_/ Q.16 Comprenez- vous toujours les explications données par les agents vaccinateurs? Oui /_/ Non /_/ Pas toujours /_/ Autres /_/ à préciser :. Q.17 Est-ce que les jours de vaccination du centre vous conviennent? Oui /_/ Non /_/ Pas toujours /_/ Autres/_/ à préciser :. Si oui passer à la question suivante 19 Q.18 Si non quel jour proposerez vous... Q. 19 Est-ce que les heures de vaccination au centre vous conviennent? Oui /_/ Non /_/ Pas toujours /_/ Autres /_/ à précise :. Q. 20 Si non quelles sont les heures que vous proposerez?. Q. 21 Vous est- il arrivé d aller au centre pour la vaccination et de rentrer chez vous sans pouvoir se faire vacciner? Oui /_/ Non /_/ Parfois /_/ Autres /_/à préciser : Si non passer à la question 23 Q. 22 Si oui, quelles sont les raisons? Pas de vaccins /_/ Vaccinateur absent /_/ Mauvais accueil /_/ NSP /_/ Autres /_/ CONNAISSANCE DES MERES EN MATIERE DE VACCINATION Q.23 Quelle est la maladie contre laquelle la femme doit être vaccinée au cours de la grossesse? Tétanos / / Autres maladies / / NSP / / Q.24. Pour qu une femme enceinte soit protégée contre le tétanos, quel est le nombre minimum de fois où elle doit se présenter à la vaccination avant l accouchement? ACCESSIBILITE GEOGRAPHIQUE Q.29 Comment vous trouvez la distance qui sépare votre domicile du centre où vous allez se faire vacciner habituellement? Longue /_/ Pas longue /_/ Acceptable/_/ Autres /_/ à préciser ;.. Q.30 Est-ce que la distance constitue pour vous un problème pour se rendre au centre de vaccination? Oui /_/ Non /_/ Parfois /_/ Autres/_/ à préciser :.. Q.31 Combien vous dépensez en moyenne chaque fois que vous allez se faire vacciner? Rien /_/ < 200 FCFA /_/ FCFA /_/ FCFA /_/ > 1000 CFA /_/ Q.35 Est-ce que cela est supportable pour vous? Oui / / Non / / Q. 32 Selon vous, quelles sont les raisons qui font que vous manquez certaines séances de vaccination? Manque de temps /_/ Contraintes de ménage /_/ Par manque de moyens de transport /_/ A peur des injections /_/ Je ne suis pas avertie/_/ Mauvais accueil /_/ Fil d attente trop long /_/ Souvent l agent n est pas là /_/ Ignore la nécessité de vaccination /_/ Lieu trop éloigné /_/ Problème familial /_/ NSP /_/ Q.33 Comment avez-vous été informé de la vaccination? (Plusieurs réponses possibles) Centre médico-social / / Affiches / / Autorités administratives / / Banderoles / / Radio / / Eglise/Mosquée / / Presse écrite / / Chefs traditionnels / / Télévision / / CVD/COGES / / Marché/voisines / / Volontaire Croix Rouge / / Mari / / Enseignants/Ecole / / Enfants / / Ne sait pas / / Q. 34 Que suggérez- vous pour pouvoir se faire vacciner régulièrement? Q.35 Que suggérez- vous pour encourager (motiver) les agents vaccinateurs? Une fois /_/ Deux fois /_/ Trois fois /_/ Quatre fois /_/ Cinq fois /_/ Autres / / Ne sait pas /_/ Q.25 Pensez- vous que le tétanos peut être prévenu par la médecine traditionnelle? Oui /_/ Non /_/ Q.26 La vaccination peut-elle être nuisible à l état de santé de votre enfant? Oui / / Non / / NSP / / Si oui comment : Q. 27 Selon vous, quels sont les avantages de la vaccination? La vaccination protège l enfant /_/ Elle est une bonne chose /_/ elle est gratuite /_/ On ne tombe plus malade ou le fait moins /_/ NSP /_/ Autres /_/ à préciser Q.28 Qu est ce qui limite la vaccination chez vous? Le fait de piquer /_/ ses coûts indirects /_/ les rumeurs /_/ le fait d introduire dans l organisme une substance étrangère /_/ ses effets secondaires /_/ Le temps d attente /_/ autres /_/ à préciser : xxxvi xxxvii

20 ANNEXE 2 CIRCONSCRIPTION SANITAIRE DU QUATRIEME ARRONDISSEMENT *************** REPUBLIQUE CENTRAFRICAINE Unité Dignité Travail ************ QUESTIONNAIRE AUX MERES D ENFANTS DE 12 A 23 MOIS N de grappe : N dans la grappe :... Quartier : Date de l enquête :... IDENTIFICATION Personne interrogée : Père / / Mère / / Autre / / Q.1 Age de la mère: ans / / ans / / ans / / plus de 35 ans / / Ou âge : Q.2 Niveau d instruction de la mère : Aucun /_/ Primaire /_/ Secondaire /_/ Supérieur /_/ Q.3 Profession de la mère : Elève /_/ Etudiante /_/ Fonctionnaire/_/ Cultivatrice /_/ Ménagère/_/ Commerçante /_/ Artisane /_/ Autres /_/ Q.4 Situation matrimoniale : Célibataire /_/ Vit en couple /_/ Veuve /_/ Divorcé /_/ Mariée /_/ Q.5 Statut vaccinal de l enfant : Complètement vacciné /_/ Incomplètement vacciné /_/ Jamais vacciné /_/ Si possible confirmer le statut vaccinal par le carnet de vaccination ou les sites des injections Q.6 Si jamais vacciner ; quels sont les raisons? Si