Solutions de protection Formulaire de proposition rapide Assurance vie et assurance maladies graves

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1 Solutions de protection Formulaire de proposition rapide Assurance vie et assurance maladies graves Le présent formulaire de proposition rapide ne comporte pas de questions relatives à l assurabilité ou de section descriptive des produits. Par conséquent, assurez-vous que l exposé-client disponible à partir du logiciel d exposés AccumulAction est joint à votre proposition, sans quoi votre demande ne pourra être traitée. Les questions relatives à l assurabilité vous seront posées soit au moyen d une entrevue Tel-express effectuée par une infirmière, un membre du personnel paramédical ou lors d un examen médical, selon les exigences médicales (indiquées dans l exposé AccumulAction). Toutefois, si vous souhaitez aborder les questions relatives à l assurabilité avec votre client et remplir la section réservée aux produits, veuillez utiliser le formulaire de proposition détaillée. A1 Renseignements sur le représentant* IMPORTANT : De tels renseignements sont nécessaires afin de traiter cette proposition ainsi que pour le versement de votre commission. L omission de renseignements entraînera des retards. Le représentant responsable du suivi (pour fins d archivage de la Standard Life) sera le signataire du présent formulaire de proposition, sauf indication contraire. Veuillez dûment remplir le formulaire d une écriture lisible. A2 Choix du produit A3 Exigences de sélection Pour Perspecta la page de signature de l exposé-client doit être jointe à la présente proposition. Représentant nom Représentant code Partage % Bureau de vente nom Bureau de vente code (6 chiffres) (5 lettres) Je ne possède pas de code de représentant avec Standard Life. Il s agit de ma première proposition. Je ne possède pas de code de représentant avec Standard Life. Il s agit de ma première proposition. Je ne possède pas de code de représentant avec Standard Life. Il s agit de ma première proposition. Perspecta (VU) Vie entière Temp. 10 ans ou 20 ans Protecta (MG) Relevés Perspecta Périodicité Annuelle (par défaut) Trimestrielle Indiquer le détail des transactions Oui (par défaut) Non Assurez-vous de joindre l exposé-client, à défaut de quoi votre demande ne pourra être traitée. N oubliez pas que l exposé-client doit toujours être signé pour les produits Perspecta (VU) et vie entière. J ai demandé les exigences de sélection suivantes : Date de la demande des exigences de sélection (JJ/MM/AAAA) SAC de Dr Nom Paravie Médivie Médivie (interniste) UVIH PBS SAC ECG Proposant n o 1 ECG à l effort AVC RVA Rapport d enquête États financiers SVIH Tel-express (complétez A4) au Adresse et tél. Paravie Médivie Médivie (interniste) UVIH PBS SAC ECG Proposant n o 2 ECG à l effort AVC RVA Rapport d enquête États financiers SVIH Tel-express (complétez A4) Exigences de sélection demandées à : Keyfacts Medisys Exam-One BodiMetric Hooper Holmes Autre(s) (précisez) : Étiquette à code à barres annexé A4 Processus Tel-express Pour chaque assuré, veuillez fournir le nom et l adresse du médecin traitant ou de la clinique médicale. De plus, inscrivez la date et l heure souhaitées pour recueillir les renseignements d ordre médical ainsi que ceux relatifs au style de vie. Se reporter aux exigences de sélection pour vérifier s il s agit d une option disponible pour chaque proposant. Le processus Tel-express est un entretien téléphonique visant à recueillir des renseignements d ordre médical et relatifs à votre style de vie et qui est menée par une infirmière d un service paramédical. Cet entretien téléphonique est ENREGISTRÉ. Toutes les réponses demeureront strictement confidentielles. Au moment de l entretien, vous devriez avoir à la portée de la main votre numéro de permis de conduire ainsi que le nom des médecins, les dates de consultation et le nom de tout médicament prescrit. Le service paramédical est disponible du lundi au vendredi, entre 7 h 30 et 21 h (heure locale). A5 Directives importantes à la Standard Life (*Conseiller en sécurité financière au Québec) Compagnie d assurance Standard Life du Canada

2 Page 1 A Renseignements de base B1 Proposant Pour plus de 2 proposants, utilisez autant de propositions supplémentaires que nécessaire. Remplacez le numéro de proposition sur chaque proposition supplémentaire par celui de la première. Soumettez toutes les propositions ensemble. Âge le plus proche : quel anniversaire se situe à moins de 6 mois : le précédent ou le prochain? NAS nécessaire pour fins fiscales (applicable à Perspecta et Vie entière). Adresse Langue de correspondance Anglais Français B Renseignements sur les proposants Nouvelle proposition OU Ajout à la police n o : Proposant n 1 M. Mme Mlle Autre : Prénom et initiale Nom Nom de jeune fille (s il est différent) Lieu de naissance : province Âge le plus proche NAS (Voir remarque dans la marge de gauche) Résident canadien permanent Oui Non Type de résident : Citoyen canadien Autre (Veuillez fournir des détails à la section A5) Résident permanent Années depuis l arrivée au Canada Sexe : Masculin Féminin Taux demandés : Fumeurs Non-fumeurs Encerclez le profil : (Perspecta, vie entière, temp. 10 ans ou 20 ans) Comprenez-vous et parlez-vous le français? Oui Non Rue Pays App. Proposant n 2 M. Mme Mlle Autre : Prénom et initiale Nom Nom de jeune fille (s il est différent) Lieu de naissance : province Âge le plus proche NAS (Voir remarque dans la marge de gauche) Résident canadien permanent Oui Non Type de résident : Citoyen canadien Autre (Veuillez fournir des détails à la section A5) Résident permanent Années depuis l arrivée au Canada Sexe : Masculin Féminin Taux demandés : Fumeurs Non-fumeurs Encerclez le profil : (Perspecta, vie entière, temp. 10 ans ou 20 ans) Comprenez-vous et parlez-vous le français? Oui Non Rue Même que Proposant n 1 Pays App. Ville Ville Province Code postal Province Code postal Tél. domicile Télécopieur Tél. domicile Télécopieur Courriel Courriel Renseignements sur l emploi Profession Tél. (travail) Valeur nette de Employeur : Nom Revenu annuel gagné Autre revenu annuel Nb années avec l employeur Profession Tél. (travail) Valeur nette de Employeur : Nom Revenu annuel gagné Autre revenu annuel Nb années avec l employeur Rue App. Rue App. Ville Ville Province Code postal Province Code postal Nature de l entreprise de l employeur Nature de l entreprise de l employeur Vérification de l identité des proposants Une preuve valable de l identité du proposant doit être fournie au moyen d un document d identification délivré par l État (un document expiré n est pas valable). Le permis de conduire est le moyen le plus simple de nous en faire la preuve. Si vous ne possédez pas de permis de conduire, vous pouvez choisir l un des documents énumérés ci-contre. Permis de conduire n Province de délivrance Permis de conduire n Province de délivrance Je ne possède pas de permis de conduire ; j ai inscrit un autre document ci-dessous : Je ne possède pas de permis de conduire ; j ai inscrit un autre document ci-dessous : Extrait de naissance Passeport Extrait de naissance Passeport Fiche relative au droit d établissement Carte de résidence Fiche relative au droit d établissement Carte de résidence Carte d assurance-maladie permanente Carte d assurance-maladie permanente (à l exception des cartes délivrées en ON, au MB, au N-B et à l Île du P-É) (à l exception des cartes délivrées en ON, au MB, au N-B et à l Île du P-É) Province de délivrance (s il y a lieu) Numéro du document Province de délivrance (s il y a lieu) Numéro du document

3 Page 2 B2 Bénéficiaire désigné Vous devez désigner la personne qui recevra les fonds lorsqu ils deviendront payable en vertu de vos couvertures. Dans le cas contraire, nous désignerons un bénéficiaire par défaut pour vous de la façon suivante : Dans le cas d une assurance vie, le bénéficiaire sera le titulaire ou la succession du titulaire. Dans le cas d avenants protection enfants, le bénéficiaire sera le titulaire. Dans le cas de l assurance maladies graves, le bénéficiaire sera l assuré. Dans le cas de la garantie de remboursement des primes au décès (RDPD) et/ou de la garantie de remboursement des primes au rachat (RDPR), maladies graves, le bénéficiaire sera le titulaire ou sa succession. Lorsqu une personne mineure est désignée à titre de bénéficiaire, il est recommandé qu un fiduciaire soit nommé pour fins de réclamation. Ajoutez toute directive particulière dans la section A5. B3 Renseignements sur le titulaire Pour des titulaires multiples et une entreprise commerciale ou non commerciale, vous devez attitrer une personne qui traitera avec la Standard Life. Si tous les titulaires prédécèdent l assuré, celui-ci devient titulaire. La Loi sur le recyclage des produits de la criminalité et le financement des activités terroristes ainsi que son Règlement exigent que nous obtenions des renseignements supplémentaires sur l identité du client dans les cas où le titulaire est une personne morale ou une entité, ou un organisme de bienfaisance. Remplir le formulaire PC F6330 (Renseignements additionnels pour l identification du client) si le titulaire est une personne morale ou une entité, ou un organisme de bienfaisance. Prénom Nom Âge Lien de parenté % Bénéficiaire des couvertures d assurance vie Proposant 1 Proposant 2 Proposant 1 Proposant 2 Avenants enfant Bénéficiaire des couvertures d assurance maladies graves (MG) Proposant 1 Proposant 2 Proposant 1 Proposant 2 Proposant 1 Proposant 2 Nom du fiduciaire (s il s agit d un enfant mineur) Premier bénéficiaire Bénéficiaire subrogé Premier bénéficiaire Bénéficiaire subrogé Premier bénéficiaire Bénéficiaire subrogé Prestation MG RDPD RDPR % Si vous résidez à l extérieur du Québec : Tous les bénéficiaires sont révocables (peuvent être modifiés par le titulaire) à moins que vous ne fassiez part à la Standard Life de votre intention contraire. Si vous résidez au Québec : Tous les bénéficiaires sont révocables à l exception de votre conjoint, qui est irrévocable (le conjoint doit donner sa permission pour apporter une modification). Si vous voulez qu il soit révocable, veuillez inscrire vos initiales dans cette case (le masculin inclut le féminin). Au Québec, si vous avez recours au partage par pourcentage (%) de façon inégale et que l un des bénéficiaires décède, la part de ce dernier reviendra au titulaire ou à la succession du titulaire si celui-ci est décédé. Toutefois, en désignant des bénéficiaires à parts égales, ce ne sera pas le cas. L imposition de toutes prestations versées en vertu d une couverture Protecta est assujettie à l interprétation des règles de l Agence du Revenu du Canada, qui peuvent être modifiées de temps à autre par suite de changements apportés aux lois et aux pratiques administratives. Toute personne désireuse de souscrire une couverture Protecta devrait s entretenir des incidences possibles avec son comptable ou son conseiller en matière fiscale. Proposant n 1 (Allez à B4) Proposant n 2 (Allez à B4) Proposants conjoints n 1 et n 2 (Écrivez ci-dessous lequel traitera avec la Standard Life) (Allez à B4) Entreprise commerciale ou non commerciale (Remplissez la présente section) Autre (Remplissez la présente section) Nombre de titulaires : Titulaires multiples : Tout document signé ultérieurement par le titulaire désigné aura la même valeur que s il avait été signé par tous les titulaires. Nous désignons par la présente la personne suivante pour traiter avec la Standard Life : Prénom et nom (et raison sociale le cas échéant) Rue App. Ville Province Code postal Tél. domicile Masculin Féminin Profession Lien avec le proposant NAS Tél. travail

