Les facteurs de Risque de Dénutrition en Milieu Hospitalier Risk factors of malnutrition among patients in the hospital

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1 Les facteurs de Risque de Dénutrition en Milieu Hospitalier Risk factors of malnutrition among patients in the hospital Auteurs: Servais ELoumou Bagnaka 1, 3, Henry Luma Namme 2, 3, Guy Pascal Ngaba 1, 5, Dominique Noah Noah 1, 4, Serge Evina Manga 6, Gerard Behiya 1, 3 1 Faculté de médicine et des sciences pharmaceutiques de Douala, 2 Faculté de médecine et des sciences biomédicales de Yaoundé, 3 Hôpital Général de Douala, 4 Hôpital Central de Yaoundé, 5 Hôpital de district de Bonassama - Douala, 6 Centre médico-social de l Université de Douala- Correspondant: ELOUMOU BAGNAKA Servais Albert Fiacre, Service de Médecine Interne Hôpital Général de Douala/ eloumoug@yahoo.fr Tél : / Résumé : En occident, la dénutrition concerne un peu plus de 50% des patients hospitalisés. La particularité des régions Subsahariennes réside dans le fait qu il existe très peu, voire même pas une évaluation nutritionnelle des patients hospitalisés. Elle devrait pourtant être effective et consignée dans tous les dossiers des patients hospitalisés. Les principaux facteurs de risque de la dénutrition hospitalière sont les maladies chroniques, les personnes âgées, les traitements à visée carcinologique (chimiothérapie, radiothérapie), la corticothérapie au long cours et la poly médication au-delà de cinq médicaments. L évaluation nutritionnelle se fait par un examen clinique, l étude des mesures anthropométriques par le calcul de l index de masse corporelle (IMC), les marqueurs biochimiques au premier plan l albumine, pré albumine et les index nutritionnels dont les plus utilisés sont l Index de Risque Nutritionnel de Buzby (NRI) et le Depistage Rapide du Risque Nutritionnel (MNA). Dans notre contexte de Pays en voie de développement, il serait judicieux pour un rendement optimum dans la prise en charge des malades hospitalisés, d élaborer des plans de dépistage de la dénutrition et de les mettre en œuvre systématiquement chez tout malade hospitalisé. Mots clés : dénutrition; facteurs de risque; hospitalisés; Douala; Sumary : Undernutrition affects slightly more than 50% of patients in Western countries. In Africa, the nutritional evaluation of hospitalized patients is generally not done. It must however be systematically done, and the results transcribed into the files of in-patients. The independent risk factors of hospital undernutrition are; chronic diseases, elderly patients, oncological treatment ( chemotherapy, radiotherapy), longterm corticotherapy, and polymedication with more than five drugs. The nutritional evaluation is done by clinical examination, antropometric measurements by the calculation of Body Mass Index (BMI), the biochemical markers; albumin, pre-albumin and the nutritional indices of which the most widely used are the Nutritional Risk Index(NRI) of Buzby and the Mini Nutritional Assessment (MNA). It is necessary to attain strict procedures to screen for undernutrition and systematically implement this screening in the in-patient setting. Key words : Undernutrition; Risk Factors; In-patients; Douala; Cameroon Revue de Médecine et de Pharmacie. Volume 2, n 2 n 22 e Semestre 2012 xw 231

2 Introduction La dénutrition est définie comme un changement mesurable des fonctions et/ou de la composition corporelle, associé à une aggravation du pronostic de la pathologie médico-chirurgicale sous jacente, induit par un déficit en énergie, en protéines ou en tout micro ou macronutriment [1]. Elle augmente la morbi-mortalité et résulte d une malnutrition qui correspond à des apports insuffisants aux besoins en protéines et/ou en énergie, et à l origine d une perte tissulaire qualitative et quantitative [1]. L évaluation nutritionnelle de routine dans l examen clinique de tout patient est fondamentale et devrait figurer dans son dossier médical, de même que son évolution durant l hospitalisation. La dénutrition à l hôpital est très fréquente en particulier chez le sujet âgé [2]. Elle concerne en moyenne 20 à 50 % des malades hospitalisés en occident [1-3]. Il serait nécessaire de prescrire une alimentation adaptée aux besoins du patient hospitalisé ainsi que la mise au point d un système de surveillance des prises alimentaires. En Afrique sub-saharienne en général et au en particulier le dépistage de la dénutrition et