Espace jeunes ANIM ADOS

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1 Espace jeunes ANIM ADOS DOSSIER D INSCRIPTION A partir de la 6ème A retourner à : ALSH AMIKUZE 35 rue du palais de justice SAINT PALAIS Agrément Jeunesse & Sport : CL Contact : Mr DEJEAN Gwen Communauté d Agglomération Pays Basque Pôle territorial AMIKUZE Accueil de loisirs Izaia alshamikuze@gmail.com A remplir avec précision Tout dossier incomplet ne sera pas pris en compte. NOM / PRENOM DU JEUNE TARIF DE FACTURATION :.. QF :. Portable du jeune :. Mail :...@... POUR TOUT RENSEIGNEMENT CONTACTEZ LE DIRECTEUR DU CENTRE DE LOISIRS AU Page 1 sur 5

2 NOM : LE JEUNE Photo Prénom : Date de naissance : / / Lieu de naissance : Classe (Sept): Sexe : F M Enfant (s) du même foyer : RESPONSABLES Père Mère Autre (précisez) : Nom : Nom : Nom : Prénom : Prénom : Prénom : Tél dom : Tél dom : Tél dom : Tél portable : Tél port : Tél port : Adresse : Adresse : Adresse : Profession : Profession: Profession: Régime prof : Régime prof : Régime prof : Général Général Général Agricole Agricole Agricole Autre : Autre : Autre : Tél prof : Tél prof : Tél prof : Mail : Mail : Mail : RESIDENCE DE L ENFANT Résidence principale : domicile des parents domicile de la mère domicile du père Autorité parentale conjointe : oui non Si non, joindre photocopie du jugement POUR TOUT RENSEIGNEMENT CONTACTEZ LE DIRECTEUR DU CENTRE DE LOISIRS AU Page 2 sur 5

3 AUTORISATIONS PERSONNES AUTORISEES A RECUPERER L ENFANT (autres que responsables) ET A CONTACTER EN CAS D URGENCE : Une pièce d identité sera demandée. M. Mme Tél. M. Mme Tél. Mon enfant quitte le local ados : Nous le récupérons à 18H : oui non Il rentre seul à 18H : oui non Il rentre seul à tout moment de la journée : oui non N.B. : Le jeune autorisé à quitter le centre seul est sous la responsabilité des parents! DROIT A L IMAGE : J autorise l espace jeune de la CAPB pôle territorial AMIKUZE à exploiter sur les supports de communication les images prises au cours des activités. Site internet jeunesse Amikuze : oui non Page Facebook Animados : oui non (en cas de refus, l image de votre enfant sera rendue floue sur les supports) DEPLACEMENT & ACTIVITES: Autorise mon enfant à se déplacer en mini bus ou autocar : oui non Autorise mon enfant à participer aux activités extérieures : oui non SANTE & ACCIDENT: Autorise l équipe pédagogique à prendre les mesures nécessaires en cas d accident ou maladie et m engage à rembourser les frais : oui non POUR TOUT RENSEIGNEMENT CONTACTEZ LE DIRECTEUR DU CENTRE DE LOISIRS AU Page 3 sur 5

4 RENSEIGNEMENTS MEDICAUX Médecin traitant : Nom Ville : Tél : Assurance extra-scolaire : N contrat : Vaccinations obligatoires Photocopie des pages de vaccination du carnet de santé Les difficultés de santé (maladie, allergie, accident, crises convulsives, hospitalisation ) en précisant les dates et les précautions à prendre. Régime alimentaire particulier : Recommandations utiles : L enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires etc. Précisez. En cas d urgence, un enfant accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours d urgence vers l hôpital le mieux adapté. La famille est immédiatement avertie par nos soins. Un enfant mineur ne peut sortir de l hôpital qu accompagné de sa famille. TARIFS ADHESION (du 1 er janvier au 31 décembre) : 15 (tarif communauté) 20 (tarif hors communauté) TARIFS ACTIVITES PAYANTES Communauté Hors Communauté QF<790 20,00 40, <QF<990 21,00 42,00 991<QF< ,00 44, <QF< ,00 46,00 QF> ,00 48,00 TARIFS MINI CAMP ANIM ADOS Communauté Hors Communauté QF<790 90,00 180, <QF<990 95,00 190,00 991<QF< ,00 200, <QF< ,00 210,00 QF> ,00 220,00 Les parents doivent fournir à l inscription, les passeports loisirs de la CAF, les bons CAF, les papiers de la MSA ou tout autre document attestant d une aide au financement POUR TOUT RENSEIGNEMENT CONTACTEZ LE DIRECTEUR DU CENTRE DE LOISIRS AU Page 4 sur 5

5 ATTESTATION Je soussigné(e) responsable du jeune certifie sur l honneur, l exactitude des renseignements portés sur ce dossier d inscription. Je m engage à signaler tout changement de situation, de n de téléphone d autorisation, à la CAPB pôle territorial AMIKUZE, soit par mail ou bien en me rendant au bureau du service. Je m engage à avoir pris connaissance du règlement intérieur de la structure et à le respecter. Fait à SAINT PALAIS, le Signature du (des) représentant(s) Signature du jeune PIECES A FOURNIR Fiche sanitaire Fiche prévisionnelle d inscription Règlement intérieur signé Photocopies du carnet de vaccination Attestation d assurance responsabilité civile de l année en cours Quotient familial : Attestation de la CAF ou de la MSA Certificat médical de non indication à la pratique sportive. Diplôme des 25 m en natation. POUR TOUT RENSEIGNEMENT CONTACTEZ LE DIRECTEUR DU CENTRE DE LOISIRS AU Page 5 sur 5