FICHE TECHNIQUE AVANCE REMBOURSABLE. Déposez votre dossier complet au secrétariat du COS. Celui-ci doit être constitué des pièces suivantes :

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1 FICHE TECHNIQUE AVANCE REMBOURSABLE AIDE FINANCIERE EXCEPTIONNELLE ET URGENTE CONDITIONS D ATTRIBUTION Cette avance remboursable est accordée dans le cadre de secours exceptionnels et urgents. C est une aide financière remboursable selon les règles définies par le Conseil d Administration lors de la séance du 23 mai Dans tous les cas, le Bureau examinera individuellement toute demande présentée dans ce cadre avant acceptation du dossier. Les demandes concernant les dépenses de santé ne pourront aboutir à l obtention de l avance. CONSTITUTION DU DOSSIER : Déposez votre dossier complet au secrétariat du COS. Celui-ci doit être constitué des pièces suivantes : A SAVOIR : - Contrat en double exemplaire complété, daté et signé, - Devis du fournisseur, - Mandat de prélèvement SEPA complété, daté, signé et accompagné d un RIB faisant apparaître l IBAN et le BIC. - L avance remboursable n est pas soumise au RD, - Elle est plafonnée à remboursable sur 24 mois maximum, - Elle est attribuée sur présentation d un devis ; le chèque sera établi à l ordre du fournisseur, - Pour l ouverture d une nouvelle demande, un délai de trois mois est requis entre la date du solde du dossier précédent et le premier prélèvement du suivant, exception faite d une demande en lien avec la mobilité qui pourra donner lieu à l ouverture d un dossier concomitant. Un délai de 2 ans entre deux dossiers (fin d un dossier et début d un autre) est obligatoire pour tout bénéficiaire ayant eu une suspension de ses droits. Dans le cas où la trésorerie ne permettrait pas de satisfaire l ensemble des dossiers déposés au 15 du mois considéré : Priorité est donnée au bénéficiaire pour lequel il s agit de la première demande au titre de l avance remboursable, Si tous les bénéficiaires ont déjà bénéficié une fois de l avance remboursable, la priorité est donnée à celui dont le dossier précédent est le plus ancien. Dans tous les cas, un dossier non prioritaire un mois, devient prioritaire le mois suivant.

2 CONTRAT AVANCE REMBOURSABLE AIDE FINANCIERE EXCEPTIONNELLE ET URGENTE ENTRE : Le Comité des Œuvres Sociales du Département de la Dordogne, représenté par son Président, Monsieur Pascal BRUNET ET : M... Domicilié (e) Article 1 : Le Comité des Œuvres Sociales du Personnel du Département de la Dordogne a décidé, dans le cadre de secours exceptionnels et urgents, de proposer une «Avance Remboursable» à ses bénéficiaires. Cette aide financière sera remboursable selon les règles définies par le Conseil d Administration lors de la séance du 23 mai Dans tous les cas, le Bureau examinera individuellement toute demande présentée dans ce cadre avant acceptation du dossier. Les demandes concernant des dépenses de santé ne pourront pas aboutir à l obtention de l avance. Article 2 : En référence à l article 1, il est établi entre le Comité des Œuvres Sociales du Personnel du Département de la Dordogne et M., un contrat portant sur une avance d un montant de... (écrire la somme en toutes lettres)... et destinée à Elle est remboursable en mois (maximum 24 mois), soit une somme mensuelle de..

3 Article 3 : Ce montant sera prélevé directement sur le compte de M (cijoint RIB) tous les 5 (cinq) de chaque mois, jusqu à échéance du contrat. Le premier prélèvement s effectuera à compte du 5/./. Article 4 : En cas de perte de la qualité de bénéficiaire du COS, qu elle qu en soit la raison (départ, mutation ) M... s engage à rembourser le solde en un seul versement avant la date de son départ. Article 5 : Dans le cas d un incident de paiement d un prélèvement impayé M... s engage à régulariser sa situation par un versement par chèque ou espèce, dans le mois suivant la réception du courrier du secrétariat du COS, l informant d un incident. Dans le cas contraire, le Bureau du COS se réserve la possibilité de modifier les termes du présent contrat après négociation avec le bénéficiaire et de suspendre ses droits en l absence de réponse dans un délai de un mois. Article 6 : Dans le cas d un deuxième incident de paiement, le contrat sera rompu et les sommes dues au COS seront majorées, pour frais de dossier, de 10 % du montant total. Fait à Périgueux le : Signature précédée des mentions «Lu et approuvé» et «Je reconnais devoir au COS la somme de (en toutes lettres)» Le Président du COS Le bénéficiaire