4 Page 3 Vérification de l identité du titulaire Une preuve valable de l identité de tous les titulaires doit être fournie au moyen d un document d identification délivré par l État (un document expiré n est pas valable). Le permis de conduire est le moyen le plus simple de nous en faire la preuve. Si vous ne possédez pas de permis de conduire, vous pouvez choisir un des documents énumérés ci-contre. Au Québec, on ne peut exiger la carte d assurance-maladie aux fins d identification, mais si le proposant choisit de la présenter, elle est acceptée. Pour les entreprises commerciales ou non commerciales, nous exigeons une preuve valide de l existence de l entreprise. Choisissez le document le plus facilement accessible parmi ceux énumérés et faites-nous en parvenir une copie Titulaire Permis de conduire n Province de délivrance Date expiration Lieu de naissance : province Pays Je ne possède pas de permis de conduire ; j ai inscrit un autre document ci-dessous : Extrait de naissance Passeport Fiche relative au droit d établissement Carte d assurance-maladie (à l exception des cartes délivrées en ON, au MB, au N-B et à l Île du P-É) Carte de résidence permanente Province de délivrance (s il y a lieu) Numéro du document Entreprise commerciale ou non commerciale Certificat de constitution de personne morale Tout relevé confirmant l existence de l entreprise Acte d association Articles ou certificat de constitution Convention de société Dénomination sociale de l entreprise Adresse Province d enregistrement N o de constitution en société Vérification de l identité de titulaires multiples Une preuve valable de l identité de tous les titulaires doit être fournie au moyen d un document d identification délivré par l État (un document expiré n est pas valable). Le permis de conduire est le moyen le plus simple de nous en faire la preuve. Si vous ne possédez pas de permis de conduire, vous pouvez choisir un des documents énumérés ci-contre. Au Québec, on ne peut exiger la carte d assurance-maladie aux fins d identification, mais si le proposant choisit de la présenter, elle est acceptée. Pour les entreprises commerciales ou non commerciales, nous exigeons une preuve valide de l existence de l entreprise. Choisissez le document le plus facilement accessible parmi ceux énumérés et faites-nous en parvenir une copie. La Loi sur le recyclage des produits de la criminalité et le financement des activités terroristes ainsi que son Règlement exigent que nous obtenions des renseignements supplémentaires sur l identité du client dans les cas où le titulaire est une personne morale ou une entité, ou un organisme de bienfaisance. Remplir le formulaire PC F6330 (Renseignements additionnels pour l identification du client) si le titulaire est une personne morale ou une entité, ou un organisme de bienfaisance. Pour les titulaires additionnels, veuillez fournir les mêmes renseignements à la section A5. Titulaire n o 2 Titulaire n o 3 Prénom et nom ou raison sociale (le cas échéant) Masculin Féminin Permis de conduire n Province de délivrance Date expiration Lieu de naissance : province Pays Je ne possède pas de permis de conduire ; j ai inscrit un autre document ci-dessous : Extrait de naissance Passeport Fiche relative au droit d établissement Carte d assurance-maladie (à l exception des cartes délivrées en ON, au MB, au N-B et à l Île du P-É) Carte de résidence permanente Province de délivrance (s il y a lieu) Numéro du document Entreprise commerciale ou non commerciale Certificat de constitution de personne morale Tout relevé confirmant l existence de l entreprise Acte d association Articles ou certificat de constitution Convention de société Dénomination sociale de l entreprise Adresse Prénom et nom ou raison sociale (le cas échéant) Province d enregistrement N o de constitution en société Masculin Féminin Permis de conduire n Province de délivrance Date expiration Lieu de naissance : province Pays Je ne possède pas de permis de conduire ; j ai inscrit un autre document ci-dessous : Extrait de naissance Passeport Fiche relative au droit d établissement Carte d assurance-maladie (à l exception des cartes délivrées en ON, au MB, au N-B et à l Île du P-É) Carte de résidence permanente Province de délivrance (s il y a lieu) Numéro du document Entreprise commerciale ou non commerciale Certificat de constitution de personne morale Tout relevé confirmant l existence de l entreprise Acte d association Articles ou certificat de constitution Convention de société Dénomination sociale de l entreprise Adresse Province d enregistrement N o de constitution en société B4 Titulaire subrogé Remplissez la présente section si vous souhaitez inscrire une autre personne à titre de titulaire subrogé, en cas de décès du titulaire. Si tous les titulaires prédécèdent l assuré, celui-ci devient le titulaire. Proposant n 1 (Allez à C) Proposant n 2 (Allez à C) Proposants conjoints n 1 et 2 (Écrivez ci-dessous lequel traitera avec la Standard Life) (Allez à C) Entreprise (Remplissez la présente section) Autre (Remplissez la présente section) Prénom et nom ou raison sociale (le cas échéant) N o de constitution en société Lien avec le proposant NAS Tél. domicile Masculin Féminin Tél. travail