sa prise en charge ne sont pas toujours effectifs. L objectif de cette mise au point est d édifier le personnel médical sur le phénomène de dénutrition en milieu hospitalier. I - Épidémiologie de la dénutrition chez le malade hospitalisé La prévalence de la dénutrition est comprise entre 30 et 50 % chez les patients admis à l hôpital en occident [2,3]. Elle touche 21 % des enfants hospitalisés en pédiatrie et 12 % des enfants anorexiques [4]. Les populations les plus touchées sont les malades chroniques : cancer, sida, insuffisance rénale, insuffisance respiratoire, alcoolisme, hépatopathies chroniques, pancréatites chroniques, maladies neurologiques y compris l accident vasculaire cérébral et leurs séquelles et les personnes âgées [4,5] tableau I. Dans la majorité des cas, la dénutrition du malade hospitalisé est la conséquence d une maladie chronique, elle est l un des témoins de la gravité de l affection responsable de l hospitalisation [2]. a) Types de populations étudiées La majorité des études de prévalences de la dénutrition en milieu hospitalier concernait les quarante-huit heures suivant l admission du patient à l hôpital (tableau II). Les études ont été conduites respectivement dans les populations de malades hospitalisés non sélectionnés, milieu chirurgical ou gériatrique ou encore limitées aux pathologies spécifiques telles que les insuffisances respiratoires, le cirrhotique, les accidents vasculaires cérébraux et les hémodialysés [2]. Cette prévalence est plus élevée lorsque le statut nutritionnel est évalué après plusieurs jours d hospitalisation voire une semaine [2]. Kyle et al rapportaient une prévalence de la dénutrition multipliée par deux à trois chez les malades hospitalisés depuis plus de deux semaines [2]. 232 xw Revue de Médecine et de Pharmacie. Volume 2, n 2 n 2 e Semestre 2012

3 L élaboration des recommandations par les sociétés savantes, la mise en place de protocoles institutionnels de dépistage dans les hôpitaux et la création d équipe d unité transversale de nutrition commence à porter des fruits en occident. Ainsi dans certains pays occidentaux le nombre de patients pesés à l admission a augmenté d environ 30% à 60% en dix ans [2]. Le nombre de consultation dans la même étude passait de 50% à 70%. b)evolution en fonction de la période d étude Il est difficile d évaluer la prévalence de la dénutrition en fonction de la période d étude en raison de la grande variabilité des méthodes de mesure et des populations étudiées. Sur une période de trente ans les conditions d hospitalisation et la prise en charge ont beaucoup évolué. Un travail réalisé dans les mêmes conditions et chez le même type de population, montrait que la prévalence de la dénutrition dans un hôpital londonien avait diminuée, allant de 23,5% en 1998 à 19,1 % en 2003 (P < 0,001) [2]. c) Evolution et effets de la prise en charge du malade dénutri à l hôpital La recherche de la dénutrition ne semblait pas être l objectif prioritaire du corps médical lors de l admission d un malade à l hôpital dans les travaux anciens. Dans l étude de Sullivan portant sur 250 patients, 13 % de patients dénutris avaient reçu un traitement nutritionnel pendant leur séjour hospitalier [7]. Dans la même étude, 97 (39%) de ces patients avaient des signes évidents de malnutrition proteino-énergétique à leur admission ; dans aucun cas, le diagnostic de dénutrition n était noté dans l observation du malade. Une information concernant l état nutritionnel des malades dénutris n était consignée dans le dossier médical que dans un cas sur deux d après le travail de Mc Whirter et Pennington [8]. d) Conséquences de la dénutrition sur le pronostic du malade hospitalisé La dénutrition est associée à une augmentation de la durée moyenne de séjour, à une augmentation de la morbidité et de la mortalité [2]. Des travaux récents relevaient que la dénutrition est un facteur de risque indépendant des complications chez le malade hospitalisé; ces résultats justifient le développement du dépistage et de la prise en charge précoces de la dénutrition à l admission, ce qui améliorerait le pronostic des patients [2]. II - Méthodes d évaluation de l état nutritionnel Il est aujourd hui reconnu que le pronostic de la dénutrition est lié à la diminution des réserves protéiques. En effet, la mort survient lorsque 50% de la masse protéique est épuisée et ceci indépendamment de la (ou des) cause(s) de celle-ci [9]. a) Outils diagnostiques