U ne fois de plus, la transplantation

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1 F. Saliba* Droits réservés ctualités sur la transplantation hépatique 57th Congress of the merican ssociation for the Study of Liver Diseases [1] (SLD) U ne fois de plus, la transplantation hépatique (TH) a occupé une place importante au sein du Congrès de l SLD. Une journée de formation médicale continue (Post- Graduate Course), riche en conférences de haut niveau avec des controverses, était consacrée aux grandes thématiques actuelles, reprenant des cas cliniques représentant les principales indications de la TH. La représentation médicale française, comme tous les ans, était importante. Nous résumons ci-dessous quelques communications qui nous ont paru intéressantes du point de vue clinique ou thérapeutique. PLCE DU FIROSCN DNS L ÉVLUTION DE L FIROSE PRÈS TH (D après C. Rigamonti et al., Milan, Italie, abstract 2 actualisé) L élastométrie, ayant fait ses preuves chez le patient non transplanté, commence à chercher sa place, comme technique non invasive, dans la surveillance du greffon, et particulièrement de la fibrose après transplantation hépatique. Le groupe de Milan a comparé, dans une étude prospective chez 15 patients transplantés, la biopsie hépatique à l élastométrie réalisée dans le même temps. La pathologie initiale était une hépatite virale C (n = 68), une hépatite virale (n = 15), une cirrhose biliaire primitive, une cholangite sclérosante primitive et d autres causes (n = 16) ; l élastométrie était techniquement impossible chez 6 patients. Les patients ont eu une biopsie et une élastométrie hépatique avec un délai médian de 32 mois (extrêmes mois). Les biopsies hépatiques n étaient retenues que pour des fragments > 1,5 cm. Le score d Ishak était utilisé pour l évaluation histologique de la fibrose. Le FibroScan était réalisé par deux opérateurs et nécessitait l obtention de dix mesures avec un taux de succès > 65 %. Le coefficient interobservateur était de,97. Soixante-neuf pour cent des patients avaient une fibrose significative de F à F2 (F : 12 patients, F1 : 39 patients et F2 : 25 patients), correspondant à une médiane de valeur d élasticité de 6, kpa. Seize patients (15 %) avaient un score de fibrose histologique de stade F3 et une médiane d élasticité de 8,6 kpa. Seize pour cent des patients avaient un score de fibrose histologique de stade 4 et une médiane d élasticité de 18,6 kpa (figure 1). Dans cette étude, l élasticité était significativement plus élevée Élasticité du foie (kpa) , kpa 69 % pour un même degré de fibrose chez les patients ayant une récidive virale C, probablement en raison de phénomènes nécrotico-inflammatoires. Les auteurs retrouvent une corrélation significative entre l élasticité et le stade histologique de fibrose (r =,71 ; p <,1). La précision de l élastométrie était très bonne, avec un score de fibrose F2 reconnu par une élasticité > 7,9 kpa. Une valeur-seuil d élasticité de 12 kpa semblait permettre de diagnostiquer les patients ayant une fibrose sévère ou une cirrhose. Les seuils discriminants des valeurs de l élasticité entre les différents stades de fibrose, notamment F1 à F3, sont très rapprochés, rendant nécessaires d autres études comparatives. Un suivi longitudinal des patients et de l évolution de la fibrose pourrait apporter des informations complémentaires sur la valeur du FibroScan chez le patient transplanté. Cependant, le FibroScan ne pourrait pas se substituer à la biopsie hépatique chez ces patients particuliers, qui ont souvent d autres lésions associées. 8,6 kpa 15 % 18,6 kpa 16 % [1] oston, octobre 26. * P-HP hôpital Paul-rousse, centre hépato-biliaire, Villejuif ; université Paris-Sud ; Inserm, unité 785, Villejuif Score de fibrose (Ishak) Figure 1. Corrélation entre la fibrose hépatique histologique évaluée selon le score d Ishak et l élasticité mesurée par le FibroScan. 12 Le Courrier de la Transplantation - Volume VII - n o 2 - avril-mai-juin 27