5 Page 4 C Versement des primes C1 Versement des primes Comment la première prime sera-t-elle versée? Comment les primes seront-elles versées à l avenir? Prime choisie ou initiale Chèque ci-joint Montant Montant Dépôt additionnel à l établissement Montant Retrait du compte bancaire (joignez un spécimen de chèque) Payable à la livraison Facturation directe annuelle Facturation directe semestrielle Prélèvement automatique : Annuel Semestriel Trimestriel Mensuel (CPA Spécimen de chèque ci-joint) Ajout à une convention existante : Quelle est la provenance des fonds : Numéro de police Vous ne pouvez représenter un paiement de prime retourné en raison d une provision insuffisante ou de fonds non compensés qu une seule fois et dans les 30 jours suivant l imputation initiale. Si le paiement est retourné une deuxième fois, le mode de règlement sera remplacé par la facturation directe selon une périodicité annuelle et il ne pourra être modifié avant le prochain anniversaire de police. Le solde impayé de la prime calculée jusqu à l anniversaire de police sera immédiatement exigible. Une nouvelle CPA sera exigée pour revenir au règlement des primes par prélèvement automatique. Quel jour de prélèvement désirez-vous? Qui verse la prime? Remplissez seulement la présente section si le payeur de la prime n est pas le titulaire ou l un des proposants et signez à la page 7. Indiquez l adresse pour fins de facturation s il ne s agit ni du titulaire, ni de l un des proposants. Jour de prélèvement OU précisez la date : Date entre 1 et 28 Le jour de prélèvement ne peut être postérieur à la date d établissement et il ne peut tomber le 29, le 30 ou le 31 de tout mois. Facture envoyée au proposant n 1 (Allez à D) Facture envoyée au proposant n 2 (Allez à D) Facture envoyée au titulaire (Allez à D) Facture envoyée à une autre personne (Remplissez la présente section) Prénom et nom ou nom de l entreprise Adresse de facturation App.-bureau Ville Province Code postal Profession Lien de parenté avec le titulaire Entreprise : Numéro d enregistrement Lieu de l enregistrement Vérification de l identité de la personne réglant la prime (Consultez la section B3 quant aux types de documents acceptés). D1 Dossier d assurance Questions À être complété par tous les proposants qui sont des personnes à assurer incluant tout titulaire qui demande l exonération de primes. Si un proposant a produit une demande d assurance vie dans les 12 derniers mois auprès de la Standard Life ou de toute autre compagnie d assurances, nous tiendrons compte de la somme totale des demandes de capital assuré au cours de cette période pour déterminer les critères de sélection de la présente demande. Substitution et modification d assurance Des formulaires de remplacement sont exigés dans tous les cas. L établissement de votre police peut être retardé si ces formulaires ne sont pas remplis. Renseignements additionnels Type de document Province de délivrance (s il y a lieu) D Information sur les personnes à assurer et le titulaire Numéro de document Date expiration Pour tous les proposants, il s agit de la première soumission d une proposition d assurance vie ou d assurance maladies graves (excluant les régimes d avantages sociaux collectifs) (allez à D2). D autres assurance vie ou assurance maladies graves sont en suspens ou en vigueur (remplissez la présente section). Options : a) Proposant n 1 en vigueur c) Proposant n 2 en vigueur e) Titulaire en vigueur b) Proposant n 1 en suspens d) Proposant n 2 en suspens f) Titulaire en suspens Option a,b,c,d,e,f Type d assurance Capital assuré Garantie en cas de décès par accident - montant La présente proposition remplacera-t-elle ou entraînera-t-elle une avance substantielle en vertu de tout contrat d assurance ou de rente existant? Dans l affirmative, indiquez le(s) contrat(s) touché(s). De plus, des formulaires de préavis de remplacement doivent être soumis en même temps que la présente proposition pour ce qui est du Manitoba, dans les 5 jours ouvrables pour le Québec ou dans les 3 jours ouvrables pour les autres provinces. Compagnie Proposant n 1 Année d établissement (JJ/MM/AAAA) Proposant n 2 But visé commercial personnel commercial personnel commercial personnel commercial personnel commercial personnel Proposant n 3 Oui Non Oui Non Oui Non

6 Page 5 D2 But de l assurance L établissement de votre police peut être retardé si la présente section n est pas remplie, y compris la question portant sur la faillite. Quel est le but de l assurance? Est-ce qu un des proposants ou une des entreprises détenues par un des proposants a déclaré faillite au cours des 3 dernières années? Oui Non Si Oui, choisir : Faillite personnelle Faillite d entreprise Veuillez fournir des détails incluant la date de libération : Assurance personnelle : Protection du revenu Préservation du patrimoine Autre : Assurance commerciale : Personne-ressource Entente achat-vente Autre : Renseignements d ordre financier pour l assurance commerciale : Nom de l entreprise Nature de l entreprise Nombre d années d activités de l entreprise Actif total Passif total Juste valeur marchande Pourcentage des titres de participation Est-ce que tous les associés sont assurés à part égales? Si non, pourquoi? % Comment le montant de l assurance a-t-il été établi? Bénéfice net (après impôts) : Année en cours Année précédente D3 Usage du tabac et d autres produits à base de nicotine Indiquez si vous faites ou avez déjà fait usage des produits suivants et indiquez en quelle quantité. Indiquez la dernière date d utilisation. D4 Note de couverture provisoire (NCP) Questions En tout temps, tous les proposants doivent répondre aux questions suivantes. D autres questions d ordre médical, non-médical ou Paravie ou Médivie (interniste) suivent. D5 Couvertures pour les enfants Proposant n 1 Proposant n 2 Dernière date Dernière date Détails Qté Fréquence d utilisation Détails Qté Fréquence d utilisation Oui Non Jour Mois Année JJ/MM/AAAA Oui Non Jour Mois Année