Formulaire A Formulaire de réclamation
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- Monique Boutin
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1 Formulaire A Formulaire de réclamation Règlement du recours collectif Stanway c. Wyeth Canada Inc. et al. Le présent formulaire doit être rempli et retourné à l Administrateur des réclamations avec les documents médicaux justificatifs au plus tard le 29 juin Section A: Renseignements du demandeur Cochez la case appropriée ci-dessous. Je présente une demande en tant que: membre du groupe (c.-à-d. une personne qui a été prescrit Premplus ou Premarin en combinaison avec de la progestine au Canada pendant la période du recours) représentant d une membre du groupe (c.-à-d. une personne qui est le représentant successoral d une membre du groupe décédée ou frappée d une incapacité juridique) Section B: Renseignements sur la membre du groupe 1. Membre du groupe Prénom Deuxième prénom Nom Nom précédent (p. ex., nom de jeune fille) Adresse postale Ville Province/territoire Code postal Numéro de téléphone à la maison/le jour Numéro de téléphone cellulaire Adresse de courriel Date de naissance (MM/JJ/AAAA) Numéro de la carte d assurance maladie provinciale actuelle Province/territoire d émission 2. Membres du groupe décédées Si la membre du groupe est décédée, elle doit avoir été en vie le 7 juillet 2002 ou à une date ultérieure pour être admissible au règlement. S il y a lieu, inscrivez la date de décès et annexez une copie du certificat de décès de la membre du groupe. A. Avez-vous annexé le certificat de décès? Date du décès (MM/JJ/AAAA) Règlement du recours collectif Stanway c. Wyeth Canada Inc. Formulaire A Formulaire de réclamation 1
2 3. Exigences relatives à la résidence A. Avez-vous envoyé un formulaire de demande d inclusion au procureur du groupe pour demander de vous joindre au recours collectif, au plus tard le 10 octobre 2014? Rappel Un formulaire de demande d inclusion est un document que vous avez dû imprimer pour y inscrire le nom du membre du groupe et ses coordonnées. Il devait être signé, daté et envoyé par la poste, par courriel ou par télécopieur au procureur du groupe (Klein Lawyers). Pour obtenir de plus amples renseignements au sujet du formulaire de demande d inclusion, lisez la foire aux questions au Si vous avez répondu I à la question 3A, passez à la question 4 : Medicare aux États-Unis. Si vous avez répondu NON à la question 3A, vous pouvez participer au règlement uniquement si la membre du groupe était une résidente de la Colombie-Britannique à au moins une des dates indiquées ci-dessous et si vous êtes en mesure de fournir des preuves de résidence en Colombie-Britannique. La membre du groupe était une résidente de la Colombie-Britannique le 4 août La membre du groupe était une résidente de la Colombie-Britannique le 25 août La membre du groupe était une résidente lorsqu elle a reçu une ordonnance de Premplus ou de Premarin en combinaison avec de la progestine en Colombie-Britannique. La membre du groupe était une résidente lorsqu elle a reçu un traitement contre le cancer du sein en Colombie-Britannique. Comme preuve de résidence, vous pouvez fournir des factures de services publics, des avis de cotisation de l ARC, etc. L Administrateur des réclamations acceptera uniquement les documents portant la date, ainsi que le nom et l adresse du membre du groupe. B. J ai annexé les documents justificatifs qui attestent que la membre du groupe était une résidente de la Colombie-Britannique à l une des dates susmentionnées. 4. Medicare aux États-Unis A. La membre du groupe est-elle admissible au régime Medicare aux États-Unis? Si vous avez répondu NON, passez à la section C : Représentant de la membre du groupe. Si vous avez répondu I, vous devez fournir le numéro de sécurité sociale aux États-Unis de la membre du groupe Numéro de sécurité sociale aux États-Unis de la membre du groupe Rappel Vous devrez fournir à l Administrateur des réclamations une lettre de demande finale (Final Demand Letter) ou une lettre de confirmation de l absence de droit de remboursement (Letter of Zero Interest) des Centers for Medicare & Medicaid Services. Règlement du recours collectif Stanway c. Wyeth Canada Inc. Formulaire A Formulaire de réclamation 2