2 TRITEMENT PRÉEMPTIF DE L RÉCIDIVE VIRLE C PRÈS TH. EFFET HISTOLOGIQUE DE L RÉCIDIVE VIRLE C PRÈS TH (D après. Kuo et al., San Francisco, États-Unis, abstract 3 actualisé) Les avantages théoriques ou hypothétiques d un traitement préemptif de la récidive virale C après TH pourraient être : La charge virale C peu élevée durant la phase post-transplantation immédiate peut entraîner des réponses virologiques au traitement antiviral plus élevées. L absence de fibrose, ou du moins de fibrose à un stade avancé, implique un meilleur pronostic histologique posttraitement. Le traitement antiviral pourrait ralentir la progression de la fibrose, même chez les non-répondeurs. Cependant, un traitement antiviral précoce est très difficile à mettre en place en pratique, du fait de ses contreindications (anémie, thrombopénie, insuffisance rénale, risque de rejet aigu, complications chirurgicales ) et de sa tolérance médiocre, particulièrement à cette phase. L équipe de San Francisco rapporte une étude rétrospective portant sur l analyse d une cohorte antérieure de 44 patients transplantés pour une hépatite C et traités de façon préemptive entre la deuxième et la sixième semaine post-transplantation par de l IFNα-2b ou du PEG-IFNα-2b Probabilité de progression à F2 1,76,5,25 seul (n = 22), ou encore par de la ribavirine en association avec de l IFNα-2b ou du PEG-IFNα-2b (22 patients). La réponse virologique soutenue globale de cette cohorte était de 9 %. Quarante et un patients ont été retenus. Cette cohorte était comparée rétrospectivement au groupe de patients (n = 45) qui n ont pas été traités du tout ou l ont été plus tardivement (n = 26 ; 58 %), dont 18 patients (4 %) avant le stade F2 de fibrose. Le délai médian du traitement était de 5,2 mois (extrêmes 2-52,9 mois). Les résultats de cette analyse montrent que le délai médian pour développer une fibrose F > 2 est de 4,5 mois et 33,4 mois respectivement dans le groupe traité préemptivement et dans le groupe non traité (p = NS). Cependant, l analyse ajustée sur l utilisation par la suite de l IFN avant le stade F2 montre que le délai de développement d une fibrose supérieure ou égale au stade F2 était significativement plus court (p =,6) chez les patients traités de façon préemptive que dans le groupe comportant des patients non traités ou traités plus tardivement (figure 2). Dans l analyse multivariée, le traitement préemptif semble réduire de 52 % le risque de progression au stade F2 de la fibrose (RR =,48 ; IC 95 [,23-1,3]). Même si le message est intéressant, le traitement préemptif comporte des risques et n est applicable qu à un faible nombre de patients. Par ailleurs, cette étude comporte de nombreux biais méthodologiques et, dans l état actuel, le traitement préemptif ne peut pas être recommandé. Non préemptif Préemptif Test log-rank p =, Figure 2. Traitement préemptif de la récidive virale C après TH comparé à un groupe historique de traitement non préemptif : délai de progression histologique de la fibrose F2. Mois TRITEMENT DE L RÉCIDIVE VIRLE C PRÈS TH PR PEG-IFNα-2a + RIVIRINE. ÉTUDE TRNSPEG : NLYSE INTERMÉDIIRE À 18 MOIS (D après Y. Calmus et al., Paris, abstract 4 actualisé) L étude TRNSPEG est une étude randomisée, en double aveugle, multicentrique et française. Cent un patients transplantés ayant une récidive histologique virale C avec un score Metavir F > 1 entre un et cinq ans après la greffe ont été inclus. Ils ont été traités par PEG- IFNα-2a et ribavirine pendant 12 mois. À 12 mois, les patients étaient randomisés pour poursuivre un traitement complémentaire pendant 12 mois par ribavirine ou placebo. L objectif principal de l étude était la réponse virologique à 12 mois (fin de la bithérapie) et à 3 mois (6 mois après la fin du traitement d entretien). Les résultats de l analyse intermédiaire à 18 mois ont été présentés : 73,4 % des patients étaient de génotype 1 ; 91,1 % avaient un score histologique de fibrose F1 ou F2, 5,9 % étaient F3 et 2 % F4. Soixante-quinze pour cent des patients avaient un traitement immunosuppresseur par tacrolimus et 25 % un traitement