CONDITIONS DE TARIFICATION DES SOINS EN USLD

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1 1. Objet : Tarification des prestations non incluses dans le forfait soins en USLD. Cette procédure a pour objet de définir les différentes modalités de prise en charge financière des soins (consultations, examens complémentaires, transports) pour les résidents (USLD) : - Prise en charge dans le cadre du forfait soins - Prise en charge exclue du forfait soins d un patient bénéficiant d une ALD - Prise en charge exclue du forfait soins et hors ALD. L objectif est de faciliter aux résidents la prise en charge financière des soins exclue du forfait soins. 2. Domaines d application : La procédure s applique à l ensemble des patients de CS SSR UPG susceptibles d entrer en USLD. Elle concerne : - L ensemble des personnels médicaux des pôles cliniques (CS SSR, SLD Relations avec les EHPAD, ASTA) - Le service social - Les personnels paramédicaux du pôle SLD Relations avec les EHPAD - Les personnels des services de consultation et des traitements externes 3. Documents de référence : 3.1. support papier Code de la sécurité sociale Notice d information sur les conditions tarifaires en USLD UHPAD, AP-HP 2009 DAJDP (document inclus dans le dossier type d admission en USLD) Décret du 26 avril 1999, relatif à l annexe support informatique HAS, site internet : listes des actes et prestations décrivant le parcours de soins en ALD 4. Définitions 4.1. Protocole de soins Le protocole de soins n Cerfa 11626*03 est un form ulaire de prise en charge qui ouvre les droits à 100 % dans le cadre des affections de longue durée (ALD). Il indique les soins et traitements nécessaire à la prise en charge de l ALD. Il se compose de 3 volets : - un volet que conservera le médecin traitant, - un volet pour le médecin conseil de l Assurance Maladie, - un volet qui est destiné au patient. Ce document est strictement personnel et confidentiel ; il est à présenter aux médecins qui soignent le patient. Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, la loi de réforme du 13 août 2004, confie au médecin traitant l élaboration du protocole de soins. Toutefois, une procédure dérogatoire permet aux médecins hospitaliers d établir le protocole de soins pour 6 mois. Le médecin hospitalier tient informé le médecin traitant du patient, remet et fait signer au patient le volet qui lui est destiné. A l issu des 6 mois, le médecin traitant, choisi par le patient rédige un nouveau protocole de soins. Procédure «Conditions de tarification des soins en USLD» 1/21

2 4.2. Les affections de longue durée dites «exonérantes» : Il s agit des affections dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique coûteuse pour lesquelles il y a suppression du ticket modérateur. Le patient peut bénéficier de l exonération du ticket modérateur, s il est atteint : - d une affection de la liste des Affections de Longue Durée (ALD30) figurant à l article D du Code de sécurité sociale, modifié par décret n du 4 octobre 2004, publié au journal officiel du 5 octobre 2004 (annexe 3). - D une affection dite «hors liste» mais comportant un traitement prolongé d une durée prévisible supérieure à 6 mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse. - Les polypathologies invalidantes : le patient est atteint de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continues d une durée prévisible de 6 mois. Les listes des actes et prestations (LAP) décrivent le parcours de soins précis d'un malade admis en ALD au titre de la maladie considérée. Ces listes servent de base à l'établissement du protocole de soins établi par le médecin traitant, conjointement avec le médecin conseil et d'autres médecins correspondants et en lien avec le patient. Ces listes sont actualisées au moins une fois par an et disponibles uniquement sur le site Internet de la HAS Forfait soins Ce forfait couvre les dépenses relatives aux soins médicaux et paramédicaux. Le forfait soins des patients assurés sociaux est versé directement à l hôpital par les organismes d assurance maladie. Son montant varie en fonction du degré de dépendance qui est évalué par le médecin du service hospitalier. Cette évaluation est faite au moyen d une grille AGGIR. Chaque personne âgée est placée dans un «groupe iso ressources» (GIR) correspondant à son degré d autonomie. Il existe 4 forfaits soins : - Forfait Soins GIR 1 et 2 - Forfait soins GIR 3 et 4 - Forfait soins GIR 5 et 6 - Forfait soins pour les personnes admises en USLD âgées de moins de 60 ans. Toutefois certaines prestations sont exclues du forfait soins et sont directement à la charge de la sécurité sociale du patient et de sa mutuelle s il en a souscrit une (voir annexe 4 notice d information sur les conditions tarifaires en USLD- UHPAD remis au patient et ou à sa famille par le service des Frais de séjour lors de la constitution du dossier d admission en USLD) PIH : Prestations Inter-Hospitalières : Elles concernent exclusivement les soins pris en charge dans le cadre du forfait soins (par exemple, une radiographie conventionnelle le dimanche) pour toute consultation et examen réalisé dans un établissement de l AP-HP Abréviations CS : Court Séjour SSR : Soins de Suite et de Réadaptation UPG : Unité Psychiatrique Gériatrique SLD : Soins de longue Durée EHPAD : Etablissement d Hébergement de Personnes Agées Dépendantes USLD : Unité de Soins de Longue Durée UHPAD : Unité d Hébergement de Personnes Agées Dépendantes SCA : Service Central des Ambulances ALD : Affection de Longue Durée Procédure «Conditions de tarification des soins en USLD» 2/21