Chaque marqueur nutritionnel pris isolement manque de sensibilité et de spécificité [10]. Selon ceux utilisés ainsi que le seuil de normalité retenu, la prévalence de la dénutrition peut varier de façon importante [9]. Le recours à des combinaisons de marqueurs de bonne sensibilité permet de repérer le maximum de patients dénutris ou à risque de dénutrition. La mise en œuvre des marqueurs doit être simple, accessible à des équipes non spécialisées, peu onéreuse et reproductible [9]. b) Évaluation clinique L évaluation de l état nutritionnel doit faire partie intégrante de l examen clinique du patient hospitalisé. Interrogatoire Il doit rechercher les signes fonctionnels, conséquence de la dénutrition : altération des capacités de mémorisation et de concentration, installation d une asthénie en milieu de journée, diminution des capacités physiques, désintérêt pour Revue de Médecine et de Pharmacie. Volume 2, n 2 n 22 e Semestre 2012 xw 233

4 les activités courantes, perte des fonctions sexuelles, aménorrhée chez une femme habituellement réglée [9]. Il est aussi important de rechercher les signes digestifs (anorexie, dysphagie et odynophagie, diarrhée et/ou constipation). Examen clinique L examen clinique doit rechercher différents signes dont souvent seule l association est évocatrice de la dénutrition [11]. Il peut s agir d anomalies des phanères : cheveux secs et cassants, bifides, ternes, fins et clairsemés, en particulier au niveau des golfes temporaux; disparition de la queue du sourcil; peau sèche, fine, ayant perdu son élasticité; plaques de dépigmentation brune voire une véritable mélanodermie; ongles striés, déformés (koïlonichie), cassants. Dans la dénutrition sévère par carence d apport, on peut observer une hypertrichose lanugineuse acquise, caractérisée par la réapparition du lanugo fœtal au niveau du dos, syndrome clinique particulier qui peut avoir comme la mélanodermie une autre origine (en particulier para néoplasique). Les globes oculaires peuvent être saillants et le visage terne et amaigri par comparaison aux photographies antérieures. On recherchera également des pétéchies, des télangiectasies, un acrosyndrome et des troubles vasomoteurs des extrémités avec allongement du temps de recoloration cutanée, ainsi qu une dermatite séborrhéique naso-labiale [9]. L examen des muqueuses recherche une stomatite excoriante ou plus simplement une langue rouge, dépapillée, douloureuse au contact. La présence des œdèmes au niveau des lombes chez le patient alité, est un signe important de dénutrition protéique ou de décompensation d une carence d apport. La survenue des œdèmes est souvent précédée par une période de polyurie nocturne. c) Données anthropométriques Poids Le poids sera évalué avec le malade déshabillé, en sous vêtements, vessie vide et si possible le matin à jeun. Le poids idéal varie avec l âge et le sexe. La formule du poids idéal la plus utilisée est celle de Lorentz [9] : Poids idéal (Kg) = taille (cm) 100 [taille (cm) 150]/4 Perte de poids La perte de poids s exprime en kilogrammes ou en pourcentages, la perte involontaire de poids avant l admission est une donnée souvent utilisée pour démasquer la dénutrition [1]. La difficulté pour son interprétation réside dans l obligation de connaitre le poids habituel du malade, ce qui est souvent irréalisable notamment en cas de déficit cognitif. La perte de poids et la rapidité de l amaigrissement sont des éléments cardinaux de l évaluation nutritionnelle [9]. La perte de 5% du poids corporel en un mois ou de 10 % en six mois est un signe de dénutrition validé [12]. L hyperhydratation, conséquence de la dénutrition protéique, peut masquer la perte de poids. Index de masse corporelle L index de masse corporelle de Quételet (IMC) correspond au rapport du poids (P en kilogramme) par la taille (T en mètre) élevé au carré (IMC = P/T2) [1]. L IMC initialement créé pour quantifier le degré d obésité, est actuellement préconisé également dans le dépistage de la dénutrition et de son risque. Les limites normales de l IMC ont été fixées par l Organisation Mondiale de la Santé (OMS) à 18,5 et 24,9 sans faire de distinction entre les deux sexes [13]. Pour des valeurs inferieures à 18,5, différents grades de dénutrition ont également été proposés. En raison de la prise de poids physiologique liée à l âge, la borne inferieure de normalité de l IMC est plus élevée chez la personne âgée de telle sorte qu au delà de 