Votre formulaire d inscription - stages -

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1 A retourner rempli au centre : - soit par courrier : rue Coriolis Paris - soit par fax : soit par mail : info@koreva-formation.com Votre formulaire d inscription - stages - Lors de votre inscription, vous avez choisi une formation à distance sans l option stage. A présent, vous souhaitez la compléter par un stage. Pour vous inscrire, il suffit : 1) de remplir le formulaire d inscription ci-dessous, 2) de sélectionner le thème du stage, 3) d indiquer les dates correspondant au stage choisi, 4) de choisir votre formule de paiement (possibilité de payer en 4 mois sans frais). Cependant, le paiement doit être total à la date du stage, 5) de préciser le mode de paiement (chèque, CB, mandat cash ou mandat de prélèvement SEPA). Dès réception, vous recevrez une confirmation d inscription. MES COORDONNEES Elève n Etat civil : Madame Mademoiselle Monsieur Nom : Prénom Adresse : Rue : N : Appartement : Escalier : Bâtiment : Résidence : Code postal : Ville : Pays : Tél. fixe : Tél. mobile : 15

2 MON INSCRIPTION Formation(s) à distance suivie : Je désire m inscrire au(x) stage(s) suivant(s) : du au du au Elève ss opt st CHOIX DE LA FORMULE DE PAIEMENT (A COCHER) Formule en 1 versement de 980,00 Formule en 2 versements (sans frais) ou deux prélèvements (sans frais) de 490,00 Formule en 4 versements (sans frais) ou quatre prélèvements (sans frais) de 245,00 CHOIX DU MODE DE PAIEMENT Le nombre de chèque(s), de prélèvement(s) ou de versement(s) (1, 2 ou 4 versements), dépend bien sûr de la formule de paiement choisie précédemment (cadre 3). Je choisis le mode de financement suivant : Chèque(s) bancaire(s) ou postal(aux), daté(s) du même jour et qui seront encaissés le de chaque mois. A remplir à l ordre de Koréva. Le 1 er chèque sera encaissé dès réception, j envoie tous les chèques en même temps. Carte bancaire J autorise Koréva à prélever par carte bancaire la somme de : N carte bleue : Crypto : (au verso de votre CB, les 3 derniers chiffres) : Date d expiration : / / Signature et date : Mandat cash Mandat de prélèvement SEPA (document à remplir ci-dessous 2

3 IMPORTANT - A RETOURNER AU CENTRE rempli, daté, signé et accompagné d un RIB MANDAT de Prélèvement SEPA En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez KOREVA FORMATION à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de KOREVA FORMATION. Vous bénéficiez du droit d'être remboursé(e) par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Référence Unique du Mandat (RUM) : Identifiant créancier SEPA : _F_ _R_ _5_ _1_ _Z_ _Z_ _Z_ _6_ _3_ _2_ _7_ _9_ _3_ Débiteur : (veuillez compléter tous les champs) Créancier : Votre nom : Votre adresse Code postal : Ville : Nom : KOREVA FORMATION Adresse : RUE CORIOLIS Code postal : Ville : PARIS Pays : FRANCE Pays : Nombre de mensualités : Montant des mensualités : Le : 05 de chaque mois à partir de 15 et jusqu au inclus 25 IBAN : Numéro d identification international du compte bancaire IBAN (International Bank Account Number) BIC : Code International d identification de votre banque BIC (Bank Identifier Code) Type de paiement : Paiement récurrent / répétitif Paiement ponctuel A : Le Signature : Nota : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l exercice, par ce dernier, de ses droits d opposition, d accès et de rectification tel que pévus aux articles 38 et 3

4 suivants de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés. Inscrivez ici vos noms, prénom et adresse en majuscules. Comment remplir le Mandat de Prélèvement SEPA? En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez KOREVA FORMATION à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de KOREVA FORMATION. Vous bénéficiez du droit d'être remboursé(e) par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Référence Unique du Mandat (RUM) : Identifiant créancier SEPA : _F_ _R_ _5_ _1_ _Z_ _Z_ _Z_ _6_ _3_ _2_ _7_ _9_ _3_ Débiteur : (veuillez compléter tous les champs) Votre nom : Votre adresse Code postal : Ville : Créancier : Nom : KOREVA FORMATION Adresse : RUE CORIOLIS Code postal : Ville : PARIS Pays : FRANCE Pays : Nombre de mensualités : Montant des mensualités : Le : 05 de chaque mois à partir de 15 et jusqu au inclus 25 Cochez ici la case qui correspond à la date de prélèvement SEPA que vous préférez (5, 15 ou 25 de chaque mois). IBAN : Numéro d identification international du compte bancaire IBAN (International Bank Account Number) BIC : Code International d identification de votre banque BIC (Bank Identifier Code) Type de paiement : Paiement récurrent / répétitif Paiement ponctuel (le type de paiement sera coché par le centre) Recopiez ici le numéro IBAN (31 chiffres ou lettres obligatoires, les zéros étant compris) et le BIC que vous trouverez sur votre relevé d identité bancaire ou dans votre chéquier. A : Le Signature : N oubliez pas de dater et de signer! Nota : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation 4

5 avec son client. Elles pourront donner lieu à l exercice, par ce dernier, de ses droits d opposition, d accès et de rectification tel que pévus aux articles 38 et suivants de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés. 5