3 DAJDP : Direction des Affaires Juridiques et Droits des Patients LAP : Listes des Actes et Préstations Grille AGGIR : GIR : Groupe Iso Ressources SH : Secrétaire Hospitalière SM : Secrétaire Médicale 5. Domaine de responsabilités 5.1. Pour l application du document - Médecins du SSR pour la prescripteurs d admission en USLD. - Médecins d USLD pour la prescription de consultation, d examen ou de transport. - Services cliniques d USLD pour la préparation du dossier du patient et de la commande de transport lors d un rendez-vous en consultation ou examen. - Direction des finances : Service des traitements externes pour la facturation Service social en tant qu accompagnement du patient et de la famille lors de la constitution du dossier d admission en USLD. - Services de consultation de l hôpital Charles Foix pour l enregistrement des informations dans GILDA (odontologie, CEGAP, Polyclinique, Radiologie, EFR). - Service de la pharmacie pour les médicaments dits «de confort» et les fournitures médicales non inscrites à la liste des produits et prestations hors annexe 2 de l arrêté modifié le 26 avril 1999 (annexe 5) Pour toute modification du document La direction des services financiers suite à modification législative ou réglementaire et/ou de nouvelles modalités de facturation Pour l évaluation du document La direction des services financiers et économiques (contrôle PIH ). 6. Description du processus Le processus se décline en 3 étapes permettant aux résidents d être dispensé, dès que possible, de l avance de frais relatifs à des soins exlus du forfait soins (examens complémentaires, consultations, transports) : - 1 ère étape : Dès la décision d admission en USLD (le plus tôt possible après son admission en SSR), le médecin de SSR doit s assurer de l existence ou non d un (ou des) protocole(s) de soins dans le cadre des ALD (ALD 30 ou ALD polypathologies invalidantes). En l absence et en cas de besoin, il Procédure «Conditions de tarification des soins en USLD» 3/21

4 doit déclencher la procédure dérogatoire de demande (cf. paragraphes et 6.1.2) et transmettre les documents. - 2 ème étape : Le patient est admis en USLD. Il nécessite un soin ou une prestation exclu du forfait soins, dispensé à Charles Foix ou dans un autre établissement. Le médecin rédige sa prescription en fonction des modalités de prise en charge de sa demande (cf. paragraphe 6.2). - 3 ème étape : La date de rendez-vous pour l examen complémentaire ou consultation est fixé. La secrétaire hospitalière (ou à défaut, selon l organisation du service, l IDE, l AS ou le cadre de santé) : o organise la commande de transport (cf. paragraphe 6.3) o prépare le dossier administratif (cf. paragraphe 6.3) ère étape : Vérification de l existance ou non d un protocole de soins (ALD) Lors de la décision d admission en USLD, le médecin du SSR vérifie si le patient bénéficie ou non d un ou des protocole(s) de soins (ALD). Voir schémas pages suivantes Le classement des documents administratifs font l objet d un mode opératoire (indexation : MO/SLD/SLD/11/A/014). Pour rappel, dans le cadre de cette procédure, les documents indispensables sont : - La copie de l attestation d assurance maladie. - Le volet 3 (ou à défaut le volet 2) du protocole de soins (ALD). - La copie de l attestation de mutuelle. Procédure «Conditions de tarification des soins en USLD» 4/21