4 CONTRAT AVANCE REMBOURSABLE AIDE FINANCIERE EXCEPTIONNELLE ET URGENTE ENTRE : Le Comité des Œuvres Sociales du Département de la Dordogne, représenté par son Président, Monsieur Pascal BRUNET ET : M... Domicilié (e) Article 1 : Le Comité des Œuvres Sociales du Personnel du Département de la Dordogne a décidé, dans le cadre de secours exceptionnels et urgents, de proposer une «Avance Remboursable» à ses bénéficiaires. Cette aide financière sera remboursable selon les règles définies par le Conseil d Administration lors de la séance du 23 mai Dans tous les cas, le Bureau examinera individuellement toute demande présentée dans ce cadre avant acceptation du dossier. Les demandes concernant des dépenses de santé ne pourront pas aboutir à l obtention de l avance. Article 2 : En référence à l article 1, il est établi entre le Comité des Œuvres Sociales du Personnel du Département de la Dordogne et M., un contrat portant sur une avance d un montant de... (écrire la somme en toutes lettres)... et destinée à Elle est remboursable en mois (maximum 24 mois), soit une somme mensuelle de.. Article 3 :

5 Ce montant sera prélevé directement sur le compte de M (cijoint RIB) tous les 5 (cinq) de chaque mois, jusqu à échéance du contrat. Le premier prélèvement s effectuera à compte du 5/./. Article 4 : En cas de perte de la qualité de bénéficiaire du COS, qu elle qu en soit la raison (départ, mutation ) M... s engage à rembourser le solde en un seul versement avant la date de son départ. Article 5 : Dans le cas d un incident de paiement d un prélèvement impayé M... s engage à régulariser sa situation par un versement par chèque ou espèce, dans le mois suivant la réception du courrier du secrétariat du COS, l informant d un incident. Dans le cas contraire, le Bureau du COS se réserve la possibilité de modifier les termes du présent contrat après négociation avec le bénéficiaire et de suspendre ses droits en l absence de réponse dans un délai de un mois. Article 6 : Dans le cas d un deuxième incident de paiement, le contrat sera rompu et les sommes dues au COS seront majorées, pour frais de dossier, de 10 % du montant total. Fait à Périgueux le : Signature précédée des mentions «Lu et approuvé» et «Je reconnais devoir au COS la somme de (en toutes lettres)» Le Président du COS Le bénéficiaire

6 MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA Dossier Chèques Vacances Dossier Avance Remboursable Dossier Avance Pour l'installation Etudiants et Assimilé Référence unique du mandat (partie complétée par le COS) En signant ce formulaire vous autorisez le COS du Personnel du Département de la Dordogne à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions du COS du Personnel du Département de la Dordogne. Vous bénéficiez d'un droit d'être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Nom : RENSEIGNEMENTS SUR LE DEBITEUR Prénom : Adresse : CP : Ville : DESIGNATION DU COMPTE A DEBITER F R IBAN - Numéro d'identification international du compte bancaire Paiement récurrent / répétitif X Paiement ponctuel Nom : Comité des Œuvres Sociales du Personnel du Département de la Dordogne ICS : F R 7 5 Z Z Z Adresse : Hôtel du Département 2, rue Paul Louis Courier CS PERIGUEUX Cedex Fait à : Signature : Le : BIC - Code internationnal d'identification de votre banque TYPE DE PAIEMENT CREANCIER A retourner au : COS du Personnel du Département de la Dordogne Hôtel du Département 2, rue Paul-Louis Courier CS PERIGUEUX Cedex Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n'être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l'exercice, par ce dernier, de ses droits d'oppositions, d'accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.