JJ/MM/AAAA Cigarette Cigarillo Cigare (de tous types) Timbre à la nicotine Gomme à mâcher à la nicotine Tabac à mâcher Pipe Pipe à l eau Marijuana Autre (ex. : noix de bétel) 1. Avez-vous déjà soumis une proposition d assurance vie, maladie, maladies graves ou invalidité, ou une demande de remise en vigueur ou de modification qui a été assujettie à une surprime, refusée, reportée, modifiée ou à laquelle on n a pas donné suite? Proposant n 1 Proposant n 2 Enfants à assurer Oui Non Oui Non Oui Non 2. Avez-vous, au cours des 90 derniers jours, été admis ou vous a-t-on conseillé d entrer dans un hôpital ou un autre établissement médical (sauf pour un accouchement normal) ou, encore, avez-vous subi ou reçu le conseil de subir une intervention chirurgicale? Oui Non Oui Non Oui Non 3. Au cours des 5 dernières années, avez-vous souffert, vous a-t-on dit que vous étiez atteint ou vous a-t-on conseillé de subir des examens pour les troubles suivants : cancer, abus d alcool ou de drogues, troubles cardiaques ou circulatoires tels que : accident cérébro-vasculaire, hypertension artérielle ou douleur thoracique, infections inexpliquées, ou avez-vous souffert, vous a-t-on dit que vous étiez atteint ou vous a-t-on conseillé de subir des examens de dépistage du SIDA (VIH), ou, encore, avez-vous reçu des renseignements révélant une exposition possible au virus du SIDA (VIH)? Oui Non Oui Non Oui Non 4. Avez-vous l intention d aller vivre ou de voyager à l extérieur de l Amérique du Nord ou de l Europe de l Ouest au cours de la prochaine année? Oui Non Oui Non Oui Non Les enfants demeurent-ils avec le titulaire du contrat? Oui Non Assurances vie et maladies graves : est-ce que les enfants sont assurés à part égale? Oui Non (Écrivez la raison ci-dessous) Indiquer le montant de la couverture d assurance maladies graves des parents. Mère Père S il n y en a aucune, expliquez pourquoi ici : Prénom et nom Date de naissance Lien de parenté avec le titulaire (JJ/MM/AAAA)

7 Page 6 E Déclarations et autorisations E1 Les soussignés : 1. J autorise la Standard Life à commencer à effectuer les prélèvements selon mes directives pour payer les primes périodiques et effectuer des versements uniques ou occasionnels si je lui en fais la demande verbalement ou par écrit. conviennent que, outre la présente proposition, un questionnaire complémentaire sur le style de vie et les antécédents médicaux pourrait être rempli lors de la rencontre avec le représentant ou à l occasion d un entretien téléphonique ENREGISTRÉ avec un professionnel de la santé, ou d un entretien en personne avec un professionnel de la santé. Les assurés conviennent que ces renseignements serviront à établir la police souscrite auprès de la Standard Life et que les résultats de l évaluation des risques seront communiqués au représentant. Les personnes à assurer conviennent également d examiner ces renseignements dès réception de la police et d aviser immédiatement la Standard Life de toute erreur ou inexactitude, ou en cas de changement dans l assurabilité survenu entre la date de la proposition et celle de la livraison de la police. 2. conviennent que, si des renseignements enregistrés se révèlent inexacts ou incomplets (y compris, mais sans s y limiter, les renseignements fournis pour justifier l application des taux non-fumeurs relativement à un proposant aux termes de la police demandée), la police sera nulle dans le cas dudit proposant. 3. Je peux résilier la présente CPA en tout temps en donnant à la Standard Life un préavis verbal ou écrit de 10 jours. Pour obtenir un formulaire de résiliation ou de plus amples renseignements sur mon droit d annuler la présente CPA, je peux communiquer avec mon institution financière, Standard Life ou visiter Je peux renoncer à mon droit de recevoir notification du montant du prélèvement automatique et je conviens, par conséquent, que je n exige pas de préavis faisant état du montant du prélèvement automatique avant qu il soit porté au débit de mon compte. J ai certains recours si tout débit ne respecte pas la présente convention. J ai le droit de toucher le remboursement de toute somme débitée qui ne serait pas autorisée en vertu de la présente CPA ou ne serait pas conforme à celle-ci. Pour obtenir plus de renseignements sur mes recours, je peux m adresser à mon institution financière, Standard Life ou visiter Si la police est pour une couverture individuelle, le CPA sera utilisé comme un CPA personnel, et si la police est pour une couverture d entreprise, alors le CPA sera utilisé comme un CPA d affaires. 4. conviennent que, si des prélèvements automatiques (CPA) sont demandés, ils autorisent la Standard Life à effectuer lesdits prélèvements sur le compte ouvert à l institution financière indiquée sur le spécimen de chèque ci-joint ou sur tout autre compte ouvert à toute institution financière qu ils pourront désigner par la suite. Ils accordent à ladite institution financière l autorisation de procéder au traitement des prélèvements tout comme s ils portaient leur signature. 5. conviennent que, si une note de couverture provisoire a été établie relativement à une assurance vie, la somme payable en vertu de ladite note et de toutes autres notes de couverture provisoire établies par la Standard Life sur la tête de chaque proposant est limitée au moindre de un million de dollars ( ) et le capital assuré total faisant l objet des propositions d assurance vie soumises (compte tenu des garanties en cas de décès par accident). 