5 Patient ayant une ou plusieurs ALD (sur attestation de la carte vitale) : demande de protocole au patient ou au médecin traitant Patient avec ALD et passant en USLD Fournit une copie du protocole de soins au médecin (Volet 3) Par intermédiaire SH Ne fournit pas le protocole de soins (Volet 3) Confirmation par courrier (Annexe 6) Demande auprès de la famille (lors de l entretien médico-social d admission en USLD Fournit une copie Pas de copie. Absence de famille Courrier au médecin traitant (modèle Annexe 7) par le médecin SSR demandant copie du ou des volets 2 du protocole de soins Par intermédiaire SM Retour de ou des copie(s) du volet 2 par le médecin traitant Non retour de ou des copie(s) du volet 2 Déclenchement de la procédure «Patient sans ALD» par le médecin de SSR (paragraphe ) Contrôle et nouvelle demande Attribution ALD si besoin par le médecin USLD (Médecin traitant) Classement du volet 2 du Protocole de soins dans le dossier médical + copie du volet 3, à défaut volet 2 avec la fiche individuelle (voir mode opératoire Procédure «Conditions de tarification des soins en USLD» 5/21

6 Patient sans ALD : Demande d ALD après du médecin conseil de l assurance maladie Information à : Frais de séjour Service social Par SM Envoi du ou des protocole(s) de soins (demande d ALD) par le médecin SSR auprès du médecin conseil de l assurance maladie (à la date d entrée en Court Séjour) Annexe 2 Protocole de soins Annexe 1 Procédure dérogatoire Retour du ou des protocole(s) de soins validé ou non par le Médecin Conseil au médecin de SSR Transmission au confrère d USLD du volet 2 du protocole de soins Patient présent en SSR Par le médecin SSR Passage en USLD du patient réalisé Par le médecin USLD Remise du volet 3 du protocole de soins au patient ou son représentant Si patient en incapacité et non représenté : SH Placement USLD définitif Placement USLD temporaire (en attente d EHPAD) Signature du patient ou son représentant Choix d un médecin USLD comme médecin traitant. (Si refus par le patient, conservation du médecin traitant de ville et démarche à demander auprès de celui-ci) Durée > de validité du protocole de soins Durée < à la validité du protocole de soins Copie pour SH Aucune demande Refaire une demande en fonction de la validité du 100% par le médecin USLD (médecin traitant choisi) ou tout autre médecin traitant (en liaison avec service social) Classement du Protocole de soins dans le dossier médical+ copie avec fiche individuelle (copie du volet 3 à défaut volet 2) Procédure «Conditions de tarification des soins en USLD» 6/21

7 6.2. 2ème étape : Rédaction d une prescription d un soin exclu (ou non) du forfait soins (cf. annexe 4) Prescription (transport, consultation externe, examen complémentaire) Relève du forfait soins à la charge de l hôpital Ne relève pas du forfait soins, à la charge du résident (tiers payant) Facturation par PIH à l établissement AP-HP Ou Facturation à l hôpital par l établissement La prescription relève de l ALD Contrôle de l ALD par le prescripteur La prescription ne relève pas de l ALD - Rédiger sa prescription (sans précision particulière) - Ne Remplis pas de bon de transport - Rédiger sa prescription en précisant la nature ou l absence d ALD - Remplir un bon de transport en précisant si besoin «transport en rapport ou non avec ALD» - Remplir si besoin (ALD) l attestation relative au motif médical (Annexe 8) Procédure «Conditions de tarification des soins en USLD» 7/21