75 ans, il existe une dénutrition ou un risque de dénutrition quand l IMC est inferieur à 21 [1]. Plis cutanés et circonférences de membres La mesure des plis cutanés, censée refléter la masse grasse, est peu onéreuse et facilement réalisable par un examinateur entrainé [1]. Elle trouve des bonnes indications chez les insuffisants rénaux dialysés en raison des modifications rapides du poids par mouvement d eau et au cours de l insuffisance hépatocellulaire perturbant l interprétation des protéines nutritionnelles d origine hépatique [1]. Les valeurs moyennes du pli cutané tricipital sont de 12 mm chez l homme et de 23 mm chez la femme et on 234 xw Revue de Médecine et de Pharmacie. Volume 2, n 2 n 2 e Semestre 2012

5 estime qu il y a épuisement de la masse grasse quand les valeurs sont diminuées de 50% [1]. La mesure de la circonférence brachiale fournit une estimation de la masse maigre des malades. Les valeurs moyennes sont de 28 cm chez l homme et 22,2 cm chez la femme [1]. d) Marqueurs biochimiques Pour qu un marqueur biochimique puisse être utilisé dans le dépistage de la dénutrition, il doit être facilement réalisable sur le plan méthodologique dans la majorité des hôpitaux, et d un prix de revient faible pour pouvoir être répété en cours d hospitalisation. Par ailleurs les marqueurs nutritionnels doivent être peu influencés par les phénomènes intercurrents, comme l état d hydratation [1]. Albumine L albumine est le marqueur nutritionnel le plus anciennement utilisé. C est une protéine de transport qui est responsable de 80% de la pression oncotique. Son taux de renouvellement presque exclusivement hépatique est assez lent, 150 mg/kg/j. Les taux plasmatiques normaux sont compris entre 35 et 50 g/l avec une valeur moyenne de 42±2 g/l [1]. Sa concentration plasmatique diminue dans diverses circonstances, dénutrition, état d agression, insuffisance hépatique, spoliation digestive ou urinaire, mais quelle qu en soit la cause, un taux inferieur à 30 g/l est toujours un facteur pronostique péjoratif [1]. Sa demi vie longue, environ 20 jours, explique son peu d intérêt pour dépister des altérations nutritionnelles récentes, mais a une bonne sensibilité pour démasquer une dénutrition ancienne. Le taux d albumine plasmatique intervient également dans certains index multifactoriels de dépistage de la dénutrition, ce qui rend indispensable son dosage par méthode immunochimique dès qu une dénutrition est suspectée. Transthyrétine-pré albumine La transthyrétine, mise en évidence en 1956 dans le sérum humain, une protéine assurant le transport d une partie des hormones thyroïdiennes et, conjointement avec la Retinol Binding Protein (RBP), le transport de la vitamine A [1]. Sa demi-vie est courte. Chez l adulte, le taux plasmatique varie de 280 à 330 mg/l. C est un marqueur sensible de la dénutrition proteinoénergétique mais peu spécifique, sa concentration chute dans les insuffisances hépatiques et les syndromes inflammatoires [9]. Des valeurs comprises entre 200 et 100 mg/l témoignent d une dénutrition modérée, entre 110 et 50 mg/l d une dénutrition sévère et à moins de 50 mg/l, le pronostic vital est engagé [1]. Transferrine C est la carence protéique qui perturbe ses concentrations plasmatiques. Elle transporte du fer, du zinc, du cuivre et du manganèse. C est un marqueur très sensible de la dénutrition, mais très peu spécifique, car sa concentration augmente dans les carences martiales et les syndromes inflammatoires [9]. Son dosage pour la malnutrition n est pas recommandé en clinique [1]. Protéine vecteur du rétinol (RBP) La RBP, associée à la transthyrétine, est la protéine de transport de la vitamine A. La production hépatique de RBP dépend du stock en vitamine A, un déficit ralentirait cette production et la correction de l avitaminose relance le processus de sécrétion hépatique. La concentration plasmatique varie de 30 à 65 mg/l. La sensibilité de la RBP est comparable à celle de la transthyrétine mais en revanche, sa spécificité est moins bonne en raison des variations importantes liées au sexe et à l âge, de sa plus grande dépendance vis-à-vis des états pathologiques, en particulier de l insuffisance rénale si fréquente dans la population âgée [1]. La protéine vecteur du rétinol est élevée au cours de l insuffisance rénale, mais reste un excellent marqueur nutritionnel chez le sujet hémodialysé [9]. Autres marqueurs protéiques Somatomédine-C ou Insulin-like-Growth Factor-I (IGF-I) Son intérêt comme marqueur nutritionnel est lié à sa demi-vie brève de l ordre de six heures. Chez le sujet sain soumis à jeun, la réduction des taux plasmatiques survient en moins de 24 heures et peut atteindre 70 % des valeurs basales après cinq jours de restriction calorico-azotée. L alimentation normalise les taux en huit jours [1]. C est un bon marqueur nutritionnel, mais il Revue de Médecine et de Pharmacie. Volume 2, n 2 n 22 e Semestre 2012 xw 235

