Dossier d inscription

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1 Dossier d inscription Association à but non lucratif Stages APA 2017 Activité Physiue Adaptée à la Maladie de Parkinson Les ALERIONS Talloires Date du dossier d inscription : / / 2017 STAGIAIRE CONJOINT / AIDANT : : Prénom : Prénom : Date de naissance : Date de naissance : Année du diagnostic MP : Relation : Epoux, Ami, Enfant, Parent, autre Adresse postale : Adresse postale : Tél : Tél : Signature Signature La participation à un Stage APA Pleine Nature Maladie de Parkinson est réservée aux personnes diagnostiuées Parkinson et à leur conjoint / aidant. Contact & Informations : Tél Stephan Gentet (Président Association) 2 Chemin d Huffin Lathoy St julien en Genevois Courriel : stage_apa@parkinson-in-motion.org

2 Date de stage APA Maladie de Parkinson. Date du Stage 1 Stagiaire 2 Stagiaires 1 De Dimanche 11 Juin à Vendredi 16 Juin Jours 2 De Mardi 4 Juillet au Samedi 8 Juillet jours 3 De Dimanche 13 Août au Vendredi 18 Août jours 4 De Lundi 4 septembre au Vendredi 8 Sept jours 5 De Samedi 16 Septembre à Jeudi 21 Septembre jours SI vous souhaitez participer à la même session u une ou plusieurs personnes, veuillez indiuer leur nom Stage APA Maladie de Parkinson - Stage APA (Moniteur / Materiel) 1 Stagiaire 2 stagiaires Participation au Frais du Stage APA Le montant dépend du nombre de jours et de vos Revenus - (Veuillez nous contacter) Adhésion Association Adhésion Association Parkinson-in-Motion 1 Stagiaire 2 stagiaires Adhésion Association Parkinson-in-Motion (PIM) 20 EUR

3 Adresse de l hébergement pour les Stages Parkinson-in-Motion recommande un l hébergement en pension complète. Le coût de l hébergement est à régler directement auprès de l Etablissement hôtelier Centre LES ALERIONS Tel : Route de Bluffy Talloires-Montmin Hébergement Tarif Hébergement en Pension complète du Dimanche 17h au Vendredi 14h Tarif Hébergement en Pension Complète Chambre Individuelle 1 Stagiaire 2 Personnes (Stagiaire + Conjoint / Aidant) Chambre Double 1 grand lit double 2 lits simples Récapitulatif des Coûts Description Adhésion Participation Frais de Stage Montant Stage PIM 20 EUR EUR Montant à régler Adhésion + Stage Chèues A l ordre de : Parkinson-in-Motion (France) Total Stage Parkinson EUR EUR Description Montant Hébergement Montant à régler Hébergement Tarif Hébergement pour 5 Nuitées en Pension Complète EUR Chèue A l ordre de «Centre Les Alérions» EUR Contraintes nutritionnelles : Régime Sans Gluten Sans Produits laitiers

4 Sans Arachide Sans Crustacés Végétarien Autre : Demande de Transport: En fonction du nombre de demandes, différents lieux de prise en charge pourront être planifiés le coût de cette prise en charge vous sera communiué et variera selon le nombre de personnes concernées et le type de prestataire de transport- Lieu de Prise en charge Annecy TGV Activités Physiues Pratiuez-vous des activités physiues? Si oui, lesuelles Capacités Marche sur Terrain Plat Distance Ne sais pas Moins de 100 m De 100 à 500 mi De 500 m à 1 Km De 1 km à 5 km De 5 à 15 km Durée Ne sais pas Moins de 30 min De 30 min à 1 heure De 1 heure à 3 heures

5 Chutes Avez-vous chuté dans les 6 derniers mois Plusieurs fois sur terrain plat sur terrain accidenté Dans uel contexte? Malaises Avez-vous déjà fait des malaises à l effort Plusieurs fois Dans uel contexte? Douleurs Avez-vous des douleurs lors de la pratiue d activités physiues Lesuelles? Dans uel contexte?

6 Vos Attentes Quelles sont vos attentes par rapport à ce stage? Stagiaire Aidant Activités physiue encadrée Education thérapeutiue Remise en forme Découverte sportive Rencontre et partage d expérience Changement temporaire de cadre de vie Repos Activité en Groupe Réentrainement Autres :. Comment avez-vous pris connaissance des Stages APA pour la Maladie de Parkinson? SUPPORT DE COMMUNICATION Site Web Site Web Magazine «l Echo» de France Parkinson Affiche dans un établissement de soin, Leuel? Un proche Lettre d information Parkinson Chez un médecin Leuel? Autre

7 Merci de retourner au siège de Parkinson-in-motion. les éléments suivants : Association Parkinson-in-Motion (France) c/o Stephan Gentet Stage APA Chemin d Huffin St-Julien en Genevois Liste des pièces demandées Le Dossier d inscription rempli et signé Présent Contrôle les Conditions générales de participation signées et paraphées une Attestation de votre contrat d assurance responsabilité civile individuelle Le Certificat de non contre-indication du médecin traitant signé et éventuellement du cardiologue pour chaue Participant 2 Chèue de réservation : à l ordre de Parkinson-in-Motion (France) et - Frais de stage 100% - Chèue d adhésion à l association Pour l Hébergement Centre de Vacances LES ALERIONS 496 Route de Bluffy Talloires - Montmin Liste des pièces demandées Chèue de réservation : à l ordre de Association l Avenir Correspondant à 50% de l hébergement Présent Contrôle