8 ème étape : Mise en œuvre de la prescription médicale de la consultation, de l examen et du transport (date déjà déterminée) par l équipe paramédicale Préparation et organisation du dossier médico-administratif par la secrétaire hospitalière ou l équipe soignante Soins inclus dans le forfait soins Soins exclus du forfait soins Joindre la prescription Commande si besoin du transport au marché Préparation du dossier administratif + la prescription - Attestation carte vitale - Attestation mutuelle - Attestation relative au motif médical (Annexe 8) - Prescription relevant de l ALD Commande via internet de : - Ambulance hors marché (SCA) ou - Taxi conventionné (Annexe 9) Réalisation de la consultation externe Réalisation de la consultation externe Facturation PIH si APHP A l hôpital si hors APHP Facturation au Résident Pour le reste à charg Procédure «Conditions de tarification des soins en USLD» 8/21

9 7. Evaluation - Indicateur facturation taux de PIH pour les prescriptions d USLD - Indicateur de mise en œuvre de la procédure o Contrôle des classeurs documents administratifs concernant le résident (cf. annexe de la procédure d admission, index.) 8. Annexes - Annexe 1 : Mémo ALD «Le nouveau protocole de soins» - Annexe2 : Imprimé cerfa N #02 - Annexe 3 : Liste des 30 maladies ouvrant droit à l éxonération du ticket modérateur - Annex 4 : Notice d information sur les conditions tarifaires en USLD UHPAD - Annexe 5 : Arrêté du 26 avril 1999 relatif à la composition du tarif journalier afférent aux soins, résultant du droit d option tarifaire mentionné à l article 9 du décret n du 26 avril 1999 rela tif aux modalités de tarification et de financement des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes. - Annexe 6 : confirmation par courrier à la famille du passage administratif en unité de soins de longue durée - Annexe 7 : Courrier au médecin traitant - Annexe 8 : Attestation relative au motif médical de l hospitalisation ou de la consultation externe pour un malade atteint de l une des 30 affections mentionnées à l article D du code de la sécurité sociale - Annexe 9 : Note sur les taxis conventionnés Procédure «Conditions de tarification des soins en USLD» 9/21

10 ANNEE 1 Procédure «Conditions de tarification des soins en USLD» 10/21

11 ANNEE 2 Procédure «Conditions de tarification des soins en USLD» 11/21

12 Liste des 30 maladies ouvrant droit à l exonération du ticket modérateur (ALD 30) ALD1 : Accident vasculaire cérébral invalidant. ALD2 : Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques. ALD3 : Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques. ALD4 : Bilharziose compliquée. ALD5 : Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves. ALD6 : Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses. ALD7 : Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immuno-déficience humaine (VIH). ALD8 : Diabète de type 1 et diabète de type 2. ALD9 : Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave. ALD10 : Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères. ALD11 : Hémophilies et affections constitutionnelles de l hémostase graves. ALD12 : Hypertension artérielle sévère. ALD13 : Maladie coronaire. ALD14 : Insuffisance respiratoire chronique grave. ALD15 : Maladie d'alzheimer et autres démences. ALD16 : Maladie de Parkinson. ALD17 : Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé. ALD18 : Mucoviscidose. ALD19 : Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif. ALD20 : Paraplégie. ALD21 : Périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive. ALD22 : Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave. ALD23 : Affections psychiatriques de longue durée. ALD24 : Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives. ALD25 : Sclérose en plaques. ALD26 : Scoliose structurale évolutive (dont l'angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu'à maturation rachidienne. ALD27 : Spondylarthrite ankylosante grave. ALD28 : Suites de transplantation d'organe. ALD29 : Tuberculose active, lèpre. ALD30 : Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique. Source : article D du code de la sécurité sociale, modifié par le décret n du 4 octo bre 2004, publié au Journal officiel du 5 octobre. Certains libellés d'ald 30 ont été modifiés en 2004 : ANNEE 3 "Lèpre" est remplacé par "Maladie d'alzheimer et autres démences" (ALD 15), "Psychose, trouble grave de la personnalité, arriération mentale" sont remplacés par "Affections psychiatriques de longue durée" (ALD 23), Après "Tuberculose active" est ajouté "lèpre" (ALD 29). Les autres libellés n'ont pas été modifiés en Source IRDES Eco-Santé Régions & Départements juillet 2010 Dernière révision de cette page : 25/05/2010 Procédure «Conditions de tarification des soins en USLD» 12/21