6 existe des inhibiteurs peptiques qui peuvent interférer avec les dosages plasmatiques d IGF- I qui restent chers et longs à obtenir [1]. Fibronectine La fibronectine est aussi sensible que la transthyrétine aux apports nutritionnels, mais elle est largement influencée par les états pathologiques, traumatismes, infections, brulures, atteintes hépatiques, états de choc qui en diminuent le taux plasmatique. Son utilisation dans les bilans nutritionnels standards n est pas justifiée [1]. Index créatininurie/taille L excrétion urinaire de créatinine permet d évaluer la masse musculaire en estimant qu un gramme de créatinine provient d une masse musculaire de 17 à 20 kg. Pour standardiser cette méthode, on considère un rapport entre l élimination urinaire et la taille des patients. Théoriquement l index créatinine/taille est intéressant, mais sur le plan pratique il existe des circonstances physiologiques ou pathologiques qui altèrent sa spécificité et le rendent d intérêt limité. Il s agit de l exercice musculaire, du stress, des états d hyperthermie, de l insuffisance rénale, des brulures, des traumatismes mais également la composition protéique du régime alimentaire qui peut faire varier la créatininurie de 30% en 24 heures. Ces différents éléments justifient le peu d intérêt accordé à cet index comme reflet de la masse maigre [1]. e) Les index nutritionnels L insuffisance des méthodes précédemment décrites prises isolement a conduit à établir des indices multiparamétriques. Seuls trois des indices sont couramment utilisés actuellement : le NRI (nutritionnal risk Index), le SGA (Subjective Global Assessment) et MNA (Mini Nutritional Assessment). Plusieurs études ont évalué ces indices. Gomez et son équipe chez 113 patients de plus de 75 ans retrouvaient des moyennes de Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI), NRI et MNA respectivement à 88,79 (SD : 13,1), 79,96 (SD : 10,8) et 17,49 (SD : 4,9). Le NRI était lié significativement aux complications observées en chirurgie [6]. Indice pronostique inflammatoire et nutritionnel (Prognostic Inflammatory and Nutrional Index, PINI) Ingenbleeck et Carpentier ont proposé cet index pronostique comprenant des marqueurs biochimiques de l état nutritionnel et de l inflammation [14] : PINI = C-reative proteine (mg/l) x orosomucoide (mg/l)/albumine (g/l) x transthyrétine(mg/l) Cinq degrés de risque (de complications) ont été définis : -PINI < 1 : patients non infectés; -PINI compris entre 1 et 10 : risque faible; -PINI compris entre 11 et 20 : risque modéré; -PINI compris entre 21 et 30 : risque élevé; -PINI > 30 : risque vital. Plusieurs études ont retrouvé une association entre un PINI élevé et la mortalité [9]. Nutritionnal Risk Index de Buzby (NRI) L équipe de Buzby a développé cet index très simple, en vue d un essai randomisé prenant en compte l albumine plasmatique et les variations de poids [9] : NRI = 1519 x albuminémie + 0,417 x %poids usuel. -NRI > 100 : patients non dénutris; -100 > NRI > 97,5 : patients faiblement dénutris; -97,5 > NRI > 83,5 : patients modérément dénutris; -NRI < 83,5 : patients sévèrement dénutris. Il constitue le paramètre d évaluation de l état nutritionnel préopératoire. Subjective Global Assessment de Detsky-SGA Il s agit d une estimation clinique de la malnutrition et du risque de complications que celle-ci présente pour le malade. Baker et Detsky ont proposé une évaluation clinique globale subjective de l état nutritionnel (SGA) [15]. Cet index ne prend en compte que l anamnèse et l évolution récente du poids, le niveau des ingesta, l existence de troubles digestifs; l examen clinique appréciant l état subjectif des réserves adipeuses souscutanées et des masses musculaires, la présence d œdèmes, sans aucune mesure anthropométrique ni biologique [1,9]. Mini Nutritionnal Assessment (MNA) Cet indice est destiné au dépistage de la dénutrition et de son risque chez les personnes âgées. Il est construit à partir des mesures anthropomé- 236 xw Revue de Médecine et de Pharmacie. Volume 2, n 2 n 2 e Semestre 2012