jamais vacciner, passez à la question 29 Nom de l enquêteur :. QUALITE DES PRESTATIONS DE VACCINATION Q.7 Où faites- vous vacciner votre enfant? Centre de la Circonscription sanitaire n 4 / / Ailleur s / / Si vacciner dans la circonscription sanitaire du 4 e arrondissement, passez à la question 8 Q.8 Si vacciner ailleurs, quelles sont les raisons?.. Puis passer à la question 30 Q.9 Comment trouve- vous l accueil qui vous ont réservé les agents vaccinateurs? Bon / acceptable / / Mauvais / / NSP / / Justifiez votre réponse :. Q.10 Combien de temps passez- vous au centre de vaccination avant que votre enfant ne soit vacciné? < 1 h / / 1 2 h / / 2 3 h, / / 3 4 h / / > 4 h / / NSP / / Q.11 Comment vous appréciez le temps d attente au service de vaccination? Normal/acceptable /_/ Long /_/ Autres /_/ à préciser :. Q.12 Quand vous allez vacciner votre enfant, est ce que les agents vaccinateurs vous disent contre quelles maladies ils vaccinent l enfant? Oui /_/ Non /_/ Parfois /_/ NSP /_/ Si non, passer à la question 14 Q.14 Si oui, vous disent-ils ce qu il faut faire en cas de ces réactions? Oui /_/ Non /_/ Parfois /_/ NSP /_/ Autres /_/ à préciser : Q.15 Est-ce que les agents vaccinateurs vous expliquent quand il faut ramener votre enfant pour la suite de vaccination? Oui /_/ Non /_/ Parfois /_/ NSP /_/ Autres /_/ à préciser : Q.16 Comprenez vous toujours les explications données par les agents vaccinateurs? Oui /_/ Non /_/ Pas toujours /_/ Autres /_/ à préciser :. Q.17 Est-ce que les jours de vaccination du centre vous conviennent? Oui /_/ Non /_/ Pas toujours /_/ Autres /_/ à préciser : Si oui, passer à la question suivante 19 Q.18 Si non, quel jour proposerez vous... Q.19 Est-ce que les heures de vaccination au centre vous conviennent? Oui /_/ Non /_/ Pas toujours /_/ Autres /_/ à préciser : Q. 20 Si non, quelles sont les heures que vous proposerez?. Q. 21 Vous est il arrivé d amener votre enfant au centre pour la vaccination et de renter chez vous sans pouvoir le vacciner? Oui /_/ Non /_/ Parfois /_/ Rare /_/ Pas encore /_/ Autre à préciser /_/ Si non passer à la question 23 Q. 22 Si oui, pour quelles raisons? Pas de vaccins /_/ Vaccinateur absent /_/ Mauvais accueil /_/ NSP /_/ Autres /_/ Période de grève / / CONNAISSANCE DES MERES EN MATIERE DE VACCINATION Q. 23 Quelles sont les maladies contre lesquelles l enfant doit être vacciné avant l âge d un an? Tuberculose / / Diphtérie / / Tétanos / / Coqueluche / / Poliomyélite / / Rougeole / / Hépatite B / / Méningite/ / Fièvre jaune/ / NSP / / Q.24 Pensez- vous que ces maladies peuvent être traitées par la médecine traditionnelle? Oui / / Non / / NSP / / Q.25 Selon vous pour qu un enfant soit complètement vacciné contre toutes ces maladies combien de fois doit- on l emmener à la vaccination avant l âge d un an? 1fois /_/ 2 fois /_/ 3 fois /_/ 4 fois /_/ 5 fois /_/ 6fois et plus /_/ NSP /_/ Q.26 Selon vous, à quel âge l enfant reçoit son premier vaccin? A la naissance /_/ Autres réponses /_/ NSP /_/ Q.27 Selon vous à quel âge, l enfant doit il recevoir son dernier vaccin? Entre 9 et 11 mois /_/ Autres réponses /_/ NSP /_/ Q.28 Selon vous à quel âge, l enfant doit recevoir? BCG et Polio 0 : A la naissance /_/ Autres réponse /_/ Pentavalent 1 et polio 1 : 45 jours après la naissance /_/ Autre réponse /_/ Pentavalent 2 et Polio 2 : 4 semaines après Pentavalent 2 /_/ Autre réponse /_/ Pentavalent 3 et Polio 3 : 4 semaines après pentavalent 2 /_/ Autre réponse /_/ VAR : A 9 mois (9 11mois) /_/ Autre réponse /_/ VAA : A 9 mois (9 11mois) /_/ Autre réponse /_/ Q.29 La vaccination peut-elle être nuisible à l état de santé de votre enfant? Oui / / Non / / NSP / / Si oui comment Q.30 Selon vous quels sont les avantages de la vaccination? La vaccination protège l enfant /_/ Elle est une bonne chose /_/ Elle est gratuite /_/ Les enfants ne tombent plus malade ou le font moins /_/ NSP /_/ Autres /_/ à préciser :.. Q.31 Qu est ce qui limite la vaccination chez vous? Le fait de piquer les enfants /_/ Ses coûts indirects /_/ Les rumeurs /_/ Le fait d introduire dans l organisme de l enfant une substance étrangère /_/ Ses effets secondaires /_/ Le temps d attente /_/ Croyances/tabous /_/ Autres /_/ à préciser : Q.13 Est-ce que lors de séance de vaccination, les agents vaccinateurs vous parlent des réactions indésirables que peuvent parfois donner les vaccins chez les enfants? Oui /_/ Non /_/ Parfois /_/ NSP /_/ Autres /_/ à préciser :. xxxviii xxxix

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