par ciclosporine. À la fin de la première année de traitement par PEG-IFNα-2a et ribavirine, une réponse virologique (caractérisée par l absence de détection de l RN du VHC [< 5 UI/ml]) était observée chez 61 % des patients en intention de traiter (ITT) [62 sur 11] et chez 75 % de ceux en per-protocole (PP) [62 sur 83]. À 18 mois, soit après 6 mois de traitement d entretien par ribavirine ou placebo, la réponse virologique était maintenue chez respectivement 4 % (4 sur 1, ITT) et 51 % (39 sur 77, PP) des patients. La réponse virologique à 18 mois était de 34,6 % pour les génotypes 1 et 4 et de 75 % pour les génotypes 2 et 3 (figure 3, p. 1). La réponse virologique était significativement (p =,9) meilleure chez les patients présentant une créatininémie > 13 μmol/l (63,6 %) que chez ceux ayant une valeur de créatininémie < 13 μmol/l (32,9 %). Cela peut laisser à penser 13 Le Courrier de la Transplantation - Volume VII - n o 2 - avril-mai-juin 27

3 1 5 4 % Intention de traiter 51 % Per-protocole Intention de traiter modifiée (ITTm) ,6 % Génotype 1 ou 4 p =,2 75, % Génotype 2 ou 3 Figure 3. Traitement de la récidive virale C après TH par PEG-IFNα-2a + ribavirine. nalyse intermédiaire : réponse virologique à 18 mois globale et en fonction du génotype. que les patients ayant une insuffisance rénale auraient des concentrations sériques particulièrement plus élevées de ribavirine. Parallèlement, les taux de réponse virologique étaient significativement (p =,1) plus importants chez ceux ayant reçu de l EPO (figure 4). Les principaux effets indésirables, certains considérés comme graves par les investigateurs et nécessitant l arrêt du traitement antiviral, ont été observés chez 18 % des patients : essentiellement rejet aigu (2 patients), infection (4 patients), troubles hématologiques (7 patients), troubles psychiatriques (3 patients), insuffisance rénale aiguë (2 patients), infarctus du myocarde (un patient), diabète (un patient). Intention de traiter modifiée (ITTm) ,6 % p =,9 p =,1 5 32,9 % 3, % Créatinine < 13 μmol/l Créatinine > 13 μmol/l (ITTm) Des données expérimentales et des données cliniques humaines préliminaires suggéraient un effet antiviral bénéfique de la ciclosporine vis-à-vis du virus de l hépatite C. Ce mécanisme a été rapporté comme étant ciblé spécifiquement pour les virus du génotype 1 et non pour les génotypes 2 et 3. Les résultats rapportés dans cette étude, malgré le faible taux de patients recevant de la ciclosporine (25 %), confortent les données expérimentales. En effet, les patients de génotypes 1 et 4 avaient une meilleure réponse virologique à la bithérapie PEG-IFNα-2a + ribavirine quand ils étaient sous traitement immunosuppresseur à base de ciclosporine que quand ils étaient sous tacrolimus (52 % versus 28 % ; p =,3). Dans l analyse de régression logistique, seule la créatinine influençait significativement la réponse virologique soutenue ; l âge du receveur et du donneur, le génotype et l inhibiteur de calcineurine utilisés n étaient pas significatifs. Chez les patients transplantés hépatiques, après 12 mois de traitement par bithérapie, la poursuite d un traitement d entretien par ribavirine pendant 24 semaines ne semble pas apporter de bénéfice en termes de réponse virologique (39 % 1 Pas d EPO (n = 6) 55,8 % EPO (n = 4) Figure 4. Traitement de la récidive virale C après TH par PEG-IFNα-2a + ribavirine. nalyse intermédiaire : réponse virologique à 18 mois en fonction de la créatininémie et de la prise d érythropoïétine (EPO). versus 56 % avec le placebo ; p = NS). Néanmoins, il reste à évaluer le bénéfice histologique de la ribavirine chez les patients ayant une fibrose significative ( F1) ainsi que les facteurs prédictifs de réponse virologique soutenue, notamment aux semaines 4 et 12. RÉCIDIVE VIRLE C POST-TH : QUEL TRITEMENT IMMUNOSUPPRESSEUR? (D après C. Fasola et al., tlanta, États-Unis, abstract 576 actualisé) De nombreuses études dans la littérature ont rapporté une relation entre le type et la nature du traitement immunosuppresseur