3 Section C: Représentant de la membre du groupe La section doit être remplie uniquement si vous présentez une formulaire de réclamation en tant que représentant d une membre du groupe. Vous devez fournir une preuve de pouvoir de représentation. 1. Renseignements sur le représentant Prénom Initiale Nom Adresse postale Ville Province/territoire Code postal Adresse de courriel Numéro de téléphone à la maison/le jour Numéro de téléphone cellulaire Lien avec la membre du groupe 2. Preuve du pouvoir de représentation d une membre du groupe Veuillez cocher la case appropriée ci-dessous. A. Je présente une demande au nom d une membre du groupe qui est : une personne frappée d une incapacité juridique (veuillez joindre la preuve de votre pouvoir de représentation, comme une procuration, un certificat d incapacité, etc.) une personne décédée, mais en vie le 7 juillet 2002 ou à une date ultérieure (veuillez joindre une copie de la preuve de votre pouvoir de représentation, comme une copie du testament, des lettres d administration, des lettres d homologation, etc.) B. J ai annexé une preuve de mon pouvoir de représentation de la membre du groupe. Section D: Renseignements sur l avocat Si vous avez retenu les services d un avocat pour vous aider à présenter cette demande, veuillez remplir la section cidessous. La correspondance sera envoyée directement à votre avocat. Si vous changez d avocat, vous devez en aviser par écrit l Administrateur des réclamations. Prénom Nom Nom du cabinet d avocats Adresse postale Bureau Ville Province/territoire Code postal Numéro de téléphone Règlement du recours collectif Stanway c. Wyeth Canada Inc. Formulaire A Formulaire de réclamation 3
4 Section E: Produits prescrits 1. Renseignements sur les prescriptions de la membre du groupe A. On a prescrit à la membre du groupe : Premplus Premarin en combinaison avec de la progestine 2. Médecin(s) prescripteur(s) Veuillez fournir les renseignements sur le(s) médecin(s) qui a (ont) prescrit Premplus ou Premarin en combinaison avec de la progestine au membre du groupe au Canada. Si vous manquez d espace, annexez une autre feuille et envoyez-la à l Administrateur des réclamations. Prénom et nom du médecin Adresse postale Bureau Ville Province/territoire Code postal Prénom et nom du médecin Prénom et nom du médecin Bureau Ville Province/territoire Code postal 3. Dates des prescriptions et durée d utilisation Rappel dates des prescriptions Date du début de la médication : le médicament de marque Premplus ou Premarin en combinaison avec de la progestine doit avoir été prescrit au membre du groupe au Canada entre le 1er janvier 1977 et le 1er décembre 2003 pour que la membre puisse avoir droit aux indemnités. ET Date de la fin de la médication: pour avoir droit aux indemnités, la membre du groupe doit avoir cessé de prendre le médicament de marque Premplus ou Premarin en combinaison avec de la progestine le ou avant le 1er janvier Rappel calcul de la durée d utilisation Le médicament de marque Premplus ou Premarin en combinaison avec de la progestine doit avoir été prescrit au membre du groupe au Canada pendant au moins deux ans, et la membre du groupe doit avoir des documents justificatifs qui attestent de cette période d'utilisation. Les médicaments génériques de traitement hormonal (c.-à-d. les œstrogènes conjugués) ne doivent pas être pris en compte dans le calcul de la " durée d'utilisation ". Premplus ou Premarin en combinaison avec de la progestine qui a été fourni à l'extérieur du Canada ne peut pas être pris en compte dans le calcul de la " durée d'utilisation ". Règlement du recours collectif Stanway c. Wyeth Canada Inc. Formulaire A Formulaire de réclamation 4
5 A. Veuillez inscrire toutes les prescriptions de Premplus ou de Premarin en combinaison avec de la progestine prescrites au Canada ainsi que la durée d utilisation. N inscrivez pas les médicaments génériques de traitement hormonal dans ce tableau. Si vous manquez d espace, annexez des feuilles additionnelles. Médicament(s) prescrit(s) Date du début (MM/JJ/AAAA) Date de fin (MM/JJ/AAAA) Durée (années, mois ou jours) Durée d utilisation totale 4. Documents à l appui de l utilisation des médicaments prescrits Veuillez fournir les documents à l appui des prescriptions indiquées à la section 3A ci-dessus. Voici des exemples de documents que vous pouvez fournir pour confirmer les dates des prescriptions et la durée d utilisation: dossiers de la pharmacie dossiers du médecin dossiers de l'hôpital dossiers d'assurance dossiers de l'ordre des pharmaciens (Pharmanet) reçus des ordonnances flacons de pilules vides avec leur étiquette Rappel L administrateur des réclamations acceptera uniquement les documents portant le nom de la membre du groupe, la date et le