13 Notice d information Sur les conditions tarifaires en USLD UHPAD Les hôpitaux et unités de soins gérontologiques assurent l hébergement de «personnes n ayant plus leur autonomie de vie et dont l état nécessite une surveillance médicale constante et des traitements d entretien». Quels sont les frais facturés? ANNEE 4 Le prix de journée des résidents âgés de moins de 60 ans dans les USLD-UHPAD est fixé à 98,00 euros (tarif en vigueur à compter du 1 er janvier 2010). Pour les personnes âgés de 60 ans et plus, hospitalisées en USLD-UHPAD, les frais d hospitalisation se décomposent en 3 Forfaits : Le forfait soins Il couvre, - les frais des personnels médicaux et paramédicaux, - les médicaments, les matériels et dispositifs médicaux liés à votre maladie, à l exception des prestations exclues du forfait soins. (6) Le forfait hébergement Ce forfait couvre les dépenses hôtelières. Son montant est de 77,21 euros/jour en chambre simple et 72,27 euros/jour en chambre double*. (tarif en vigueur à compter du 1 er janvier 2010) * Soit, pour un mois de 31 jours, 2.393,51 euros en chambre simple ou 2.240,37 euros en chambre double Le forfait dépendance Ce forfait couvre les dépenses liées à la prise en charge de la dépendance. Son montant varie en fonction du degré de dépendance de la personne. Cette évaluation est faite au moyen d une grille AGGIR. Chaque personne âgée est placée dans un «groupe iso ressources» (GIR) correspondant à son degré d autonomie. Il existe 6 GIR. Le GIR 1 correspond aux personnes les plus dépendantes, le GIR 6 aux personnes les plus autonomes. Les tarifs sont les suivants : - pour les GIR 1 et 2 : 24,41 euros/jour. - pour les GIR 3 et 4 : 15,57 euros/jour. - pour les GIR 5 et 6 : 6,57 euros/jour. (tarif en vigueur à compter du 1 er janvier 2010) Quels sont les principes de facturation des frais d hospitalisation? Le forfait soins des patients assurés sociaux est versé directement à l hôpital par les organismes d assurance maladie, sous forme de dotation globale. ATTENTION : certaines prestations sont exclues de ce forfait soins (voir tableau p 7), et sont directement à la charge du patient qui pourra en obtenir le remboursement auprès de la sécurité sociale et de sa mutuelle s il en a souscrite une. Si le patient ne peut pas justifier de son affiliation à une caisse d assurance maladie, il devra régler ce forfait et tous les frais médicaux en totalité ou demander le bénéfice de la couverture médicale universelle, (CMU et éventuellement CMUC). Procédure «Conditions de tarification des soins en USLD» 13/21