et la sévérité de la récidive virale C sur le greffon. L étude HCV3 est une étude prospective randomisée (1.1.2) multicentrique de 312 patients transplantés pour cirrhose VHC et qui a comparé trois stratégies thérapeutiques : groupe 1, bithérapie : tacrolimus + corticoïdes [Cs] (n = 8) ; groupe 2, trithérapie : mycophénolate mofétil [MMF] + tacrolimus + Cs (n = 79) ; groupe 3, sans Cs : MMF + tacrolimus + daclizumab (n = 153). L objectif de l étude est d évaluer l efficacité et la tolérance du MMF et d un régime sans corticoïdes dans le but de réduire le risque de rejet, la récidive virale C et les effets indésirables après transplantation hépatique. La dose de tacrolimus était de,8-,12 mg/kg/j, celle de MMF de 2-3 g/j, celle de daclizumab de 2 mg/kg à J et J3 et de 1 mg/kg à J8 ; les corticoïdes étaient < 1 mg/j à J3 et < 5 mg/j à J9. Les biopsies hépatiques étaient réalisées systématiquement à J, J9, J365 et J73. Les résultats intermédiaires à deux ans montrent qu il n y avait pas de différence entre les trois groupes en termes de survie du patient (82 %, 81 %, 87 %) et de survie du greffon (79 %, 8 %, 85 %). L absence de rejet aigu histologiquement prouvé était respectivement, dans les trois groupes, de 82 %, 88 % et 91 % (figure 5). L incidence de 14 Le Courrier de la Transplantation - Volume VII - n o 2 - avril-mai-juin 27

4 rejet aigu histologiquement prouvé était significativement plus faible (p <,5) dans le groupe 3 (pas de Cs) que dans le groupe 1 (bithérapie). La sévérité du rejet aigu, évaluée selon la classification de anff par les anatomopathologistes des centres participants, était, pour les formes classées comme sévères, respectivement de 11 %, 25 % et % (p = NS). L incidence de la récidive histologique (stade atts-ludwig > 2 à un an ou > 3 à tout moment) n était pas significativement différente dans les trois groupes. Même si l incidence de la fibrose de stade 3 ou 4 était numériquement plus faible dans le groupe sans corticoïdes, la différence entre les trois groupes (17 %, 18 % et 6 %) n était pas significative. On notait une faible incidence, non significative, d une progression agressive de la récidive (augmentation > un stade entre un an et 2 ans) dans les deux groupes comportant le MMF (groupe 1 : 33 %, groupe 2 : 6 %, groupe 3 : 9 %) [figure 5]. La charge virale C était comparable dans les trois groupes. Il n y avait pas de différence dans l incidence du diabète, du cancer, des infections, de l hypertension artérielle et de l hyperlipidémie entre les trois groupes. Les auteurs concluent que les résultats intermédiaires de l étude montrent que le régime sans corticoïdes associant daclizumab, MMF et tacrolimus était bien toléré et associé à une incidence significativement plus faible de rejet. La récidive virale C dans l état actuel de l avancement de l étude semble être comparable, avec une tendance en faveur du groupe sans corticoïdes. bsence de rejet à 2 ans % % p =,29 88 % 91 % ithérapie Trithérapie Pas de Cs Cs : corticoïdes CRCINOME HÉPTOCELLULIRE (CHC) : PEUT-ON ÉLRGIR LES CRITÈRES DE MILN UX CRITÈRES DE L UCSF, POUR OU CONTRE? (D après F. Yao et al., San Francisco, États-Unis, abstract 9 actualisé, et M. Jatoi et al., Michigan, États-Unis, abstract 587 actualisé) Les critères de Milan sont devenus les critères reconnus et admis par la majorité des centres de transplantation : un nodule de diamètre 5 cm ou 3 nodules de diamètre 3 cm. Plus récemment, en 21, l équipe de San Francisco a proposé les critères de l UCSF (University of California San Francisco), qui vont au-delà des critères de Milan : un nodule de diamètre 6,5 cm, ou 3 nodules de diamètre 4,5 cm chacun, avec un diamètre total des nodules 8 cm, et classés comme suit : T1 : un nodule 1,9 cm ; T2 : un nodule de 2-5 cm ou 2-3 nodules 3 cm ; T3 : un nodule > 5 cm ou 2-3 nodules, dont au moins un nodule > 3 cm ; T3 : un nodule de 5-6,5 cm ou 3 nodules 4,5 cm chacun (somme < 8 cm). Ces critères, qui ne sont pas encore admis par toutes les équipes, particulièrement en raison