7 triques simples et d un questionnaire composé de 18 items. Pour un dépistage rapide du risque nutritionnel, une version courte du MNA (MNA- SF (Short Form)) a été développée. Elle comprenait six items portant sur l appétit, la perte de poids, la motricité, le stress, les problèmes neuropsychiques, l IMC. Un score MNA-SF inferieur à 11 indique une possibilité de malnutrition et implique la poursuite de l évaluation. Une valeur supérieure à 23,5 écarte un risque de dénutrition, de 17 à 23,5, un risque nutritionnel existe et pour un score inferieur à 17, l état nutritionnel est mauvais, la durée d hospitalisation et la mortalité accrues [16]. Procédures de dépistage Il est possible de dépister la dénutrition à partir des marqueurs anthropométriques, biochimiques et des index multifactoriels que nous avons énuméré plus haut. Il faut pour cela élaborer des procédures strictes et les mettre en œuvre systématiquement chez tout malade hospitalisé. Conclusion La dénutrition du patient hospitalisé est un fait réel et ne saurait passer au second plan dans sa prise en charge, elle doit être dépistée par l équipe médicale et devrait par ailleurs rentrer dans l évaluation du malade hospitalisé dans nos services des hôpitaux des pays en voie de développement. Les données anthropométriques de base ne suffisent pas à évaluer l état nutritionnel, l albumine est le moyen biologique le plus utilisé et le mieux documenté. Son dosage est recommandé en France par l Agence Nationale d Accréditation et d Évaluation en Santé (ANAES). Les index nutritionnels permettent de juger de la sévérité d une dénutrition et de poser les indications d une assistance nutritionnelle. Nos services devraient s en approprier. REFERENCES : 1- Hasselmann M, Alix E. Outils et procédure de dépistage de la dénutrition et de son risque en milieu hospitalier. Nutrition clinique et métabolisme 2003;17 : Beau P. Epidémiologie de la dénutrition chez le malade hospitalisé. Traité de nutrition artificielle de l adulte. Troisième édition. Editions Springer 2007:pp Rasmussen H H, Holst M, Kondrup J. Measuring nutritional risk in hospitals. Clinical Epidemiology. 2010; 2: Molenat F. Quelle prise en charge nutritionnelle avant et après l hospitalisation : réflexion autour d un projet de réseau ville-hôpital à Aix-en-Provence. Nutrition clinique et métabolisme 2003;17 : Chambrier C, Sztark F. Recommandation de bonnes pratique clinique sur la nutrition périopératoire. Actualisation 2010 de la conférence de consensus de 1994 sur la «Nutrition artificielle périopératoire en chirurgie programmée de l adulte». Nutrition clinique et métabolisme 2011;25 : Lopez-Gomez J J, Calleja- Fernandez A, Ballesteros Pomar M D, Vidal- Casariego A et al. Screening of the nutrition risk in elderly hospitalized patients with different tools. Endocrinol nutr 2011; 58(3): Sullivan DH, Path GA, Walls RC, Lipschiltz DA. Impact of nutrition status on morbidity and mortality in a select population of geriatric rehabilitation patients. Am J Clin Nutr 1990;51: Mc Whirter JP, Pennington CR. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. Br Med J 1994; 308: Mechior J-C, Thuillier F. Méthodes d évaluation de l état nutritionnel. Traité de nutrition artificielle de l adulte. Troisième édition. Editions Springer 2007 : pp Institut national de la santé et de la recherche médicale. Carences nutritionnelles. Etiologies et dépistage. Paris : Inserm ; Melchior J C.Diagnosis and screening for malnutrition.rev Prat 2003 ;53 : Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé(ANAES). Evaluation diagnostique de la dénutrition proteino-énergétique des adultes hospitalisés. Recommandations professionnelles Corish CA, Kennedy NP. Protein-energy undernutrition in hospital in-patients. Br J Nutr 2000; 83: Ingenbleek Y, Carpentier YA.A prognostic inflammatory and nutritional index scoring critically ill patients. Internat J Vit Nutr Res 1985; 55: Dtsky AS, Baker JP, Menedelson RA et al. Evaluating the accuracy of nutritional assessment techniques applied to hospitalized patients: methodology and comparisons. J Parenter enteral Nutr 1984; 8: Guigoz Y, Vellas B, Garry P J.Assessing the nutritional status of the elederly;the mini nutritional assessement as part of the geriatric assessement. Nutr review 1994; 54: Revue de Médecine et de Pharmacie. Volume 2, n 2 n 22 e Semestre 2012 xw 237