14 Tableau récapitulatif des prestations inclues ou non dans le forfait soins ou en USLD-UHPAD Tableau annexe 3 du décret du 26 avril 1999 PRESTATIONS Inclues Exclues Modalités de facturation Médecins, auxiliaires médicaux, aides soignants et aides médico-psychologiques salariés Consultations de spécialistes (cardiologues, pneumologues, etc.) réalisées sur le budget principal du site ou d un autre site AP-HP, même sur prescription du médecin de l unité Procédure «Conditions de tarification des soins en USLD» 14/21 La facture est émise à l encontre de l assurance maladie et de l organisme complémentaire du malade Médecins libéraux spécialistes (choix du malade) Le malade règle directement le médecin. Soins dentaires - Prothèses Examens de biologie Examens de radiologie conventionnelle (autres que ceux nécessitant des équipements lourds) Hospitalisations en médecine, chirurgie, obstétrique ou soins de suite et de réadaptation (complètes ou partielles), Examens de radiologie sur équipement lourd (scanner, TEP, IRM, gamma- caméra.) Séances de radiothérapie Transports sanitaires externes réalisés par des ambulances extérieures à l AP-HP. Transports sanitaires internes (réalisés par les ambulances de l AP-HP) Médicaments prescrits inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux Médicaments dits de conforts Petit matériel médical et fournitures inscrits à l annexe 2 de l arrêté modifié du 26 avril 1999 Amortissement du matériel médical inscrit à l annexe 2 de l arrêté modifié du 26 avril 1999 Autres fournitures médicales inscrites à la liste des produits et prestations et hors annexes 2 Traitements pour insuffisance chronique (respiratoires et rénaux) Prise en charge spécifique : services de suppléance (nutrition parentérale et entérale) et traitement de l apnée du Sommeil la facture est émise à l encontre de l assurance maladie et de l organisme complémentaire pour les actes remboursables. Les dépassements des prothèses sont à la charge du malade La facture est émise à l encontre de l assurance maladie et de l organisme complémentaire du malade. Les transports inter-établissements sont pris en charge par l assurance maladie et la complémentaire santé du malade. Les médicaments ne peuvent qu être exclusivement fournis par la pharmacie de l hôpital de l AP-HP A la charge complète du malade pas de remboursement de l assurance maladie La facture est émise à l encontre de l assurance maladie et de l organisme complémentaire du malade

15 2 Le forfait hébergement peut être pris en charge selon des modalités distinctes, en fonction des ressources de la personne résidente. Il n est pas pris en charge par l assurance maladie. Deux situation peuvent se présenter : 2-1 La personne résidente, (ou sa famille) dispose de ressources suffisantes Elle est dans ce cas admise «à titre payant». Elle doit verser : lors de son admission, une provision égale à un mois de forfait d hébergement, chaque mois, à terme échu, l intégralité des sommes dues. Les paiements doivent être effectués à la trésorerie générale de l AP-HP. 2-2 La personne résidente ne dispose pas de ressources suffisantes Si la personne résidente estime ne pas pouvoir payer ses frais d hébergement, une demande d aide sociale aux personnes âgées peut être effectuée auprès du Conseil Général. Le dossier de demande est à retirer et à déposer au Centre communal d action sociale (CCAS) du domicile de la personne concernée. La situation de la personne résidente sera alors examinée par la commission départementale d admission à l aide sociale. Attention! La demande d aide sociale ne suspend pas les pouvoirs que l AP-HP détient pour demander le paiement des frais d hospitalisation, en cas de défaillance ou d impossibilité de la personne résidente, à leurs débiteurs et à leurs obligés alimentaires 2 (voir ci-dessous» recours contre les obligés alimentaires»). Le dépôt de cette demande ne suffit pas à lui seul pour exonérer la personne résidente du paiement des frais d hospitalisation. Dans l attente de la décision de la Commission départementale d admission à l aide sociale (acceptation ou rejet), la personne résidente doit s acquitter chaque mois auprès de l AP-HP d une somme équivalent en principe à 90 % de ses ressources. Selon la décision de la Commission départementale, 2 cas pourront se présenter La personne résidente est admise l aide sociale : elle doit dans ce cas déposer ses titres de pension et de rente. La Trésorerie générale de l AP-HP procédera alors à l encaissement de l ensemble de ses ressources : - 90 % seront affectés au paiement des frais d hébergement au titre de l aide sociale ; - 10 % demeureront à la disposition de la personne résidente La personne résidente se voit refuser le bénéfice de l aide sociale : elle doit dans ce cas payer l intégralité des frais d hébergement, à compter de la date de son admission en USLD-UHPAD. 3 Le forfait dépendance pour les personne relevant des GIR 1 à 4 uniquement, peut être pris en charge partiellement par l allocation personnalisée d autonomie (APA). Le tarif dépendance des GIR 5 et 6 peut être pris en charge par l aide sociale pour les personnes bénéficiant de cette aide. La demande d APA doit être faite au moment de l entrée dans l hôpital. L APA est versée, selon le choix du bénéficiaire, sur son compte bancaire personnel ou à la Trésorerie Générale de l AP-HP. Procédure «Conditions de tarification des soins en USLD» 15/21