6. conviennent que, si une note de couverture conditionnelle a été établie relativement à une assurance maladies graves, la somme payable sera le MOINDRE du capital assuré demandé dans la proposition d assurance maladies graves et , moins tout autre capital assuré en vertu d une assurance maladies graves payable par la Standard Life. 7. reconnaissent, si cette proposition concerne les produits d assurance maladies graves pour adultes, avoir été informés des 2 combinaisons de Protecta offertes par la Standard Life et que chaque combinaison couvre un nombre différent de maladies (Protecta et Protecta enrichi). La couverture sélectionnée dans cette proposition répond à leurs besoins actuels. 8. conviennent que la présente proposition ainsi que la note de couverture provisoire ci-jointe se rapportant à une assurance vie, et, le cas échéant, la note de couverture conditionnelle, sont assujetties aux lois de la province où le titulaire est domicilié. 9. autorisent tout professionnel de la santé, hôpital ou établissement de santé ou de services sociaux privé ou public, toute compagnie d assurances ou toute autre institution ou personne possédant des dossiers ou des renseignements à leur sujet ou sur leur état de santé à les communiquer à la Standard Life, ses agents, ses partenaires en distribution et marketing ou à ses réassureurs. 10. autorisent la Standard Life, ses agents, ses partenaires en distribution et marketing, aux fins de la sélection des risques, de l administration de l assurance et du règlement des sinistres seulement : à recueillir uniquement les renseignements nécessaires selon l objet de dossier auprès de toute personne physique ou morale possédant des renseignements personnels à leur sujet, y compris toute autre compagnie d assurances, tout médecin ou institution médicale, le Bureau de renseignements médicaux, toute agence d évaluation du crédit ou d enquête et toute personne physique ou morale susceptible de posséder des renseignements personnels pertinents à l objet du dossier; à divulguer uniquement les renseignements personnels requis qu elle possède sur eux auxdites personnes physiques ou morales et à demander sur eux un rapport d enquête. La présente autorisation vaut pour la période nécessaire à l atteinte des fins auxquelles elle a été demandée. Les soussignés accusent réception de l avis du Bureau de renseignements médicaux. Mineurs : Tous les proposants âgés de 14 ans et plus au Québec et de 16 ans et plus dans toutes les autres provinces doivent apposer leur signature. Province de ratification, le, 20 Proposant n 1 Proposant n 2 Proposant (mineur) Proposant (mineur) S il s agit d une entreprise commerciale ou non commerciale, fournissez la signature d un signataire autorisé. Père, mère ou tuteur consentant (assurance ou avenant d enfants) Titulaire (nécessaire seulement s il ne s agit pas de la même personne que les proposants n 1 ou 2) Titulaire (nécessaire seulement s il ne s agit pas de la même personne que les proposants n 1 ou 2) Titulaire (nécessaire seulement s il ne s agit pas de la même personne que les proposants n 1 ou 2)

8 Page 7 E2 Signature du payeur de la prime Si le payeur de la prime n est pas la même personne que les proposants n o 1 et 2 et le titulaire, alors vous devez signer ici. J autorise la Standard Life à commencer à effectuer les prélèvements selon mes directives pour payer les primes périodiques et effectuer des versements uniques ou occasionnels si je lui en fais la demande verbalement ou par écrit dans l établissement financier figurant sur le spécimen de chèque ci-joint, ou dans tout autre compte dans tout établissement financier que j aurai désigné par la suite. De plus, j autorise ledit établissement financier à traiter ces prélèvements comme s ils portaient ma signature. Province de ratification le, 20 Payeur de la prime E3 Signature du représentant Recyclage des produits de la criminalité et financement des activités terroristes La Loi sur le recyclage des produits de la criminalité et le financement des activités terroristes ainsi que son Règlement exigent que nous obtenions des renseignements supplémentaires sur l identité du client dans les cas suivants : Le titulaire* de la police est une personne morale ou une entité; Le titulaire* de la police est un organisme de bienfaisance; Le titulaire* de la police verse une prime de ou plus. Une ou plusieurs des situations ci-dessus s applique-t-elle? Oui (remplir le formulaire PC F6330 Renseignements additionnels pour l identification du client) Non Détermination de l existence d un tiers J ai pris des mesures raisonnables pour déterminer si le (les) titulaire(s)* agit (agissent) au nom d un tiers. Le (Les) titulaire(s)* agit-il (agissent-ils) au nom d un tiers? Oui (Remplir le formulaire PC F5097 Détermination de l existence d un tiers) Il m a été impossible de déterminer si le (les) titulaire(s)* agit (agissent) au nom d un ou de plusieurs tiers, mais j ai des motifs raisonnables de soupçonner que c est le cas. (Remplir le formulaire PC F5097 Détermination de l existence d un tiers) Non * (et le/du titulaire additionnel, le cas échéant). Les renseignements relatifs à l identité doivent être fournis sur une feuille distincte. J ai vérifié l identité du (des) proposant(s), du (des) titulaire(s) et du payeur de la prime comme l exige la loi sur le recyclage des produits de la criminalité et le financement des activités terroristes ainsi que son Règlement en examinant les originaux de leurs documents d identité valides respectifs. Oui Non J ai répondu aux questions de la présente proposition en présence du titulaire et du (des) proposant(s) avant que ladite proposition ne soit signée. Oui Non J ai un lien avec le(s) proposant(s). Oui Type de lien : Non Depuis combien de temps connaissez-vous le(s) proposant(s)? ans Je suis titulaire d un permis valable dans la collectivité publique (province ou territoire) où la présente proposition a été signée. Oui Non J ai divulgué les renseignements suivants aux client(s) : le nom de la (des) compagnie(s) que je représente; le fait que je touche une rémunération (comme des commissions ou un salaire) pour vendre des produits de compagnies d assurances de personnes; le fait que je peux toucher une rémunération additionnelle sous forme de gratifications, de participation à des congrès ou autres incitatifs; tout conflit d intérêts personnel pouvant naître de la présente transaction. J ai fourni au(x) client(s) le document d information sur le produit que je lui ai fait souscrire. J ai rempli la présente proposition d assurance avec le(s) client(s), et, à ma connaissance, les renseignements qui y figurent sont exacts. Nom du représentant (en lettres moulées) Signature du représentant Date (JJ/MM/AAAA)