nom du fournisseur des dossiers (p. ex., la pharmacie, le médecin ou l hôpital). Pour obtenir de plus amples renseignements sur les documents acceptables, lisez la foire aux questions au A. J ai soumis les documents justificatifs pour les prescriptions. Certains médecins emploient des termes généraux ou des abréviations comme «TH», «THS» ou «hormonothérapie» dans leurs dossiers. Si des abréviations figurent dans les dossiers que vous soumettez et qu il n y a aucune indication dans ces documents ni dans aucun autre document médical justificatif qui permet de déterminer si l on fait référence au médicament de marque Premplus ou Premarin en combinaison avec de la progestine ou à un médicament générique d hormonothérapie, vous devez présenter le Formulaire B Déclaration du fournisseur de soins de santé signé par le médecin prescripteur, dans lequel celui-ci explique ce que les abréviations signifient. B. J'ai soumis un Formulaire B - Déclaration du fournisseur de soins de santé pour expliquer les termes généraux et les abréviations utilisés par le médecin dans les dossiers de prescription. Règlement du recours collectif Stanway c. Wyeth Canada Inc. Formulaire A Formulaire de réclamation 5
6 Section F: Renseignements sur le diagnostic et le traitement de cancer du sein Rappel diagnostic de cancer du sein Pour avoir droit aux indemnités, la membre du groupe doit avoir reçu un diagnostic de cancer du sein hormonodépendant : après avoir commencé à prendre Premplus ou Premarin en combinaison avec de la progestine; ET avant le 1er janvier 2008 ET au plus tard trois années après la dernière utilisation de Premplus ou de Premarin en combinaison avec de la progestine 1. Diagnostic et traitement A. Date du diagnostic de la membre du groupe MM/JJ/AAAA B. Le cancer du sein de la membre du groupe: était-il hormonodépendant? a-t-il été diagnostiqué après le début de la prise de Premplus ou de Premarin en combinaison avec de la progestine? a-t-il été diagnostiqué dans les trois ans suivant la dernière utilisation de Premplus ou de Premarin en combinaison avec de la progestine? a-t-il été diagnostiqué avant le 1er janvier 2008? C. La membre du groupe a-t-elle fait l expérience de ce qui suit en raison du cancer du sein? (Cochez toutes les cases qui s appliquent et soumettez les dossiers attestant de chaque diagnostic ou traitement.) Mastectomie simple Mastectomie double Radiothérapie Chimiothérapie Nœuds lymphoïdes positifs (1-3 nœuds positifs) Nœuds lymphoïdes positifs (> 3 nœuds positifs) Métastase confirmée du cancer du sein 2. Documents à l appui du diagnostic et du traitement du cancer du sein Vous devez fournir des documents à l appui de vos réponses aux questions 1A à 1C de la section F ci-dessus relativement au diagnostic et au traitement du cancer du sein. Le nom de la membre du groupe, la date et le nom de la personne ou de l organisme qui a fourni le document (p. ex., le nom du médecin ou de l hôpital) doivent figurer sur chaque page. Voici des exemples de documents que vous pouvez soumettre: Dossiers du médecin Dossiers de l'hôpital Dossiers de la Société du cancer Si vous n avez pas les dossiers médicaux nécessaires, vous pouvez demander au médecin de la membre du groupe de remplir le Formulaire B Déclaration du fournisseur de soins de santé Règlement du recours collectif Stanway c. Wyeth Canada Inc. Formulaire A Formulaire de réclamation 6
7 A. J'ai annexé les documents à l'appui du diagnostic et du traitement du cancer du sein. B. J ai soumis le Formulaire B Déclaration du fournisseur de soins de santé Section G: Lieu du diagnostic et du traitement Cochez la case correspondant à chaque province ou territoire où la membre du groupe a été traitée pour le cancer du sein et inscrivez dans l espace prévu son numéro d assurance maladie dans cette province ou territoire. Province/territoire Numéro d assurance maladie Colombie-Britannique Alberta Saskatchewan Manitoba Ontario Québec Nouvelle-Écosse Nouveau-Brunswick Terre-Neuve-et-Labrador Île-du-Prince-Édouard Nunavut Territoires du Nord-Ouest Yukon Section H: Déclaration du demandeur En cochant cette case, je déclare sous peine de parjure que tous les renseignements fournis dans le présent Formulaire A Formulaire de réclamation sont exacts et véridiques. Nom en caractères imprimés Date Signature nécessaire uniquement si non soumise électroniquement Règlement du recours collectif Stanway c. Wyeth Canada Inc. Formulaire A Formulaire de réclamation 7
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