16 Dans le premier cas, une facture correspondant à cette part du forfait dépendance lui sera adressée. La partie des frais non couverte par l APA doit être payée par le résident. Pour les bénéficiaires de l aide sociale, elle est prise en charge au même titre que l hébergement. Conditions pour obtenir l APA : - être âgé(e) de 60 ans au moins ; - rencontrer des difficultés pour accomplir les gestes ordinaires de la vie courante (perte d autonomie) ; - avoir une résidence stable et régulière en France ; - l APA n est pas soumise à conditions de ressources mais le calcul tient compte du montant des revenus. Formalités : Retirer un dossier de demande auprès des services du Département de résidence de la personne (Centre Communal d Action Sociale ou Mairie). Modalités d attribution : La décision d attribution est prise par le Président du Conseil Général. L APA est versée chaque mois. Son montant, est calculé à partir : - des trois tarifs dépendance fixés pour l AP-HP - du degré de dépendance du bénéficiaire - de ses ressources et revenus. Que se passe t-il En cas d interruption de séjour? La personne résidente est momentanément hospitalisée dans une unité (ou un hôpital) de court séjour ou de soins de suite. Dans ce cas, le lit d hébergement lui est gardé à disposition pendant une durée de 35 jours par an 4. Attention! Cette réservation s effectue à titre payant : les frais d hébergement demeurent dus et facturés, déduction faite du forfait journalier applicable selon le tarif en cours. Le forfait dépendance n est pas facturé, toutefois le versement de l APA est maintenu pendant les 30 premiers jours d hospitalisation. Bien entendu, si la personne résidente ou son représentant légal s oppose à cette réservation de lit, son lit n est pas gardé à sa disposition : la personne résidente est alors considérée comme «sortante». La personne résidente quitte l établissement pour «vacances». Dans ce cas, son lit d hébergement lui est réservé pour une durée ne pouvant excéder 35 jours par année civile. Pendant cette période, les frais d hébergement ne sont pas dus. Si la personne résidente bénéficie de l aide sociale, elle conserve pendant cette période ses ressources personnelles, à l exception de l allocation logement qu elle doit continuer de verser à l hôpital. Procédure «Conditions de tarification des soins en USLD» 16/21

17 Dans quel cas un recours peut-il être exercé contre les obligés alimentaires ou les héritiers? 1 Les recours contre les obligés alimentaires A défaut de recouvrement des frais de séjour auprès de la personne résidente, l établissement de santé est en droit 2 d exercer un recours au titre de l obligation alimentaire à l encontre de son conjoint (article.212 du code civil), de ses enfants (article 205 du code civil), des gendres et belles-filles (art.206 du code civil), de ses parents et beaux-parents (article.207 du code civil). Le département pourra exercer ce même recours si le patient obtient le bénéfice de l aide sociale aux personnes âgées. Tous les obligés alimentaires peuvent bénéficier de déductions fiscales (ils doivent, à cet effet, se renseigner auprès des Centres des Impôts). 2 Les recours contre les héritiers L AP-HP est tenue par les dispositions de l article 724 du code civil qui prévoient que les héritiers légitimes, les héritiers naturels et le conjoint survivant sont saisis de plein droit des biens, des droits et actions du défunt. Sont considérés comme des héritiers légitimes : les descendants du défunt (enfants) les ascendants (père, mère et grands-parents) les parents collatéraux (frères, sœurs), Sont considérés comme des héritiers naturels : les enfants naturels légalement reconnus pour les successions de leur père ou de leur mère. Est appelé conjoint survivant : le conjoint non divorcé et non séparé. Le code civil prévoit que tous les héritiers sont tenus d acquitter les charges de la succession, et par conséquent, les créances hospitalières. S ils renoncent à la succession, cette renonciation ne met pas fin à l obligation alimentaire prévue par le code civil 5. Le versement de l APA ne donne pas lieu à une récupération sur succession ou sur donation. J atteste avoir pris connaissance des dispositions de la présente notice. 1 art. L du code de la santé publique. 2 art. L du code de la santé publique. 3 art. 2 du décret du 2 septembre 1954 ; art L du code de l action sociale et des familles. 4 cette durée peut être plus longue dans certains départements. 5 art. 205, 206, 207 et 212 du code civil. 6 décret du 26 avril 1999 n Fait à Le. Nom. Prénom. Signature Procédure «Conditions de tarification des soins en USLD» 17/21