de la pénurie des greffons, nécessitent d être validés. Le but de cette étude prospective est d évaluer les résultats de la transplantation hépatique pour CHC en élargissant les critères de Milan, notamment pour le groupe T3. Cent trente-huit patients transplantés pour CHC ont été étudiés : 16 avaient les critères de Milan et 32 étaient hors Sévérité de la récidive histologique du VHC à 2 ans % ithérapie Trithérapie Pas de Cs Stade p = NS Stade 1 ou Stade 3 ou 4 Figure 5. Étude HCV3. Résultats à 2 ans : type d immunosuppression et absence de rejet et sévérité histologique (atts-ludwig) de la récidive virale VHC. critères de Milan, mais dans les critères (T3) de l UCSF. Le suivi médian était de 24 mois (1-64 mois). L étude montre, en tenant compte de l imagerie (scanner ou IRM) réalisée dans les trois mois qui précèdent la transplantation, l absence de différence en termes de probabilité de survie sans récidive à 5 ans respectivement entre les patients transplantés pour CHC selon les critères de Milan et les 32 autres patients hors critères de Milan, mais qui sont dans les critères de l UCSF (9 % et 93 %). En tenant compte de l examen anatomopathologique du foie natif en post-greffe, la probabilité de survie à 5 ans sans récidive des 22 patients qui avaient un CHC au stade > T3 (61 %) était significativement inférieure (p <,1) à celle des 116 autres patients qui restaient dans les critères de l UCSF (97 %). Dans l analyse univariée, les facteurs significativement prédictifs de la récidive du CHC étaient une histologie de stade > T3 (hors critères UCSF), une invasion vasculaire, et un taux d FP > 5 ou > 1 ng/ml. Une analyse rétrospective du registre américain UNOS avait pour but d évaluer les résultats de la transplantation hépatique pour carcinome hépatocellulaire (CHC) en tenant compte des critères démographiques, biologiques, cliniques et des caractéristiques tumorales obtenus au moment de l inscription sur la liste d attente. Selon les données présentées lors du congrès, patients étaient inscrits sur la liste d attente de greffe pour CHC entre janvier 1998 et décembre 25. La survie globale des patients à 3 ans et 5 ans, à partir du moment de leur inscription sur la liste d attente, était respectivement de 62 % et 48 %. La survie des patients transplantés était significativement supérieure à celle des patients non transplantés (figure 6, p. 12). La transplantation réduisait de 76 % le risque de décès à 5 ans (HR =,24 ; IC 95 : [,21-,27]). u total, 17 % des patients atteints de CHC sont décédés ou sortis de la liste d attente du fait de la progression de leur tumeur. Toujours en analysant la survie 15 Le Courrier de la Transplantation - Volume VII - n o 2 - avril-mai-juin 27

5 Probabilité de survie (%) p <,1 62 % TH Non TH Mois Probabilité de survie (%) % Milan + p <,1 Milan mais UCSF Mois Figure 6. Étude rétrospective du registre UNOS : patients inscrits sur liste pour CHC. Survie à 5 ans en intention de traiter à partir du moment de l inscription sur liste d attente transplantés versus non transplantés et dans ou hors les critères de Milan, mais dans les critères T3 de l UCSF. des patients au moment de leur inscription sur la liste d attente, la survie à 5 ans des sujets qui étaient dans les critères de Milan était de 61 %, significativement supérieure à ceux qui étaient hors critères de Milan mais étaient dans les critères de l UCSF 16 %. Ces résultats, concluent les auteurs, ne soutiennent pas l expansion des critères de transplantation pour CHC. TRNSPLNTTION HÉPTIQUE : COMPRISON DONNEUR CDVÉRIQUE (DC) VERSUS DONNEUR VIVNT (DV) (D après S.. Shah et al., Toronto, Canada, abstract 1 actualisé) Il s agit d une étude rétrospective évaluant les résultats de la transplantation hépatique, à partir du moment de l inscription sur liste d attente des patients en fonction du type de donneur (donneur vivant [DV] versus donneur cadavérique [DC]). Entre 2 et 26, 1 91 patients ont été inscrits sur liste d attente de transplantation : 154 avaient un donneur familial approprié (un receveur est décédé sur liste d attente et 153 ont été transplantés avec un foie droit) et 937 n avaient pas de donneur familial (35 patients [37 %] ont été transplantés avec un donneur cadavérique, 312 [33 %] sont décédés sur liste d attente ou ont été délistés et 275 [29 %] étaient toujours en attente de greffe). lors que le score de MELD au moment de l inscription était comparable dans les deux groupes (DV : 14 et DC : 15 ; p = NS), le score de MELD au moment de la transplantation était devenu significativement plus élevé dans le groupe DC que dans le groupe DV, et respectivement de 2 (extrêmes : 6-4) et 15 (extrêmes : 6-4) [p =,2]. Le délai d attente de transplantation était significativement plus long dans le groupe de DC (6 versus 9,8 mois ; p <,1). Le taux de décès des patients durant la période d attente sur la liste de greffe était de,6 % (un patient) dans le groupe DV et de 2 % (195 patients) dans le groupe DC (p <,1). La survie à 5 ans après transplantation hépatique était comparable dans les deux groupes (DV : 8 % et DC : 81 %). Cependant, la survie évaluée à partir du moment de l inscription sur la liste d attente était très significativement en faveur des patients transplantés avec donneur vivant (figure 7) [p <,1]. Survie (%) 1,8,6,4,2 DV (n = 154) DC (n = 937) p <, nnées Figure 7. Donneur vivant (DV) versus donneur cadavérique (DC) : survie à partir de l inscription sur la liste. L CTIVTION DE L MUTTION JK2 TYROSINE KINSE PRÉDIT L RÉCIDIVE DU SYNDROME DE UDD-CHIRI PRÈS TH (D après D. Orr et al., Londres, Royaume-Uni, abstract 12 actualisé) La récidive du syndrome de udd-chiari (SC) après TH survient chez 2,4 à 3 % des patients. La mutation génétique de la tyrosine kinase JK2 (JK2V617F) survient fréquemment chez les patients atteints d un syndrome myéloprolifératif patent ou latent. Le but de cette étude était d évaluer si cette mutation est impliquée dans la récidive du SC et dans les complications thrombotiques observées après TH pour un SC. L âge médian au moment de la transplantation était de 35 ans (extrêmes : ans). Le délai médian de suivi était de 45 mois (extrêmes : mois). La survie globale des patients était de 77,7 %. La pathologie thrombogène sous-jacente était un syndrome myéloprolifératif (14 patients, 51,9 %), un lupus (2 patients, 7,4 %), une maladie de ehçet (2 patients, 7,4 %), un déficit en protéine C (un patient, 3,7 %) et d origine idiopathique (8 patients, 29,6 %). La mutation JK2V617F était présente chez 19 patients sur 27 (7,4 %) ; les huit autres patients avaient la forme sauvage. La récidive du syndrome de udd-chiari est survenue uniquement chez les patients avec la mutation de JK2. Les complications thrombotiques post-th chez les patients avec une mutation JK2V617F (1 patients sur 19 [52,6 %]) étaient une récidive du SC après TH (7 patients sur 19), une thrombose de l artère hépatique (3 patients sur 19), une thrombose de la veine mésentérique (2 patients sur 19). Tous les patients recevaient un traitement anticoagulant après la transplantation. L aire sous la courbe de l INR n était pas significativement différente chez les patients ayant eu une récidive de leur maladie comparativement à ceux n en ayant pas eu (2,7 versus 2,55). 16 Le Courrier de la Transplantation - Volume VII - n o 2 - avril-mai-juin 27

6 FCTEURS DE RISQUE DE RÉCIDIVE DE L CHOLNGITE SCLÉROSNTE PRIMITIVE PRÈS TH (D après E. Cholongitas et al., Londres, Royaume-Uni, abstract 1198 actualisé) Le but de cette étude était d évaluer les facteurs de risque prédictifs de la cholangite sclérosante primitive (CSP) après TH. L incidence de la récidive de la CSP rapportée dans la littérature varie de 8,6 à 37 %. En revanche, les facteurs de risque de récidive de la CSP sont peu connus. De 1989 à 24, 69 patients ont été transplantés pour CSP. Quarante-huit patients (7 %) avaient une colite ulcéreuse associée connue avant la transplantation. Une récidive de la CSP a été observée chez 7 patients sur 53 (13,5 %) survivant au-delà d un an et qui n avaient pas de