9 Page 8 F Avis et consentements F1 Note de couverture conditionnelle assurance maladies graves Directives s adressant au représentant : Si TOUTES les personnes à assurer sont âgées de plus de 30 jours et de moins de 66 ans, veuillez détacher la présente Note de couverture conditionnelle et la remettre au titulaire. Qu une prime ait été perçue ou non avec la proposition, aucune garantie n est donnée en vertu de la présente Note de couverture conditionnelle si l une ou l autre des conditions énoncées ci-après, ou au verso, n est pas respectée. Note de couverture conditionnelle assurance maladies graves La Standard Life offre une assurance maladies graves provisoire CONDITIONNELLE gratuite conformément aux conditions énoncées ci-après et au verso. La présente assurance conditionnelle, sous réserve des dispositions habituelles s appliquant à la police souscrite, entrera en vigueur : à la date de réception d une preuve d assurabilité satisfaisante pour toutes les personnes à assurer (la «date d effet») ; et à la condition qu il soit établi que toutes les personnes à assurer représentaient un risque ordinaire à la date d effet, selon les règles et les pratiques courantes de la Standard Life en matière de sélection. Proposition n o : Page 8 F2 Note de couverture provisoire (NCP) assurance vie Directives au représentant : SI : TOUTES les personnes à assurer sont âgées de plus de 15 jours et de moins de 66 ans ; et TOUTES les personnes à assurer ont répondu «non» aux questions 1 à 4 sur l assurabilité dans la section NCP (D4, page 5); et pour CHAQUE personne à assurer, le montant total d assurance vie demandé est inférieur à ; veuillez alors détacher cette note et la remettre au titulaire. Peu importe que la prime ait été réglée ou non lors de la signature de la proposition, il n y a aucune note de couverture provisoire si les conditions ci-dessus ne sont pas remplies. Note de couverture provisoire (NCP) assurance vie La Standard Life accorde une assurance vie provisoire gratuite pendant l étude de votre proposition. Cette assurance entre en vigueur à la date à laquelle vous remplissez et signez votre proposition. Vous avez droit à cette protection si : toutes les personnes à assurer sont âgées de plus de 15 jours et moins de 66 ans ; et toutes les personnes à assurer ont répondu «non» aux questions 1 à 4 sur l assurabilité dans la section NCP (D4, page 5) (ces questions sont reproduites au verso de la présente note) ; et pour CHAQUE personne à assurer, le montant total d assurance vie demandé est inférieur à Si, pour une personne à assurer, le montant total d assurance vie demandé est inférieur à et que cette personne décède, la Standard Life versera le capital assuré aux bénéficiaires désignés dans la proposition. Si, pour une personne à assurer, le montant total d assurance vie demandé est de ou plus et que cette personne décède, la Standard Life versera aux bénéficiaires désignés dans la proposition. Si vous avez choisi une assurance sur deux ou plusieurs têtes premier décès, la Standard Life versera le capital assuré au décès de la première personne à assurer. Si vous avez choisi une assurance sur deux têtes dernier décès, la Standard Life versera le capital assuré au décès de la dernière personne à assurer. Si une ou plusieurs des personnes à assurer se suicident, qu elles soient saines d esprit ou non, la note de couverture provisoire sera nulle et la Standard Life ne versera aucun montant. Proposition n o : Page 8 F3 Avis aux personnes à assurer relativement au Medical Information Bureau (MIB) Veuillez détacher et remettre au titulaire dans tous les cas Avis relatif au Medical Information Bureau (MIB) Les renseignements relatifs à chaque personne à assurer seront traités confidentiellement. La Standard Life ou ses réassureurs peuvent cependant envoyer un bref rapport au Medical Information Bureau, un groupement sans but lucratif de compagnies d assurance vie et maladie permettant l échange de renseignements entre ses membres. Dans le cas d une proposition d assurance vie, maladies graves ou maladie, par la personne à assurer, à une compagnie, ou dans le cas d une demande de règlement à une compagnie membre du Bureau, le Bureau fournira, sur demande, à la compagnie en question les renseignements contenus à ses dossiers. Le Medical Information Bureau permettra également la divulgation de tout renseignement contenu à votre dossier, à votre demande. En cas de doute sur l exactitude des renseignements, vous pouvez communiquer avec le Bureau et faire apporter une correction. L adresse du Bureau est la suivante : Medical Information Bureau Bureau 501, 330 University Avenue, Toronto, ON M5G 1R7 Téléphone: La Standard Life ou ses réassureurs peuvent également divulguer les renseignements contenus au dossier de la personne à assurer à d autres compagnies d assurance auxquelles la personne à assurer présente une proposition d assurance vie ou maladie ou une demande de règlement.