18 ANNEE 5 Procédure «Conditions de tarification des soins en USLD» 18/21

19 Ivry, le.. Madame, Monsieur, Coordonnées de la Famille ANNEE 6 Objet : Passage administratif en unité de soins de longue durée Courrier envoyé en recommandé accusé de réception Madame, Monsieur, Comme cela a été évoqué au cours du rendez-vous du avec l équipe médico sociale, M./Mme relève d une prise en charge en unité de soins de longue durée. Seront appliquées à compter du, les modalités tarifaires d Unités de Soins de Longue Durée¹. Les frais d hospitalisation se composent de 3 forfaits (tarifs au 14 juin 2010) : - Un forfait soins² : prise en charge par les organismes d assurance maladie, il couvre les soins médicaux et paramédicaux. Il varie en fonction du degré de dépendance de la personne de 96,34 euros à 85,96 euros pour une personne âgée de plus de 60 ans. - Un forfait hébergement : à la charge du résident et/ou des obligés alimentaires, il couvre les dépenses hôtelières. Son montant est de 77,21 euros par jour en chambre seule et de 72,27 euros par jour pour une chambre double. - Un forfait dépendance : en partie pris en charge par l allocation personnalisée d autonomie, il couvre les dépenses liées à la dépendance, le montant varie en fonction du degré de dépendance de la personne de 6,57 euros par jour à 24,41 euros par jour. Le service des admissions de l hôpital vous adressera un dossier que vous lui retournerez dûment complété. Comme il vous a été précisé lors de l entretien, un décalage entre le passage administratif et le transfert peut intervenir. Dès que possible, vous serez prévenu(e) de la date de transfert dans l une des unités de soins de longue durée de l hôpital Charles Foix. M./Mme peut peut être bénéficier d aides sociales légales (aide sociale à l hébergement des personnes âgées, allocation personnalisée d autonomie en établissement, allocation logement ) le service social se tient à votre disposition pour vous accompagner dans vos démarches. Veuillez agréer, Madame, l expression de nos salutations distinguées. Dr. Assistant social ¹ A ce titre, nous vous rappelons la nécessité de nous fournir le volet 3 du ou des protocole(s) de soins dans le cadre des affections de longue durée. ² A ce titre, vous devez nous fournir l attestation de carte vitale et la carte d assurance complémentaire. Procédure «Conditions de tarification des soins en USLD» 19/21

20 ANNEE 7 Hôpital Charles Foix Ivry sur Seine, le Coordonnées du Médecin Traitant Cher confrère, M., Mme, m a founi vos coordonnées comme médecin traitant. Il (Elle) est actuellement hospitalisé(e) en SSR dans le service de Une admission en USLD est prévue pour le Afin de compléter son dossier médical, je vous remercie de me faire parvenir dans les meilleurs délais une copie des deux volets du (ou des) protocole(s) de soins dans le cadre de la prise en charge de (des) l affection(s) de longue durée dont bénéficie M.,Mme. Son état actuel de sorte ne lui permet pas de me le (les) fournir. Bien confrèrement, Signature Procédure «Conditions de tarification des soins en USLD» 20/21

21 ANNEE 8 Procédure «Conditions de tarification des soins en USLD» 21/21