critères d exclusion (greffe O incompatible, thrombose de l artère hépatique, sténose de l anastomose biliaire dominante). Les 7 patients ayant présenté une récidive de leur maladie étaient comparés aux 46 n en ayant pas présenté. La survie à long terme des patients avec ou sans récidive de CSP était comparable, respectivement de 76 et 77 %. Les patients ayant eu une récidive de leur maladie étaient admis à l hôpital de façon significativement plus fréquente Probabilité de progression de la fibrose après TH 1,8,6,4,2 Pas d UDC UDC p = NS nnées après diagnostic histologique pour une poussée de RCH durant les trois dernières années avant la transplantation, avaient significativement une RCH avant ou après la greffe et une durée plus longue de corticothérapie post-transplantation. Les facteurs étudiés, qui se sont révélés non significatifs pour une récidive de la CSP, étaient : en pré-th : la durée de traitement de la RCH, la sévérité de la RCH, l extension de la RCH et un antécédent de colectomie ; en post-th : le traitement immunosuppresseur, le rejet aigu et l infection à CMV. Les auteurs concluent que le facteur de risque important de la récidive d une CSP à prendre en compte est la présence préalable à la transplantation ou l acquisition en post-greffe d une RCH. Le traitement immunosuppresseur ne semble pas influencer la récidive. CIDE URSODÉSOXYCHOLIQUE (UDC) DNS LE TRITEMENT DE L RÉCIDIVE DE L CIRRHOSE ILIIRE PRIMITIVE (CP) PRÈS TH (D après P. Charatcharoenwitthaya et al., Rochester, États-Unis, abstract 1188 actualisé) Le traitement de la cirrhose biliaire primitive (CP) par l acide ursodé- Progression de la fibrose (%) UDC p =,2 27 % 23 % Pas d UDC Réponse biologique 86 % 52 % Réponse biologique partielle Figure 8. cide ursodésoxycholique (UDC) dans le traitement de la récidive de la cirrhose biliaire primitive (CP) après TH : progression de la fibrose après transplantation en l absence de traitement par UDC ou avec traitement après le diagnostic histologique de récidive de la CP et en fonction de la réponse au traitement. soxycholique (UDC) est associé à une amélioration de la biologie hépatique et à un ralentissement de la progression histologique. Le but de cette étude rétrospective de la Mayo Clinic sur 151 patients transplantés pour CP était de déterminer l efficacité de l UDC dans le traitement de la récidive de la maladie après transplantation hépatique. Cinquante-deux patients (34 %) ont présenté une récidive de la maladie initiale. La récidive de la CP était définie par le diagnostic de CP avant TH, l histologie compatible avec une CP et l absence de cholangite ou de rejet chronique (ductopénie). Trentehuit patients ont reçu un traitement par UDC et les 14 autres n ont pas été traités. La dose moyenne d UDC était de 12 mg/ kg/j (extrêmes : 6,7-2 mg/ kg/ j). La durée moyenne de traitement était de 55 mois (extrêmes : mois). Malgré le fait que les patients traités par l UDC avaient, préalablement au traitement, des taux de phosphatases alcalines significativement plus élevés (p =,4) que ceux du groupe non traité, 52 % des patients traités ont normalisé leurs taux de phosphatases alcalines et d LT après une durée moyenne de traitement de 3 ans, contre 22 % de ceux du groupe non traité (p =,2). Sur le plan histologique, 9 % des patients avaient une fibrose de stade 1, une absence de fibrose (n = 3), une fibrose de stade 2 (n = 3) et de stade 3 (n = 1). Dix-huit des patients traités et 8 des non-traités ont eu plusieurs biopsies hépatiques. Il n y avait pas de différence entre les deux groupes en termes de progression histologique de la maladie sur une médiane de suivi de 4 mois. En revanche, la progression de la fibrose était significativement moindre chez les répondeurs biologiques au traitement par l UDC que chez ceux n ayant répondu que partiellement (figure 8). La survie sans retransplantation et le taux de décès étaient comparables chez les patients traités et non traités. 17 Le Courrier de la Transplantation - Volume VII - n o 2 - avril-mai-juin 27