Bulletin individuel d adhésion (remplir un bulletin par mandat)

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1 Bulletin individuel d adhésion (remplir un bulletin par mandat)... Dénomination : Option garantie décès avant la liquidation de la rente Non Oui je n opte pas pour la garantie décès. j opte pour la garantie décès (choix définitif), mes points acquis chaque année seront minorés de 10 %. En cas de décès, chaque bénéficiaire désigné ci-dessous pourra faire valoir, à compter de son 55ème anniversaire, ses droits à hauteur du taux de répartition indiqué. Liste des bénéficiaires (renseigner au moins un bénéficiaire) : N bénéficiaire Nom patronymique Prénom Nom d usage Date de naissance Taux de répartition (cadre réservé) Je déclare avoir reçu, pris connaissance et rester en possession de la notice d information du régime de retraite par rente des élus locaux FONPEL et avoir remis à ma collectivité le volet rose (Demande précompte) signé et daté. Je peux renoncer à mon adhésion au présent contrat pendant trente jours calendaires révolus à compter de la réception du certificat d adhésion. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception, envoyée à l adresse suivante : FONPEL, Gestion administrative, BP 90824, ANGERS CEDEX 9. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre inclus dans la notice d information. Exemplaire à retourner à : Sofaxis - FONPEL CS BOURGES CEDEX - Tél ATTENTION : ne pas omettre de signer la demande de précompte (3 e feuille) Informatique et Libertés. Des renseignements concernant l adhérent figurent pour certains d entre eux dans les fichiers informatiques à l usage de CNP Assurances. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 relative à l Informatique, aux Fichiers et aux Libertés modifiée, l adhérent peut en obtenir communication et rectification en adressant une demande écrite à : CNP Assurances, Correspondant Informatique et Libertés, 4 place Raoul Dautry PARIS CEDEX 15. CNP Assurances Siège social : 4, place Raoul Dautry PARIS Cedex 15 Tél : Groupe Caisse des Dépôts Société anonyme au capital de euros entièrement libéré RCS Paris Entreprise régie par le code des assurances

2 Bulletin individuel d adhésion (remplir un bulletin par mandat)... Dénomination : Option garantie décès avant la liquidation de la rente Non Oui je n opte pas pour la garantie décès. j opte pour la garantie décès (choix définitif), mes points acquis chaque année seront minorés de 10 %. En cas de décès, chaque bénéficiaire désigné ci-dessous pourra faire valoir, à compter de son 55ème anniversaire, ses droits à hauteur du taux de répartition indiqué. Liste des bénéficiaires (renseigner au moins un bénéficiaire) : N bénéficiaire Nom patronymique Prénom Nom d usage Date de naissance Taux de répartition (cadre réservé) Je déclare avoir reçu, pris connaissance et rester en possession de la notice d information du régime de retraite par rente des élus locaux FONPEL et avoir remis à ma collectivité le volet rose (Demande précompte) signé et daté. Je peux renoncer à mon adhésion au présent contrat pendant trente jours calendaires révolus à compter de la réception du certificat d adhésion. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception, envoyée à l adresse suivante : FONPEL, Gestion administrative, BP 90824, ANGERS CEDEX 9. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre inclus dans la notice d information. Exemplaire à conserver par l adhérent ATTENTION : ne pas omettre de signer la demande de précompte (3 e feuille) Informatique et Libertés. Des renseignements concernant l adhérent figurent pour certains d entre eux dans les fichiers informatiques à l usage de CNP Assurances. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 relative à l Informatique, aux Fichiers et aux Libertés modifiée, l adhérent peut en obtenir communication et rectification en adressant une demande écrite à : CNP Assurances, Correspondant Informatique et Libertés, 4 place Raoul Dautry PARIS CEDEX 15. CNP Assurances Siège social : 4, place Raoul Dautry PARIS Cedex 15 Tél : Groupe Caisse des Dépôts Société anonyme au capital de euros entièrement libéré RCS Paris Entreprise régie par le code des assurances

3 Demande de précompte... Dénomination : Je demande que soient retenues d office sur mes indemnités et versées au compte ouvert au nom de FONPEL dans les écritures de la Caisse des Dépôts les cotisations dont je suis redevable en qualité d adhérent. Si vous souhaitez une périodicité de versement des cotisations autre que semestrielle, veuillez nous contacter. Cette demande de prélèvement prend effet le premier jour de ce mois. Je m engage à déclarer au service administratif de la collectivité toute modification relative à ce précompte. Exemplaire à remettre au responsable administratif de la collectivité Service gestionnaire CDC : FONPEL, Gestion administrative BP ANGERS CEDEX 9 Téléphone : courriel : fonpel@caissedesdepots.fr

4 ANNEXE AU BULLETIN D'ADHESION FONPEL Afin de valider votre adhésion, nous vous remercions de vérifier que toutes les informations ci-dessous sont complétées avant de nous retourner votre bulletin d adhésion. Le bulletin d adhésion est composé de 3 feuillets : Le blanc, à nous retourner, Le bleu, à conserver par vos soins, Le rose, à remettre à la collectivité pour prise en compte des prélèvements de cotisations. Préciser le type de Mandat (Maire, Adjoint, Président ) Indiquer l adresse de l interlocuteur de la collectivité Cocher la case correspondante à votre choix Indiquer le taux de répartition. La somme doit être égale à 100 % Indiquer la date de début du rachat souhaité L adhésion prend effet le premier jour du mois de la signature du bulletin Mentionner «lu et approuvé» et signer Mise à jour février 2017

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