10 Page 9 Note de couverture conditionnelle assurance maladies graves (suite) La Note de couverture conditionnelle expirera à la date de prise d effet de la police demandée. L assurance conditionnelle ne se prolongera en aucun cas au-delà du délai de 60 jours suivant la date d effet, tel que défini au recto. Le capital assuré en vertu de l assurance maladies graves pour une personne à assurer aux termes de la présente Note de couverture sera limité au moindre : du capital assuré demandé dans la proposition d assurance maladies graves sur la tête de la personne à assurer ; et de moins tout autre capital assuré en vertu d une assurance maladies graves payable par la Standard Life pour la personne à assurer. Si toute personne à assurer reçoit un diagnostic de cancer, aucun règlement ne sera effectué en vertu de la présente Note de couverture. Si toute personne à assurer décède, dans les 30 jours suivant le diagnostic, d une maladie grave définie, aucun règlement ne sera effectué en vertu de la présente Note de couverture. Si toute personne à assurer est âgée de moins de 31 jours ou de plus de 65 ans, aucun règlement ne sera effectué en vertu de la présente Note de couverture. Représentant nom Assuré nom Date JJ/MM/AAAA Capital assuré Proposition n o : Page 9 Note de couverture provisoire (NCP) assurance vie (suite) Expiration de la couverture provisoire Si nous acceptons la proposition telle quelle, cette NCP prendra alors fin à la date de prise d effet de la police. Si nous n acceptons pas la proposition telle quelle, la NCP prendra alors fin à la date à laquelle votre représentant sera informé que la couverture a été refusée ou qu elle n a pas été acceptée telle que demandée dans la proposition. La couverture provisoire ne durera en aucun cas plus de 60 jours. 1. Avez-vous déjà soumis une proposition d assurance vie, maladie, maladies graves ou invalidité, ou une demande de remise en vigueur ou de modification qui a été assujettie à une surprime, refusée, reportée, modifiée ou à laquelle on n a pas donné suite? 2. Avez-vous, au cours des 90 derniers jours, été admis ou vous a-t-on conseillé d entrer dans un hôpital ou un autre établissement médical (si ce n est pour un accouchement normal) ou, encore, avez-vous subi ou reçu le conseil de subir une intervention chirurgicale? 3. Au cours des 5 dernières années, avez-vous souffert, vous a-t-on dit que vous étiez atteint ou vous a-t-on conseillé de subir des examens pour les troubles suivants : cancer, abus d alcool ou de drogues, troubles cardiaques ou circulatoires tels que : accident cérébro-vasculaire, hypertension artérielle ou douleur thoracique, infections inexpliquées, ou avez-vous souffert, vous a-t-on dit que vous étiez atteint ou vous a-t-on conseillé de subir des examens de dépistage du SIDA (VIH), ou, encore, avez-vous reçu des renseignements révélant une exposition possible au virus du SIDA (VIH)? 4. Avez-vous l intention d aller vivre ou de voyager à l extérieur de l Amérique du Nord ou de l Europe de l Ouest au cours de la prochaine année? Représentant nom Assuré nom Date JJ/MM/AAAA Capital assuré Proposition n o : Page 9 Avis au(x) personne(s) à assurer et au(x) titulaire(s) de la police au sujet des rapports d enquête sur le consommateur Pour le traitement normal des propositions d assurance, toutes les compagnies d assurance, y compris la Standard Life, peuvent demander une enquête personnelle ou un rapport sur le consommateur contenant des renseignements personnels sur les personnes à assurer. Il se peut que l on communique avec vous à cet effet. Avis au(x) personne(s) à assurer et au(x) titulaire(s) de la police au sujet des dossiers et des renseignements personnels Pour assurer le caractère confidentiel des renseignements personnels qu elle possède à votre sujet, la Standard Life établira un dossier sur le(s) titulaire(s) et sur chacune des personnes à assurer, afin de vous fournir de l assurance et d autres services financiers. Ce dossier contiendra des renseignements relatifs à votre proposition d assurance et à toute demande de règlement. Seuls les employés ou les mandataires chargés de la sélection des risques, de l administration, des enquêtes, du service à la clientèle et du règlement des sinistres, ou toute autre personne que vous autoriserez à le faire, pourront consulter votre dossier. Votre dossier sera conservé aux bureaux de la Standard Life. Vous êtes autorisé à consulter les renseignements personnels que contient votre dossier et à faire rectifier les erreurs en faisant parvenir une demande écrite à cet effet à l adresse suivante : Standard Life À l attention du directeur, relations avec la clientèle, et ombudsman 1245, rue Sherbrooke Ouest, Montréal, Québec H3G 1G3 Avis au(x) personne(s) à assurer et au(x) titulaire(s) de la police La transaction donnant lieu à la présente proposition est intervenue entre le(s) proposant(s) et la Standard Life. L agent ou l agence faisant souscrire la présente proposition est un entrepreneur indépendant et ledit agent ou ladite agence touchera une rémunération de la Standard Life une fois la transaction conclue. Grâce à la présente proposition, l agent ou l agence peut être admissible à des avantages non pécuniaires en fonction du volume d affaires qu il ou elle fait souscrire pour la Compagnie au cours d une période donnée. La présente transaction n engage aucunement le(s) proposant(s) à souscrire d autres affaires auprès de la Standard Life.